Lập trình máy phá rung trên bệnh nhân bão điện - Nguyễn Tấn Khang

Bs Nguyễn Tấn Khang CA LÂM SÀNG I. HÀNH CHÁNH Bệnh nhân: Nguyễn Đức P. Năm sinh: 1956 Địa chỉ: Long Bình- Biên Hoà – Đồng Nai Vào viện: 23/05/2016 Lý do nhập viện: hồi hộp II. TIỀN CĂN Bản thân: • Không hút thuốc và không uống rượu • Không có bệnh lý ngoại khoa khác đi kèm Tiền căn gia đình: Không ghi nhận đột tử trong gia đình III BỆNH SỬ Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường/bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ tại bệnh viện địa phương với: Perindopril 10mg, Furosemide/spironolactone 20/50mg, ISMN 30mg, Gliclazide 60 mg, Atorvastatin 10mg/ngày. III BỆNH SỬ Từ tối trước ngày nhập viện bệnh nhân hồi hộp từng lúc, mỗi cơn vài phút và tự hết, không kèm đau ngực, không khó thở. Sau đó cơn kéo dài cả giờ gây khó thở nên gia đình đưa vào viện. III KHÁM (lúc nhập viện) Thể trạng trung bình, chiều cao 1m65, cân nặng 60kg, BMI 21.8 kg/m2 Bệnh tỉnh, da niêm hồng, không phù Tĩnh mạch cổ nổi Sinh hiệu : Nhịp thở 24l/p, Mạch và nhịp tim 160 l/p Huyết áp 140/85 mmHg III. KHÁM (tiếp) Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn Tiếng tim đều nhanh 160l/p, không nghe âm thổi Phổi không rale Bụng mềm gan lách không sờ chạm Khám thần kinh: không dấu thần kinh khu trú Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường VII Chẩn đoán Nhịp nhanh thất/bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ- THA- ĐTĐ2 *Xn lúc nhập viện - Creatinine 0.53 mg/dL Clearance 107 mg/ph/1.73 - Glucose 90mg/dL - Troponin I 64 pg/mL - Ion đồ Na 142 mmol/L, K 4.4 mmol/L Cl 99 mmol/L Mg 1.68 - Cholesterol 102 mg/dL (<200mg/dL), HDL 38 mg/dL(30-64) LDL 66 mg/dL(<130mg/dL), Triglycerid 148mg/dL(<150mg/dL) - TSH 0.8 uIU/ml, FT4 0.82 Siêu âm tim • Dãn nhĩ trái ( LA 47mm), LV 50mm, RV 18mm) • Giảm động nặng thành trước, trước vách • EF 47% • Hở van hai lá 2/4 type IIIp • Động mạch chủ không dãn, không bóc tách Lâm sàng 22/5/16 Bn hồi hộp Monitor nhanh thất #170- 180l/p 23/5/16 Bệnh nhân hết hồi hộp ECG nhịp xoang #80 l/p HA: 90/60mmHg 24/5 Bn hồi hộp, tim #180 l/p HA 90/60 mmHg Thuốc Cordaron 150mg 1 ống TMC trong 10p Duy trì 1mg/p -chuyển Nhịp tim học Betaloc 25mg 1viên/ngày Magne B6 1vx2/ngày Được dùng lại Cordarone tĩnh mạch Từ 25/2/2016 - Bn còn cơn nhịp nhanh Huyết áp 90/60mmHg Nhịp tim 180-190 l/p TnI 70-80 pg/ml - : Nhịp nhanh thất dai dẳng/BCCTMCB-ĐTĐ2 - Mời hội chẩn TMCT, chụp và khảo sát động mạch vành Kq: hệ mạch vành bình thường Cordaron duy trì 0.5mg/p 25/5/2017 Bn khó thở Huyết áp 60/40mmHg Nhịp xoang 40 l/p Bn về nhịp xoang 70 l/p Dopamin 8g/kg/p Atropin 0.25 mg 2 ống TM Kết quả MRI tim: - Phì đại thất trái đối xứng. - Giảm động các thành thất trái ngoại trừ thành bên. - Chức nặng tâm thu thất trái giảm nặng EF 30%. -Hình ảnh tăng tín hiệu muộn sau tiêm gadolinium có bất thường giữa thành tim (mid-wall) và dưới thượng mạc (sub-epicardium) ở các thành thất trái ngoại trừ thành bên, không theo phân bố mạch vành. Hình ảnh phù hợp tình trạng xơ hoá cơ tim - Kết quả MRI tim: Cảm nghĩ: hình ảnh gợi ý bệnh cơ tim nguyên phát gây phì đại thất trái, khả năng amyloid hoặc sarcoid hoặc giai đoạn muộn bệnh cơ tim phì đại có tổn thương xơ hoá cơ tim nặng - Bn được hội chẩn: cấy ICD - Bệnh nhân sau cấy máy phá rung ổn định, toa ra viện: Valsartan (Diovan) 80mg 1 viên/ngày Metoprolol succinate (Betaloczok) 25 mg 1 viên/ngày Rosuvastatin (Crestor) 20mg 1 viên/ngày Glicazide (Diamicron) 60mg 1 viên/ngày Sau đặt máy ICD 3 tháng: Bệnh nhân bi sốc điện 2 lần trong cùng ngày 9/9/2016 và trên đường vào bệnh viện ND 115 bị thêm 2 lần sốc điện Xử trí khi vào viện: Amiodarone 150mg bolus và sau đó truyền tĩnh mạch Betaloczok 25mg 1v x 2 (u)/ngày Xét nghiệm lúc vào viện: -Troponin I: 54 pg/mL - BNP: 55pg/mL - Điện giải đồ: Na 142 mmol/L, K 4.4 mmol/L, Cl 99 mmol/L - Siêu âm tim: Giảm động thành trước,trước vách, vách liên thất. Các thành còn lại giảm động vừa. EF 45% Dữ liệu lưu trữ trong máy cho thấy: -Bệnh nhân có 11 cơn nhịp nhanh thất, trong đó có 10 lần máy ICD cắt cơn bằng tạo nhịp vượt tần số và 4 lần sốc điện -Đa số nhịp nhanh ở chu kỳ 330-350ms, tần số thấp nên quyết định lập trình kéo dài thời gian theo dõi trước khi điều trị với hy vọng cơn tự chấm dứt. -Trong vùng VT: chế độ BURST không thành công, chế độ RAMP thành công lập trình chế độ RAMP - Tỉ lệ sống còn ở bệnh nhân có sốc điều trị nhịp nhanh thất (83%) Bệnh nhân nhịp nhanh thất điều trị bằng ATP (94.7%) hoặc bệnh nhân không có nhịp nhanh thất (93.8%). ATP cắt cơn nhịp nhanh thất nhanh không tăng nguy cơ tử vong, trong khi sốc điện tăng nguy cơ 32%. Thử nghiệm PainFREE Rx II: So sánh an toàn giữa sốc và ATP điều trị nhip nhanh thất >188 ck/p (634 bệnh nhân) -1 năm quan sát ghi nhận 1760 cơn nhịp nhanh thất - ATP burst 8 nhịp ở 88% chu kỳ nhanh thất có thể cắt 77% cơn nhịp nhanh thất nhanh 90% nhanh thất tần số chậm hơn và giảm 70% sốc so với nhóm sốc điện đơn thuần. Nghiên cứu MADIT-RIT (Moss et al, NEJM 2012) Khảo sát 1500 bệnh nhân cấy ICD dự phòng cho thấy để giảm điều trị không phù hợp: Lập trình trì hoãn: * Phát hiện nhịp nhanh thất chậm trong 60 giây (slow VT delay detection 170-190 bpm/60sec) * Nhịp nhanh thất nhanh trong 12 giây (fast VT 200-249 bpm/12 sec) * Rung thất /2.5 giây (VF>250 bpm/2.5sec) Lập trình cho máy phá rung cấy được Tiên lượng tốt nhất cho bệnh nhân: - Tránh các khử rung không cần thiết - Tránh tạo nhịp trừ khi cần thiết, ngoại trừ bệnh nhân cấy máy tái đồng bộ tim. - Tạo nhịp chỉ nên 40 ck/p trừ khi nhịp chậm có triệu chứng hoặc cấy máy tái đồng bộ. - Nhịp nhanh thất từ 170-199 ck/p nên kéo dài thời gian chờ, nhịp nhanh thất ≥200 ck/p nên lập trình thời gian phát hiện 2.5 giây, thực hiện 1 tạo nhịp vượt tần số rồi sốc. David (Jama 2002, 288) XIN CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP -Sốc cần thiết: Các sốc phù hợp, điều trị nhịp nhanh thất/rung thất khi tạo nhịp vượt tần số không hiệu quả. - Sốc không cần thiết: .Các sốc điều trị nhịp nhanh trên thất . Nhiễu điện cực . Hoặc sốc trên nhịp nhanh thất tạm thời hoặc không nguy hiểm hoặc tạo nhịp vượt tần số có hiệu quả. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death ACCF/AHA/HRS 2012 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities Class I