Lao phổi và dò hậu môn nhân 15 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 LAO PHỔI VÀ DÒ HẬU MÔN NHÂN 15 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Thị Đoan Trang* TÓM TẮT Từ 09/2003 đến 09/2004, có 15 bệnh nhân lao phổi và dò hậu môn, mà điều trị không thành công với ngoại khoa, được chẩn đoán và điều trị lao tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM. Có 12 bệnh nhân nam và 3 nữ. Tuổi trung bình là 41 (giới hạn từ 23 đến 65 tuổi). 66,67% dò hậu môn do lao có thời gian khởi bệnh ngắn dưới 6 tháng. 100% trường hợp dò hậu môn do lao cảm thấy khó chịu, đau vùng hậu môn, lỗ dò chảy nước vàng hoặc chảy mủ và rất ngứa. 12/15 trường hợp (80%) dò hậu môn đơn giản, thường ở vị trí từ 3 – 6 giờ, và chỉ có một lỗ dò ngoài cạnh hậu môn. 15 trường hợp đều có tổn thương trên X-quang phổi và 4 trường hợp tạo hang (chủ yếu nằm ở thùy trên phổi). 5/15 trường hợp (33,33%) tìm thấy vi trùng lao trong đàm. 12/15 trường hợp (80%) có phản ứng lao tố dương tính (Mantoux test > 10mm). Không có trường hợp nào được chẩn đoán bằng mô giải phẫu bệnh lý lấy từ mẫu sinh thiết tại lỗ dò hậu môn. Sau 6 tháng điều trị thuốc kháng lao, 15 trường hợp lành lỗ dò và tổn thương trên X-quang phổi. SUMMARY PULMONARY TB AND ANORECTAL FISTULA. 15 REPORTED CASES Nguyen Thi Doan Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 217 - 223 From 09/2003 to 09/2004, 15 outpatients with pulmonary TB and anorectal fistula, who had been treated unsuccessfully by previous surgery, were diagnosed and treated with anti-tuberculous drugs at University Medical Center. There were 12 male and 3 female patients. The average age was 41 (range, 23 to 65). 66,67% of cases of the incident time were short under 6 months. All cases were uncomfortable, anorectal swelling and pain, persistent drainage fistula. 12/15 cases (80%) were simple fistula, which were located at 3 – 6 hour position, and only had one external hole beside anus. 15 cases had pulmonary lesions (4 cases with cavity), especially in upper lobe. 5/15 cases were detected AFB in spertum. 12/15 cases were positive tuberculin skin test. No cases were identified by pathology from the excisional biopsy material. After 6 months of medical treatment, all of 15 patients had been successfully recovered pulmonary as well as anorectal fistula. ĐẶT VẤN ĐỀ Dò hậu môn là một tình trạng viêm mạn tính, và gây nung mủ tạo áp xe hậu môn trực tràng đưa đến thoát mủ tại chỗ tạo lỗ dò kéo dài có thể nhiều tháng hoặc nhiều năm. Bệnh không gây nguy hiểm chết người, nhưng nhiều phiền phức cho bệnh nhân trong sinh hoạt, trong cuộc sống và ảnh hưởng không ít đến năng suất lao động(1,2,5,6,7,8,10,12). Dò hậu môn là bệnh lý rất thường gặp ở vùng hậu môn, đứng hàng thứ hai sau bệnh trĩ. Trong 10 năm, từ 1978 đến 1987, tại bệnh viện Việt Đức, Hà nội có 258 trường hợp (trung bình có 26 trường hợp mổi năm). Từ 2/1988 đến 8/1990, bệnh viện 115 TPHCM có 123 trường hợp (49 trường hợp mổi năm). Từ 1/7/1997 đến 31/12/2001, bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM có 378 trường hợp (84 trường hợp mổi năm)(1). Các nguyên nhân gây dò hậu môn thường gặp: nhiễm vi khuẩn đường ruột như Escherichia Coli, tụ cầu khuẩn, liên cầu trùng, bệnh Crohn... còn có một nguyên nhân nữa là do vi trùng lao. Dò hậu môn do vi trùng lao được chẩn đoán không căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng và sự hiện diện của vi trùng lao ở thương tổn mà xác định chủ yếu bằng giải phẫu bệnh lý có hình thái nang lao và hoại tử bã đậu của * Bộ Môn Lao và Bệnh Phổi – Đại Học Y Dược TpHCM Lao 217 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học mô tổn thương(1,2,5,6,7,8). Theo y văn, Soullard J(10), dò hậu môn do lao chiếm khoảng 0,6 – 8%; Jan Rakinic(8), tỉ lệ này cũng thấp dưới 10%. Tại Việt nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn(2), tỉ lệ này khá cao khoảng 33%. Qua tham khảo tài liệu y văn thế giới cũng như tại Việt nam, bệnh phối hợp lao phổi và dò hậu môn chưa được quan tâm nghiên cứu chẩn đoán và điều trị. Đặc biệt trong tình hình hiện nay khi dịch nhiễm HIV/AIDS lan tràn, bệnh lao bùng phát, chủ yếu là biểu hiện lao ngoài phổi, trong đó có dò hậu môn do lao. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mô tả các biểu hiện lâm sàng, xác định chẩn đoán cũng như điều trị bệnh lý phối hợp lao phổi và dò hậu môn. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán dò hậu môn và có tổn thương lao phổi đều được đưa vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh Những trường hợp lao phổi và dò hậu môn có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như sau: Lâm sàng • Đau tức vùng hậu môn tăng dần • Lỗ dò cạnh hậu môn, chảy nước vàng, chảy mủ • Đã được chẩn đoán và điều trị dò hậu môn tại khoa ngoại trước đó • Khám phát hiện có nhọt hoặc lỗ dò cạnh hậu môn, có thể có chảy nước vàng hoặc mủ. • Triệu chứng nhiễm lao chung (sốt về chiều, sụt cân, mệt mỏi, đổ mồ hôi về đêm). • Triệu chứng về hô hấp như ho khan, hoặc ho khạc đàm trắng đôi khi ho ra máu, đau ngực, khó thở... nghe phổi có thể có ran nổ. Cân lâm sàng • Siêu âm hậu môn trực tràng, xác định lỗ dò trong và đường đi của dò hậu môn. • X-quang phổi thẳng: có hình ảnh tổn thương lao như nốt thâm nhiễm, hang lao vùng đỉnh phổi, một bên hay hai bên • AFB đàm có thể dương tính hoặc không • IDR dương tính hoặc không PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang Thời gian nghiên cứu Từ tháng 9/2003 đến 9/2004 tại bệnh viện ĐHYD TPHCM. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Chúng tôi tiến hành chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên. Bệnh nhân sẽ được giải thích rõ, khám bệnh, và làm một số xét nghiệm cần thiết (xét nghiệm máu, X-quang phổi, AFB trong đàm, phản ứng lao tố, siêu âm vùng hậu môn...), và được chẩn đoán, điều trị lao theo phác đồ chương trình chống lao của tổ chức Y tế thế giới. Thống kê và xử lý số liệu Dùng phần mềm EXCEL 2000 để nhập, và xử lý số liệu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 09/2003 đến 09/2004, có 15 trường hợp lao phổi và dò hậu môn được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Trong đó, có 12 bệnh nhân nam (80%) và 3 bệnh nhân nữ (20%). Tuổi trung bình là 41 tuổi; tuổi nhỏ nhất là 23, và tuổi lớn nhất là 65 tuổi. 7/15 trường hợp cư ngụ tại TPHCM, 8/15 trường hợp cư ngụ ở tỉnh khác. 5/15 trường hợp (33,33%) không hút thuốc lá; 10/15 trường hợp (66,67%) hút thuốc lá trung bình 12,67 gói/năm. 1 trường hợp (6,67%) đang điều trị lao được 2 tháng và 1 trường hợp (6,67%) đang điều trị bệnh tiểu đường. Chuyên đề Nội Khoa 218 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Tất cả 15 trường hợp (100%) đến khám và điều trị ngoại khoa trước đó ít nhất một lần. Trong đó, có: • 7 trường hợp (46,67%) được rạch mổ dò hậu môn 1 lần, • 5 trường hợp (33,33%) được rạch mổ dò hậu môn 2 lần, • 2 trường hợp (13,33%) được rạch mổ dò hậu môn 3 lần, • 1 trường hợp (6,67%) được rạch mổ dò hậu môn 4 lần. Mặt khác, chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp khác dán thuốc cao tại mụn nhọt hoặc lỗ dò trước khi đến khám ngoại để được rạch mổ lỗ dò. Tất cả 15 trường hợp (100%) đến khám vì mụn nhọt, lỗ dò, chảy nước vàng hoặc mủ và ngứa vùng hậu môn. Bảng 1: Thời gian khởi bệnh: Thời gian khởi bệnh Số trường hợp (n = 15) Tỉ lệ (%) Dưới 1 tháng 2 13,33% 1 – 3 tháng 6 40% 4 – 6 tháng 2 13,33% 7 – 12 tháng 4 26,67% Trên 12 tháng 1 6,67% Có 1 trường hợp có thời gian khởi bệnh trên 10 năm, đã mổ dò hậu môn tại một bệnh viện tỉnh. 4 năm nay dò hậu môn trở lại và cũng đã đi khám, điều trị ngoại khoa nhiều lần. * Đặc điểm triệu chứng lâm sàng: 100% trường hợp bệnh nhân đến khám lần này đều có biểu hiện khó chịu, đau nhức vùng hậu môn, chảy nước vàng hoặc mủ ở lỗ dò cạnh hậu môn, và rất ngứa. 9/15 trường hợp (60%) có biểu hiện sốt ớn lạnh về chiều 5/15 trường hợp (33,33%) có biểu hiện ăn kém, sụt cân 14/15 trường hợp (93,33%) có biểu hiện ho khan từng cơn. Bảng 2: Số lượng lỗ dò ngoài cạnh hậu môn Số lượng lỗ dò ngoài Số trường hợp (n = 15) Tỉ lệ (%) 1 lỗ dò ngoài 12 80% 2 lỗ dò ngoài 3 20% Bảng 3: Vị trí lỗ dò ngoài cạnh hậu môn tính theo múi giờ(với tư thế khám nằm ngữa) Vị trí lỗ dò ngoài Số trường hợp (n = 15) Tỉ lệ (%) Từ 0 đến 3 giờ 1 6,67% Từ 3 đến 6 giờ 10 66,67% Từ 6 đến 9 giờ 1 6,67% Từ 9 đến 12 giờ 0 0% Vị trí 3 giờ và 9 giờ 3 20% Bảng 4: Vị trí lỗ dò ngoài cạnh hậu môn so với đường ngang (với tư thế khám nằm ngữa) Vị trí lỗ dò ngoài Số trường hợp (n = 15) Tỉ lệ (%) Trước đường ngang 1 6,67% Sau đường ngang 11 73,33% Nằm trên đường ngang 3 20% * Lấy đường thẳng ngang qua hậu môn làm chuẩn Bảng 5: Vị trí lỗ dò ngoài cạnh hậu môn so với đường dọc (với tư thế khám nằm ngữa) Vị trí lỗ dò ngoài Số trường hợp (n = 15) Tỉ lệ (%) Bên phải 1 6,67% Bên trái 11 73,33% Hai bên 3 20% * Lấy đường thẳng dọc qua hậu môn làm chuẩn * Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng: Bảng 6: Hình thái lỗ dò hậu môn qua siêu âm hậu môn trực tràng Hình thái lỗ dò hậu môn Số trường hợp (n = 15) Tỉ lệ (%) Đơn giản 12 80% Phức tạp 3 20% 8/15 trường hợp (53,33%) có vị trí lỗ dò trong nằm ở 6 giờ chiếm tỉ lệ nhiều nhất. Loại đường dò hậu môn xuyên cơ thắt là 11/15 trường hợp (73,33%) Loại đường dò hậu môn ngoài cơ thắt là 4/15 trường hợp (26,67%) Lao 219 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học Bảng 7: Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi Số trường hợp Tỉ lệ (%) Bên trái 6 40% Bên phải 6 40% Thâm nhiễm (n=15) Hai bên 3 20% Bên trái 2 13,33% Bên phải 1 6,67% Hình hang (n=4) Hai bên 1 6,67% Bảng 8: Xét nghiệm tìm vi trùng lao trong đàm Vi trùng lao trong đàm Số trường hợp (n = 15) Tỉ lệ (%) Dương tính 5 33,33% Aâm tính 10 76,67% Bảng 9: Phản ứng lao tố trong da Phản ứng lao tố trong da Số trường hợp (n = 15) Tỉ lệ (%) < 10 mm 3 20% 10 – 15 mm 7 46,67% > 15 mm 5 33,33% Có 1 trường hợp dương tính rất mạnh IDR = 32 mm. Bảng 10: Số lượng bạch cầu Số lượng bạch cầu Số trường hợp (n = 15) Tỉ lệ (%) < 10.000/mm3 9 60% 10.000 – 15.000/ mm3 5 33,33% > 15.000/mm3 1 6,67% Bảng 10: Tốc độ lắng máu trung bình Tốc độ lắng máu Giá trị trung bình Giờ thứ nhất 35,8 mm Giờ thứ hai 59,47 mm * Hiệu quả điều trị với phác đồ chống lao: tất cả 15 trường hợp đều đáp ứng tốt với thuốc kháng lao, cải thiện triệu chứng lâm sàng (hết đau nhức, hết chảy nước vàng, và hết ngứa), và cận lâm sàng (tổn thương trên X-quang cải thiện tốt, BK/đàm âm tính, Bạch cầu trở về bình thường). Bảng 11: Thời gian dò hậu môn hết chảy nước vàng Thời gian dò hậu môn lành Số trường hợp (n=15) Tỉ lệ (%) Dưới 2 tuần 2 13,33% Dưới 1 tháng 8 53,33% Dưới 2 tháng 4 26,67% Dưới 3 tháng 1 6,67% BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 09/2003 đến 09/2004, có 15 trường hợp lao phổi và dò hậu môn được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn(2), trong 2,5 năm có 37/109 trường hợp dò hậu môn do lao (33,9%), nhưng chỉ có 13 trường hợp có lao phổi phối hợp. Theo Shukla H. S. et al(9), trong số 19/122 trường hợp (15,6%) được chẩn đoán dò hậu môn do lao, thì chỉ có 3 trường hợp có bệnh lao phổi phối hợp. Như vậy, tỉ lệ lao phổi và dò hậu môn do lao trong nghiên cứu của chúng tôi và Nguyễn Bá Sơn(2) chiếm tỉ lệ cao hơn các nghiên cứu khác, có thể là do Việt nam vẫn còn đang trong vùng có tần suất lưu hành nhiễm lao cao. Về dịch tễ học Trong 15 trường hợp lao phổi và dò hậu môn, nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới (12 trường hợp so với 3 trường hợp) và tỉ lệ mắc bệnh của nam:nữ là 4:1. Qua tham khảo tài liệu chúng tôi chưa ghi nhận một báo cáo nào về tỉ lệ mắc bệnh lao phổi và dò hậu môn giữa nam và nữ. Nhưng khi so sánh với tỉ lệ mắc bệnh của dò hậu môn nói chung thỉ tỉ lệ mắc bệnh của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu(2,4,5,6,7,8) từ 1,5:1 đến 4,7:1. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn(2), tỉ lệ mắc bệnh của nam và nữ là 4,35:1; Held D. et al(4), tỉ lệ mắc bệnh ở nam gặp nhiều hơn nữ. Các bệnh nhân có tuổi trung bình là 41 (giới hạn từ 23 – 65 tuổi), lứa tuổi này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu dò hậu môn khác như Nguyễn Bá Sơn(1), tuổi trung bình là 33 (giới hạn từ 16 – 70 tuổi); Trịnh Hồng Sơn(3), lứa tuổi thường gặp từ 28 – 59 tuổi; Schroeder S. A. et al(5), ghi nhận lứa tuổi thường gặp từ 30 – 50 tuổi. Tất cả 15 trường hợp (100%) trước đó đã đến khám và điều trị ngoại khoa ít nhất một lần. Các trường hợp dò hậu môn này là bệnh nhân của khoa ngoại đến khám lao và bệnh phổi vì tái phát nhiều lần sau khi đã mổ rạch lỗ dò nhiều lần nhưng không đạt kết quả, hoặc phát hiện có tổn thương trên X-quang phổi. Điều này có thể được giải thích là do các bệnh nhân này không được chẩn đoán một cách chính xác nguyên nhân của dò hậu môn này, mà thực chất là Chuyên đề Nội Khoa 220 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 do vi trùng lao gây nên trong bệnh cảnh phối hợp lao phổi và dò hậu môn. Vì thế mà 14/15 trường hợp này không được điều trị thuốc kháng lao nên dò hậu môn cứ tái phát nhiều lần. Điều lý giải của chúng tôi cũng phù hợp với y văn(1,2,5,6,7,8,10). Chỉ có một trường hợp đang điều trị lao được hai tháng tại tổ chống lao địa phương thì phát hiện dò hậu môn nhưng bệnh nhân lại đến khám ngoại khoa và được rạch lỗ dò hậu môn, sau đó mới chuyển bệnh nhân đến khám và điều trị lao tiếp. Mặt khác, chúng tôi ghi nhận có 1 trường hợp lao phổi và dò hậu môn đang điều trị bệnh lý tiểu đường từ nhiều năm nay. Đây cũng là một trường hợp cần quan tâm theo dõi mức đường huyết phải ổn định trong suốt quá trình điều trị lao vì đường huyết trong máu tăng cũng sẽ gây thất bại trong điều trị lao. Đa số bệnh nhân có thời gian khởi bệnh ngắn dưới 3 tháng (8/15 trường hợp, 53,33%), và chỉ có 1/15 trường hợp (6,67%) có thời gian khởi bệnh trên 1 năm. Đây là một bệnh nhân nam phát hiện và được rạch mổ dò hậu môn cách đây trên 10 năm tại một bệnh viện tỉnh, và lỗ dò hậâu môn lành. Nhưng trong vòng 4 năm nay, lỗ dò hậu môn chảy nước vàng trở lại, cũng đã nhiều lần đến khám ngoại khoa. Nhận định của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn(2), đa số bệnh nhân dò hậu môn do lao có thời gian khởi bệnh ngắn, thời gian mắc bệnh trung bình của dò hậu môn do lao là 8,6 ± 5,5 tháng, rất ít bệnh nhân dò hậu môn do lao có thời gian mắc bệnh kéo dài trên một năm. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lao phổi và dò hậu môn 15 trường hợp bệnh nhân đến khám đều có biểu hiện khó chịu, đau nhức vùng hậu môn, chảy nước vàng hoặc mủ liên tục ở lỗ dò cạnh hậu môn, và rất ngứa. Các triệu chứng này đã ảnh hưởng xấu đến cuộc sống sinh hoạt bình thường và giảm năng suất lao động của bệnh nhân, gây mặc cảm về tâm lý...Khám các lỗ dò ở ngoài hậu môn, chúng tôi ghi nhận sang thương da xung quanh lỗ dò có màu tím, thâm nhiễm cứng và tiết nhiều dịch vàng hoặc mủ. Các đặc điểm triệu chứng lâm sàng về dò hậu môn do lao trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như mô tả của trong y văn(1,2,5,6,8). Đa số trường hợp có 1 lỗ dò ngoài hậu môn (80%). Số trường hợp có 2 lỗ dò ngoài không nhiều (20%) là các bệnh nhân có những đường dò phức tạp, bệnh diễn tiến kéo dài và điều trị phẫu thuật gặp nhiều khó khăn. Nguyễn Bá Sơn(2), ghi nhận 2/3 số bệnh nhân có 1 lỗ dò ngoài hậu môn và số bệnh nhân có từ 2 lỗ dò trở lên không nhiều. Nhận định này cũng phù hợp với các tác giả khác trong y văn(1,4,5,6,7,8,10). Vị trí lỗ dò ngoài hậu môn tính theo múi giờ (với tư thế bệnh nhân lúc khám nằm ngữa) gặp nhiều nhất là vị trí từ 3 giờ đến 6 giờ (66,67%). Hiếm gặp lỗ dò ngoài ở vị trí 10 giờ, 11 giờ, 12 giờ, và 1 giờ. Đồng thời, vị trí lỗ dò ngoài nằm sau đường ngang đi qua tâm điểm hậu môn nhiều hơn nằm trước đường ngang (73,33% so với 6,67%) và có 3/15 trường hợp (20%) lỗ dò ngoài hậu môn nằm trên đường ngang ở vị trí 3 giờ và 9 giờ. Đa số lỗ dò ngoài hậu môn nằm ở bên trái nhiều hơn bên phải (73,33% so với 6,67%), chỉ có 20% lỗ dò ngoài nằm ở hai bên đường thẳng dọc qua tâm điểm hậu môn. So với nghiên cứu khác, Nguyễn Bá Sơn(1), 52,63% lỗ dò ngoài nằm sau đường ngang và gấp đôi so với nằm trước đường ngang. Theo các tác giả khác(5,6,7), ghi nhận 48,5% lỗ dò ngoài nằm sau đường ngang và 28,13% lỗ dò ngoài hậu môn nằm trước đường ngang và 22,07% nằm tại vị trí 3 giờ và 9 giờ trên đường ngang. Như vậy vị trí lỗ dò ngoài trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác về tỉ lệ. Hình thái đường dò và lỗ dò trong hậu môn, 80% trường hợp có đường dò đơn giản và 20% đường dò phức tạp. Vị trí lỗ dò trong nằm ở 6 giờ chiếm tỉ lệ nhiều nhất (8/15 trường hợp; 53,33%). Điều này cũng tương tự với nhận định của các tác giả khác(1,2,4,5,6,7,8,10). Mặt khác, loại đường dò hậu môn xuyên cơ thắt là 11/15 trường hợp (73,33%) cũng xấp xỉ với tỉ lệ của Henri N. H.(11) (75%) và thấp hơn của Nguyễn Bá Sơn(1) (79,83%). Trong khi, loại đường dò hậu môn ngoài cơ thắt là 3/15 trường hợp (20%) và loại đường dò hậu môn trong cơ thắt là 1/15 trường hợp (6,67%) tương tự với tỉ lệ của Harkins M. D.(11). Lao 221 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học * Ngoài các biểu hiện triệu chứng của dò hậu môn, đa số bệnh nhân đều có các triệu chứng nhiễm lao chung như sốt ớn lạnh về chiều (60%), ăn kém, sụt cân (33,33%)... và các biểu hiện của đường hô hấp như ho khan từng cơn (93,33%). Đây là các triệu chứng giúp tầm soát lao phổi phối hợp. Chẩn đoán lao phổi phối hợp, ngoài triệu chứng lâm sàng gợi ý, chúng tôi tiến hành chụp X-quang phổi thẳng, tìm BK trong đàm, phản ứng lao tố trong da (Mantoux test), xét nghiệm công thức máu, tốc độ lắng máu... • Về X-quang phổi thẳng, chúng tôi ghi nhận cả 15 trường hợp (100%) đều có tổn thương trên X- quang phổi, chủ yếu là dạng thâm nhiễm (100%) và tạo hang (4/15 trường hợp, 26,67%), và đều hiện diện ở thùy trên của phổi. Trong đó, dạng thâm nhiễm thường gặp ở một bên phổi hơn là hai bên (80% so với 20%). Trong 4 trường hợp tạo hang, chỉ có 1 trường hợp hình hang xuất hiện cả hai bên. So với các nghiên cứu khác, như Nguyễn Bá Sơn(2), chỉ có 13/37 trường hợp dò hậu môn do lao (35,1%) có hình ảnh tổn thương lao trên X-quang phổi. Theo Shukla H. S. et al(9), có 3/19 trường hợp dò hậu môn do lao (15,79%) có hình ảnh tổn thương lao trên X- quang phổi phối hợp. Như vậy tổn thương lao phối hợp trên X-quang phổi của chúng tôi nhiều hơn các nghiên cứu khác. • 5/15 trường hợp (33,33%) tìm thấy vi trùng lao trong đàm (BK/đàm dương tính). Trong khi theo các nghiên cứu khác rất hiếm khi tìm thấy BK trong đàm(2,5,6,7,8). Nguyễn Bá Sơn(2), các trường hợp dò hậu môn do lao đều không tìm thấy vi trùng lao trong đàm. • 12/15 trường hợp (80%) có phản ứng lao tố trong da dương tính (>10mm) cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn(2), (21/37 trường hợp; 65,52%). Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp có phản ứng lao tố trong da dương tính rất mạnh (32mm) và 2 trường hợp có có phản ứng lao tố trong da bằng 20 mm. • Về tốc độ lắng máu, giá trị trung bình của giờ thứ nhất là 35,8 mm và giờ thứ hai là 59,47 mm tương tư như nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn(2). Nhưng tốc độ lắng máu tăng không đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh lao vì trong nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp một số trường hợp có tốc độ lắng máu trong giới hạn bình thường. • Về công thức máu, số lượng bạch cầu hạt chủ yếu nằm trong giới hạn bình thường (60%). Các kết quả xét nghiệm trên đã giúp chẩn đoán lao phổi phối hợp trên bệnh nhân dò hậu môn do lao. Theo y văn(1,2,5,6,7,8,10), trước một bệnh nhân dò hậu môn tái phát nhiều lần sau điều trị ngoại khoa, cần tiến hành tìm vi trùng lao qua giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết từ vùng sang thương và các xét nghiệm tầm soát bệnh lý lao phổi phối hợp như đã bàn luận ở trên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp đã mổ được chuyển đến khám lao đều không ghi nhận được kết quả giải phẫu bệnh lý. Về kết quả điều trị lao, tất cả 15 trường hợp (100%) đều đáp ứng tốt với thuốc kháng lao sau 6 tháng điều trị. Bệnh nhân có cải thiện tốt về lâm sàng như lỗ dò hậu môn lành hẳn (hết đau nhức, hết chảy nước vàng, hết ngứa), không sốt, hết ho. Về cận lâm sàng như X-quang phổi cải thiện tốt, BK/đàm âm tính, siêu âm hậu môn trực tràng không còn thấy đường dò. Trong đó, chỉ sau 2 tuần điều trị thuốc kháng lao, 2/15 bệnh nhân nhanh chóng cảm thấy hết đau, hết ngứa, giảm hoặc hết chảy nước vàng ở lỗ dò hậu môn. Sau 1 tháng điều trị có 10/15 trường hợp (66,67%) lỗ dò hậu môn lành, không còn chảy nước vàng và đau vùng hậu môn, bệnh nhân cảm thấy rất dễ chịu trong sinh hoạt hàng ngày. Và sau 3 tháng điều trị, hầu hết các trường hợp dò hậu môn đều lành tốt. KẾT LUẬN Lao phổi và dò hậu môn do lao là bệnh lý phối hợp xảy ra trên cùng một cơ địa nhiễm lao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi bước đầu cho thấy tất cả (100%) các trường hợp dò hậu môn đến khám và điều trị ngoại khoa nhiều lần trước khi nghĩ đến nguyên nhân lao. Đánh giá các biểu hiện lâm sàng phối hợp giữa lao phổi và dò hậu môn, các bước xác định chẩn Chuyên đề Nội Khoa 222 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 đoán và hướng điều trị thích hợp. Kết quả điều trị thuốc kháng lao thành công cho 15 trường hợp trên cũng là một xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định. Vì vậy, trước một bệnh nhân dò hậu môn, cần tiến hành các xét nghiệm tầm soát bệnh lao phổi phối hợp như chụp X-quang phổi, tìm BK/đàm, phản ứng lao tố trong da, công thức máu, tốc độ máu lắng. Điều trị lao mang lại kết quả hầu như chắc chắn đối với những trường hợp lao phổi và dò hậu môn. Điều trị nội khoa là chủ yếu, hạn chế can thiệp ngoại khoa. 3. Trịnh Hồng Sơn, Giải quyết lỗ nguyên phát và chọn đường rạch trong dò hậu môn, Báo cáo tại Hội nghị sáng tạo khoa học kỹ thuật các trường đại học Y dược toàn quốc tại Bác Thái, 1990. 4. Held D. et al, Surgery of colo proctology, USA 1986, p. 2912. 5. Schroeder S. A. et al, Fistula in ano, Current medical diagnosis and treatment 1988, p. 395. 6. Kodner I. J. et al, Anorectal Abscess and Fistula, Principles of surgery-Schwartz 1999, p.1302 7. Micheal R. B. Keighley et al, Anorectal Fistula, Surgery of the Anus, Rectum and Colon 1997, p.487. 8. Jan Rakinic, Perianal Granuloma, Merk manual of geriatrics June 11, 2004. 9. Shukla H. S., Tubercular fistula in ano, Br J Surg 1988 Jan;75(1):38-39. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10. Soullard J., Abcès périanaux et fistules anales, Colo- Proctologie, Masson 1984:307. 1. Nguyễn Đình Hối, Dò hậu môn, Hậu môn trực tràng học 2002, tr. 129-147. 11. Henry H., Harkins M. D., Fistula in anorectal surgery, Principles and practice, USA, 1957, p.1190. 2. Nguyễn Bá Sơn, Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán và điều trị ngoại khoa Dò hậu môn, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược TPHCM 1991. 12. Gordon P. H., Anorectal abscess and Fistula-in-ano, Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. Lao 223