Làm thế nào để tránh sai sót khi đo sinh học siêu âm – Nguyễn Chí Dũng

96 LÀM THẾ NÀO ĐỂ TRÁNH SAI SÓT KHI ĐO SINH HỌC SIÊU ÂM How to avoid mistakes in biometry NICK ASTBURY: Bệnh viện ĐH Tổng hợp Norfolk và Norwich, Colney Lane Norwich NR4 7UY, UK Balasubramanya Ramamurthy: Viện Mắt LV Prasad, Hyderabad 500 034, India. Tạp chí Community Eye Health, Tập 19, số 60, 12/2006) Người dịch: NGUYỄN CHÍ DŨNG Bệnh viện Mắt Trung ương Lời giới thiệu: Công suất khúc xạ của mắt người phụ thuộc vào 3 yếu tố: Công suất của giác mạc, công suất của thể thủy tinh (TTT), và chiều dài trục nhãn cầu. Sau phẫu thuật lấy TTT đục, chỉ còn 2 yếu tố liên quan là công suất của giác mạc và chiều dài trục nhãn cầu. Nếu biết cả 2 thông số này thì có thể tính được công suất nào của thể thủy tinh nhân tạo (IOL) sẽ cho sự chỉnh quang tốt nhất. Đo sinh học bằng siêu âm là quy trình đo công suất của giác mạc (keratometry) và chiều dài trục nhãn cầu và sử dụng những số liệu này để xác định công suất lý tưởng của IOL. Nếu không thực hiện việc tính toán này, hoặc nếu tính không chính xác thì bệnh nhân (BN) có thể ra về với một tật khúc xạ đáng kể. Ngày 8/2/1950, Harold Ridley đã đặt IOL đầu tiên sau phẫu thuật lấy TTT ngoài bao. Sau phẫu thuật, công suất khúc xạ của mắt BN này là - 24.0D/+6.0D x 300. Mặc dù sự chọn lựa của Ridley là rất sáng tạo nhưng BN không thoả mãn với lợi ích của việc đo sinh học thời đó. Hơn 50 năm sau, mặc dù có kỹ thuật tinh xảo và các phần mềm thông minh, nhưng ta thường gặp phải những sai số khi đo sinh học. Hầu hết những sai số này là có thể tránh được và hầu hết là do sai sót của con người. Bài báo này sẽ trình bày các bước đo sinh học bằng siêu âm và các cách làm giảm thiểu những sai sót này, dựa trên những thông tin phản hồi từ những nhân viên nhãn khoa của những cơ sở đông BN. 3. Bài dịch 97 Mặc dù việc đo sinh học chính xác là lý tưởng nhưng không phải lúc nào cũng có thể làm được. Tại cộng đồng nơi có tỷ lệ thấp về bất thường chiều dài trục nhãn cầu, đặt IOL có công suất chuẩn (trung bình) sẽ cho kết quả tốt cho ít nhất là 50% quần thể. CÁC BƯỚC CHỌN IOL ĐÚNG CÔNG SUẤT 1. Xác định nhu cầu về khúc xạ của BN Chính thị là mục tiêu đối với hầu hết BN, nhưng 1 số người có thể có lợi hơn để mắt thành cận thị nhẹ sau mổ (hoặc hiếm hơn là viễn thị) tuỳ thuộc vào ý thích của họ và khúc xạ của mắt kia. Lệch khúc xạ 2 mắt nên giữ ở mức dưới 3 Dioptry. Cần giải thích cho BN rõ về nhu cầu kính đọc sách và cho họ các lựa chọn thích hợp. 2. Đo chiều dài trục nhãn cầu Đo chiều dài trục nhãn cầu có khả năng lớn nhất gây sai số cho việc tính toán công suất IOL. Sử dụng siêu âm tiếp xúc A- scan là phương pháp kinh điển. Nó đo thời gian để siêu âm đi qua chiều dài nhãn cầu và chuyển đổi nó thành 1 đường thẳng trên màn hình. Một phần của chùm sóng siêu âm phản hồi lại từ mỗi bề mặt của nhãn cầu: giác mạc, bao trước TTT, bao sau TTT và võng mạc. Sóng siêu âm phản hồi được chuyển thành hình ảnh cho thấy những đường thẳng nhọn (tín hiệu) phản ánh mỗi bề mặt. Khoảng cách từ tín hiệu âm của giác mạc tới tín hiệu âm của võng mạc trên màn hình cho biết chiều dài trục nhãn cầu. Mới đây, phương pháp đo giao thoa Laser không tiếp xúc được giới thiệu. Phương pháp này chính xác hơn khi phối hợp đo chiều dài trục nhãn cầu với đo độ cong giác mạc và cho phép sử dụng những công thức khác nhau, nhưng nó có thể không chính xác đối với những BN có đục TTT cực hoặc đục TTT đậm đặc hoặc loạn thị chéo. Nó cũng khá đắt. Tuy nhiên, phương pháp này rất thích hợp đối với 1 số trường hợp đặc biệt. Đó là những mắt quá ngắn, mắt quá dài với phình dãn cực sau nhãn cầu, những mắt có chứa dầu silicone và những mắt có IOL. Theo nguyên tắc, thực hiện đo sinh học bằng sử dụng đầu dò siêu âm tiếp xúc với giác mạc, nhưng cũng có thể sử dụng phương pháp đo không tiếp xúc. Với phương pháp này, người ta đặt 1 vỏ củng mạc giữa các mi mắt và phần trung tâm giác mạc của BN đang nằm ngửa. Phương pháp này tránh được bất cứ sự đè ép nào lên giác mạc (không làm chiều dài trục nhãn cầu ngắn đi) và cho ta những tín hiệu âm chất lượng cao, không bị biến đổi. Sự biểu thị của các tín hiệu sóng âm trong phương pháp đo bằng siêu âm A là rất quan trọng. Nếu các tín hiệu sóng âm không chính xác, chiều dài trục nhãn cầu sẽ bị đo ngắn đi. Hầu hết các máy đều dựa vào sự cố định nhãn cầu của BN vào 1 điểm- thường là đèn trên đầu dò. BN có thị lực kém, bất kể là do đục TTT hoặc do 1 bệnh lý nào khác thường cố định nhãn cầu kém chính xác hơn, và dễ cho những kết quả đo sai số hơn. Lời khuyên để đo được chính xác trục nhãn cầu sử dụng phương pháp tiếp xúc như sau: 98 Đảm bảo rằng máy đo đã sẵn sàng và được đặt ở đúng chế độ vận tốc âm (có nghĩa là mắt đục TTT, mắt không có TTT hoặc mắt có IOL) Những tín hiệu sóng âm của giác mạc, bao trước và bao sau TTT, võng mạc cần được biểu hiện trên màn hình với biên độ tốt. Những biểu thị sai dọc theo dây thần kinh thị giác sẽ được nhận ra do không thấy tín hiệu âm của củng mạc. Kết quả đo cần được đặt ở mức thấp nhất để có thể đọc được kết quả rõ ràng. Cẩn thận khi đo chiều dài trục nhãn cầu, đặc biệt khi đo bằng đầu dò cầm tay và với BN không nằm yên. Không đè mạnh lên giác mạc vì thường gây ra sai số. Trung bình cứ 5-10 kết quả ổn định nhất sẽ cho độ lệch chuẩn thấp nhất (lý tưởng là <0,06mm) Sai số có thể xuất hiện khi tiếp xúc giác mạc không tốt hoặc giác mạc trơn quá do dùng thuốc mỡ tra mắt hoặc chất nhầy methylcellulose trước đó. Chú ý những mắt quá ngắn (dưới 22mm) hoặc quá dài (trên 25mm). Những sai số về chiều dài trục nhãn cầu có ý nghĩa hơn ở những mắt ngắn và phình dãn cực sau nhãn cầu có thể tồn tại ở những mắt dài. Hãy xem lại những kết quả bất thường, ví dụ trục nhãn cầu đo là 27mm ở BN có viễn thị +4,00D. Bao giờ cũng đo cả 2 mắt và đo lại nếu sự khác biệt giữa 2 mắt lớn hơn 0,3mm, hoặc nếu giữa các lần đo khác nhau hơn 0,2mm. ảnh 1: Kỹ thuật đo sinh học bằng siêu âm A 3. Đo công suất giác mạc Một lần nữa, việc đo chính xác là cần thiết vì nếu sai số 0,75D khi đo công suất giác mạc sẽ cho kết quả sai số tương tự sau phẫu thuật. Đo công suất giác mạc có thể được thực hiện thủ công hoặc sử dụng các phương tiện tự động hoặc cầm tay. Lời khuyên để đo chính xác công suất giác mạc như sau: Kiểm tra độ chính xác của máy đo công suất giác mạc. Sử dụng những dụng cụ chuyên dụng được biết rõ là cho kết quả chính xác. 99 Không chạm vào giác mạc trước khi đo và bảo đảm rằng có lớp phim nước mắt tốt. Điều chỉnh thị kính trên máy để nhìn rõ vạch chữ thập trong máy. Bảo đảm rằng mắt kia của BN được bịt kín và giác mạc của mắt đo ở trung tâm. Lấy số đo trung bình của 3 lần đo, kể cả số đo trục. Nếu số đo cao hoặc thấp (<40,00D hoặc >48,00D) thì nên có một người khác kiểm tra lại số đo đó. Cần đo lại nếu sự khác biệt về công suất giác mạc giữa 2 mắt vượt quá 1,50D Đối với những mắt có sẹo giác mạc, sử dụng số đo của mắt kia hoặc lấy số đo trung bình. 4. Sử dụng công thức thích hợp Tất cả các công thức Hoffer Q, Holladay I và SRK/T thường được sử dụng, nhưng công thức SRK I và II hiện đang được coi là đã lỗi thời. Những công thức mới hơn như Holladay II hoặc Haigis chưa được đưa vào phần mềm của máy đo siêu âm. ở những nơi phần mềm kiểm toán được sử dụng, việc cá nhân hoá các hằng số để tính toán công suất thể thủy tinh có thể làm tăng độ chính xác. Bảng 1 cho biết công thức nào được sử dụng. Bảng 1: Độ dài trục nhãn cầu và công thức được ưa chuộng: Độ dài trục nhãn cầu Công thức < 20 mm Holladay II 20-22 mm Hoffer Q 22 – 24,5 mm SRK/T / Hoffer Q/ Holladay (trung bình) >24,5 mm – 26 mm Holladay I > 26 mm SRK/T 5. Những mắt khó đo Đục TTT đậm đặc gây khó khăn vì chúng hấp thụ siêu âm khi nó đi qua. Đặt chế độ âm cao hơn có thể là cần thiết để đạt được tín hiệu âm đầy đủ trên màn hình. Phình dãn cực sau nhãn cầu ở những mắt cận thị không chỉ gây kéo dài trục nhãn cầu mà thường làm nghiêng hoàng điểm khiến cho chùm sóng siêu âm bị phản hồi sai. Trong những trường hợp này, có thể cần phải đo thêm độ sâu của tiền phòng bằng siêu âm A cùng với đo độ sâu của dịch kính bằng siêu âm B . 100 Hình 2: Hình ảnh đo siêu âm A của mắt có thể thủy tinh Chú ý 5 tín hiệu âm có biên độ lớn và tín hiệu âm cao của võng mạc tách biệt khỏi tín hiệu âm của củng mạc. a) Tín hiệu âm của đầu dò và giác mạc b) Bao trước thể thủy tinh c) Bao sau thể thủy tinh d) Võng mạc e) Củng mạc f) Mỡ tổ chức hốc mắt 6. Tại sao lại có sai sót Dù cho máy móc có tốt đến đâu thì con người vẫn sẽ có những sai sót. Một số lý do như sau: Vội vàng Thiếu đào tạo hoặc không được hướng dẫn thích hợp Nhờ người khác đo Lỗi kỹ thuật (hiếm gặp) Sai sót của con người (thường gặp) Một số sai sót thường gặp (thu thập thông tin từ Vương quốc Anh và các Khoa Mắt ở nước ngoài): Chọn hằng số A sai Sử dụng sai công thức Nạp bằng tay số đo công suất giác mạc K sai Máy in kẹt và in sai kết quả đo Dán mác IOL sai Mổ nhầm BN ở phòng mổ Đặt phần quang học (optic) của IOL ngược Đặt nhầm số IOL (đặt số IOL +25,5D thay vì phải đặt số +22,5D hoặc đặt số IOL +30,0D thay vì phải đặt số + 3,0D) Một vài lỗi do thiếu trách nhiệm: Không đo sinh học bằng siêu âm Không có đơn kính hoặc không có máy đo tiêu cự của kính Không có đủ số công suất của IOL trong ngày a b c d e f 101 Không tính toán công suất IOL cho mắt kia Không thảo luận với BN về kết quả dự kiến sau phẫu thuật. Một yếu tố khác được xét đến là vị trí của IOL sau mổ. Việc đặt IOL một cách cẩu thả vào rãnh thể mi (sulcus) sẽ gây ra cận thị 0,75D. Nếu sử dụng IOL tiền phòng thì hằng số A sẽ khác. Tất cả những lỗi khác nếu có là do máy móc. Những máy đo sinh học bằng siêu âm khác nhau có thể cho những kết quả khác nhau mà có thể gây nhầm lẫn (ví dụ Máy siêu âm A và máy IOL Master). Tại một số phòng khám đông BN thì thời gian dành cho việc đo sinh học bằng siêu âm nhiều hơn thời gian cho mổ. Tuy nhiên, nếu bạn định đo sinh học bằng siêu âm thì bạn phải làm nó một cách đúng đắn và thuần thục. Tốt hơn hết là nên có một vài nhân viên được đào tạo tốt và có kinh nghiệm để họ có thể cho những kết quả ổn định còn hơn có nhiều người đo nhưng được đào tạo hạn chế và ít kinh nghiệm. Các khoa Mắt nên hướng tới mục tiêu là có kết quả ổn định trong đo sinh học và kiểm tra kết quả đó. Ta dễ mắc phải các sai sót, nhưng lại khó (đôi khi là trả giá đắt) để sửa chữa nó. Các bài học sau được rút kinh nghiệm từ những lỗi lầm của người khác: Hãy làm chậm rãi Đào tạo và cấp chứng nhận cho nhân viên đo sinh học của bạn Tuân theo các hướng dẫn Không nhờ cậy vào người khác Chú ý tới những kết quả bất thường Rút kinh nghiệm từ những lỗi lầm, đặc biệt là bất cứ mắt nào có sai số trên 2D Kiểm tra kết quả đo của bạn Nếu bạn sử dụng đo sinh học bằng siêu âm, 80% số mắt được đo cần có sai số trong khoảng 1D so với công suất khúc xạ dự kiến của nó. Hãy cố gắng tìm ra bất cứ vấn đề nào dẫn đến những lỗi hay mắc phải.