Làm dày dính màng phổi bằng bột TALC trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát tái phát

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 LAØM DAØY DÍNH MAØNG PHOÅI BAÈNG BOÄT TALC TRONG ÑIEÀU TRÒ TRAØN KHÍ MAØNG PHOÅI TÖÏ PHAÙT TAÙI PHAÙT Ngoâ Thanh Bình*, Phaïm Long Trung* TOÙM TAÉT Töø thaùng 01/2002 ñeán 03/2004, 124 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt nhaäp vieän taïi beänh vieän Phaïm Ngoïc Thaïch vaø ñöôïc bôm boät talc laøm daøy dính maøng phoåi qua oáng daãn löu maøng phoåi. Coù 110 nam vaø 14 nöõ. Tæ leä maéc beänh giöõa nam:nöõ laø 7,86:1. Löùa tuoåi thöôøng gaëp nhaát laø treân 40 tuoåi (74,19%). Tuoåi trung bình laø 52,6 (töø 17 – 85 tuoåi). 84 tröôøng hôïp coù tieàn caên beänh lyù phoåi cô baûn (lao phoåi cuõ vaø beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính) vaø 36 tröôøng hôïp khoâng coù tieàn beänh lyù phoåi cô baûn. Ña soá caùc tröôøng hôïp nhaäp vieän vì khoù thôû (100%) vaø ñau ngöïc (98,39%). Taát caû tröôøng hôïp ñeàu ñöôïc xaùc ñònh baèng chuïp X-quang phoåi thaúng sau-tröôùc. Coù 109 tröôøng hôïp (87,9%) traøn khí maøng phoåi löôïng nhieàu. 123 tröôøng hôïp (99,19%) xaûy ra ôû moät beân phoåi. Traøn khí maøng phoåi beân phaûi gaëp nhieàu hôn beân traùi (60,48% so vôùi 30,71%). Tæ leä thaønh coâng cuûa bôm talc maøng phoåi laø 96,77% (120 tröôøng hôïp) vôùiø thôøi gian trung bình löu oáng daãn löu sau bôm talc maøng phoåi laø 2,94 ngaøy (giôùi haïn töø 1 – 26 ngaøy). Hai bieán chöùng sôùm laø ñau ngöïc caáp (55,65%) vaø soát (15,33%) xaûy ra ngay trong voøng 4 giôø ñaàu tieân sau bôm talc maøng phoåi, vaø ñaùp öùng nhanh vôùi paracetamol trong voøng 3 – 5 ngaøy. Sau thôøi gian theo doõi töø 6 – 30 thaùng, coù 10/120 tröôøng hôïp taùi phaùt (8,06%), xaûy ra chuû yeáu ôû beänh nhaân coù tieàn caên beänh lyù phoåi cô baûn (p= 0,00148). SUMMARY PLEURODESIS BY TALC POWDER IN THE TREATMENT OF RECURRENT SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX Ngo Thanh Binh, Pham Long Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 231 – 238 From 01/2002 to 03/2004, 124 cases of recurrent spontaneous pneumothorax were admited at Pham Ngoc Thach Hospital and performed instillation of talc for pleurodesis through drainage chest tube. There were 110 male and 14 female patients. The incidence ratio of male:femal was 7,86:1. Recurrent spontaneous pneumothorax often occurred above age of 40 (74,19%). The average age was 52,6 (range, 17 to 85). 84 cases had spontaneous pneumothorax associated with underlying lung disease (previous tuberculosis, chronic obstructive pulmonary disease) and 36 cases without underlying lung disease. Most of them were suffered from respiratory failure (100%) and chest pain (98,39%). All cases were determined by standard posterioanterior chest X-rays. There were 109 cases of large spontaneous pneumothorax (87,9%). 123 cases took place at an unilateral lung (99,19%). Spontaneous pneumothorax occurred more in right side than left side (60,48% versus 30,71%). 120 cases of recurrent spontaneous pneumothorax (96,77%) were treated successfully by talc pleurodesis with an average duration of 2,94 days (range, 1 to 26) after instillation of talc. Two early complicated symptoms were acute chest pain (55,65%) and fever (15,33%) immediately in first four hours after instillation of talc and were fastly relieved by paracetamol in 3 – 5 days. A follow-up period of 6 – 30 months after talc pleurodesis, there were 10/120 cases with recurrent pneumothorax (8,04%), occurred typically in patients with underlying lung disease (p= 0,00148). * Boä moân Lao vaø Beänh Phoåi – Ñaïi Hoïc Y Döôïc TPHCM 231 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Traøn khí maøng phoåi töï phaùt laø tình traïng khoâng khí traøn vaøo khoang maøng phoåi gaây xeïp moät phaàn hay toaøn boä nhu moâ phoåi, maø nguyeân nhaân coù theå do nguyeân phaùt (khoâng tìm thaáy beänh lyù ôû phoåi) hoaëc do thöù phaùt (xaûy ra sau moät beänh lyù cô baûn ôû phoåi)(1,4,6,8,10,13). Tính chaát cuûa traøn khí maøng phoåi töï phaùt thöôøng deã taùi phaùt (23 – 50%) sau laàn bò traøn khí maøng phoåi ñaàu tieân vaø tæ leä taùi phaùt ôû nhöõng laàn tieáp theo seõ cao hôn(15,19). Vì vaäy, ñaõ coù nhieàu phöông phaùp ñieàu trò traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt nhö duøng hoùa chaát laøm daøy dính maøng phoåi, laøm daøy dính maøng phoåi qua noäi soi loàng ngöïc hoaëc phaãu thuaät caét maøng phoåi hoaëc laøm traày xöôùc maøng phoåi chuû ñoäng...)(1,4,5,(6,8,9,10,13,14). Trong suoát nhieàu thaäp kyû qua, nhieàu hoùa chaát ñaõ ñöôïc nghieân cöùu nhö thuoác khaùng sinh (Tetracyclines, Minocycline, Doxycycline), thuoác khaùng soát reùt (Quinacrine, Mepacrine), thuoác khaùng ung thö (Bleomycin, Mitomicin...), .... Trong ñoù, boät talc (duøng döôùi daïng phun hoaëc döôùi daïng dung dòch bôm vaøo khoang maøng phoåi) ñöôïc öa chuoäng nhaát hieän nay trong ñieàu trò traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt vì hieäu quaû, kinh teá, saün coù vaø ít taùc duïng phuï nhaát(1,6,13,14,17,20,24). Trong y vaên(21,22,27), boät talc ñöôïc ñieàu cheá töø nhöõng moû ñaù loä thieân, vaø coù nhieàu öùng duïng trong coâng nghieäp nhö laø chaát boâi trôn, chaát haáp thu, chaát loïc ... Ñoàng thôøi, boät talc cuõng coù nhieàu öùng duïng trong ngaønh y teá nhö laø thaønh phaàn trong caùc myõ phaåm, döôïc phaåm, ... Boät talc ñöôïc duøng trong y teá thì töông ñoái tinh khieát (90%) vaø an toaøn trong ñieàu trò. ÔÛ nhieàu nöôùc treân theá giôùi, boät talc ñaõ vaø ñang ñöôïc nghieân cöùu nhieàu trong ñieàu trò moät soá caùc beänh lyù maøng phoåi, trong ñoù coù traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt. Taïi Vieät nam, chöa coù nhieàu nghieân cöùu roõ raøng laøm noåi baät vai troø öùng duïng cuûa boät talc trong ñieàu trò traøn khí maøng phoåi töï phaùt. Vì theá, chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu ñeå xaùc ñònh hieäu quaû ñieàu trò vaø ñoä an toaøn cuûa boät talc duøng laøm daøy dính maøng phoåi trong ñieàu trò traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt nhaèm traùnh nguy cô taùi phaùt traøn khí maøng phoåi sau naøy. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng nghieân cöùu Taát caû caùc beänh nhaân traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt töø laàn thöù nhaát trôû leân ñaõ ñöôïc ñaët oáng daãn löu maøng phoåi trong laàn nhaäp vieän naøy seõ ñöôïc bôm boät talc qua oáng daãn löu maøng phoåi ñeå laøm daøy dính maøng phoåi töø 01/2002 ñeán 03/2004 taïi beänh vieän Phaïm Ngoïc Thaïch. Loaïi hình nghieân cöùu Nghieân cöùu caét ngang phaân tích Phöông phaùp tieán haønh nghieân cöùu: Chuaån bò beänh nhaân vaø dung dòch talc tröôùc khi tieán haønh bôm vaøo khoang maøng phoåi • Giaûi thích cho beänh nhaân roõ raøng veà tình traïng beänh vaø phöông phaùp ñieàu trò • Ño daáu hieäu sinh toàn (tri giaùc, maïch, huyeát aùp, nhòp thôû, nhieät ñoä) • Chuïp X-quang phoåi thaúng kieåm tra vaø laáy khí maùu ñoäng maïch • Tieàn meâ (tieâm döôùi da 0,25 – 0,5 mg Atropin; vaø uoáng 5 – 10 mg Diazepam) 30 – 60 phuùt tröôùc khi thöïc hieän thuû thuaät. • Boät talc ñöôïc söû duïng coù nguoàn goác saûn xuaát töø Phaùp coù ñoä tinh khieát cao, khoâng chöùa amiaêng, ñöôïc duøng trong ngaønh y teá. Lieàu duøng ñeå bôm talc laøm daøy dính maøng phoåi laø 2g, ñöôïc tieät truøng ôû nhieät ñoä cao 1360C trong 6 – 8 giôø, sau ñoù pha loaõng vôùi 50 ml nöôùc muoái sinh lyù voâ truøng thaønh dung dòch talc. Caùc böôùc tieán haønh bôm dung dòch talc vaøo khoang maøng phoåi • Sau khi nhu moâ phoåi nôû hoaøn toaøn, beänh nhaân ñöôïc tieâm 150 - 200 mg lidocaine qua oáng daãn löu vaøo trong khoang maøng phoåi tröôùc. • 15 phuùt sau, bôm töø töø 50 ml dung dòch talc qua oáng daãn löu vaøo khoang maøng phoåi. • Keïp oáng daãn löu khoaûng 1 – 2 giôø, chæ daãn beänh 232 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 nhaân xoay ñoåi tö theá ñeå dung dòch talc traùng ñeàu khaép beà maët maøng phoåi. • Sau ñoù môû oáng daãn löu trong 24 giôø. Caùc böôùc theo doõi sau bôm talc laøm daøy dính maøng phoåi • Ghi nhaän caùc daáu hieäu cuûa bieán chöùng sôùm (ñau ngöïc, soát, ho, khoù thôû), vaø daáu hieäu sinh toàn (tri giaùc, maïch, huyeát aùp, nhòp thôû, nhieät ñoä) ngay sau khi thöïc hieän thuû thuaät, vaø caùc thôøi ñieåm keá tieáp voøng 4 giôø, 12 giôø, 24 giôø, 48 giôø, 72 giôø vaø treân 72 giôø neáu thaáy caàn. • Theo doõi hoaït ñoäng cuûa oáng daãn löu, chuïp X- quang phoåi vaø ño khí maùu kieåm tra 24 giôø sau. Neáu nhu moâ phoåi nôû hoaøn toaøn, oáng daãn löu ngöng hoaït ñoäng thì ruùt oáng daãn löu. • 24 giôø sau, kieåm tra laâm saøng, X-quang phoåi, neáu tieán trieån thuaän lôïi thì cho beänh nhaân xuaát vieän. • Neáu 7 – 14 ngaøy sau khi bôm boät talc maøng phoåi, oáng daãn löu vaãn coøn thoaùt khí thì xem nhö thuû thuaät naøy thaát baïi caàn phaûi chuyeån sang duøng phöông phaùp ñieàu trò khaùc. Tuy nhieân vieäc keùo daøi thôøi gian löu oáng daãn löu sau bôm talc coøn tuøy thuoäc vaøo toång traïng beänh nhaân. Thoáng keâ vaø xöû lyù soá lieäu Duøng phaàn meàm EXCEL 2000, STATA version 6.0 ñeå nhaäp, quaûn lyù vaø xöû lyù soá lieäu. Caùc bieán soá ñöôïc phaân tích baèng caùc test thoáng keâ thích hôïp, giaù trò P < 0,05 ñöôïc ñaùnh giaù laø coù yù nghóa thoáng keâ. Caùc moái lieân quan ñöôïc xem xeùt baèng chæ soá nguy cô töông ñoái (RR: Relative Risk) vôùi ñoä tin caäy 95%. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Trong thôøi gian nghieân cöùu töø thaùng 01/2002 ñeán 03/2004, taïi beänh vieän Phaïm Ngoïc Thaïch, chuùng toâi ghi nhaän coù 124 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt töø laàn thöù nhaát trôû leân ñaõ ñöôïc ñaët oáng daãn löu maøng phoåi trong laàn nhaäp vieän naøy vaø ñöôïc bôm boät talc qua oáng daãn löu maøng phoåi. Ñaëc ñieåm dòch teã hoïc Trong 124 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt, coù 110 tröôøng hôïp (88,7%) laø nam giôùi, 14 tröôøng hôïp (11,3%) laø nöõ giôùi. Tæ leä maéc beänh nam:nöõ laø 7,86:1. Tuoåi trung bình laø 52,6. Tuoåi lôùn nhaát laø 85 vaø tuoåi nhoû nhaát laø 17. Baûng 1: Phaân boá löùa tuoåi Löùa tuoåi Soá tröôøng hôïp (%) < 40 tuoåi 32 25,81% 41 – 60 tuoåi 36 29,03% > 60 tuoåi 56 45,16% Coù 73 tröôøng hôïp (58,87%) cö nguï taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh, 50 tröôøng hôïp (40,32%) ôû caùc tænh khaùc, vaø 1 tröôøng hôïp (0,81%) cö nguï taïi Campuchia. Veà ngheà nghieäp, coù 66 tröôøng hôïp (53,23%) maát söùc lao ñoäng hoaëc khoâng coù ngheà nghieäp; 22 tröôøng hôïp (17,74%) laøm taøi xeá laùi xe taûi, xe khaùch, xe honda oâm...; 19 tröôøng hôïp (15,32%) lao ñoäng chaân tay; 17 tröôøng hôïp (13,71%) lao ñoäng trí oùc. Veà thoùi quen huùt thuoác laù, trong 124 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt coù • 30 tröôøng hôïp (24,19%) khoâng huùt thuoác, • 27 tröôøng hôïp (21,77%) huùt thuoác laù töø 1 – 20 goùi/naêm, • 67 tröôøng hôïp (53,03%) huùt thuoác laù > 20 goùi/naêm (chieám tæ leä nhieàu nhaát). Baûng 2: Tieàn caên beänh lyù phoåi cô baûn Tieàn caên beänh lyù phoåi Soá tröôøng hôïp (%) Lao phoåi ñaõ ñieàu trò khoûi 63 50,81% Beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính 21 16,94% Khoâng coù beänh lyù phoåi 36 32,26% Baûng 3: Moái lieân quan giöõa löùa tuoåi vaø tieàn caên beänh lyù phoåi (p=0,0357) (Fisher’s exact test) Tieàn caên beänh lyù phoåi (N=124)Löùa tuoåi Beänh lyù phoåi cô baûn Khoâng coù beänh lyù phoåi RR 95%CI > 40 tuoåi 78 14 ≤ 40 tuoåi 6 26 5,27 1,34-8,21 233 Trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng Baûng 4: Thôøi gian khôûi beänh Thôøi gian khôûi beänh Soá tröôøng hôïp (%) < 3 ngaøy 88 70,97% 3 – 9 ngaøy 25 20,16% ≥ 10 ngaøy 11 8,87% Baûng 5: Trieäu chöùng laâm saøng luùc nhaäp vieän Trieäu chöùng laâm saøng Soá tröôøng hôïp (%) Khoù thôû 124 100% Ñau ngöïc 122 98,39% Ho khan vaø Ho khaïc ñaøm 59 47,62% Baûng 6: Caùc daïng toån thöông treân X-quang phoåi Caùc daïng toån thöông treân X-quang phoåi Soá tröôøng hôïp (%) Traøn khí maøng phoåi 124 100% Xeïp phoåi 124 100% Xô moâ keõ phoåi 83 66,94% Khí pheá thuõng 64 51,61% Baûng 7: Vò trí vaø möùc ñoä traøn khí maøng phoåi treân X- quang phoåi Vò trí vaø möùc ñoä traøn khí maøng phoåi Soá tröôøng hôïp (%) Beân traùi 48 30,71% Beân phaûi 75 60,48% Vò trí traøn khí maøng phoåi Hai beân 1 0,81% Löôïng ít 15 12,1%Möùc ñoä traøn khí maøng phoåi Löôïng nhieàu 109 87,9% Keát quaû ñieàu trò, theo doõi vaø tæ leä taùi phaùt: Baûng 8: Keát quaû bôm boät talc maøng phoåi Keát quaû bôm boät talc maøng phoåi Soá tröôøng hôïp (N=124) (%) Thaønh coâng 120 96,77% Thaát baïi 4 3,23% Trong 4 tröôøng hôïp thaát baïi, coù 1 tröôøng hôïp xin veà sau khi ñaõ bôm talc maøng phoåi ñöôïc moät ngaøy khoâng theo doõi ñöôïc (ñaây laø beänh nhaân nam, maéc beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính töø nhieàu naêm nay vaø ñaõ moät laàn traøn khí maøng phoåi) vaø 3 tröôøng hôïp bôm talc maøng phoåi thaát baïi, ñöôïc chuyeån sang phöông phaùp phaãu thuaät laøm daøy dính maøng phoåi (2 beänh nhaân nam coù tieàn caên lao phoåi ñaõ ñieàu trò khoûi, vaø 1 beänh nhaân nöõ coù tieàn caên traøn khí maøng phoåi töï phaùt nguyeân phaùt moät laàn). Baûng 9: Thôøi gian löu oáng daãn löu bôm boät talc maøng phoåi Thôøi gian löu oáng daãn löu Soá tröôøng hôïp (N=120) (%) ≤ 3 ngaøy 93 77,5% > 3 ngaøy 27 22,5% Thôøi gian löu oáng daãn löu sau bôm talc maøng phoåi laø töø 1 ngaøy (65 tröôøng hôïp) ñeán 26 ngaøy (1 tröôøng hôïp). Coù 6 tröôøng hôïp (5%) coù thôøi gian löu oáng daãn löu sau bôm talc maøng phoåi treân 7 ngaøy. Thôøi gian trung bình löu oáng daãn löu sau bôm talc maøng phoåi laø2,94 ngaøy. Baûng 10: Bieán chöùng sau bôm boät talc maøng phoåi Bieán chöùng sau bôm boät talc maøng phoåi Soá tröôøng hôïp (%) Khoâng 54 43,54% Soát ñôn thuaàn 1 0,81% Soát vaø ñau ngöïc 18 14,52% Ñau ngöïc ñôn thuaàn 51 41,13% Ho khan 29 23,39% • Trong 18 tröôøng hôïp soát vaø ñau ngöïc ñeàu xaûy ra ngay trong voøng 4 giôø sau khi bôm talc, vaø 16/18 tröôøng hôïp ñaùp öùng toát vôùi thuoác giaûm ñau, haï soát trong voøng döôùi 3 ngaøy, chæ coù 2/18 tröôøng hôïp soát vaø ñau ngöïc keùo daøi trong voøng 5 ngaøy. • Trong 51 tröôøng hôïp ñau ngöïc ñôn thuaàn ñeàu xaûy ra ngay trong voøng 4 giôø sau khi bôm talc, vaø 23/51 tröôøng hôïp ñaùp öùng toát vôùi thuoác giaûm ñau trong voøng döôùi 3 ngaøy, 19/51 tröôøng hôïp keùo daøi trong voøng 5 ngaøy vaø 9/51 tröôøng hôïp keùo daøi trong voøng 7 ngaøy. • Trong 69 tröôøng hôïp ñau ngöïc, chæ coù 6 tröôøng hôïp (chieám 4,84%) laø ñau ngöïc nhieàu phaûi duøng keát hôïp thuoác giaûm ñau vaø thuoác an thaàn (5 – 10 mg diazepam). • Trong 29 tröôøng hôïp xuaát hieän töøng côn ho khan ñeàu xaûy ra trong khoaûng thôøi gian 4 – 12 giôø sau bôm talc maøng phoåi vaø ñeàu ñaùp öùng toát vôùi thuoác giaûm ho trong voøng 3 ngaøy. • Khoâng ghi nhaän tröôøng hôïp naøo suy hoâ haáp caáp, 234 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 haï huyeát aùp, haï oxy maùu, muû maøng phoåi xaûy ra sau bôm boät talc maøng phoåi. Soá tröôøng hôïp theo doõi töø 6 thaùng ñeán 30 thaùng Trong 120 tröôøng hôïp theo doõi coù 10 tröôøng hôïp taùi phaùt (8,06%), trong ñoù 8 tröôøng hôïp taùi phaùt coù tieàn caên beänh lyù phoåi cô baûn (lao phoåi cuõ vaø beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính vaø treân X-quang phoåi ñeàu coù hình aûnh khí pheá thuõng ôû hai beân) vaø 2 tröôøng hôïp taùi phaùt khoâng coù tieàn caên beänh lyù phoåi. Moái lieân quan giöõa tieàn caên beänh lyù phoåi vôùi keát quaû bôm boät talc maøng phoåi Baûng 11: Moái lieân quan giöõa tieàn caên beänh lyù phoåi vaø keát quaû bôm boät talc maøng phoåi Keát quaû bôm talc maøng phoåi (N=124) Tieàn caên beänh lyù phoåi Thaønh coâng Thaát baïi RR 95%CI P Coù beänh lyù phoåi 81 3 Khoâng coù beänh lyù phoåi 39 1 1,54 0,678- 8,45 0,852 Baûng 12: Moái lieân quan giöõa tieàn caên beänh lyù phoåi vaø thôøi gian löu oáng daãn löu sau khi bôm boät talc maøng phoåi (p= 0,0144) (Fisher’s exact test) Thôøi gian löu oáng daãn löu (N=120) Tieàn caên beänh lyù phoåi > 3 ngaøy ≤ 3 ngaøy RR 95%CI Coù beänh lyù phoåi 21 60 Khoâng coù beänh lyù phoåi 6 33 2,47 1,39 – 7,43 Baûng 13: Moái lieân quan giöõa tieàn caên beänh lyù phoåi vaø khaû naêng taùi phaùt sau bôm boät talc maøng phoåi (p= 0,00148) (Fisher’s exact test) Khaû naêng taùi phaùt (N=120)Tieàn caên beänh lyù phoåi Taùi phaùt Khoâng taùi phaùt RR 95%CI Coù hình aûnh beänh lyù phoåi 8 73 Khoâng coù hình aûnh beänh lyù phoåi 2 37 2, 027 3,55 – 14,29 BAØN LUAÄN Veà dòch teã hoïc Chuùng toâi ghi nhaän 124 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt xaûy ra chuû yeáu ôû nam giôùi nhieàu hôn nöõ giôùi (88,7% so vôùi 11,3%), ñieàu naøy cuõng phuø hôïp vôùi trong y vaên(6,10,13,18,19). Tæ leä giöõa nam: nöõ laø 7,86:1. So saùnh vôùi caùc nghieân cöùu khaùc nhö ôû Singapore laø 15:1 (Chan T. B. et al(18)), ôû Myõ laø 3,2-6:1 (Melton L. J. III et al(19)). Beänh nhaân coù tieàn caên beänh lyù phoåi cô baûn (lao phoåi cuõ vaø beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính) deã bò traøn khí maøng phoåi taùi phaùt laàn naøy nhieàu hôn so vôùi khoâng coù tieàn caên beänh lyù phoåi (84 tröôøng hôïp (67,74%) so vôùi 36 tröôøng hôïp (32,26%)). Ñoàng thôøi, tæ leä traøn khí maøng phoåi töï phaùt xaûy ra chuû yeáu laø löùa tuoåi treân 40 chieám 92/124 tröôøng hôïp (74,19%) vaø tuoåi trung bình laø 52,6 (baûng 1). Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù söï khaùc bieät veà löùa tuoåi so vôùi caùc taùc giaû khaùc, chuû yeáu xaûy ra ôû löùa tuoåi döôùi 40(6,10,13). Ñieàu naøy coù theå lyù giaûi trong keát quaû nghieân cöùu ôû baûng 5, löùa tuoåi coù lieân quan yù nghóa thoáng keâ vôùi beänh lyù phoåi cô baûn (p=0,0357 < 0,05) vaø nguy cô traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt xaûy ra ôû beänh nhaân coù tieàn caên beänh lyù phoåi gaëp nhieàu ôû löùa tuoåi treân 40 gaáp 5,27 laàn so vôùi döôùi 40 tuoåi (RR=5,27; 95%CI:1,34-8,21). Veà bieåu hieän laâm saøng Ña soá caùc tröôøng hôïp nhaäp vieän vì khoù thôû (100%) vaø ñau ngöïc (98,39%), moät soá tröôøng hôïp coù theå keøm ho khan hoaëc ho khaïc ñaøm, vôùi thôøi gian töø luùc xuaát hieän trieäu chöùng cho ñeán khi nhaäp vieän döôùi 3 ngaøy (70,97%). Ñieàu naøy cuõng phuø hôïp vôùi y vaên(1,10,13). Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh traøn khí maøng phoåi baèng chuïp X-quang phoåi thaúng sau-tröôùc qui öôùc. Chöa coù tröôøng hôïp naøo phaûi caàn söï hoã trôï theâm cuûa X-quang phoåi nghieâng hoaëc CT can loàng ngöïc. Tuy nhieân, trong y vaên(1), ghi nhaän coù gaàn 14 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi töï phaùt caàn söï hoã trôï cuûa X-quang phoåi nghieâng ñeå giuùp chaån ñoaùn. Trong ñoù, traøn khí maøng phoåi löôïng nhieàu gaëp nhieàu hôn traøn khí maøng phoåi löôïng ít (87,9% so vôùi 12,1%) vaø haàu heát laø traøn khí maøng phoåi moät beân (123 tröôøng hôïp; 99,19%), chæ coù 1 tröôøng hôïp (0,81%) xaûy ra hai beân. Traøn khí maøng phoåi beân phaûi gaëp nhieàu hôn beân traùi (60,48% so vôùi 30,71%). Ngoaøi hình aûnh traøn khí maøng phoåi vaø xeïp phoåi treân X- quang phoåi, toån thöông xô moâ keõ vaø khí pheá thuõng 235 cuõng nhieàu (66,94% vaø 51,61%), vaø chæ xuaát hieän treân beänh nhaân coù beänh lyù phoåi cô baûn. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo coù traøn dòch maøng phoåi keøm theo. Theo y vaên(10), ghi nhaän 9 – 26% tröôøng hôïp coù bieåu hieän traøn dòch maøng phoåi keøm theo, trong ñoù 1/3 tröôøng hôïp laø traøn maùu maøng phoåi. Veà hieäu quaû ñieàu trò bôm boät talc maøng phoåi 124 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt laàn naøy ñeàu ñöôïc bôm boät talc laøm daøy dính maøng phoåi. Tæ leä thaønh coâng laø 96,77% (120/124 tröôøng hôïp) vôùiø thôøi gian trung bình löu oáng daãn löu sau bôm boät talc maøng phoåi laø 2,94 ngaøy (giôùi haïn töø 1 – 26 ngaøy). So saùnh vôùi keát quaû ñieàu trò cuûa caùc taùc giaû khaùc. Theo taùc giaû Tschopp J. M. et al(15), tæ leä thaønh coâng laø 97% (90/93 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi töï phaùt ñöôïc bôm boät talc maøng phoåi) vaø thôøi gian trung bình löu oáng daãn löu sau bôm boät talc maøng phoåi laø 5 ngaøy (giôùi haïn töø 2 – 40 ngaøy). Theo Kennedy L. vaø Sahn S. A.(17), tæ leä bôm boät talc maøng phoåi thaønh coâng 91%. Theo Henry T. et al(1), tæ leä thaønh coâng laø 85% – 92%. Nhö vaäy, keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ñaõ cho thaáy hieäu quaû ñieàu trò bôm talc laøm daøy dính maøng phoåi cuõng töông töï nhö caùc nghieân cöùu khaùc. Maët khaùc, chuùng toâi chöa ghi nhaän coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà moái lieân quan giöõa tieàn caên beänh lyù phoåi cô baûn vôùi keát quaû bôm talc laøm daøy dính maøng phoåi (p=0,852) (baûng 11). Tuy nhieân, keát quaû nghieân cöùu ôû baûng 12, cho thaáy nhöõng tröôøng hôïp coù tieàn caên beänh lyù phoåi cô baûn coù thôøi gian löu oáng daãn löu (> 3 ngaøy) sau bôm talc laøm daøy dính maøng phoåi gaáp 2,47 laàn so vôùi tröôøng hôïp khoâng coù tieàn caên beänh lyù phoåi cô baûn vaø moái lieân quan naøy coù yù nghóa thoáng keâ (p=0,0144; RR=2,47; 95%CI:1,39-7,43). Veà bieán chöùng sau bôm boät talc maøng phoåi Theo keát quaû baûng 10, chuùng toâi ghi nhaän caùc bieán chöùng thöôøng gaëp xaûy ra sau bôm talc daøy dính maøng phoåi, ñoù laø ñau ngöïc (69/124 tröôøng hôïp; 55,65%), soát (19/124 tröôøng hôïp; 15,33%) vaø ho khan (29/124 tröôøng hôïp; 23,39%). Trong ñoù, coù 18 tröôøng hôïp (14,52%) keát hôïp caû hai trieäu chöùng treân (ñau ngöïc vaø soát xaûy ra cuøng luùc). Ña soá caùc bieán chöùng ñau vaø soát ñeàu xaûy ra trong voøng 4 giôø sau bôm talc maøng phoåi, vaø ñaùp öùng toát vôùi thuoác giaûm ñau, haï soát thoâng thöôøng trong voøng döôùi 3 – 5 ngaøy. Theo Kennedy L., Sahn S. A.(17), 16 – 69% tröôøng hôïp soát xaûy ra trong voøng 4 – 12 giôø sau bôm boät talc vaø keùo daøi trong 3 ngaøy. Taùc giaû Rush V. W. et al(28), coù 46/73 tröôøng hôïp soát (63%). Trong khi bieán chöùng soát trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi thaáp hôn chæ 15,33%. Trong 69 tröôøng hôïp ñau ngöïc, chæ coù 6 tröôøng hôïp (chieám 4,84%) laø ñau ngöïc nhieàu phaûi duøng keát hôïp thuoác giaûm ñau vaø thuoác an thaàn (5 – 10 mg diazepam). Theo Walker-Renard P. B. et al(29), cho thaáy tæ leä ñau ngöïc (töø ít ñeán nhieàu) gaây ra sau bôm boät talc maøng phoåi khoaûng 7% (9/131 tröôøng hôïp) thaáp hôn raát nhieàu khi so saùnh vôùi tæ leä ñau ngöïc gaây ra do Bleomycin laø 28% (56/199 tröôøng hôïp) vaø Doxycycline laø 40% (24/60 tröôøng hôïp), chuû yeáu laø ñau ngöïc nhieàu. Ñoái vôùi bieán chöùng suy hoâ haáp caáp, nghieân cöùu cuûa chuùng toâi töông töï vôùi nghieân cöùu cuûa Wiessberg(25) (nghieân cöùu 360 tröôøng hôïp) vaø Rodriguez-Panadero and Antony(26) (nghieân cöùu 299 tröôøng hôïp) laø khoâng coù tröôøng hôïp naøo suy hoâ haáp caáp xaûy ra sau bôm boät talc maøng phoåi. Trong khi caùc taùc giaû khaùc coù ghi nhaän nhöõng tröôøng hôïp suy hoâ haáp caáp nhö Rehse D. H. et al(24), (33% suy hoâ haáp hoaëc töû vong trong toång soá 78 beänh nhaân ñöôïc bôm talc maøng phoåi); hoaëc Compos et al(2) (7/550 tröôøng hôïp suy hoâ haáp caáp, trong ñoù coù 4 tröôøng hôïp töû vong sau bôm talc maøng phoåi). Tuy nhieân, cô cheá suy hoâ haáp caáp xaûy ra sau bôm talc maøng phoåi thì chöa ñöôïc bieát roõ vaø coù nhieàu nguyeân nhaân ñöa ñeán suy hoâ haáp caáp xaûy ra sau bôm boät talc(23). Ngoaøi ra, caùc bieán chöùng khaùc cuõng ñöôïc ghi nhaän trong y vaên nhö John L. Berk(13) coù döôùi 3 % tröôøng hôïp muû maøng phoåi vaø Richard W. Light(22) ghi nhaän 7/29 tröôøng hôïp haï oxy maùu vaø tuït huyeát aùp xaûy ra sau bôm boät talc maøng phoåi. Trong khi, keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi khoâng ghi nhaän tröôøng hôïp naøo haï huyeát aùp, haï oxy maùu, hoaëc muû maøng phoåi xaûy ra sau bôm boät talc maøng phoåi. 236 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Veà tæ leä taùi phaùt sau bôm boät talc maøng phoåi Taát caû 120 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt laàn naøy sau khi bôm boät talc maøng phoåi ñöôïc theo doõi trong thôøi gian töø 6 thaùng ñeán hôn 2 naêm, phaùt hieän coù 10 tröôøng hôïp taùi phaùt (8,06%), trong ñoù 8 tröôøng hôïp taùi phaùt coù beänh lyù phoåi cô baûn (lao phoåi cuõ vaø beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính vaø treân X-quang phoåi ñeàu coù hình aûnh khí pheá thuõng ôû hai beân), vaø 2 tröôøng hôïp khoâng coù beänh lyù phoåi cô baûn. Ñoàng thôøi, theo keát quaû nghieân cöùu ôû baûng 13, giöõa tieàn caên beänh lyù phoåi vaø khaû naêng taùi phaùt sau bôm boät talc maøng phoåi coù moái lieân quan mang yù nghóa thoáng keâ (p=0,00148). Nguy cô taùi phaùt traøn khí maøng phoåi sau bôm boät talc maøng phoåi ôû beänh nhaân coù beänh lyù phoåi cô baûn cao gaáp 2,027 laàn so vôùi khoâng coù beänh lyù phoåi cô baûn (RR=2,027; 95%CI:3,55-14,29). Tham khaûo caùc taøi lieäu trong y vaên, cho ñeán nay chuùng toâi chöa ghi nhaän coù moät nghieân cöùu naøo veà tæ leä taùi phaùt traøn khí maøng phoåi sau bôm boät talc maøng phoåi qua oáng daãn löu maøng phoåi. Chuùng toâi chæ ghi nhaän ñöôïc tæ leä taùi phaùt cuûa moät soá phöông phaùp khaùc laøm daøy dính maøng phoåi nhö Micheal H. Bauman et al(14), tæ leä taùi phaùt traøn khí maøng phoåi sau laøm daøy dính maøng phoåi baèng tetracycline laø 25% so vôùi nhoùm chöùng laø 41%; vaø John L. Berk(13) cuõng ghi nhaän tæ leä taùi phaùt sau laøm daøy dính maøng phoåi baèng tetracycline ôû nhöõng beänh nhaân coù beänh lyù phoåi cô baûn laø 28% so vôùi 43% nhoùm chöùng vaø ôû nhöõng beänh nhaân khoâng coù beänh lyù phoåi cô baûn laø 11% so vôùi 32% nhoùm chöùng. Theo Henry T. et al(1), ghi nhaän tæ leä taùi phaùt traøn khí maøng phoåi sau caét maøng phoåi laø 0,4% (n=752) vaø 2,3% sau laøm traày xöôùc maøng phoåi chuû ñoäng (n=301). Trong khi tæ leä taùi phaùt traøn khí maøng phoåi sau phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc vôùi söï trôï giuùp cuûa maøng hình voâ tuyeán (VATS) laø 5 – 10%(1). Trong khi tæ leä taùi phaùt traøn khí maøng phoåi sau bôm boät talc maøng phoåi trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi laø 8,06% (n=124). Veà ñoä an toaøn cuûa boät talc Trong nghieân cöùu naøy chuùng toâi söû duïng boät talc ñöôïc saûn xuaát töø Phaùp chæ duøng trong lónh vöïc y teá, coù ñoä tinh khieát cao, ít laãn taïp chaát vaø khoâng chöùa amiang neân giaûm thieåu toái ña caùc taùc duïng khoâng mong muoán gaây ra do caùc taïp chaát trong boät talc. Ñieàu naøy cuõng phuø hôïp vôùi trong y vaên(16,17,21,22,23). Boät talc ñöôïc tieät truøng döôùi nhieät ñoä cao 1360C toái thieåu trong 6 – 8 giôø tröôùc khi söû duïng neân traùnh ñöôïc caùc tai bieán nhieãm truøng. Theo y vaên(16), ngoaøi nhieät ñoä cao, coù theå tieät truøng hieäu quaû baèng tia gamma, khí ethylene oxide. Lieàu löôïng boät talc chuùng toâi söû duïng laø 2 gam naèm trong giôùi haïn cho pheùp (töø 2 – 10 gam) maø nhieàu nghieân cöùu(1,8,16,17,22,23) ñaõ chaáp nhaän trong ñieàu trò laøm daøy dính maøng phoåi vaø ñaõ cho thaáy hieäu quaû cuûa noù. Duøng lieàu cao hôn khoâng cho thaáy hieäu quaû nhieàu hôn(1,8,16)...Theo ghi nhaän cuûa Baumann M. H.(8) vaø Richard W. Light(22), neáu duøng lieàu cao treân 5 gam talc seõ laøm taêng nguy cô suy hoâ haáp caáp. Veà kinh teá, hieän nay boät talc laø hoùa chaát reõ nhaát, saün coù treân thò tröôøng so vôùi caùc hoùa chaát khaùc vaø phöông phaùp bôm talc maøng phoåi laø phöông phaùp ñieàu trò reõ nhaát so vôùi caùc phöông phaùp khaùc trong ñieàu trò laøm daøy dính maøng phoåi. Sau ñaây laø baûng giaù caùc loaïi hoùa chaát ñöôïc duøng laøm daøy dính maøng phoåi treân thò tröôøng cuûa Myõ vaøo naêm 1997, döïa theo thoâng tin döôïc thuoäc trung taâm Y khoa cuûa ñaïi hoïc Mississipi(14). Teân goác Teân thò tröôøng Lieàu thöôøng duøng Giaù Minocycline Minocin 300 mg 85 $ Doxycycline Vibramycin 500 mg 30 $ Bleomycin Blenoxane 80 U 1300$ Talc Slurry Talc 5 gam 6 $ (*) Talc poudrage Talc 5 gam 6 $ + VAT (**) KEÁT LUAÄN Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ñaõ phaàn naøo cho thaáy ñöôïc hieäu quaû ñieàu trò, vaø ñoä an toaøn cuûa phöông phaùp bôm boät talc laøm daøy dính maøng phoåi trong ñieàu trò traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt. Tæ leä thaønh coâng cuûa bôm boät talc maøng phoåi laø 96,77% (120 tröôøng hôïp) vôùiø thôøi gian trung bình löu oáng daãn löu sau bôm boät talc laø 2,94 ngaøy (giôùi haïn töø 1 – 26 ngaøy). Hai bieán chöùng sôùm laø ñau ngöïc caáp (55,65%), soát (15,33%) xaûy ra ngay trong voøng 4 giôø ñaàu tieân vaø 237 ñaùp öùng toát vôùi thuoác giaûm ñau, haï soát trong voøng 3 – 5 ngaøy; bieán chöùng ho khan (23,39%) ñeàu xaûy ra trong khoaûng 4 – 12 giôø sau bôm talc maøng phoåi vaø ñaùp öùng toát vôùi thuoác giaûm ho trong voøng 3 ngaøy. Ñoàng thôøi chuùng toâi khoâng ghi nhaän xaûy ra nhöõng bieán chöùng traàm troïng (suy hoâ haáp caáp, tuït huyeát aùp, muû maøng phoåi,... keå caû töû vong) sau bôm talc maøng phoåi. Sau thôøi gian theo doõi töø 6 – 30 thaùng, coù 10/120 tröôøng hôïp taùi phaùt (8,06%), xaûy ra chuû yeáu ôû beänh nhaân coù tieàn caên beänh lyù phoåi cô baûn (p= 0,00148). Cuøng vôùi nhieàu nghieân cöùu khaùc, ñaõ chöùng toû phöông phaùp bôm boät talc laøm daøy dính maøng phoåi deã thöïc hieän, ñôn giaûn, ñaït hieäu quaû, an toaøn. Boät talc laø moät hoùa chaát reû tieàn vaø saün coù treân thò tröôøng. Chuùng ta neân öùng duïng roäng raõi phöông phaùp naøy trong ñieàu trò traøn khí maøng phoåi töï phaùt taùi phaùt noùi rieâng vaø moät soá beänh lyù maøng phoåi noùi chung. Ñoàng thôøi tieáp tuïc nghieân cöùu nhieàu hôn nöõa veà vai troø ñieàu trò cuûa boät talc nhaèm tìm ra phöông phaùp toát hôn trong ñieàu trò laøm daøy dính maøng phoåi. 10. American Association for Respiratory Care and American Lung Association, Pneumothorax, Gale Encyclopedia of Medicine, Gale Research, 1999. 11. Light WR, Disorder of the Pleura, Mediastinum, and Diaphragm, Harrison’s Principles of Internal Medicine 1998. 12. Fishman AP., Disorder of the Pleura, Pulmonary Diseases and Disorders1998, 267-273. 13. Berk JL., Pneumothorax, A practical approach to pulmonary medicine 1997; 206-223. 14. Bauman MH. et al, Treatment of spontaneous pneumothorax: a more aggressive approach?, Chest 09/1997. 15. Tschopp JM. et al, Treatment of complicated spontaneous pneumothorax by simple talc pleurodesis under thoracoscopy and local anaesthesia, Thorax 1997; 52: 329-332. 16. Kennedy L., Sahn S. A. et al, Sterilization of talc for pleurodesis. Available techniques, and cost analysis, Chest 1995;107:1032-1034. 17. Kennedy L., Sahn S. A., Talc pleurodesis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion, Chest 1994; 106: 1215-1222. 18. Chan TB. et al, Spontaneous pneumothorax in medical practice in a general hospital, Ann Acad Med Singapore 1985; 14: 457. 19. Melton LJ. III et al, Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974, Am Rev Respir Dis 1979;120:1379-1382. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 20. Bouros D. et al, Pleurodesis, Chest 09/2000. 21. Crofton J, Occupational Lung Disease, Respiratory Diseases 1984, 575 – 630. 1. Henry T. et al, BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax, Thorax, 2003, 58:ii39-52. 22. Light RW., Talc for pleurodesis?, Chest 2002;122:1506-1508. 2. Compos JRM. et al, Respiratory failure due to talc, Lancet 1997; 349: 251-252. 23. Sahn S.A., Talc should be used for pleurodesis, Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2023-4. 3. Manes N et al, Pneumothorax – Guidelines of Action, Chest 2002;121:669. 24. Rehse DH. et al, Respiratory failure following talc pleurodesis, Am J Surg 05/1999; 177(5):437-440. 4. Baumann MH. et al, Management of Spontaneous Pneumothorax, Chest 2001;119:590-602. 25. Weissberg et al, Talc pleurodesis: experience with 360 patients, J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:689-695. 5. Hart SP., Management of Spontaneous Pneumothorax, Postgrad Med J 2001;77:215. 26. Rodriguez-Panadero and Antony, Talc pleurodesis for treating malignant pleural effusions, Chest 1995;108:1178-1179. 6. Kirchner JT., Diagnosis and Management of spontaneous pneumothorax, Brief Article American Family Physician, 15/09/2000. 27. Phaïm Long Trung vaø coäng söï, Beänh buïi phoåi do boät talc (talcosis) ôû coâng nhaân saûn xuaát saûn phaåm töø cao su, Y hoïc thaønh phoá Hoà Chí Minh 2001;5(4):tr.154-164. 7. Yeo JH. et al, Management of Spontaneous Pneumothorax – a Welsh survey, Postgrad Med J 2000; 76: 496-499. 28. Rush V. W., Kennedy L. et al, Pleurodesis using talc slurry, Chest 1994;106:342-346. 8. Baumann MH., Treatment of Spontaneous Pneumothorax, Curr Opin Pulm Med 2000 Jul; 6(4): 275-280. 9. Chan SSW., Current opinions and practices in the treatment of spontaneous pneumothorax, Accid Emerg Med 2000; 17:165-169. 29. Walker-Renard P. B. et al, Chemical pleurodesis for malignant pleural effusion, Ann Inter Med 1994;120:56-64. 238