Kỹ thuật tạo hình màng nhĩ đặt dưới trong ống tai qua nội soi

KYÕ THUAÄT TAÏO HÌNH MAØNG NHÓ ÑAËT DÖÔÙI TRONG OÁNG TAI QUA NOÄI SOI Nguyeãn Hoaøng Nam*, Nguyeãn Höõu Khoâi* TOÙM TAÉT Muïc tieâu: giôùi thieäu kyõ thuaät taïo hình maøng nhó ñaët döôùi coù taïo vaït da oáng tai maøng nhó trong oáng tai qua noäi soi: ONS, duïng cuï vaø caùch thöïc hieän. Phöông phaùp nghieân cöùu: moâ taû haøng loaït ca. Keát quaû: ONS 0o 4mm, 2 que nhoïn (thaúng vaø cong), dao troøn 45o 2mm, que boùc taùch vaø keïp vi phaãu thaúng, neân moå theo trình töï vaø ñaët maûnh gheùp tröôùc khi ñaët gelfoam. eát luaänK : kyõ thuaät taïo hình maøng nhó ñaët döôùi qua noäi soi laø moät PT khoâng caàn duïng cuï ñaëc bieät, caùc thao taùc moå ñôn giaûn vaø deã thöïc hieän. Töø khoaù: Taïo hình maøng nhó, OÁng noäi soi. SUMMARY ENDOSCOPIC UNDERLAY TRANSCANAL MYRINGOPLASTY Nguyen Hoang Nam, Nguyen Huu Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 120 – 124 Objective: to introduce endoscopic underlay transcanal Myringoplasty: endoscopes, instruments, how to do it. Study design: descriptive study as case series. Results: an endoscope 0o 4mm, two needeles (light curved and curved), a round knief 45o 2mm, a micro elevator and a straight micro earfroceps, following the planned surgery, and inserting a graft before gelfoam. Conclusion: endoscopic underlay transcanal Myringoplasty is simple without especial intrusments. Key words: Myringoplasty, Endoscope. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Ñöôøng moå trong tai giuùp haäu phaãu nheï nhaøng ñoái vôùi caû thaày thuoác vaø beänh nhaân, hôn nöõa noù khoâng laøm maát caûm giaùc sau tai, tuy nhieân ñöôøng moå trong tai thöôøng caûn trôû taàm nhìn cuûa PTV, ñaëc bieät neáu oáng tai ngoaøi cong. Do ñoù ñöôøng moå trong tai thöôøng khoâng ñöôïc choïn3 ngay caû vôùi PTV nhieàu kinh nghieäm hoaëc phaûi coù nhöõng tieâu chuaån roõ raøng5. Vôùi khaê naêng tieáp caän muïc tieâu ONS giuùp PTV loaïi boû ñöôøng raïch sau tai cuõng nhö tröôùc tai maø vaãn quan saùt roõ toaøn boä maøng nhó thaäm chí quan saùt hoøm nhó roõ hôn so vôùi khi moå döôùi KHV baèng ñöôøng sau tai hoaëc tröôùc tai ví nhö ONS giuùp nhìn raát roõ ngaùch maët, khôùp ñe ñaïp, xoang nhó, vuøng loã voøi, eo nhó .... THMN qua NS ñaõ ñöôïc coâng boá nhieàu treân theá giôùi2,3, tuy nhieân kyõ thuaät ñaët döôùi coù taïo vaït chöa vaãn chöa thaáy coù coâng trình nghieân cöùu. Sau khi ñaõ baùo caùo keát quaû4, chuùng toâi thöïc hieân ñeà taøi naøy vôùi muïc tieâu laø giôùi thieäu chi tieát kyõ thuaät naøy, cuï theå laø choïn löïa ONS, duïng cuï vi phaãu tai vaø caùch thöïc hieän phaãu thuaät nhaèm giuùp caùc ñoàng nghieäp coù theå thöïc hieän PT naøy taïi caùc cô sôû cuûa mình. * Boä moân TMH ÑH YD Tp. HCM 120 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Thieát keá nghieân cöùu Moâ taû, daïng haøng loaït ca. Ñoái töôïng nghieân cöùu Thuûng nhó ñôn thuaàn maïn tính ôû ngöôøi lôùn coù nhöõng tieâu chuaån sau: Tieâu chuaån noäi soi Coù ñaày ñuû caùc tieâu chuaån sau: - Coù loã thuûng >2mm ôû maøng caêng. Neáu thuûng nhó sau chaán thöông hoaëc ñaët oáng thoâng hoøm nhó thì thôøi gian chôø toái thieåu laø moät thaùng - Phaàn maøng nhó coøn laïi moûng, traéng ñuïc vaø khoâ saïch - Bôø loã thuûng khoâng dính vaøo hoøm nhó - Nieâm maïc trung nhó bình thöôøng (hoàng, moûng vaø laùng) hoaëc daày - Hoaøn toaøn khoâng coù dòch ôû hoøm nhó ít nhaát 1 thaùng - Xöông con lieân tuïc, khoâng moâ haït vieâm xung quanh khôùp ñe ñaïp - Sau khi nhoû thuoác vaøo tai nhö ciprofloxacine 0,3 % (ciplox) beänh nhaân coù caûm giaùc ñaéng mieäng vaø yeâu caàu beänh nhaân thöïc hieän nghieäm phaùp Valsalva, thaáy coù boùng khí xuaát hieän töø vuøng loã voøi. Tieâu chuaån caän laâm saøng Coù ñaày ñuû caùc tieâu chuaån sau: - Phim Schüller: xöông chuõm thuoäc loaïi coù thoâng baøo, coù theå coù phaûn öùng daày caùc vaùch giöõa caùc teá baøo hôi - Maát söùc nghe kieåu daãn truyeàn döôùi 40dB vaø ñöôøng xöông khoâng maát treân 10 dB ôû caùc taàn soá 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz vaø 4000 Hz. Theo doõi treân moät naêm Döõ kieän nghieân cöùu Loaïi ONS hay duøng, duïng cuï caàn ñeå PT, thôøi gian moå, tình traïng MN vaø söùc nghe sau moå. Duïng cuï - OÁng noäi soi (ONS) 0o, 30o, 70o, ñöôøng kính töø 2.7mm vaø 4mm, daøi 11 cm vaø 18 cm. - Nguoàn saùng Xenon, Video Camera CCD – Telecam coù vaø khoâng coù parfocal zoom lens. - Duïng cuï vi phaãu tai caùc loaïi. Thöïc hieän Caùc böôùc ñeàu thöïc hieän qua maøn hình, tay thuaän cuûa PTV caàm duïng cuï, tay khoâng thuaän caàm ONS, duïng cuï ñöa vaøo trong tai tröôùc ONS theo sau. Trình töï caùc böôùc nhö sau: - Tieâm thaám döôùi da ôû maët trong cuûa suïn naép tai baèng dung dòch lidocaine 1% coù adrenaline 1‰. - Laáy boû bôø loã thuûng: duøng que nhoïn vi phaãu ñaâm xuyeân qua 3 lôùp cuûa maøng nhó, thoâng thöôøng caùch bôø loã thuûng töø 0,5 ñeán 1mm. Khi ñaâm qua maøng nhó chuùng toâi keát hôïp vôùi ñoäng taùc keùo que nhoïn veà phía taâm cuûa loã thuûng ñeå taùch vuøng bôø loã thuûng ra khoûi phaàn maøng nhó coøn laïi. Sau ñoù duøng dao vi phaãu noái caùc ñieåm vôùi nhau vaø duøng keïp vi phaãu tai ñeå laáy bôø cuûa loã thuûng ra. - Laøm töôi maøng nhó: duøng que nhoïn cong hoaëc dao vi phaãu caøo vaøo maët döôùi cuûa phaàn maøng nhó coøn laïi. - Tieâm thaám döôùi da trong oáng tai ngoaøi baèng dung dòch lidocaine 1% coù adrenaline 1‰. - Laáy maøng suïn naép tai laøm maûnh gheùp. - Taïo vaït da oáng tai maøng nhó: duøng dao troøn 45o raïch moät ñöôøng song song vaø caùch khung nhó khoaûng 0,5 ñeán 1mm. Ñieåm baét ñaàu vaø keát thuùc tuøy thuoäc vaøo vò trí loã thuûng. Ví duï neáu maøng nhó beân phaûi thuûng nöûa sau hoaëc trung taâm, ñöôøng raïch thöôøng baét ñaàu töø 11h ñeán 7h, coøn neáu thuûng roäng thì ñöôøng raïch töø 2h ñeán 11h. Sau ñoù duøng caây boùc taùch vi phaãu taùch vaït da oáng tai maøng nhó ra khoûi oáng tai xöông vaø raõnh nhó. - Thaùm saùt hoøm nhó: neáu coøn nghi ngôø beänh tích trong hoøm nhó. Neáu khoâng coù theå boû qua böôùc naøy. - Ñaët maûnh gheùp: sau khi caét tæa maûnh gheùp coù ñöôøng kính lôùn hôn loã thuûng khoaûng 2mm, chuùng toâi ñaët maûnh gheùp tröôùc khi xeáp gelfoam vaøo trong 121 Khoaûng caùch khí coát ñaïo thu hoài sau moå 84% 16% lien khong lien 14 6 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 <20dB <30dB <40dB 3 20 2 0 5 10 15 20 25 <1h <1h30 <2h - Coá ñònh maûnh gheùp: sau khi ñaõ xeáp gelfoam vaøo trong hoøm nhó, ñaët laïi vaït da oáng tai maøng nhó veà vò trí cuõ. Ñieàu chænh maûnh gheùp sao cho noù che heát loã thuûng. Sau ñoù duøng nhöõng mieáng gelfoam nhoû ñeå coá ñònh vaït da oáng tai maøng nhó vaø maûnh gheùp ôû ñuùng vò trí. Cuoái cuøng xeáp gelfoam ñeå laáp ñaày oáng tai ngoaøi. - Beänh nhaân ñöôïc xuaát vieän sau moå töø 1 ñeán 3 ngaøy tuøy thuoäc vaøo söùc khoûe cuûa moãi caù nhaân. Duøng khaùng sinh vaø khaùng vieâm khoâng steroid trong voøng 2 tuaàn. Taùi khaùm 2 laàn trong 2 tuaàn ñaàu, giaûm coøn moät laàn trong 2 tuaàn tieáp theo. Baét ñaàu cho nhoû tai töø tuaàn thöù ba sau moå keát hôïp vôùi laáy töø töø gelfoam ôû oáng tai ngoaøi. Sau ñoù moãi 3 thaùng moät laàn trong naêm ñaàu vaø 6 thaùng moät laàn trong naêm tieáp theo. Moãi laàn taùi khaùm beänh nhaân seõ ñöôïc ñeà nghò ño nhó ñoà vaø söùc nghe ñôn aâm. KEÁT QUAÛ Töø 6/ 1999 ñeán 6/2003 chuùng toâi ñaõ thöïc hieän ñöôïc 25 tröôøng hôïp vôùi moät soá keát quaû sau: Tæ leä lieàn kín maøng nhó Bieåu ñoà 1: tæ leä lieàn kín vaø khoâng lieàn kín maøng nhó sau moå Bieåu ñoà 2: Khoaûng caùch khí coát ñaïo thu hoài sau moå Thôøi gian moå Bieåu ñoà 3: thôøi gian moå Khaú naêng ñaùnh giaù tai giöõa cuûa töøng loaïi goùc nhìn treân ONS Baûng 1: Khaú naêng ñaùnh giaù tai giöõa cuûa töøng loaïi goùc nhìn treân ONS ONS MNhó Xg con Eo nhó Voøi nhó 0o +++ ++ - + 30o ++ +++ + ++ 70o + ++ +++ +++ (khoâng ñaùnh giaù ñöôøng kính vaø chieàu daøi cuûa ONS) Chuù thích: +++: nhìn roõ vaø deã thao taùc ++: nhìn roõ nhöng khoâng deã thao taùc +: nhìn khoâng roõ vaø khoâng thaùo taùc ñöôïc -: khoâng duøng 122 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Duïng cuï phaãu thuaät Baûng 2: loaïi duïng cuï cho töøng thì phaãu thuaät Chi tieát kyõ thuaät Loaïi duïng cuï Laáy bôø loã thuûng Laøm töôi maøng nhó Taïo vaït da Ñaët maûnh gheùp Que nhoïn cong vaø thaúng + + - + Dao troøn gaäp goùc - - + - Que boùc taùch - - + + Keïp vi phaãu thaúng + - - + BAØN LUAÄN - Qua thöïc teá söû duïng, ñeå taïo hình maøng nhó ñôn thuaàn thì ONS 0o laø ñuû (baûng 1), neáu coù theâm oáng 30o hoaëc 70o thì caøng toát. Ñöôøng kính ONS thích hôïp nhaát trong oáng tai laø 2,7 mm nhöng oáng 2,7mm laïi cho aûnh quaù nhoû treân maøn hình. Vì vaäy, maùy quay chuyeân duïng gaén treân ONS 2,7mm baét buoäc phaûi coù heä thaáu kính phoùng ñaïi (coù khaû naêng thay ñoåi ñoä phoùng ñaïi maø khoâng caàn tieán gaàn laïi vaät). Tuy nhieân maùy quay coù heä thaáu kính phoùng ñaïi thöôøng raát ñaét vaø nhieàu cô sôû ñaõ trang bò boä NSMX thöôøng khoâng coù maùy quay naøy. Ñeå thay theá heä thaáu kính phoùng ñaïi chuùng ta phaûi duøng oáng 4mm. Ngoaøi ra theo chuùng toâi chieàu daøi ONS khoâng quan troïng. Nhö vaäy toát nhaát laø duøng oáng 2,7mm vaø maùy quay coù heä thaáu kính phoùng ñaïi neáu khoâng thì duøng ngay oáng muõi xoang cuõng toát. Ngoaøi ONS cöùng, chuùng toâi chæ duøng caùc duïng cuï trong boä vi phaãu tai thoâng thöôøng, goàm coù: que nhoïn, dao raïch da oáng tai gaäp 45o, keïp vi phaãu thaúng, oáng huùt vi phaãu côõ 20 vaø theo chuùng toâi khoâng caàn duøng theâm keo fibrin ñeå coá ñònh maûnh gheùp(2,3). - Ñoái vôùi kyõ thuaät ñaët döôùi coù taïo vaït da oáng tai maøng nhó vaán ñeà naèm ôû choã laøm theá naøo nhaác vaït da oáng tai maøng nhó ra khoûi raõnh nhó vaø ñaët maûnh gheùp nhö theá naøo vôùi moät tay. Khi taïo vaït da oáng tai maøng nhó vôùi moät tay, khoù khaên maø chuùng toâi gaëp phaûi laø chaûy maùu, thöôøng töø phaàn da oáng tai coøn dính vaøo oáng tai trong khi chuùng toâi khoâng theå duøng oáng huùt vì ñaõ maát moät tay ñeå caàm oáng soi. Ñeå giaûi quyeát vaàn ñeà naøy chuùng toâi ñeà ra qui trình sau: ñaàu tieân tieâm thaám oáng tai ngoaøi vôùi Adrenaline 1‰ sau ñoù tieán haønh laáy maûnh gheùp. Thöôøng khi quay laïi ñeå raïch da oáng tai, maùu ñaõ caàm ñuû ñeå boùc taùch maø khoâng caàn duøng oáng huùt thöôøng xuyeân. Sau ñoù trong luùc boùc taùch chuùng toâi duøng ngay oáng soi ñeå naâng vaït da leân. Khi ñaët maûnh gheùp, khaùc vôùi laøm döôùi KHV laø ñaët gelfoam vaøo trong hoøm nhó tröôùc, chuùng toâi ñöa maûnh gheùp vaøo tröôùc. Ñeán ñaây chuùng toâi gaëp hai tình huoáng. Neáu loã thuûng nhoû hôn 50% dieän tích maøng nhó vaø caùn buùa vaãn dính vaøo phaàn maøng nhó coøn laïi thì sau khi ñöa maûnh gheùp vaøo chuùng toâi eùp maûnh gheùp vaøo maët döôùi cuûa phaàn maøng nhó coøn laïi, sau ñoù cheøn gelfoam vaøo trong hoøm nhó. Tieáp theo, chuùng toâi ñaët trôû laïi vaït da keøm maûnh gheùp vaø tieán haønh kieåm tra caùc meùp cuûa loã thuûng. Tình huoáng thöù hai laø thuûng roäng hôn 50% dieän tích maøng nhó ñoàng thôøi caùn buùa khoâng coøn dính vaøo maøng nhó. Tröôùc heát chuùng toâi ñöa maûnh gheùp vaøo hoøm nhó vaø neo taïm noù xuoáng uï nhoâ baèng caùch cheøn moät mieáng gelfoam giöõa caùn buùa vaø maûnh gheùp. Sau ñoù tieán haønh traûi vaø di chuyeån maûnh gheùp sao cho noù phuû leân toaøn boä trung nhó. Tieáp theo laø naâng maûnh gheùp leân khoûi uï nhoâ baèng caùch cheøn gelfoam giöõa maûnh gheùp vaø uï nhoâ. Sau khi maûnh gheùp ñaõ töïa leân khung xöông nhó thì laáy mieáng gelfoam naèm giöõa caùn buùa vaø maûnh gheùp ra vaø laïi cheøn gelfoam sao cho maûnh gheùp dính saùt vaøo maët döôùi cuûa caùn buùa. Sau khi maûnh gheùp naèm ñuùng vò trí, chuùng toâi traû laïi vaït da oáng tai maøng nhó veà vò trí ban ñaàu vaø coá ñònh vôùi gelfoam. KEÁT LUAÄN Chæ vôùi nhöõng duïng cuï vi phaãu tai thoâng thöôøng nhöng thöïc hieän hoaøn toaøn trong oáng tai, phaãu thuaät taïo hình maøng nhó ñôn thuaàn qua ONS tai cöùng thöïc söï laø moät phaãu thuaät ít xaâm laán. Veà duïng cuï chuùng ta chæ caàn moät ONS 0o 4mm/18mm hoaëc ONS 0o 4mm/11mm vaø nhöõng duïng cuï vi phaãu tai thöôøng duøng. Ñeå giaûm chaûy maùu neân moå theo trình töï vaø khi ñaët maûnh gheùp caàn coá ñònh taïm maûnh gheùp vaøo uï nhoâ hoaëc maët döôùi cuûa phaàn maøng nhó coøn laïi tröôùc khi ñaët gelfoam. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Karhuketo S.T., Puhakka J.H.. Technique of Endoscope-aided Myringoplasty. Otology & Neurotology, Vol 23, No 2, March 2002: pp 129 – 131. 2 Karhuketo S.T., Ilomäkib JH., Puhakka J.H. Tympanoscope-Assisted Myringoplasty. ORL, Vol 63, No 6, 2001: pp 353 – 358. 123 3 Kurkjian M.J. Perforation of the Tympanic Membrane. In: Nadol, J. B., Schknecht, H. F. Surgery of the Ear and Temporal Bone, 1993, pp127- 137. Raven Press, New York. 5 Tos Mirko. Myringoplasty: General Aspects Definition. In: Tos M.. Manual of Middle Ear Surgery, vol 1, first edition, 1993, pp 128-149. Georg Thieme Verlag Publishers. 4 Nguyeãn Hoaøng Nam. Ñaùnh giaù söû duïng noäi soi trong phaãu thuaät tai giöõa. Y hoïc Thaønh Phoá Hoà Chí Minh, Phuï baûn soá 4, taäp 5, 2001: tr 104 – 107. 124