Kinh nghiệm điều trị can thiệp biến chứng hẹp niệu quản do lao niệu sinh dục tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 39 KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP BIẾN CHỨNG HẸP NIỆU QUẢN DO LAO NIỆU SINH DỤC TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng1, Võ Thị Hồng Liên 1Phạm Văn Bùi 2, Vũ Lê Chuyên 3, Dương Quang Trí 4 TÓM LƯỢC Đặt vấn đề: hẹp niệu quản thực thể là biến chứng muộn, rất đáng ngại của bệnh lao niệu sinh dục vì xuất độ gặp cũng như ảnh hưởng xấu của nó lên chức năng thận. Tại Khoa-Bộ môn Niệu bệnh viện Bình Dân, trong khoảng thời gian 5 năm trước từ 1/1995 đến 12/1999 chúng tôi đã báo cáo kết quả điều trị không mấy khả quan. Trong một nỗ lực nhằm nâng cao kết quả điều trị, gần đây chúng tôi tăng cường công tác quản lý bệnh, chỉ định điều trị can thiệp sát sao hơn, mạnh dạn áp dụng các phương pháp điều trị bằng kỹ thuật nội soi ít xâm lấn, theo dõi đánh giá kết quả sau mổ đầy đủ hơn. Trong bài viết này chúng tôi muốn đánh giá kết quả của hai loạt bệnh hẹp niệu quản do lao niệu điều trị trong thời gian 5 năm trước từ 1/1995 đến 12/1999 và loạt bệnh nhân điều trị từ đầu năm 2000 đến 3/2003. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: từ hai loạt bệnh nhân hẹp niệu quản do lao niệu được điều trị trong khoảng thời gian 5 năm từ 1/1995 đến 12/1999 (loạt hồi cứu) và loạt bệnh nhân được điều trị từ đầu năm 2000 đến 3/2003 (loạt tiền cứu). Trong loạt sau chúng tôi tăng cường công tác quản lý bệnh thật chặt chẽ, điều trị đúng theo phác đồ can thiệp từng bước, can thiệp ngay khi có chỉ định, trong can thiệp đẩy mạnh các phương pháp can thiệp nội soi ít xâm lấn (cắt xẻ nội soi, nong niệu quản,). Kết quả điều trị của hai loạt trên được thu thập riêng biệt để làm cơ sở đánh giá so sánh. Kết quả: đánh giá so sánh kết quả của loạt bệnh nhân gần đây (mẫu tiền cứu trên 25 bệnh nhân điều trị trong thời gian từ đầu năm 2000 đến 3/2003) so với thời gian trước (hồi cứu 63 bệnh nhân hẹp niệu quản được điều trị từ 1/1995 đến 12/1999), chúng tôi có kết quả như sau: ở loạt sau này mức độ hẹp có vẻ nhẹ hơn với tỉ lệ hẹp hai bên là 12% so với 20,6%, hẹp niệu quản và suy giảm chức năng thận cùng bên là 14,3% so với 28,6% của loạt trước. Cùng áp dụng một chiến thuật điều trị nhưng mẫu sau này được theo dõi thật sát sao, ở loạt sau này do việc đẩy mạnh kỹ thuật nội soi, tỉ lệ can thiệp bằng nội soi tăng lên hẳn: 52% so với 39,7%. Tỉ lệ can thiệp nội soi cho kết quả tốt là 36% so với 15,8%. Các hình thức nội soi được đa dạng hóa: nội soi nong niệu quản bằng thông bong bóng, bằng cây nong plastic, .; bệnh nhân được theo dõi sát sau mổ. Tỉ lệ mổ hở tạo hình niệu quản có vẻ giảm đi: 36% so với 47,6%. Các phương pháp tạo hình trong loạt này cũng tương đối đơn giản: trong 9 trường hợp mổ tạo hình có 5 ca cắm lại niệu quản vào bọng đái kiểu Lich, chỉ 1 ca cắm kiểu Politano, 2 ca phẫu thuật Boari (trong đó một ca đặt thông nòng niệu quản một bên, Boari bên kia), 1 ca tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản kiểu Hynes-Anderson. Không có trường hợp nào mở hai niệu quản ra da tạm thời vì suy thận. Phương pháp cắm lại niệu quản vào bọng đái kiểu Lich (ngã ngoài bọng đái) thao tác tương đối đơn giản, nhanh chóng và cho kết quả tốt. Kết quả điều trị chung: tỉ lệ khả quan là 84% so với 48,9% của loạt trước, tỉ lệ kết quả trung bình là 12% so với 6,7% và tỉ lệ thất bại chỉ là 4% so với 44,4%. Kết luận: việc điều trị can thiệp biến chứng hẹp niệu quản do lao niệu đòi hỏi người bác sĩ niệu khoa phải 1 Khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh 2 Trưởng Khoa Thận-Niệu bệnh viện Nhân Dân 115 TP Hồ Chí Minh 3 Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh 4 Chủ nhiệm bộ môn Niệu trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 276 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học quản lý chặt bệnh nhân của mình, can thiệp kịp thời và trong can thiệp có thể áp dụng các biện pháp can thiệp nội soi ít xâm lấn mà vẫn có kết quả tốt sau cùng. Phẫu thuật mổ hở tuy thu hẹp hơn trước nhưng vẫn còn vai trò quan trọng khi nội soi không mang lại kết quả thỏa đáng. Cuộc chiến chống bệnh lao nói chung và bệnh lao niệu nói riêng chắc chắn sẽ còn rất quyết liệt. Trong thời gian tới, chúng tôi sẽ tiếp tục công trình với mẫu lớn hơn để có thể rút ra kết quả thuyết phục hơn nữa. SUMMARY INTERVENTIONAL TREATMENT FOR TUBERCULOUS URETERIC STRICTURES: EXPERIENCE AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Phuc Cam Hoang, Vo Thi Hong Lien, Pham Van Bui, Vu Le Chuyen, Duong Quang Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 276 – 285 Purpose: ureteric stricture is a late but threatening complication of genitourinary tuberculosis because of its incidence as well as its harmful impact on renal function. At the Department of Urology of Binh Dan hospital, in the duration time from January 1995 to December 1999, we had an unsatisfactory outcome. In an attempt to ameliorate the outcome of treatment, recently we reinforce the management task of the disease, indicate the intervention more closely, promote the less-invasive endoscopic techniques, monitor the patients after operation appropriately. In this paper we would like to make a comparative assessement of our two series of patients: patients treated from January 1995 to December 1999 and patients treated from January 2000 to March 2003. Materials and methods: from our two series of patients suffering from tuberculous ureteric strictures: patients treated from January 1995 to December 1999 (retrospective series) and patients treated from January 2000 to March 2003 (prospective series). In the latter series, we reinforce the disease management, follow the staged treatment closely, intervene when indicated, promote the less-invasive endoscopic techniques (endoincision, ureteral dilatations,.). The outcome of these two series are separately recorded, and comparatively assessed. Results: comparatively assessing the outcome of our recent series (perspective series of 25 patients treated from January 2000 to March 2003) and our former series (retrospective series of 63 patients treated from January 1995 to December 1999), we have the following results: the strictures in the latter series seem to be less severe with bilateral stricture rate is 12% versus 20.6%, rate of stricture with ipsilateral renal function impairment is 14.3% versus 28.6%. Using the same treatment strategy with stricter supervision in the latter series, we realize that the rate of endoscopic approach increases substantially: 52% versus 39.7%. The rate of fruitful endoscopic manipulation is 36% versus 15.8%. We perform the ureteral dilations using the baloon catheter or the plastic dilation catheters. Rate of open reconstructive surgery appears to decrease: 36% versus 47.6%. The reconstructive techniques are quite simple: in 9 cases of reconstructive operations, we have 5 extravesical ureteral reimplantations (Lich), 1 Politano, 2 cases of Boari (one in which: placement of a stent on one side and Boari on other side), 1 case of UPJ reconstruction (Hynes-Anderson). In no cases did we resort to bilateral cutaneous ureterostomy because of uremia. The extravesical ureteral reimplantation technique appears simple and rapid and brings in good results. Good final results account for 84% versus 48.9%; fairly good results: 12% versus 6.7%; failure rate: 4% versus 44.4%. Conclusions: interventional treatment for tuberculous ureteric strictures requires the urologist to manage the patients closely, intervene timely and for intervention, the less-invasive endoscopic techniques can be used Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 277 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 with good final results. Open surgery, now more restricted than fomerly, still plays an important role especially when endoscopy doesn’t bring in good results. The struggle against tuberculosis generally and genitourinary tuberculosis particularly is still drastic. In the time to come, we will perform more cases for bigger populations to be able to draw more convincing conclusions. ĐẶT VẤN ĐỀ: Tình hình lao niệu sinh dục tại miền nam Việt Nam vẫn diễn biến phức tạp với nhiều kiểu biến chứng muộn của bệnh (viêm bọng đái mạn, suy thận do lao niệu, biến thể đường tiểu trên do lao). Trong đó phổ biến nhất và đáng ngại nhất là biến chứng hẹp niệu quản thực thể do lao. Tuy nhà niệu khoa ngày nay được trang bị nhiều vũ khí hữu hiệu, từ hóa trị liệu lao đơn thuần, các thủ thuật can thiệp qua ngã nội soi đến các hình thức phẫu thuật tạo hình nhưng thái độ xử trí có thể rất thay đổi và có nhiều điểm cần bàn về công tác đánh giá, theo dõi, điều trị nội kết hợp với can thiệp, thời điểm và phương pháp can thiệp. Mục đích cuối cùng nhằm điều trị ổn định căn bệnh gốc, ngăn chặn các biến chứng, giải quyết kịp thời các biến chứng để bảo tồn tối đa chức năng thận. Trong báo cáo của chúng tôi về vấn đề này trong khoảng thời gian 5 năm (1/ 1995 đến 12/ 1999) cho kết quả không khả quan tuy chúng tôi đã vận dụng nhiều phương thức điều trị khác nhau. Tại Khoa-Bộ môn Niệu bệnh viện Bình Dân, trong 3 năm gần đây chúng tôi có điều kiện quản lý bệnh và điều trị chuyên khoa tốt hơn. Bài viết này bàn luận về cách điều trị nói chung và chiến lược điều trị can thiệp nói riêng đối với loại biến chứng hẹp niệu quản do lao mà chúng tôi đã phải đương đầu trong thời gian gần mười năm qua. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản do lao niệu sinh dục (2, 3, 4, 6, 8, 9, 10) Thương tổn giải phẫu Vị trí hẹp: - Hẹp một bên: thường gặp nhất. Hoàng: 77,8% (29, 30) - Hẹp hai bên: ít gặp hơn. Hoàng: 22,2%. - Hẹp niệu quản đoạn chậu: thường ở đoạn sát bọng đái (juxtavesical). Hẹp ở đoạn này gặp nhiều nhất. Hoàng: 53,1%. - Hẹp niệu quản đoạn giữa: 12,2% - Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản: rất hiếm gặp, có lẽ do chức năng thận đã sớm bị tàn phá (8,9) Thương tổn bệnh học: - Phù nề: là thương tổn sớm, đáp ứng với điều trị nội khoa. - Xơ hoá gây hẹp thực thể: là thương tổn đặc trưng. Điều trị bằng nội soi can thiệp hoặc phẫu thuật mở. Phương pháp chẩn đoán: Lâm sàng Không đặc hiệu. - Triệu chứng đường tiểu dưới: tiểu gắt, tiểu nhiều lần, tiểu máu đại thể,tiểu đục - Triệu chứng do viêm và \ hoặc bế tắc đường tiểu trên: đau lưng, thận lớn, - Triệu chứng nhiễm lao chung:mệt mỏi, gầy sút, sốt nhẹ về chiều. - Triệu chứng hiếm: vô niệu do hẹp niệu quản hai bên hay trên thận độc nhất. Cận lâm sàng: - Xét nghiệm lao chung:VS, IDR, HIV để truy tầm bệnh nhân HIV/AIDS + lao - Truy tầm lao phổi kết hợp: chụp phổi thẳng, BK đàm. - Xét nghiệm nước tiểu: để chẩn đoán có lao niệu Tổng phân tích nước tiểu: chú ý hồng cầu,tế bào mủ, pH, tỉ trọng nước tiểu Cấy nước tiểu tìm nhiễm trùng niệu thường kết hợp (20% trường hợp, thường do E.coli). (7,8,18) Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 278 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Cặn Addis (hồng cầu, bạch cầu / phút): xem tình trạng nặng của đái mủ. Nhuộm Zielh tìm “ BK”trực tiếp (thực chất là tìm vi khuẩn kháng axít-cồn). Gần đây, dùng kỹ thuật AMTD (Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct Detection Test) với độ chính xác 68-100%) (5). Cấy nước tiểu trên môi trường Loweinstein- Jensen tìm để phân lập M. tuberculosis, BCG,các Mycobacterium nontuberculosis, là xét nghiệm chẩn đoán chắc chắn lao niệu, theo kinh nghiệm riêng của chúng tôi, chỉ dương tính trong 30 - 38% trường hợp (20,22,25) PCR (Polymerase chain reaction) nước tiểu tìm M.tuberculosis: là phương pháp mới, hữu dụng trong chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi (12, 27, 28, 32) vì kỹ thuật này cho kết quả nhanh như phương pháp soi trực tiếp (sau 24 giờ), độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với phương pháp soi trực tiếp và độ nhạy cao hơn phương pháp nuôi cấy (độ nhạy 74-91%; độ đặc hiệu 95-100%). Chẩn đoán hình ảnh học Chẩn đoán có hẹp niệu quản - Siêu âm: thấy thận ứ nước, đôi khi thấy niệu quản giãn.Còn giúp ích đánh giá thể tích bọng đái (co nhỏ) hoặc theo dõi một hang lao ở thận. - Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV): là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và cũng để theo dõi. Việc phối hợp dùng màn tăng sáng (image intensified fluoroscopy) cho phép làm xét nghiệm động học (dynamic study) niệu quản bệnh, đặc biệt là khảo sát vùng khúc nối bể thận-niệu quản. Đến nay, Hy và nhiều tác giả khác vẫn đồng ý rằng UIV là xét nghiệm chẩn đoán lao niệu có giá trị nhất. (9,11,16,17,19,21,25,26). - Chụp thận- bồn thận ngược chiều (UPR): cần thiết trong trường hợp suy giảm chức năng thận hoặc bệnh nhân dị ứng với iod. Từ năm 1999, chúng tôi áp dụng chụp UPR dưới màn tăng sáng quay xi-nê (C- arm) để làm xét nghiệm động học vì không làm được UIV động học. (29) - Xạ hình thận trong những trường hợp suy giảm chức năng thận, đánh giá chức năng thận sát sao để có hướng xử trí phù hợp, chi phí còn khá cao. - Chụp thận cắt lớp điện toán (CT): khi nghi ngờ có bướu thận kết hợp. -Nội soi chẩn đoán - Nội soi bọng đái + sinh thiết: ít có giá trị chẩn đoán. - Nội soi niệu quản: chỉ định hiếm, có thể lấy nước tiểu riêng rẽ thử vi trùng. Các phương tiện điều trị: Điều trị nội khoa (hoá trị liệu lao): (8,9,13,14,16,25) - Thuốc kháng lao cổ điển: các phác đồ điều trị ngắn hạn (6 tháng ⎯ Gow 1979) (8,9,10) với công thức có Rifampicin (R), Izoniazide (H), kết hợp với Pyrazinamide (Z) hoặc Ethambutol (E). Trong hoàn cảnh và điều kiện Việt Nam do trong bối cảnh vùng dịch tễ, chúng tôi áp dụng công thức RHZ hoặc RHE trong thời gian tối thiểu 9 tháng (3 tháng tấn công, 6 tháng duy trì). Chúng tôi tránh dùng Streptomycin (S) vì theo Cibert (2), S có thể làm tăng hiện tượng xơ hóa niệu quản.Thường chúng tôi khởi đầu bằng RHZ, nếu có biểu hiện độc gan chúng tôi sẽ thay Z bằng E hoặc dùng công thức thay thế có Ciprofloxacin. - Nhóm Quinolones: Ciprofloxacin (1) thường được đưa vào công thức thay thế khi có biểu hiện độc gan (vàng da niêm, tăng men gan) hoặc trường hợp kháng thuốc. Ciprofloxacin 1g liều đơn trong ngày kết hợp với E và S. Trước đó, Estabanez 1992 (4) hay Tsukamura 1985 (37) dùng Ofloxacin. - Thuốc kháng viêm Steroids: dùng khi điều trịvới thuốc kháng lao cổ điển trong 3 tuần mà không thấy cải thiện trên UIV. Thuốc lựa chọn là prednisolone liều cao (20 mg × 3 lần mỗi ngày) trong 4-6 tuần. Vì Rifampicin làm tăng độ thanh thải prednisolone (làm lượng thuốc đến mô giảm 66%) nên thường phải dùng liều cao. (7,8,9) Nội Soi Can Thiệp: bao gồm: - Soi bọng đái, đặt thông JJ niệu quản, dùng Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 279 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 trong thương tổn phù nề hoặc để giải bế tắc cấp thời. - Soi + nong niệu quản bằng thông bong bóng hoặc thông niệu quản, thực hiện nhiều lần (Cos và Cockette,1982, thành công 50% (36) ; Murphy và cộng sự, 1982, thành công 64%, số lần nong trung bình 4 lần (9)) - Cắt xẻ niệu quản qua ngã nội soi (8,9): nội soi niệu quản và cắt xẻ đoạn xơ hẹp bằng dao lạnh. Do có tỉ lệ thất bại cao và phải làm nhiều lần nên nhiều tác giả không ủng hộ phương pháp nội soi can thiệp Phẫu thuật tạo hình niệu quản: (34) - Cắm lại niệu quản vào bọng đái (CLNQVBĐ) có tạo cơ chế chống trào ngược: - CLNQVBĐ ngã ngoài bọng đái (Lich-Grégoire). - CLNQVBĐ ngã trong bọng đái (Hutch). - CLNQVBĐ ngã phối hợp (Politano-Leadbetter, Paquin, .) - Cắt đoạn niệu quản nối tận tận, phẫu thuật Davis, hẹp niệu quản phần ba giữa. - Tạo hình khúc nối niệu quản – bồn thận: Anderson-Hynes hay Culp (hiếm). - Tạo hình khác: phẫu thuật Boari-Ockerblad, tạo hình niệu quản bằng ruột, tạo hình niệu quản + làm rộng bọng đái nhỏ (augmentation cystoplasty). Chuyển lưu nước tiểu: Mở niệu quản ra da tạm thời hay vĩnh viễn; chuyển lưu nước tiểu hồi tràng hay đại tràng (rối loạn tâm thần, đái dầm,tiểu không kiểm soát). (9) Chiến lược điều trị: Ngày nay, các tác giả (9,17,19, 26) đồng ý phương thức điều trị từng bước như sau: - Đầu tiên, sẽ dùng thuốc kháng lao đơn thuần (xem như thương tổn phù nề). Theo dõi sát, 3 tuần lễ sau chụp UIV kiểm tra, nếu không thấy cải thiện: - Dùng Corticosteroids liều cao (prednisolone 20 mg × 3 lần / ngày) trong vòng 4-6 tuần lễ, chụp UIV kiểm tra, nếu không thấy cải thiện: - Dùng nội soi can thiệp (nong niệu quản,), làm nhiều lần, vai trò còn bàn cãi. - Phẫu thuật tạo hình niệu quản ± tạo hình phối hợp. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN TRONG GIAI ĐOẠN 5 NĂM (Từ 1/ 1995 đến 12 / 1999) (29, 30) Tổng số bệnh nhân lao trong 5 năm: 188, có 63 bệnh nhân hẹp niệu quản. Tuổi: từ 15 - 79 tuổi, trung bình: 43,1 tuổi Giới: Nam: 79 / 188 (42%) Nữ: 109 / 188 (58%) Lâm sàng Trên 63 bệnh nhân hẹp niệu quản Bên - Hẹp niệu quản hai bên 13 / 63 (20,6%) - Hẹp niệu quản hai bên + trào ngược 1 / 63 (1,6%) - Hẹp niệu quản một bên 49 / 63 (77,8%) Vị trí: - Hẹp niệu quản một bên trái 29 / 49 (59,2%) - Hẹp niệu quản một bên phải 20 / 49 (40,8%) - Hẹp niệu quản đoạn chậu 26 / 49 (53,1%) - Hẹp niệu quản đoạn giữa 6 / 49 (12,2%) - Hẹp niệu quản khúc nối 1 / 49 (2%) Mức độ: - Hẹp niệu quản nhiều đoạn 10 / 49 (20,4%) - Không rõ đoạn hẹp hoặc nghi ngờ hẹp 6 / 49 (12,2%) - Hẹp niệu quản + suy giảm chức năng thận cùng bên 18 / 63 (28,6%) Điều trị: Phương pháp điều trị - Điều trị nội khoa đơn thuần: 23 / 63 (36,5%) Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 280 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học - Điều trị nội + nội soi can thiệp 10 / 63 (15,87%) - Điều trị phẫu thuật 30 / 63 (47,6%) Điều trị phẫu thuật từ đầu 15 / 30 (50%) Điều trị phẫu thuật sau nội soi can thiệp 15 / 30 (50%) Phương pháp phẫu thuật - Cắm lại niệu quản vào bọng đái (CLNQVBĐ) đơn thuần Cắm lại niệu quản vào bọng đái Lich 11 / 30 (36,7%) Cắm lại niệu quản vào bọng đái Politano 9 / 30 (30%) - CLNQVBĐ + phẫu thuật phối hợp 5 / 30 (16,7%) CLNQVBĐ Lich + khâu nhỏ niệu quản cự đại 1 CLNQVBĐ Lich + bọng đái cơ thăn 1 CLNQVBĐ phương pháp thả nổi + bọng đái cơ thăn 1 Cắm lại hai niệu quản + mở rộng bọng đái bằng ruột 1 Phẫu thuật Boari: 1 - Đặt thông nòng niệu quản 2 / 30 (6,7%) - Cắt đoạn niệu quản nối tận tận 1 / 30 (3,3%) - Tạo hình khúc nối 1 / 30 (3,3%) - Mở 2 niệu quản ra da vì suy thận 1 / 30 (3,3%) Kết quả điều trị Trên 45 bệnh nhân theo dõi được - Phục hồi tốt 15 / 45 (33,3%) - Phục hồi khá 7 / 45 (15,6%) - Phục hồi trung bình 3 / 45 (6,7%) - Không phục hồi 7 / 45 (15,6%) - Không phục hồi dẫn đến suy thận mạn 3 / 45 (6,7%) - Cắt thận vì thận mủ hoặc thận mất chức năng 21 / 63 (11,2%) Cắt thận từ đầu 11 Do thất bại điều trị 10 / 45 (22.2%) - Không theo dõi được (bỏ trị) 18 / 63 (28,6%) - Thận mủ chỉ mở thận ra da 4 / 188 - Thận mất chức năng hoặc teo nhỏ (không mổ) 5 / 188 (2,7%) Kết quả khả quan = tốt + khá = 22 / 45 (48,9%) Thất bại chung = không phục hồi + cắt thận do thất bại điều trị = 20 / 45 (44,4%) Trong khoảng thời gian từ đầu năm 2000 đến 3 / 2003. Có 25 bệnh nhân hẹp niệu quản được theo dõi và điều trị sát sao: Lâm sàng - Hẹp niệu quản hai bên: 3 / 25 (12%) - Hẹp niệu quản một bên: 22 / 25 (88%) trong đó có 1 bệnh nhân hẹp một bên phải,trào ngược bên kia. - Hẹp niệu quản một bên trái: 11 / 22 (50%) - Hẹp niệu quản một bên phải: 11 / 22 (1 trường hợp hẹp bên P, reflux T). Xét trên 28 niệu quản hẹp: - Hẹp niệu quản đoạn chậu: 19 / 28 niệu quản (67,9%) - Hẹp niệu quản đoạn khúc nối trên: 1 / 28 niệu quản (3,6%) - Hẹp đa tầng: 8 / 28 niệu quản (28,6%) (1 trường hợp hẹp khúc nối trên và dưới) - Hẹp niệu quản + suy giảm chức năng thận cùng bên: 4 / 28 (14,3%) Điều trị Trên 25 bệnh nhân: Phương pháp điều trị: - Điều trị nội khoa đơn thuần: 7 / 25 (28%) - Điều trị nội + nội soi can thiệp: 9 / 25 (36%) - Điều trị phẫu thuật: 9 / 25 (36%) Điều trị phẫu thuật ngay sau điều trị nội: 5 / 9 (55,5%) Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 281 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 1 trường hợp suy thận, 1 trường hợp hẹp bên P, trào ngược T, 1 trường hợp hẹp khít khúc nối trên, một trường hợp hẹp một đoạn dài, 1 trường hợp không rõ. Điều trị phẫu thuật sau nội soi can thiệp: 4 / 9 (44,4%) - Phương pháp nội soi can thiệp: trên 9 bệnh nhân Đặt thông JJ đơn thuần: 4 / 9 Nong niệu quản bằng thông bong bóng: 2 / 9 Nong niệu quản bằng cây nong plastic: 1 / 9 Nong niệu quản bằng máy soi niệu quản 10F: 2 / 9 - Phương pháp phẫu thuật: trên 9 bệnh nhân: Cắm lại niệu quản vào bọng đái Lich: 5 / 9 Cắm lại niệu quản vào bọng đái Politano: 1 / 9 Phẫu thuật Boari: 1 / 9 Đặt thông nòng niệu quản bên P, Boari bên T: 1 / 9 Tạo hình khúc nối trên Anderson-Hynes,nong khúc nối dưới: 1 / 9 Kết quả điều trị Phục hồi tốt: 14 / 25 (56 %) Phục hồi khá: 7 / 25 (28%) Phục hồi trung bình: 3 / 25 (12 %) Không phục hồi: 1 / 25 (4%) Kết quả tốt: 14 + 7 = 21 / 25 (84%) Thất bại: 1 / 25 (4%) BÀN LUẬN Về bệnh cảnh lâm sàng: Ở loạt sau này chúng tôi thấy mức độ bệnh có vẻ nhẹ hơn so với loạt trước thể hiện ở tỉ lệ hẹp hai bên ít hơn (12% so với 20,6%), hẹp niệu quản kèm suy giảm chức năng thận cùng bên ít hơn (14,3% so với 38,6%) Riêng tỉ lệ hẹp đa tầng ở loạt này có vẻ cao hơn (28,6% so với 20,4%). Tuy nhiên, loạt sau này là một mẫu chọn lọc nên điều này ít có ý nghĩa. Về công tác chẩn đoán Ở loạt này chúng tôi chẩn đoán khá chính xác vị trí, số lượng, độ dài, mức độ hẹp nhờ có điều kiện chụp UPR dưới màn tăng sáng thường xuyên hơn và không có trường hợp nào không xác định được đoạn hẹp. Có 1 trường hợp trên UIV chẩn đoán hẹp niệu quản đoạn chậu nhưng sau đó UPR dưới C-arm cho thấy chổ hẹp chính ở khúc nối trên (hẹp chít), hẹp nhẹ ở khúc nối dưới, dẫn đến mổ hở tạo hình khúc nối sớm. Về việc quản lý điều trị Thời gian sau này tỉ lệ bỏ trị có giảm hẳn nhưng không phải là bằng không so với 28,6% của loạt trước. Chính việc bỏ trị (hoàn toàn hay không hoàn toàn) đã làm cho kết quả chung của chúng tôi trong thời gian qua thấp vì chúng tôi không chủ động được thời điểm can thiệp (thường là can thiệp trễ). Thời gian gần đây, chúng tôi tăng cường công tác truy tầm bệnh, quản lý bệnh nhân lao về một đầu mối đồng thời tăng cường việc giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ căn bệnh, các biến chứng cùng với các phương thức điều trị. Ngoài ra việc phối hợp với chương trình chống lao quốc gia trong việc cấp phát thuốc cũng là yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân theo đuổi trị liệu đầy đủ. Về phương pháp điều trị chuyên khoa Nổi bật là sự phát triển của các phương thức điều trị nội soi ít xâm lấn: tỉ lệ điều trị nội kết hợp can thiệp nội soi có kết quả tốt là 36% ở loạt này so với 15,8% ở loạt trước. Nếu tính về tỉ lệ có áp dụng nội soi thì ở loạt này là 13/25 (52%) so với 25/63 (39,7%). Về kỹ thuật chúng tôi cũng đa dạng hóa cũng như hoàn thiện hoá các kỹ thuật nội soi niệu quản bằng máy soi cứng dưới hướng dẫn của C-arm và dùng nhiều dụng cụ nong khác nhau như ống thông bong bóng, cây nong niệu quản bằng plastic chứ không đơn thuần chỉ đặt thông nòng JJ hay chỉ dùng máy soi niệu quản như trong thời gian trước. Sau nong niệu quản chúng tôi không quên đặt thông nòng JJ (thông JJ rẻ hơn và dễ kiếm hơn trước). Trước đây có ít nhiều Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 282 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học định kiến với nội soi nhưng nay chúng tôi cảm giác nếu theo dõi sát bệnh nhân, trong những trường hợp hẹp không nặng lắm, nội soi can thiệp hoàn toàn có thể giúp ổn định biến chứng này và vẫn có thể mang lại kết quả tốt cuối cùng. Nội soi niệu quản và sau đó là chuyển lưu nội nước tiểu qua thông nòng JJ đặc biệt hữu ích trong trường hợp bệnh nhân có tình trạng urê máu cao. Máy nội soi cứng với khẩu kính tăng dần từ đầu máy đến thân máy rất có ích khi luồn lọt qua những chỗ hẹp-ngoằn ngoèo của niệu quản. Tỉ lệ phải mổ hở có vẻ giảm đi (36% so với 47,6%) và bản thân cuộc phẫu thuật có vẻ đơn giản hơn: không có trường hợp nào phải làm các phẫu thuật phối hợp như khâu nhỏ niệu quản cự đại hay mở rộng bọng đái bằng ruột, ngoại trừ hai trường hợp Boari ở loạt này. Hơn nữa tất cả 9 trường hợp phải mổ đều đã được điều trị kháng lao tấn công ít nhất hai tháng nên không có biến chứng sau mổ đáng kể. Trong trường hợp chỉ cắm lại niệu quản vào bọng đái, chúng tôi chủ trương cắm ngoài bọng đái kiểu Lich- Grégoire (5 / 6 trường hợp)vì theo một số tác giả (15) và theo kinh nghiệm riêng của chúng tôi (31) phương pháp này có một số ưu điểm như tỉ lệ xì dò ít, lượng nước tiểu tồn lưu sau mổ ít hơn. Chúng tôi nhận thấy khi đã thuần thục kỹ thuật này, việc cắm lại niệu quản vào bọng đái trở nên đơn giản và nhanh chóng hơn do chỉ cắt mở bọng đái tối thiểu. Về kết quả điều trị 25 bệnh nhân chọn lọc được theo dõi râùt sát sao, được kiểm tra bằng chụp UIV với phim chậm 1h, 2h định kỳ 6 tháng,1 năm sau mổ, thời gian theo dõi lâu nhất là 2 năm rưỡi. Việc áp dụng tiêu chuẩn đánh giá kết quả cũng giống như ở loạt trước có nghĩa là đánh giá dựa vào sự phục hồi trên UIV của cùng một bệnh nhân trước và sau điều trị. Tỉ lệ kết quả tốt cao khá rõ rệt (84% so với 49%), tỉ lệ thất bại giảm thiểu rõ rệt (4% so với 44,4%), đặc biệt không có trường hợp cắt thận do thất bại điều trị. Kết quả này càng có ý nghĩa khi ở loạt sau chúng tôi áp dụng nội soi nhiều hơn trước. Cắt thận, một việc làm đau lòng, là một động tác khá thường xuyên trong những năm qua (tỉ lệ cắt thận do thất bại điều trị không thôi là 22,2%, chưa kể những trường hợp thận mủ ngay từ đầu). Một trường hợp được đánh giá là không phục hồi là một trường hợp hẹp niệu quản chậu hai bên, hai thận ứ nước độ 2, được điều trị bằng nong niệu quản, kết quả UIV sau mổ chức năng và hình thể thận vẫn như cũ (còn tốt). Sự so sánh đánh giá trên vẫn còn mang tính chất ước đoán, chưa được thực hiện trên cỡ mẫu lớn và chưa được kiểm định thống kê, chúng tôi sẽ tiếp tục thực hiện nhiều trường hợp nữa trong thời gian tới để có thể đánh giá đầy đủ hơn. KẾT LUẬN Biến chứng hẹp niệu quản trong lao niệu sinh dục vẫn còn là vấn đề thời sự vì xuất độ cũng như vì tầm quan trọng của nó trong việc ảnh hưởng lên chức năng thận. Công tác điều trị muốn có kết quả tốt cần phối hợp việc quản lý bệnh lao với việc điều trị chuyên khoa. Trong mọi trường hợp lao niệu sinh dục, việc quản lý theo dõi bệnh phải do người bác sĩ niệu khoa quyết định để có thể phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng nhất là bế tắc đường tiểu trên do hẹp niệu quản xơ hóa, quyết định thời điểm và phương pháp can thiệp thích hợp. Việc phối hợp với chương trình chống lao quốc gia với tư cách là một chi nhánh lao ngoài phổi giúp việc quản lý bệnh chặt chẽ hơn, giảm tỉ lệ bỏ trị một cách có ý nghĩa. Việc chẩn đoán, theo dõi, và điều trị chuyên khoa bằng các phương tiện kỹ thuật cao, ít xâm lấn tỏ ra rất có triển vọng đem lại kết quả khả quan trong việc ổn định biến chứng nguy hiểm này. Mạnh dạn áp dụng các kỹ thuật nội soi can thiệp có thể làm giảm tỉ lệ mổ hở mà vẫn cho kết quả tốt sau cùng. Cuối cùng mổ tạo hình niệu quản vẫn là cứu cánh sau cùng nếu nội soi tỏ ra không thỏa đáng. Người bác sĩ niệu khoa phải biết phối hợp các phương pháp điều trị can thiệp một cách hiệu quả nhất để có kết quả sau cùng tốt nhất. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bergstermann H., Rušchardt A.: Ciprofloxacin once daily versus twice daily for the treatment of pulmonary tuberculosis. Infection 25, No. 4 © MMV Medizin Verlag GmbH München, München 1997. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 2. Cibert J.: La tuberculose rénale sous angle thérapeutique. Masson Ed.,Paris,1946. 3. Durant L.: l’uretère du tuberculeux. Asso. Franc. Urologie 1954. 4. Estabenez Zarran M.J., Martinez Sagarra J.M., Alberte A., Amon Sesmero J., Rodriguez Toves A.: Treatment of urogenital tuberculosis with Ofloxacin. Preliminary study Actas. Urol. Esp.1992 Jan.;16(1):64-8. 5. Fontana D., Pozzi E., Porpiglia F., Galietti F., Morra I., Rocca A., Chirillo M.G.: Rapid identification of M. tuberculosis complex on urine samples by Gen-Probe amplification test. Urol. Res.1997; 25(6): 391-4. 6. Gow J. G.: Bull. Internat.Union against tuberculosis 1979, 51:248. 7. Gow J. G.: Genitourinary tuberculosis. Campbell’s Urology, 6th ed., 1992, vol I, pp 951- 980. 8. Gow J. G.: Genitourinary tuberculosis. Campbell’s Urology, 7th ed., 1998, vol I, pp 807-836. 9. Gow J. G.: Genitourinary tuberculosis. Current Urologic Therapy 3, WB Saunders, 1994, pp 57 – 59. 10. Grosset J.: Bacteriologic basis of shortcourse chemotherapy for tuberculosis. Clin. 11. Chest. Med. 1980, 1, 231. 1. Khader K., el Fassi J., Karmouni T., Tazi K., Ibnattya A., Hachimi M., Lakrissa A.: La tuberculose uro- genitale. A propos de 40 cas. Ann. Urol. Paris.1997; 31 (6-7): 339-43. 2. Kolk A.H.J., Kox L.F.F., J. Van Leeuwen, S. Kuijer, H.M. Jansen: The contribution of the polymerase chain reaction to the diagnosis of extrapulmonary and pulmonary tuberculosis. Eur. Respir. J.,11 (1996): 1222-1226. 3. Lê Bá Tung: điều trị bệnh lao và quản lý theo chiến lược “ DOTS”. Phát hiện, chẩn đoán và quản lý điều trị trong chương trình chống lao quốc gia. Trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch Tp Hồ Chí Minh, tháng 12/2001,trang 28-43. 4. Lê Bá Tung: Chiến lược phòng chống lao DOTS. Thời sự Y dược học. Hội Y dược học Tp Hồ hí Minh, tháng 6/1999,trang 147-49. 5. Leo C. T. Fung, Gordon A. McLorie, Umesh Jain, Antoine E. Khoury and Bernard M. Churchill: Voiding efficiency after ureteral reimplantation: a comparison of extravesical and intra vesical techniques. J Urol 1995 Jun; 153(6):1972-5. 6. Marc Gentilini: Tuberculose. Médecine tropicale 5è édition. Médecine-Sciences. Flammarion. Paris, 1993. (309-326). 7. Murphy D.M., Fallon B., Lane V., O’ Flynn J.D.: Tuberculous stricture of ureter. Urology 1982; 20:382. 12. 18.GuptaNP: Advances in genitourinary tuberculosis. Asian Urology. Urological association of Asia Newsletter. November 2001. 8. Ngô Gia Hy: Lao cơ quan niệu sinh dục. Niệu học tập I, Nhà xuất bản Y học 1980, phương pháp 5-38. 9. Ngô Gia Hy, Phạm Văn Bùi, Võ Thị Hồng Liên, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng: Nhân 167 trường hợp lao niệu sinh dục điều trị tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1989 – 1994). Sinh hoạt khoa học Kỹ thuật bệnh viện Bình Dân, số 7, 1990-1994, trang 293. 10. Ngô Gia Hy: Lao niệu quản: chẩn đoán, điều trị, Hội thảo làm việc lao thận, Hội Y học T. P Hồ Chí Minh, 1982, trang 96-112. 11. Ngô Gia Hy, Phạm Văn Bùi, Võ Thị Hồng Liên, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng: Một vài sắc thái đặc biệt của lao niệu sinh dục và phẫu thuật tạo hình đường tiểu. Thời sự Y dược học TPHCM, Bộ mới số 5, 10 / 1995. 12. Ngô Gia Hy: Phẫu thuật tạo hình đường tiểu trong lao thận. Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình dân số 5, 1983. Hội nghị Việt – Pháp về Niệu – Thận học, Trung tâm đào tạo và bồi dưỡng cán bộ Y tếTPHCM, 1994. 13. Ngô Gia Hy: Mấy suy nghĩ về quản lý lao niệu sinh dục. Công trình của giáo sư Ngô Gia Hy. Niệu học, Phần I, tập I. Trang 361-364. 14. Ngô Gia Hy: Tổng quan về lao niệu sinh dục. Thời sự Y dược học. Hội Y dược học Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 4/ 2000. Trang 68-72. 15. Ngô Gia Hy: Lao niệu sinh dục: định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán,phương pháp điều trị,tiêu chuẩn quản lý lao niệu sinh dục. Hội nghị toàn quốc lao ngoài phổi 1983. Công trình của giáo sư Ngô Gia Hy. Niệu học, phần I, tập I, trang 170-179. 16. Nguyễn Ngọc Lan: PCR trong chẩn đoán lao. Phát hiện-chẩn đoán và quản lý điều trị trong chương trình chống lao quốc gia. Trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch Tp Hồ Chí Minh, tháng 12 / 2001. Trang 23-25. 17. Nguyễn Ngọc Lan, Trần Ngọc Đường, Lê Quốc Thịnh, Phạm Hùng Vân: chẩn đoán nhanh lao màng não ở trẻ em bằng phương pháp polymerase chain reaction tại Trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch. Hội thảo khoa học kỹ thuật lao và bệnh phổi năm 2001. Trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch Tp Hồ Chí Minh,trang 149-156. 18. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên, Võ Thị Hồng Liên, Phạm Văn Bùi: Điều trị hẹp niệu quản do lao niệu tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1/1995- 12/1999). Tạp chí Y học Việt nam. Số 4-5-6/ 2001, trang 205-212. 19. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng: Điều trị can thiệp biến chứng hẹp niệu quản do lao niệu sinh dục. Đề cương nghiên cứu khoa học, thi tuyển nghiên cứu sinh. Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh 5/2002. 20. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Phạm Văn Bùi, Võ Thị Hồng Liên, Nguyễn Ngọc Tiến: Điều trị hẹp niệu quản đoạn chậu hông do lao bằng phương pháp cắm lại niệu quản vào bọng đái ngã ngoài bọng đái. Công trình NCKH Sở Y tế TPHCM-Bệnh viện Bình Dân 8/2000 – 8/2002. 21. Noordoek G.T., J.A. Kaan, S. Mulder, H. Wilke and A.J.H. Kolk (1995): Routine application of the polymerase chain reaction fot detection of M.tuberculosis in clinical samples. J.Clin.Pathol.,48:810-814. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 284 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 22. Phạm Long Trung: Điều trị lao. Bài giảng bệnh học lao phổi. Bộ môn Lao-bệnh phổi Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh,1997,trang 173-195. 25. Tanago E. A.: Specific infections of the genitourinary tract. Smith’s general Urology, 15th ed., 2000, p. 265. 26. Tsukamura M., Nakamura E., Yoshii S., Amano H.: Therapeutic effects of a new antibacterial substance ofloxacin on pulmonary tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis.131 (1985): 353-356. 23. Richard M. Ehrlich: Ureteroplasty and ureteral replacement. Urologic surgery,4th Ed.1991,pp 333-339. 24. Romas N. A.: Renal tuberculosis. Current therapy in Genitourinary surgery, 2nd ed., Mosby- Yearbook, 1992, pp 369-372. 1. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 285