Kinh nghiệm bước đầu trong phẫu thuật lấy sỏi qua da trên thận móng ngựa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 400 KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA TRÊN THẬN MÓNG NGỰA Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Lê Trọng Khôi*, Nguyễn Xuân Chiến*, Trương Phạm Ngọc Đăng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trình bày một số kinh nghiêm bước đầu trong phẫu thuật lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ (Mini PCNL) trên thận móng ngựa Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu hàng loạt trường hợp. Từ 6-2016 đến 10-2017 chúng tôi đã phẫu thuật 3 trường hợp Mini PCNL trên thận móng ngựa. Tất cả trường hợp đều cho bệnh nhân nằm sấp và sử dụng C-arm để định vị, trong đó có 2 trường hợp tiếp cận sỏi từ đài trên và 1 trường hợp từ đài giữa, sử dụng đường hầm vào thận nhỏ với kích thước là 16-20 Fr. Kích thước sỏi trung bình 30mm, trong đó có 2 trường hợp sỏi đơn độc một bên, trường hợp còn lai sỏi cả 2 thận, tất cả đều được tán sỏi bằng LASER. Không có biến chứng nặng theo phân độ Clavien Dido. Hẹn tái khám sau 1 tháng, định nghĩa sạch sỏi khi sỏi vụn không lớn hơn 3mm trên KUB. Kết quả: Cả 2 trường hợp sạch sỏi sau 1 tháng tái khám, trường hợp còn lại tán ngoài cơ thể (ESWL) bổ sung. Thời gian phẫu thuật trung bình của 3 trường hợp là 97 phút. Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày sau phẫu thuật, rút thông tiểu và thông thận sau 2 ngày. Không có trường hợp nào có biến chứng trong khi phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu. Một trường hợp có nhiễm khuẩn tiết niệu khi tái khám, điều trị nội khoa ổn định. Kết luận: Kết quả trên cho thấy mức độ khả thi khi thực hiện lấy sỏi qua da (mini PCNL) trên thận móng ngựa bởi PTV có kinh nghiệm. Từ khóa: Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ, thận móng ngựa. ABSTRACT PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY IN HORSESHOE KIDNEY: OUR FIRST EXPERIENCE Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Tuan Vinh, Le Trong Khoi, Nguyen Xuan Chien, Truong Pham Ngoc Dang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 400 - 404 Background: To review our experience of Mini PCNL in horse shoe kidneys. Methods: Between August 2016 and October 2017 we performed PCNL in 3 horse shoe kidneys with calculi. Percutaneous puncture was made with patient in prone position. PCNL access tract was made in upper pole of the kidney in 2 (66%) while 1 (33%) had midpole access with 20Fr diameter. Our mean stone diameter was 30 mm, 1 patients had bilateral calculi. Success and complication rates (according to the classification of Clavien Dido) were also determined. SFR >3mm with C arm Results: Stone clearance after primary PCNL was achieved in 2 kidneys. 1 patient underwent single session ESWL for residual stones and became stone free improving our complete stone clearance rate after auxiliary procedure to 100%. Mean hospital stay for these patients was 2 days. None of our patients developed post PCNL bleeding or wound infection. Conclusion: Percutaneous nephrolithotomy can be used in patients with horseshoe kidney if the patient * Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM Tác giả liên lạc: PGS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: npchoang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 401 selection is appropriate and the surgeon is experienced enough. Key words: Mini PCNL, shoe kidneys. ĐẶT VẤN ĐỀ Thận móng ngựa là bệnh lý bất thường của thận với tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1/400-500 và tỉ lệ giới tính nữ: nam khoảng 2:1(3). Dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu này có thể gặp ở mọi lứa tuổi và người ta thường nhận thấy có tỷ lệ cao hơn trên kết quả sinh thiết thận ở tử thi nhỏ tuổi. Bệnh lý này do bất thường khi hình thành thận trong giai đoạn bào thai Hình 1. Thận móng ngựa Do bất thường về giải phẫu học về hệ thống bài tiết nước tiểu vì vậy bệnh nhân dễ nhiễm trùng tiết niệu, dễ ứ đọng và bế tắc dòng tiểu gây ra biến chứng thường gặp trên thận móng ngựa như là sỏi thận (tỷ lệ khoảng 20-60%)(2). Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây còn cho thấy có những rối loạn chuyển hóa gây ra hiện tượng tạo sỏi trên hầu hết các bệnh nhân này(6) . Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể được lựa chọn trên những bệnh nhân này với trường hợp những sỏi kích thước nhỏ nhưng tỷ lệ sỏi vụn tống xuất còn thấp. Với kích thước sỏi trên 2cm, phẫu thuật lấy sỏi qua da (PCNL) là lựa chọn hợp lý hơn mặc dù có những bất thường về giải phẫu gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật thậm chí có những trường hợp biến chứng nặng nề đã được ghi nhận trên y văn(7,11). Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi muốn trình bày những khó khăn gặp phải trong những trường hợp ban đầu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 6-2016 đến tháng 10-2017, tại bệnh viện Bình Dân có 3 bệnh nhân sỏi thận trên bệnh lý thận móng ngựa có chỉ định phẫu thuật Mini PCNL. Triệu chứng chính của nhóm bệnh nhân này là đau vùng hông lưng, thỉnh thoảng có tiểu máu đại thể. Các bệnh nhân này được nhập viện làm đủ các xét nghiệm tiền phẫu, có cấy nước tiểu nếu tổng phân tích nước tiểu gợi ý có nhiễm trùng tiết niệu. Nếu có nhiễm trùng tiết niệu có hay không có bế tắc thì điều trị theo phác đồ hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Bình Dân và Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam (VUNA), đến khi tổng phân tích nước tiểu về bình thường mới bắt đầu tiến hành phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật PCNL đều được dùng kháng sinh dự phòng 1 giờ trước phẫu thuật. Kích thước (đo theo đường kính lớn nhất) và số lượng sỏi được xác định trên phim chụp hệ niệu có sửa soạn (KUB). Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt dựng hình mạch máu (MSCT- A) hệ niệu để chuẩn bị cho phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân và thân nhân được giải thích rõ ràng những khả năng biến chứng trong và sau khi phẫu thuật có thể xảy ra. Hình 2. Kết quả MSCT của sỏi thận trên thận móng ngựa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 402 Hình 3 Hình định vị trí và chọc vào đài trên thận móng ngựa Theo y văn và kinh nghiệm trong những trường hợp thận móng ngựa, để tránh những thương tổn do bất thường cấu trúc thận (lệch trục đài thận) và mạch máu nên ưu tiên chọn đường vào thường ở đài trên và đài giữa(9,10). Loạt này chúng tôi sử dụng C-arm làm phương tiện định vị đường chọc dò vào đài thận có bơm thuốc cản quang theo thông niệu quản đặt ngược dòng, trong trường hợp đài thận ứ nước nhiều chúng tôi có thể sử dụng siêu âm hỗ trợ. Về kích thước đường hầm, chúng tôi sử dụng phẫu thuật mini PCNL do đó chỉ nong đường hầm đến số 20 Fr, và dùng LASER tán vụn sỏi gắp ra bằng rọ. Ngày đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân được chụp KUB kiểm tra, sau đó rút thông niệu quản. Ngày thứ hai, bệnh nhân được rút thông tiểu, kẹp thông thận kiểm tra rút sau đó. Sau 1 tháng bệnh nhân tái khám được kiểm tra TPTNT, siêu âm, KUB. Định nghĩa sạch sỏi khi vụn sỏi còn lại nhỏ hơn 4mm trên KUB. Hình 4. Đặt thông niệu quản và chọc đường hầm đài trên KẾT QUẢ Tất cả có 3 bệnh nhân đều là nữ, từ 28-46 tuổi. Trong đó 2 bệnh nhân sỏi đơn độc thận P, bệnh nhân còn lại sỏi ở cả 2 thận. Kích thước sỏi trung bình 30mm, nằm ở bể thận và đài trên. Cả 3 trường hợp trên đều chưa tán sỏi ngoài cơ thể Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 403 và chưa có tiền căn ngoại khoa. Trong 3 bệnh nhân đó có 1 trường hợp bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu được điều trị theo phác đồ sử dụng kháng sinh phân tầng nhóm I của bệnh viện Bình dân (kiểm tra lai xét nghiệm) sau khi ổn định cho nhập viện để phẫu thuật. Tất cả các trường hợp đều tiếp cận được sỏi, hai trường hợp tiếp cận sỏi bằng đường hầm vào thận ở đài trên, trường hợp còn lại đi vào đài giữa sử dụng phương pháp “mắt bò”. Hình 5. Kết quả 1 tháng sau phẫu thuật Chúng tôi sử dụng thuốc cản quang bơm qua thông niệu quản định vị đài thận cần can thiệp dưới C-arm qua 2 mặt phẳng để chọc dò. Các trường hợp trên đều được tán vụn sỏi bằng laser, 2 trường hợp kiểm tra sau 1 tháng dưới C- arm sạch sỏi với tỷ lệ sạch sỏi 66,7% còn 1 trường hợp mảnh sỏi khoảng 6-7mm di chuyển không tìm được trong cuộc mổ, nên quyết định tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung sau đó. Trường hợp này 1 tháng sau, bệnh nhân được tán sỏi ngoài cơ thể kiểm tra lại thấy sỏi đã nát vụn. Không có trường hợp nào cần truyền máu, và có biến chứng nhiễm khuẩn trong lúc hậu phẫu. Tất cả các trường hợp đều được dặt thông thận, được kẹp kiểm tra và rút trong ngày hậu phẫu thứ 2. BÀN LUẬN Có nhiều yếu tố ảnh hưởng lên mức độ thành công của phẫu thuật PCNL trong trường hợp thận móng ngựa. Vị trí thận trong trường hợp thận móng ngựa nằm thấp hơi xoay ra trước so với giải phẫu bình thường(5,8). Do đó làm cho việc tiếp cận vào các đài thận khó khăn, đường hầm vào thận sẽ dài hơn gây khó khăn khi tìm sỏi và cần máy soi dài hơn hoặc phải dùng ống soi mềm. Mặt khác vị trí bất thường như vậy làm cho các cơ quan lân cận đặc biệt là đại tràng có khả năng nằm sau thận với tỷ lệ theo y văn là 1%(9,11). Năm 1985, liên quan của thận móng ngựa và đại tràng được báo cáo lần đầu tiên do đó để tránh trường hợp tổn thương đại tràng, các bệnh nhân trong loạt này được chụp MSCT bụng chậu trước phẫu thuật(1,2). Và việc chọn lựa đường hầm vào thận móng ngựa ưu tiên vị trí cạnh cột sống, và đường vào ở đài trên và giữa thuận tiện cho hướng tiếp cận sỏi ở các vị trí đài thận còn lại(13). Đồng thời khi định vị trên C-arm đài dưới thận nằm chồng ảnh lên cột sống, khi nghiêng Carm để định vị cho mặt phẳng thứ hai thì vị trí đài thận dưới thường đi ra sau vị trí thông niệu quản, nên PTV không thể lấy thông niệu quản làm đường biên an toàn như trường hợp bình thường(2,4). Trường hợp thận bình thường khi tiếp cận đài trên ở vị trí khá cao, thường vào giữa sườn 11- 12 nên có khả năng tổn thương màng phổi, tràn dịch màng phổi. Trong trường hợp thận móng ngựa, thận thường sẽ nằm thấp nên việc tiếp cận dễ dàng hơn, trong 3 trường hợp này có 1 bệnh nhân thận nằm cao và sỏi chỉ nằm ở bể thận nên quyết định chọn đường vào đài giữa. Trường hợp chọn đường vào đài giữa chúng tôi quyết định chọn phương pháp “bull eye” vì chiếu 2 mặt phẳng trên Carm, hình ảnh đài giữa xoay ra trước nên khó chọc vào đài thận. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 404 Niệu quản trong những trường hợp này đa số xuất phát từ phần trên của bể thận và thường có kèm theo bệnh lý hẹp khúc nối và nhiều trường hợp tạo sỏi ở bể thận do đó việc đặt thông niệu quản có thể không thành công(8,14), khi đó PTV có thể sử dụng siêu âm để định vị kim. Trên y văn một số trường hợp sỏi phức tạp hơn phải dùng ống soi mềm để tiếp cận sỏi các đài, các bệnh nhân chúng tôi tiếp cận chỉ là sỏi đơn giản với kích thước cũng tương đối lớn nên không phải dùng đến ống mềm. Mạch máu nuôi bất thường của thận móng ngựa xuất phát từ nhiều nhánh lên tỷ lệ bất thường lên đến 70%, máu nuôi cực dưới hay eo thận có thể từ động mạch thận, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu ngoài hoặc chậu chung(3). Do đó dựng hình mạch máu thận là cần thiết cho an toàn khi chọn lựa đường vào, nếu đường vào đài trên không thích hợp như không dãn hay thận nằm cao(4,5,6) KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy sỏi qua da trên thận móng ngựa không thực sự khó hơn thận bình thường. Trên y văn chưa có thống kê số lượng lớn để có những nhận định thực sự có ý nghĩa. Nhóm nghiên cứu tin rằng PCNL là lựa chọn tốt cho thận móng ngựa vì ESWL vẫn có những điểm không thuận lợi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Otaibi K, Hosking DH(1999). Percutaneous stone removal in horseshoe kidneys. J Urol;162 pp:674-7. 2. Esuvaranathan K, Tan EC, Tung KH, Foo KT (1991). Stones in horseshoe kidneys: results of treatment by extracorporeal shock wave lithotripsy and endourology. J Urol;146 pp:1213-5. 3. Evans RM(1997). Percutaneous access in difficult kidney. Textbook of endourology. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders. p. 114- 28. 4. Jones DJ, Wickham JE, Kellett MJ(1991). Percutaneous nephrolithotomy for calculi in horseshoe kidneys. J Urol;145 pp:481-3. 5. Lampel A, Hohenfellner M, Schultz-Lampel D, Lazica M, Bohnen K, Thürof JW (1996). Urolithiasis in horseshoe kidneys: therapeutic management. Urology;47 pp:182-6 6. Mullins RJ, Borofsky MS, York N, Patel AA, Lingeman JE. (2015). Transgluteal CT-guided percutaneous renal access for percutaneous nephrolithotomy in a pelvic horseshoe kidney J Endourol Case Reports 1(1)p: 27-29. 7. Munver R, Delvecchio FC, Newman GE, Preminger GM(2001). Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery. J Urol.;166 p:1242-6. 8. Osther PJ, Razvi H, Liatsikos E, Averch T, Crisci A, Garcia JL, Mandal A, de la Rosette J; The CROES PCNL Study Group. (2011). Percutaneous nephrolithotomy among patients with renal anomalies: patient characteristics and outcomes; a subgroup analysis of the clinical research office of the endourological society global percutaneous nephrolithotomy study. J Endourol 25(10) p:1627-1632. 9. Ozden E, Bilen CY, Mercimek MN, Tan B, Sarikaya S, Sahin A (2010). Horseshoe kidney: does it really have any negative impact on surgical outcomes of percutaneous nephrolithotomy? Urology 75(5) p:1049-1052. 10. Prakash G et al (2017). Outcome of percutaneous nephrolithotomy in anomalous kidney: Is it different?. Urol Ann 9(1):23-26. 11. Raj GV, Auge BK, Weizer AZ et al (2003). Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys. J Urol. 2003;170:48-51. 12. Shokeir AA, El-Nahas AR, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy M, Mokhtar A, El-Kappany H (2004). Percutaneous nephrolithotomy in treatment of large stones within horseshoe kidneys. Urology 64(3):426-429. 13. Trần Lê Linh Phương, Phó Minh Tín, Lê Mạnh Hùng (2013). Nhân một trường hợp lấy sỏi qua da trên sỏi thận tái phát hình móng ngựa Tạp chí Y hoc TPHCM, tập 17 số 1 trang 367- 370 14. Yohannes P, Smith AD (2002). The endourological management of complications associated with horseshoe kidney. J Urol ;168 p:5-8. Ngày nhận bài báo: 03/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018