Kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân và gia đình và một số yêu tố liên quan trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có nhiễm helicobacter pylori tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, HÀNH VI CỦA BỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH VÀ MỘT SỐ YÊU TỐ LIÊN QUAN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CÓ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Dương Thị Thanh*, Hà Văn Thiệu**, Nguyễn Minh Ngọc*, Nguyễn Trọng Trí*** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu này của chúng tôi bước đầu phân tích yếu tố kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân và gia đình và một số yếu tố có tác động đến kết cục tiệt trừ H. pylori. Nghiên cứu này đưa ra một số gợi ý hữu ích để phát triển các chương trình can thiệp cộng đồng và bằng chứng về kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori hiện nay. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả thực hiện từ 11/2016 đến 8/2017 tại khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng 2. Chọn mẫu bằng phương pháp thuận tiện. Bố hoặc mẹ của bệnh nhân được phỏng vấn sâu bằng bảng câu hỏi khảo sát kiến thức, thái độ về H. pylori . Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: 1) bệnh nhân nhận vào mẫu từ 15/11/2016 đến 15/3/2017 được điều trị ngay bằng phác đồ 3 thuốc OAM hoặc EAM (không kháng sinh đồ); 2) bệnh nhân nhận vào mẫu từ 15/3/2017 đến 30/8/2018 được kê toa PPI trong 3 tuần và sau đó tiệt trừ H. pylori trong 2 tuần tiếp theo khi có kết quả cấy (có kháng sinh đồ + PCR gen CYP2C19). Sau khi kết thúc 2 tuần kháng sinh, bệnh nhân được đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng và mức độ tuân thủ điều trị. Sau 4 tuần ngưng kháng sinh và 2 tuần ngưng thuốc ức chế bơm proton, bệnh nhân có loét được nội soi kiểm tra; bệnh nhân không loét được làm test kháng nguyên H. pylori trong phân (HpSA) để xác định kết quả tiệt trừ. Kết quả: Mẫu gồm 220 ca nhập viện nội soi cùng với cha hoặc mẹ của bệnh nhân. Kiến thức của người dân về H. pylori còn chưa đúng và đầy đủ. Có 83,2% cha hoặc mẹ của bệnh nhân đã từng nghe nói đến “HP” hoặc “Helicobacter pylori” và 84,7% trong số đó cho rằng “nhiễm H. pylori có thể dẫn đến ung thư”. Những phụ huynh tin rằng nhiễm H. pylori có thể dẫn đến ung thư thì có thái độ phòng ngừa lây nhiễm tiêu cực hơn. Tỷ lệ kháng với các loại kháng sinh lần lượt là: Amoxicillin 53,8%; Metronidazole 42,3%; Clarithromycin 96,2%; Levofloxacin 42,3%; Tetracyclin 1,3%. Với phác đồ 3 thuốc, tỷ lệ tuân thủ điều trị ≥ 80% toa được kê đạt 92%. Tỷ lệ điều trị thành công trong lần tiệt trừ đầu tiên với phác đồ 3 thuốc: trong nhóm có kháng sinh đồ 60,6%; nhóm không kháng sinh đồ 50,4%. Kết luận: Cần xây dựng các chương trình can thiệp để nâng cao nhận thức của cộng đồng về H. pylori . Tỷ lệ thất bại với phác đồ 3 thuốc (trong lần tiệt trừ H. pylori đầu tiên) của nghiên cứu này rất cao ngay cả khi sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân tốt, có kháng sinh đồ và PCR gen CYP2C19. Từ khóa: Helicobacter pylori, kiến thức, thái độ, hành vi, kết quả điều trị. * Bệnh viện Nhi Đồng 2, **Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, ***Đại học Y Dược, TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Dương Thị Thanh ĐT: 01678899011 Email: bsduongthithanh@gmail.com 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 ABSTRACT KNOWLEDGE, ATTITUDE, BEHAVIOR OF PATIENTS AND THEIR FAMILIES AND OTHER FACTORSIN TREATMENT GASTRI TIS AND PEPTIC ULCER DISEASE WITH HELICOBACTER PYLORI INFECTION AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 Duong Thi Thanh, Ha Van Thieu, Nguyen Minh Ngoc, Nguyen Trong Tri. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol. 22 - No 4- 2018: 79 - 88 Objectives: Our study will initially work on how patients’ and their families’ knowledge, attitude and practice as well as some other factors affect the result of H. pylori treatment. The study will also provide useful recommendations for the development of community intervention programs and also the evidences of the results of H. pylori radical treatment at the present. Methods: In this cross-sectional study was performed over an 7 month period from November 2016 until August 2017 in Gastrointestinal department of Children Hospital 2. Parents of the patients were interviewed in details about their knowledge, attitude towards H. pylori through a questionnaire. The subjects were divided into two groups: 1) subjects picked from 1 November 2016 until 15 March 2017 were treated immediately with triple therapy OAM or EAM (without antibiograms); 2) subjects picked from 16 March 2017 until 30 August 2017 were treated with a PPI for three weeks and wait for the result of antibiograms to get medication for treatment in the next two weeks (with antibiograms and PCR gene CYP2C19). Patients were scheduled to revisit immediately after finishing their two weeks of antibiotics to determine the level of adherence, side effects, difficulties encountered during treatment and clinical progress. After stopping 4 weeks of antibiotics and 2 weeks of PPI, patients with duodenal ulcer were given a second colonoscopy; patients withgastritis were given HpSA to evaluate treatment outcomes. Results. The samples were taken from 220 patients who were hospitalized for endoscopy and accompanied by their parents. People’s knowledge of H. pylori was not appropriate and adequate. Up to 83.2% of patients’ parents said they had ever heard of “HP” or “Helicobacter pylori” and 84.7% of those thought H. pylori infection could cause cancer. Those who thought H. pylori can cause cancer had negative attitude towards prevention of the infection. The concerns coming from the wrong thinking that “H. pylori infection can cause cancer” encourages treatment adherence. The adherence rates of patients in this study are very high with two hundred-two subjects (92.3%) consumed greater than 80% of doses. With triple therapy for the first time, success rate of treatment in the antibiograms group was 60.6% and in the standard therapy group was 50.4%. Conclusion. It’s necessary to develop intervention programs in order to raise the awareness of the community on H. pylori. The failure rate of the triple therapy in this study was very high even with good adherence, antibiograms and PCR ofCYP2C19. Key word. Helicobacter pylori, knowledge, attitude, behavior, treatment outcomes ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tạo bước đột phá lớn trong lĩnh vực tiêu hóa(4). Tuy nhiên, Helicobacter pylori (HP) từ lâu đã được công nhiều nghiên cứu gần đây tại Việt Nam báo nhận là một mầm bệnh quan trọng trong sự cáo tỷ lệ thất bại điều trị tiệt trừ H. pylori lên hình thành bệnh viêm loét dạ dày tá tràng đến hơn 40% ở bệnh nhân (BN) trẻ em(1,4,5,6). (VLDDTT) và là nguồn lây nhiễm vi khuẩn Điều trị nhiễm H. pylori ở trẻ em gặp nhiều mạn tính phổ biến nhất trên người. Việc phát khó khăn vì có nhiều yếu tố quyết định thành hiện nhiễm H. pylori liên quan hầu hết các công như: đề kháng kháng sinh nguyên phát 80 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học hoặc thứ phát, nồng độ thuốc phân phối đến "việc từ chối tham gia sẽ không làm thay đổi niêm mạc dạ dày tá tràng, sự tuân thủ của quyết định điều trị". bệnh nhân, khả năng tái nhiễm cao, ảnh Tiêu chuẩn chọn mẫu hưởng của tác dụng phụ và chi phí điều 1) Có chỉ định điều trị tiệt trừ H. pylori ; trị(4,8,10). Ngày nay, các nghiên cứu về H. pylori 2) Tiệt trừ H. pylori lần đầu; tập trung chủ yếu vào nghiên cứu chuyên sâu 3) Cha hoặc mẹ đồng ý tham gia nghiên về gen. Mặt khác, yếu tố kiến thức, thái độ và cứu. hành vi của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân Tiêu chuẩn loại trừ cũng là những yếu tố quan trọng góp phần Trong thời gian tham gia nghiên cứu sử vào thành công của việc điều trị(2,3,10) Xuất phát dụng các thuốc khác toa được kê. Nghiên cứu từ vấn đề trên, đi cùng nỗ lực tìm kiếm một lựa chọn bệnh nhân điều trị H. pylori lần đầu vì phác đồ điều trị lần đầu là phác đồ 3 thuốc con đường mới cho điều trị tiệt trừ H. pylori chia làm 2 cữ uống trong ngày. Các bệnh nhân chúng tôi đã quyết định thực hiện nghiên cứu thất bại với điều trị lần đầu có thể được kê toa này. Mục đích là tìm hiểu những yếu tố ảnh với các phác đồ ≥ 3 loại thuốc với số cữ uống hưởng đến sự thành công hoặc thất bại trong thuốc trong ngày nhiều hơn. Để đảm bảo điều trị tiệt trừ H. pylori . Trong nghiên cứu thống nhất trong đánh giá hành vi dùng này, chúng tôi khảo sát kiến thức - thái độ của thuốc, nghiên cứu này chỉ chọn đưa vào mẫu phụ huynh bệnh nhi, hành vi sử dụng thuốc những bệnh nhân được điều trị tiệt trừ lần đầu. của bệnh nhân và phụ huynh trong điều trị tiệt trừ H. pylori . Những kết quả mà nghiên Tiêu chuẩn điều trị tiệt trừ H. pylori (theo guideline NASPGHAN 2011)(4): cứu này đưa ra sẽ là những gợi ý hữu ích để 1) nhiễm H. pylori và loét đường tiêu hóa; các nhà lâm sàng cũng như các nhà khoa học khác tiếp tục mở rộng nghiên cứu. 2) nhiễm H. pylori và người thân trực hệ bị ung thư dạ dày; Mục tiêu nghiên cứu 3) nhiễm H. pylori và thiếu máu thiếu sắt Nghiên cứu bước đầu phân tích yếu tố kiến kháng trị đã loại trừ các nguyên nhân khác; thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân và gia đình 4) nhiễm H. pylori được chẩn đoán bằng và một số yếu tố có tác động đến kết cục tiệt trừ phương pháp dựa trên mẫu sinh thiết mà H. pylori . không có loét đường tiêu hóa, điều trị tiệt trừ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP có thể xem xét. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp tiến hành Cắt ngang mô tả. Tất cả phụ huynh của bệnh nhân thỏa tiêu Đối tượng chuẩn chọn mẫu được phỏng vấn trực tiếp bằng bảng câu hỏi đánh giá kiến thức, thái độ Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian về nhiễm H. pylori trước khi tư vấn kết quả nội 7 tháng từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 8 năm soi và kê toa điều trị.Bệnh nhân được làm 2017 tại khoa Tiêu Hóa, bệnh viện Nhi Đồng 2. CLOtest, giải phẫu bệnh (GPB) cấy H. pylori Các đối tượng được chọn từ danh sách nội soi và PCR gen CYP2C19. Mẫu chia làm 2 nhóm: ở khoa Tiêu Hóa. Mẫu thu thập bằng phương pháp thuận tiện. Phụ huynh(PH) đã được tư 1) mẫu lấy từ 01/11/2016 đến 15/3/2017 vấn về quyền từ chối tham gia và hiểu rõ rằng: được điều trị H. pylori ngay bằng phác đồ 3 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 thuốc theo guideline NASPGHAN 2011 trong trên. CLO test được thực hiện bởi bác sĩ nội soi vòng 2 tuần (không cấy); ngay tại phòng nội soi. Xét nghiệm sinh thiết 2) mẫu lấytừ 16/3/2017 đến 30/8/2017 được mẫu mô niêm mạc dạ dày gửi giải phẫu bệnh kê toa PPI 3 tuần để đợi kết quả cấyvà kê toa được thực hiện bởi khoa Vi Sinh, bệnh viện tiệt trừ H. pylori trong 2 tuần tiếp theo khi có Nhi Đồng 2. Đồng thời, một mẫu sinh thiết kháng sinh đồ (KSĐ). Bệnh nhân được hẹn tái được gửi đến Nam Khoa Biotek để thực hiện khám ngay sau khi uống đủ 2 tuần PCR gen H. pylori hoặc nuôi cấy và làm kháng thuốckháng sinh để xác định mức độ tuân thủ sinh đồ. Quy trình xây dựng phiếu câu hỏi điều trị, tác dụng phụ, khó khăn gặp phải khi được thực hiện dựa theo hướng dẫn của Tổ điều trị và diễn biến lâm sàng. Chức Y Tế Thế Giới về xây dựng bảng câu hỏi khảo sát kiến thức, thái độ, hành vi KAP. Nền Đánh giá việc sử dụng thuốc của bệnh tảng xây dựng bộ câu hỏi khảo sát kiến thức, nhân bằng phỏng vấn trực tiếp thông qua thái độ dựa vào giả thuyết về các quan niệm bảng câu hỏi. Cha mẹ được yêu cầu nhớ lại sai lầm thường gặp của người dân về việc cách sử dụng thuốc của bệnh nhân trong hai nhiễm H. pylori. Giả thuyết bộ câu hỏi được tuần trước đó bao gồm: nêu ra bởi những bác sĩ có kinh nghiệm trong 1) lượng thuốc được sử dụng; lĩnh vực điều trị tiệt trừ H. pylori thông qua 2) thời gian dùng thuốc trong ngày; một cuộc họp lấy ý kiến đồng thuận của khoa. 3) làm thế nào để uống thuốc. Các mục tiêu khảo sát tập trung vào các Thuốc được xem làsử dụng đúng khi tuân vấn đề như sau: thủ đúng cả ba yếu tố trên. Mức độ cải thiện 1) nguồn tiếp cận thông tin về H. pylori của lâm sàng được xác định bằng cách so sánh tần phụ huynh; suất xuất hiện triệu chứng trước khi nội soi và 2) kiến thức, thái độ của phụ huynh về tác sau khi kết thúc 2 tuần điều trị kháng sinh. hại của việc nhiễm H. pylori; Kết quả được so sánh giữa các nhóm bệnh 3) kiến thức, thái độ của phụ huynh về nhân bao gồm: phòng ngừa lây lan H. pylori ; 1) có hay không xuất hiện tác dụng phụ; 4) kiến thức, thái độ của phụ huynh về 2) sử dụng PPI 2 hoặc 5 tuần; điều trị tiệt trừ H. pylori ; 3) loại PPI sử dụng. 5) hành vi của bệnh nhân và gia đình trong Sau khi ngưng thuốc kháng sinh tối thiểu 4 quá trình điều trị. tuần và thuốc ức chế bơm proton (PPI) tối Bộ câu hỏi được thử nghiệm trên mẫu nhỏ thiểu 2 tuần, bệnh nhân không loét được xét nhằm đánh giá: nghiệm HpSA và bệnh nhân có loét được nội 1) tính khả thi; soi lần 2 để xác định kết quả điều trị.Trẻ không loét được xem là điều trị thành công 2) thời gian hoàn thành; khi xét nghiệm HpSA âm tính. Xét nghiệm 3) mức độ rõ ràng dễ hiểu. Sau đó, bộ câu HpSA được tiến hành bởi khoa Vi Sinh, bệnh hỏi được chỉnh sửa để phù hợp với mục tiêu viện Nhi Đồng 2. Các bệnh nhân có loét được khảo sát. nội soi lần hai nhằm khảo sát sự lành sang Phương pháp phân tích số liệu. thương, sinh thiết gửi giải phẫu bệnh, xét Số liệu được nhập vào STATA và phân tích nghiệm CLO test và PCR gen H. pylori. Điều thống kê bằng các phương pháp: trị thành công ở bệnh nhân có loét được xác 1) mô tả đơn biến bằng các tỷ lệ phần trăm, định khi kết quả âm tính ở cả 3 xét nghiệm số trung bình, độ lệch chuẩn, số trung vị, 82 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học khoảng tứ vị, giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất, biểu “nhiễm HP có thể gây ung thư” (các giá giá trị tuyệt đối; trị p <0,05) (bảng 3). 2) với biến định lượng có phân phối chuẩn Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu (N=220) và phương sai đồng nhất hoặc biếnđịnh lượng Đặc điểm mẫu nghiên cứu n/N % Nữ 115/220 52,3 có phân phối không chuẩn nhưng có thể Giới tính chuyển đổi số liệuthành phân phối chuẩn Nam 105/220 47,7 TP.HồChí Minh 76/220 34,5 bằng cách dùng hàm log10 thì dùng ttest, Khu vực Tỉnh khác 144/220 65,5 ANOVA; Suy dinh dưỡng 21/220 9,5 Tình trạng 3) với biến định danh, biến thứ tự, biến Bình thường 178/220 81 dinh dưỡng định lượng có phân phối không chuẩn Thừacân, béo phì 21/220 9,5 hoặcphương sai không đồng nhất thì dùng Oí máu 12/220 5,5 Mann-Whitney, Kruskall-Wallis.Xác định mối Tiêu phân đen 29/220 13,2 Sụt cân 59/220 26,8 liên quan giữa các biến bằng các phép kiểm: Triệu OR, Chi bình phương, Fisher exact, phân tán chứng lâm Ợ chua 62/220 28,2 sàng trước Đau bụng phải nghỉ học 66/220 30 đồ, phương trình hồi quy, Logistic đơn và đa khi điều trị biến, khoảng tin cậy 95% (KTC 95%). Chán ăn 89/220 40,5 Khó tiêu sau ăn 90/220 40,9 KẾT QUẢ Đau bụng mạn 206/220 93,6 Không 117/220 53,2 Trong thời gian thực hiện, 220 bệnh nhân Cấy HP thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và cha hoặc mẹ của Có 103/220 46,8 Cấy mọc 78/103 75,7 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Gửi Cấy không mọc 25/103 24,3 mẫu cấy HP ở 103/220 bệnh nhân. Trong đó, Polyp 1/220 0,5 96/103 bệnh nhân được làm PCR tìm gen Trợt phẳng 17/220 7,7 CYP2C19 (bảng 1). Kết quả Sung huyết 64/220 29,1 Những phụ đồng ý với phát biểu “tất cả nội soi Xuất huyết 13/220 5,9 những người có ăn chung với người nhiễm Viêm nốt 207/220 94,1 HP đều cần làm xét nghiệm kiểm tra” thì có số Loét 29/220 13,2 chênh OR đồng ý với phát biểu “nên cho 0 12/220 5,5 Mức độ 1+ 88/220 40 người nhiễm ngồi ăn riêng bàn” cao hơn 4,3 nhiễm HP lần (p<0,05) (bảng 2). trên GPB 2+ 50/220 22,7 3+ 70/220 31,8 Những phụ đồng ý “nhiễm HP có thể gây Kháng Amoxicillin 42/78 53,9 ung thư” thì có số chênh OR đồng ý với phát Kháng Clarithromycin 75/78 96,2 Kháng sinh biểu “nên điều trị tất cả những người nhiễm” Kháng Metronidazole 33/78 42,3 đồ cao hơn 3,73 lần; số chênh OR đồng ý “nên Kháng Levofloxacin 33/78 42,3 cho người nhiễm ngồi ăn riêng bàn” cao hơn 3 Kháng Tetracyclin 1/78 1,3 lần; số chênh OR đồng ý “tất cả những người Chuyển hóa PPI Nhanh 40/96 41,7 Chuyển hóa PPI Trung nhiễm HP đều phải nội soi” cao hơn 13,4 lần CYP2C19 48/96 50 gian so với những phụ huynh không đồng ý phát Chuyển hóa PPI Chậm 8/96 8,3 Bảng 2. Thái độ phụ huynh với tầm soát nhiễm H. pylori (N=183) Ăn chung với người nhiễm cần xét nghiệm HP OR p KTC95% Đồng ý Không đồng ý NhiễmHP nên ăn Đồng ý 36 5 4,3 0,002 1,5-14,8 riêng Không đồng ý 89 53 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Bảng 3. Quan niệm “nhiễm H. pylori có thể ung thư” và thái độ với nhiễm H. pylori (N=183) Nhiễm HP có thể ung thư OR p KTC 95% Đồng ý Không đồng ý Điều trị tất cả người Đồng ý 99 9 3,73 0,002 1,5-10 nhiễm Không đồng ý 56 19 Nhiễm HP nên ăn Đồng ý 112 13 3 0,007 1,2-7,4 riêng Không đồng ý 43 15 Nhiễm HP phải nội Đồng ý 141 12 13,4 <0,001 4,8-37,6 soi Không đồng ý 14 16 Những phụ huynh nhận được thông tin về huyết dưới da 1/220 (0,5%); đau đầu 1/220 HP từ nhân viên y tế thì có số chênh OR đồng (0,5%); táo bón 1/220 (0,5%) (bảng 5). ý “nên điều trị tất cả những người nhiễm” cao Tỷ lệ bỏ tái khám là 13/220 bệnh nhân. Lý do hơn 2,4 lần (p<0,05). Không có mối liên quan chính khiến người nhà không đưa trẻ đến tái khám có ý nghĩa thống kê giữa quan niệm nhiễm H. là vì trẻ đã hoàn toàn hết triệu chứng (bảng 6). pylori có thể dẫn đến ung thư và nguồn tiếp Trong nhóm không xuất hiện tác dụng phụ cận thông tin về H. pylori từ nhân viên y tế với khi dùng thuốc, xác xuất để bệnh nhân dùng p>0,05 (bảng 4). PPI sau 5 tuần thì có mức độ cải thiện lâm Có đến 49/220 bệnh nhân xuất hiện tác sàng cao hơn bệnh nhân dùng PPI 2 tuần là dụng phụ trong quá trình điều trị: tăng đau 30%. Xét trong nhóm bệnh nhân không xuất bụng 13/220 (5,9%); nôn ói 2/220 (0,9%); tiêu hiện tác dụng phụ, không có sự khác biệt về chảy 18/220 (8,2%); ban dị ứng 2/220 (0,9%); mức độ cải thiện lâm sàng ở bệnh nhân dùng cảm giác mệt mỏi 11/220 (5%); khó ngủ 1/220 các loại PPI khác nhau với các mốc thời gian (0,5%); khó tiêu sau ăn 3/220 (1,4%); chảy máu đánh giá sau 2 tuần và 5 tuần (các giá trị cam 1/220 (0,5%); tiểu đỏ 1/220 (0,5%); xuất p>0,05) (bảng 7). Bảng 4. Nguồn tiếp cận thông tin H. pylori và thái độ với điều trị (N=183) Nhận được thông tin HP từ NVYT OR p KTC 95% Có Không Điều trị tất cả người Đồng ý 57 24 2,4 0,005 1,2 - 4,6 nhiễm Không đồng ý 51 51 Nhiễm HP có thể ung Đồng ý 70 11 1,27 0,56 0,52-3,21 thư Không đồng ý 85 17 Bảng 5. Khó khăn gặp phải trong quá trình điều trị (N=220) Khó khăn trong quá trịnh điều trị N % Có 49 22,3 Xuất hiện tác dụng phụ Không 171 77,7 Không phù hợp giờ giấc sinh hoạt: bữa ăn, đi học, ngủ, 14 6,4 Cách sử dụng thuốc quá phức tạp 13 5,9 Mùi vị thuốc khó uống 13 5,9 Có quá nhiều thuốc phải cho bệnh nhân uống 3 1,4 Bảng 6. Hành vi của bệnh nhân và gia đình trong quá trình điều trị (N=220) Quá trình sử dụng thuốc N % Bỏ tái khám 13 5,9 100 % toa 177 80,5 ≥ 80 % toa 203 92,3 Uống thuốc đúng ≥ 60 % toa 209 95 < 60 % toa 11 5 84 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Quá trình sử dụng thuốc N % Phụ huynh là chính (đôi khi BN tự uống thuốc) 127 57,7 Cách thức uống Chỉ phụ huynh (không để BN tự uống thuốc) 87 39,6 thuốc Chỉ bệnh nhân (không hỗ trợ từ người lớn) 6 2,7 Trẻ có đi học trong thời gian tiệt trừ H. pylori 180/220 81,8 Tiệt trừ H. pylori trong thời gian trẻ được nghỉ hè 54/220 24,5 Mang thuốc đến trường uống 123/220 55,9 Bảng 7. Mức độ cải thiện lâm sàng sau điều trịtrong nhóm không gặp tác dụng phụ(N=171) Mức độ cải thiện lâm sàng Thời gian dùng PPI p* Hết hoàn toàn Giảm Không giảm Nặng hơn 2 tuần 26 55 5 1 < 0,001 5 tuần 56 28 0 0 E 16 34 3 1 2tuần 0,88 O 10 21 2 0 E 36 19 0 0 5 tuần 0,74 R 20 9 0 0 Chú thích: * Mann Whitney; E = Esomeprazole; O = Omeprazole; R = Rabeprazole. Bảng 8. Logistic đa biến kết quả điều trị H. pylori và các yếu tố tác động (N=199) Logistic regression Number of obs = 199 LR chi2(12) = 21,42 Log likelihood = -126.659 Prob > chi2 = 0.0001 Pseudo R2 = 0.0780 Điều trị thành công OR Z P>|Z| KTC 95% Nghỉ hè 4,37 3,72 0,000 2,01-9,49 Omeprazole 2,18 2,05 0,04 1,03-4,61 Mức độ nhiễm HP trên GPB 0,71 -2,13 0,03 0,51-0,97 -cons 1,36 0,91 0,36 0,69-2,68 Nhận xét: Sau khi kiểm soát các yếu tố gây tỷ lệ cao nhất 57,7% tương ứng với lứa tuổi học nhiễu: Bệnh nhân được nghỉ hè trong 2 tuần cấp 1. Độ tuổi trung bình bệnh nhân ở hai nhóm dùng thuốc tiệt trừ H. pylori thì có số chênh giới tính nam và nữ cũng không có sự khác biệt OR kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori thành có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu cắt ngang năm công cao hơn gấp 4,37 lần so với trẻ không 2016 tại khu vực Miền Tây Việt Nam của nghỉ hè trong 2 tuần dùng thuốc tiệt trừ. Bệnh Nguyễn Thị Việt Hà cũng kết luận không có sự nhân có mức độ nhiễm H. pylori trên mẫu sinh khác biệt trong tỷ lệ phơi nhiễm với H. pylori thiết niêm mạc dạ dày tăng thêm 1+ thì số giữa hai giới tính nam và nữ(10). chênh OR kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori Các đối tượng được thu thập từ 21 tỉnh phía thành công sẽ giảm đi 30% (1 - OR = 0,3). Bệnh Nam Việt Nam, bao gồm thành phố Hồ Chí nhân được kê toa có Omeprazole thì có số Minh 76/220 (34,5%) và các tỉnh khác 144/220 chênh OR kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori (65,5%). Kết quả này khác biệt so với nghiên cứu thành công cao hơn 2,18 lần so với trẻ không của tác giả Nguyễn Phúc Thịnh tại bệnh viện được kê toa có Omeprazole. Nhi Đồng 1 năm 2014: TP. Hồ Chí Minh 56,6% (5) BÀN LUẬN và các tỉnh thành khác là 43,4% .Sự khác biệt này có thể do các cơ sở y tế tư nhân cập nhật và Đặc điểm mẫu nghiên cứu mở rộng khả năng nội soi tiêu hóa trên trẻ em. Trong thời gian thực hiện, 220 phụ huynh Các cơ sở này thu hút lượng bệnh đáng kể tại thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Tuổi trung bình của chỗ và những bệnh nhân không sử dụng bảo bệnh nhân và phụ huynh lần lượt là 7,9 2,8 tuổi hiểm y tế. Trong nghiên cứu này, có đến hơn và 37,8 5,6 tuổi. Bệnh nhân nhỏ nhất là 3 tuổi, 70% bệnh nhân là nội soi dịch vụ (nhập viện nội lớn nhất là 15 tuổi. Nhóm từ 6 đến 10 tuổi chiếm soi và xuất viện trong cùng ngày). Từ đó thấy 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 được nhu cầu được khám và điều trị nhanh Nhân viên y tế khi thực hiện tham vấn cần chóng của người dân hiện nay là rất cao. nêu rõ rằng hiện nay vẫn chưa có bằng chứng Tình trạng kháng Clarithromycin trong chắc chắn về mối liên hệ giữa nhiễm H. pylori nghiên cứu này cao hơn tỷ lệ đã được báo cáo của và các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa ở trẻ em. Ngay cả với ung thư đường tiêu hóa ở tác giả Nguyễn Phúc Thịnh trong nghiên cứu thực người lớn thì nhiễm H. pylori vẫn không phải hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 vào năm 2014 là là yếu tố có vai trò chính trong bệnh sinh. 87,5% và cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Những nghiên cứu mới hiện nay cũng chỉ tác giả Nguyễn Thị Út tại bệnh viện Nhi Trung dừng lại ở mức khuyến cáo nên sàng lọc H. (5,6) Ương vào năm 2016 là 56,6% . Mặc dù tỷ lệ pylori trên những đối tượng nguy cơ cao (10). kháng với Tetracyclin còn thấp 1,3%. Trong Thái độ tiêu cực trong phòng ngừa lây lan H. nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân pylori của phụ huynh xuất phát từ niềm tin sai tại TP. Hồ Chí Minh nhiễm chủng H. pylori kháng lầm rằng nhiễm H. pylori có thể dẫn đến gây với Amoxicillin cao hơn bệnh nhân đến từ các ung thư. Đây là điểm quan trọng để xây dựng tỉnh khác. Với tình trạng kháng Clarithromycin các chương trình truyền thông giáo dục sức rất cao, đặc biệt là kháng với kháng sinh chủ lực là khỏe trong cộng đồng. Quan niệm sai lầm này Amoxicillin khiến cho khả năng tiệt trừ H. pylori có thể sẽ dẫn tới hành vi kỳ thị đối với những gặp nhiều khó khăn hơn. Tình trạng nhiễm H. trẻ em có nhiễm H. pylori. Hành vi “tìm và pylori kháng kháng sinh và đa kháng kháng sinh diệt” có thể tác động xấu đến tâm lý và sự rất cao báo động nguy cơ cạn kiệt nguồn kháng phát triển bình thường của trẻ cũng như gây lãng phí nguồn tài chính của xã hội. 94,6% phụ sinh có thể điều trị H. pylori hiệu quả. huynh chọn đáp án “nội soi là xét nghiệm Kiến thức - thái độ của phụ huynh về nhiễm HP. quan trọng nhất để chẩn đoán VLDDTT có Nghiên cứu này cho thấy phụ huynh có nhiễm H. pylori”. Tuy vậy, nội soi là phương con bị viêm dạ dày tá tràng có kiến thức chưa pháp xét nghiệm xâm lấn và có nguy cơ tai đúng đắn về hậu quả của nhiễm H. pylori. Đa biến nhất định cần cân nhắc chỉ định trước khi số phụ huynh có niềm tin rằng nhiễm H. pylori thực hiện nhất là ở trẻ em dưới 5 tuổi với khả có thể gây ung thư. Từ kiến thức sai lầm này năng tái nhiễm là rất cao. Tác giả Nguyễn Thị dẫn đến mong muốn được “tìm và diệt” H. Việt Hà báo cáo một nghiên cứu năm 2010 cho pylori ngay. Có đến 83,2% phụ huynh đã từng kết quả tỷ lệ tái nhiễm sau 1 năm của trẻ 3-4 nghe nói đến H. pylori . Trong số đó, chủ yếu tuổi là 55,4% (95%CI 28-83); trẻ 5-6 tuổi là nhận được thông tin từ nhân viên y tế 44,3%. 40,7% (95% CI 21-61)(7). Nhân viên y tế qua việc tham vấn bệnh sẽ Hành vi của bệnh nhân và gia đình trong quá cung cấp thông tin về nhiễm H. pylori vì nhiễm trình điều trị H. pylori là một nguyên nhân quan trọng gây Với các trẻ lớn, việc nuốt viên thuốc khá viêm dạ dày mạn và loét tá tràng. Do đó, nhân đơn giản. Trẻ gặp trở ngại khi thời gian uống viên y tế là một nguồn cung cấp thông tin thuốc trong ngày trùng với thời gian đến quan trọng. Tuy nhiên, đôi khi bệnh nhân trường của bệnh nhân và cách sử dụng thuốc không thể gặp được bác sĩ chuyên khoa Tiêu phức tạp. 81,8% trẻ trong nghiên cứu này vẫn Hóa để được tham vấn. Từ thực tế trên, chúng còn đang trong thời gian đi học khi điều trị tôi nhận thấy cần có các khóa tập huấn, đào tiệt trừ H. pylori. 55,9% bệnh nhân phải mang tạo, cung cấp thông tin về những cập nhật mới theo thuốc đến trường để uống. 25,9% phải trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý dạ dày tá dậy rất sớm để uống thuốc trước khi đi học. tràng có nhiễm H. pylori ở trẻ em. Một số trường hợp xin nghỉ học trong thời 86 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học gian 2 tuần để đảm bảo có thể uống đủ thuốc. thời gian bệnh nhân không đi học cho kết quả Tỷ lệ bỏ tái khám là 13/220 bệnh nhân. Lý do về mặt lâm sàng có lợi hơn. Không có sự khác chính khiến người nhà không đưa trẻ đến tái biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ cải thiện khám là vì trẻ đã hoàn toàn hết triệu chứng. lâm sàng giữa 2 nhóm nam và nữ. Độ tuổi Từ đó thấy được tầm quan trọng của việc trung bình của bệnh nhân giữa các mức độ cải tham vấn cho bệnh nhân và gia đình khi quyết thiện lâm sàng khác nhau không có sự khác định điều trị. Bác sĩ cần tỉ mỉ và kiên nhẫn để biệt có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm không giải thích cho người nhà hiểu cách thức sử xuất hiện tác dụng phụ khi dùng thuốc, xác dụng thuốc cũng như tầm quan trọng của việc xuất để bệnh nhân dùng PPI sau 5 tuần thì có tái khám đầy đủ. mức độ cải thiện lâm sàng cao hơn bệnh nhân Nghiên cứu này cho thấy với phác đồ 3 dùng PPI 2 tuần là 30%. Trong nhóm có xuất thuốc (uống trước và sau ăn x 2 cữ/ngày), tỷ lệ hiện tác dụng phụ khi dùng thuốc, không có tuân thủ điều trị là rất cao: 92,3% bệnh nhân sự khác biệt trong tỷ lệ của các mức độ cải uống đúng ≥ 80%toa. Với những phác đồ phải thiện triệu chứng ở nhóm dùng PPI 5 tuần hay chia hơn 2 cữ trong ngày có thể sẽ gây khó 2 tuần. Xét trong nhóm bệnh nhân không xuất khăn hơn cho bệnh nhân và gia đình nếu toa hiện tác dụng phụ, không có sự khác biệt về được kê trong thời gian trẻ còn trong năm học. mức độ cải thiện lâm sàng ở bệnh nhân dùng Bác sĩ cần cân nhắc việc chờ đợi một khoảng các loại PPI khác nhau với các mốc thời gian thời gian thích hợp để kê toa điều trị tiệt trừ đánh giá sau 2 tuần và 5 tuần (các giá trị H. pylori với những phác đồ phải chia nhiều p>0,05). Hiện nay, Rabeprazole đã được FDA hơn 2 cữ thuốc trong ngày. Khó khăn là sẽ cho phép sử dụng ở trẻ em với chỉ định cũng không có sự hợp tác của thân nhân. Những rất giới hạn nhằm kiểm soát pH dạ dày ở trẻ phụ huynh tin rằng nhiễm H. pylori gây ung em có gen CYP2C19 quy định tính trạng thư sẽ lo lắng khi bác sĩ khuyên chờ đợi. Vấn chuyển hóa nhanh PPI. Hiệu quả của đề này cần có thêm nhiều nghiên cứu về khả Rabeprazole so với loại PPI được dùng rộng năng tuân thủ của bệnh nhân khi sử dụng rãi hiện nay là Esomeprazole trên ứng dụng phác đồ 4 thuốc cũng như tác động lên tâm lý lâm sàng còn cần nhiều nghiên cứu để làm và cuộc sống của trẻ. sáng tỏ. Kết quả của quá trình điều trị Kết quả về mặt cận lâm sàng Kết quả về mặt lâm sàng Xét nghiệm H. pylori sau điều trị trong nhóm có điều trị theo kháng sinh đồ: âm tính 60,6%; Trong nhóm bệnh nhân có đi học: 35,5% dương tính 39,4% và nhóm không điều trị theo hết triệu chứng hoàn toàn, 57,8% giảm các kháng sinh đồ: âm tính 50,4%; dương tính 49,6%. triệu chứng, 5% không thuyên giảm, 1,7% biểu Kết quả nghiên cứu này tương đồng với kết quả hiện nặng hơn.Trong nhóm không đi học của tác giả Nguyễn Phúc Thịnh tại bệnh viện trong thời gian uống thuốc do xin nghỉ học Nhi Đồng 1 là thành công 49%; thất bại 51% với hoặc được nghỉ hè: 75% hoàn toàn hết triệu điều trị lần đầu(9). Kết quả này tương đồng với chứng, 22,5% giảm các triệu chứng, 2,5% biểu nghiên cứu của Nguyễn Thị Út tại bệnh viện Nhi hiện nặng hơn.Xác suất để một bệnh nhân Trung Ương, tỷ lệ điều trị thành công là 53,1% không đi học trong thời gian uống thuốc sau đối với nhóm điều trị phác đồ 3 thuốc theo khi điều trị thấy triệu chứng có cải thiện so với kháng sinh đồ và 77,3% đối với nhóm điều trị trước khi điều trị cao hơn bệnh nhân có đi học phác đồ 4 thuốc(6). Tác giả Nguyễn Thị Út đề xuất trong thời gian uống thuốc là 70%. Theo kết thay thế phác đồ 3 thuốc bằng phác đồ 4 thuốc quả của nghiên cứu này, điều trị tiệt trừ trong nhằm nâng cao tỷ lệ thành công cho điều trị tiệt 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 trừ H. pylori lần đầu ở trẻ em. Nghiên cứu của tác từ khả năng chuyển hóa PPI của gen CYP2C19 giả Graham năm 1992 kết luận tỷ lệ tiệt trừ H. nhưng tác động lên quá trình điều trị H. pylori pylori thành công với phác đồ 3 thuốc đạt 96% ở còn cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa để bệnh nhân dùng đúng ≥ 60% thuốc theo quy làm rõ. định và đạt 69% ở những bệnh nhân tuân thủ KẾT LUẬN kém hơn(4). Nghiên cứu của tác giả Wermeille năm 1998 cho kết quả tiêu cực hơn tỷ lệ tiệt trừ Cần xây dựng các chương trình can thiệp để thành công là 72% ở những bệnh nhân tuân thủ nâng cao nhận thức của cộng đồng về H. pylori . > 60% toa thuốc và chỉ đạt 20% ở bệnh nhân tuân Tỷ lệ thất bại với phác đồ 3 thuốc (trong lần tiệt thủ ít hơn(10). 95% bệnh nhân tuân thủ đúng và trừ H. pylori đầu tiên) của nghiên cứu này rất cao đủ về thời gian uống cũng như số lượng thuốc ≥ ngay cả khi sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân 60% toa quy định. Tuy nhiên, tỷ lệ điều trị tiệt tốt, có kháng sinh đồ và PCR gen CYP2C19. Vấn trừ H. pylori thành công chỉ đạt 60,6% với hướng đề điều trị tiệt trừ H. pylori vẫn rất cần có thêm dẫn của kháng sinh đồ. Một lần nữa cho thấy nhiều nghiên cứu hơn nữa. Ở thời điểm hiện tại, phác đồ 3 thuốc hiện nay có thể đã không còn bác sĩ lâm sàng cần rất thận trọng trong chỉ định đạt được khả năng tiệt trừ H. pylori lần đầu ở trẻ xét nghiệm tìm H. pylori và chỉ định nội soi cũng em > 70% như nhiều báo cáo của những năm như quyết định điều trị tiệt trừ nhất là ở trẻ nhỏ trước đây. hơn 5 tuổi. Cần tư vấn cho bệnh nhân những Dùng phương trình hồi quy đa biến khó khăn gặp phải trong quá trịnh điều trị, khả Logistic loại bỏ các yếu tố không thực sự có tác năng tiệt trừ thành công cũng như nguy cơ tái động lên kết quả H. pylori sau điều trị. Cuối nhiễm trong tương lai. cùng thu được 3 biến có tác động đến kết cục TÀI LIỆU THAM KHẢO điều trị tiệt trừ H. pylori. 1. Aziz RK., Khalifa MM. (2015), “Contaminated water as a source of Helicobacter pylori infection: A review” Journal Bệnh nhân được nghỉ hè trong 2 tuần dùng of advanced research; 6(4): pp. 539–547. thuốc tiệt trừ H. pylori thì có số chênh OR kết quả 2. Chen SY, (2005), “Epidemiological study of Helicobacter pylori infection and its risk factors in Shanghai”, Zhonghua xét nghiệm H. pylori sau điều trị âm tính cao hơn Yi Xue Za Zhi; 14(35): pp. 3363- 3370 gấp 4,37 lần so với trẻ không nghỉ hè trong 2 3. Do-Youn Oh (2009), “Public Awareness of Gastric Cancer tuần dùng thuốc tiệt trừ H. pylori. Giả thuyết cho Risk Factors and Disease Screening in a High Risk Region: A Population-Based Study”, CancerResTreat; 41(2): pp. 59– trường hợp này có thể là quá trình được nghỉ hè 66. thì làm giảm tần suất tiếp xúc với môi trường bất 4. Graham D (1992), ”Factors influencing the eradication of Helicobacter pylori with triple therapy”, lợi, giúp quá trình tiệt trừ H. pylori cho kết quả Gastroenterology;102(2): pp. 493-499. tốt hơn. Bệnh nhân có mức độ nhiễm H. pylori 5. Nguyễn Phúc Thịnh (2014), “Loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 TP. trên mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày tăng thêm Hồ Chí Minh từ 6/2013 đến 1/2014”, luận văn Thạc sĩ Y học, 1+ thì số chênh OR kết quả điều trị thành công sẽ Đại Học Y Dược, tr.45. 6. Nguyễn Thị Út (2016), “Đặc điểm dịch tễ - lâm sàng và giảm đi 30%. Theo kết quả nghiên cứu này, mức kết quả của một số phác đồ điều trị viêm loét dạ dày, tá độ nhiễm H. pylori trên mẫu sinh thiết niêm mạc tràng của Helicobacter pylori kháng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Trung Ương”, Luận văn Tiến sĩ, đại học Y Hà Nội dạ dày có tác động bất lợi lên kết quả tiệt trừ. - Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương, tr.38. Bệnh nhân kê toa Omeprazole thì có số chênh 7. Nguyễn Thị Việt Hà, Nguyễn Gia Khánh (2010), “Đánh giá tình trạng nhiễm Helicobacter pyloritrong một năm OR kết quả xét nghiệm H. pylori sau điều trị âm sau điều trị tại bệnh viện Nhi Trung Ương”, Tạp chí Y Học tính cao hơn 2,18 lần so với trẻ không dùng TP. Hồ Chí Minh, tr. 48-52. 8. Rafeey M (2007), “Primary resistance in Helicobacter Omeprazole. Omeprazole không phải là PPI tối pylori isolated in children from Iran”, JInfectChemother, ưu trong kiểm soát pH dạ dày do chịu tác động 13(5): pp. 291-5. 88