Kiểm soát trục cơ học chi trong phẫu thuật thay khớp gối toàn phần có hỗ trợ định vị máy tính gắn vào mặt khớp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 176 KIỂM SOÁT TRỤC CƠ HỌC CHI TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN CÓ HỖ TRỢ ĐỊNH VỊ MÁY TÍNH GẮN VÀO MẶT KHỚP Bùi Hồng Thiên Khanh*, Nguyễn Phúc Thịnh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thay khớp gối có hỗ trợ định vị máy tính ngày càng đóng vai trò quan trọng trong vấn đề kiểm soát trục cơ học chi dưới. Phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian 20 tháng (08/2016-04/2018), nghiên cứu đoàn hệ có quan sát so sánh kết quả kiểm soát trục chi sau mổ thay khớp gối toàn phần giữa nhóm thay khớp gối có hỗ trợ định vị máy tính loại gắn vào bề mặt khớp (phần mềm Orthomap express knee – Stryker) và nhóm thay khớp gối thông thường. Tất cả 94 các ca thay khớp gối của 2 nhóm đều được thực hiện bởi cùng một phẫu thuật viên có hơn 10 năm kinh nghiệm. Kết quả: Thay khớp gối có hỗ trợ định vị máy tính loại gắn vào mặt khớp kiểm soát tốt trục cơ học chi dưới sau thay khớp trong phạm vi 3 độ với tỉ lệ 77,1% (37/48 khớp gối), tỉ lệ này cao hơn có ý nghĩa thống kê so với thay khớp gối thông thường là 30,4% (14/46 khớp gối). Pearson Chi-Square test 23,47, p=0,000. Đặc biệt, 2 bệnh nhân có biến dạng trục chi ngoài khớp trước mổ ở đùi và mâm chày, sau mổ thay khớp gối có hỗ trợ định vị máy tính cho kết quả trục cơ học tốt với 1 độ vẹo ngoài và 3 độ vẹo trong. Kết luận: Hệ thống thay khớp gối toàn phần có hỗ trợ định vị máy tính gắn vào bề mặt khớp giúp kiểm soát tốt trục cơ học sau thay khớp vượt trội so với thay khớp gối thông thường cùng được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm hơn 10 năm thay khớp. Đặc biệt, sự hỗ trợ định vị vị tính có vai trò tối quan trọng đối với các trường hợp có biến dạng ngoài khớp. Từ khóa: Thay khớp gối có hỗ trợ định vị máy tính. ABSTRACT CONTROL NEUTRAL MECHANICAL ALIGNMENT IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY ASSISTED BY ARTICULAR SURFACE MOUNTED NAVIGATION Bui Hong Thien Khanh, Nguyen Phuc Thinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 176-183 Background: The advance in computer assisted in total knee arthroplasty has recently played increasingly important role to ensure accuracy mechanical alignment. Methods: Over the 20 - month period (from 08/2016 to 04/2018), the prospective observational longitudinal study compared alignment outcomes between the articular surface mounted navigation system (Orthomap express knee – Stryker) and conventional total knee arthroplasty which had been operated by the single-surgeon 10-year experience in 94 knees. Results: The ASM navigation controlled good mechanical alignment (0 ± 3 degree) in 77.1% (37/48 knees), whereas conventional TKA achieved 30.4% (14/46 knees), Pearson Chi-Square test 23.47, p=0.000. The components of 2 patients who suffered extraarticular deformities of femur and tibia especially witnessed good alignment at valgus 10 and varus 30 with ASM, respectively. * Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình BV Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: PGS. Bùi Hồng Thiên Khanh. ĐT: 0902863111. Email: khanhbui1969@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 177 Conclusions: The ASM navigated total knee arthroplasty indeed surpassed the 10-year experience surgeon in achieving good mechanical alignment, particularly important in extraarticular deformity knees. Keywords: The advance in computer assisted in total knee arthroplasty. ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp gối toàn phần là phẫu thuật kinh điển trong điều trị bệnh lí thoái hóa khớp gối nặng. Phẫu thuật này yêu cầu cắt lát cắt xương đùi và mâm chày đạt độ chính xác về độ dày cũng như góc cắt nhằm đảm bảo phục hồi trục chi dưới về lại trục cơ học, đảm bảo tuổi thọ khớp lâu dài(11,13). Tuy nhiên, vấn đề phục hồi trục cơ học trong phẫu thuật thay khớp gối thông thường phụ thuộc đa phần vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên nên mang tính chủ quan. Với sự hỗ trợ của máy tính trong phẫu thuật (CAS – computer assisted surgery), phẫu thuật viên có thể tính toán góc cắt đùi và mâm chày vuông góc trục cơ học chi dưới một cách khách quan, chính xác và tin cậy hơn(2,3). Hetaimish phân tích tổng hợp các nghiên cứu lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đa quốc gia từ 1986-2009 so sánh vấn đề kiểm soát trục chi khi thay khớp gối có hỗ trợ định vị vi tính bằng nhiều phần mềm và hệ thống định vị vi tính khác nhau cho thấy kết quả trục cơ học trung tính sau mổ tốt hơn so với phương pháp thay khớp gối thông thường(12). Theo thời gian, các hệ thống máy tính và phần mềm này ngày được phát triển mới và nâng cấp tiên tiến hơn. Tại Mỹ, vào năm 2016, FDA công nhận tính hiệu quả và an toàn của việc sử dụng hệ thống máy vi tính hỗ trợ thay khớp gối có cảm biến gắn vào mặt khớp sử dụng phần mềm Stryker Navigation OrthoMap Express trong hỗ trợ thay khớp gối toàn phần(9). Tuy nhiên trên thế giới chưa có nghiên cứu nào khảo sát hiệu quả lâm sàng của riêng phần mềm này. Tại Việt Nam, bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM (BVDHYD) là cơ sở đầu tiên ứng dụng kĩ thuật thay khớp gối có hỗ trợ định vị vi tính. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả kiểm soát trục chi sau thay khớp gối, so sánh giữa 2 kĩ thuật thay khớp gối có định vị vi tính và thay khớp gối thông thường trong điều kiện thực tế nước ta sử dụng hệ thống các cảm biến gắn vào bề mặt khớp và máy vi tính dùng phần mềm Stryker Navigation OrthoMap Express. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đoàn hệ có quan sát và so sánh can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng được thực hiện trên 94 khớp gối được thay khớp gối toàn phần trong khoảng thời gian 20 tháng (08/2016-04/2018) tại BVĐHYD TPHCM, độ tuổi trung bình 65,1 ± 9,3 tuổi, nữ 88,5% và nam 11,5%. Các ca thay khớp gối toàn phần này được phân nhóm ngẫu nhiên vào nhóm thay khớp gối thông thường (46 khớp gối) và thay khớp gối có hỗ trợ định vị vi tính (48 khớp gối, bao gồm 2 ca có biến dạng ngoài khớp gối). Tất cả các ca phẫu thuật này đều được thực hiện bởi cùng một phẫu thuật viên có hơn 10 năm kinh nghiệm về thay khớp gối. Tiêu chí chọn bệnh là các bệnh nhân trên 50 tuổi, thoái hóa khớp gối nặng (độ IV theo Kellgren-Lawrence) có chỉ định thay khớp gối toàn phần. Tiêu chí loại trừ Các bệnh nhân trong quá trình theo dõi sau mổ không được chụp EOS trục chi để khảo sát trục cơ học sau mổ. Máy tính không thể xác định tâm khớp háng được do hoại tử chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng nặng, trong quá trình phẫu thuật phẫu thuật viên không thể xoay khớp háng. Hoặc ngược lại, khớp háng lỏng lẻo, mất vững, tâm khớp háng không cố định khi phẫu thuật viên xoay khớp háng. Máy tính không thể xác định tâm cổ chân chính xác do mốc xương mắt cá ngoài và mắt cá trong biến dạng do can lệch, gãy cũ. Thay khớp gối có định vị máy vi tính chỉ được thực hiện trên lát cắt xa đùi và lát cắt mâm chày vì đây là 2 lát cắt quyết định trục cơ học chi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 178 dưới ở nhóm có dùng máy tính. Sau khi cắt xương và kiểm tra góc cắt 2 lát cắt xa đùi và mâm chày không lệch quá 3 độ so với trục cơ học bằng hệ thống phần mềm Stryker Navigation OrthoMap Express, các lát cắt còn lại bao gồm lát cắt sau đùi, lát cắt trước đùi, lát cắt chếch trước, lát cắt chếch sau được thực hiện như thay khớp thông thường. Hình 1. Định vị vi tính lát cắt xa đùi Hình 2. Cắt lát cắt xa đùi Hình 3. Kiểm tra góc cắt lát cắt xa đùi Hình 4. Định vị vi tính lát cắt mâm chày Hình 5. Màn hình máy tính hiển thị độ dày và góc lát cắt xương Ở nhóm thay khớp gối thông thường, phẫu thuật viên cắt lát cắt xa đùi bằng định vị lòng tủy, cắt lát cắt mâm chày bằng định vị ngoài lòng tủy. Các bệnh nhân của 2 nhóm đều được chụp EOS trục chi dưới trước và sau mổ, so sánh độ lệch trục cơ học trên mặt phẳng trán của khớp nhân tạo đùi, khớp nhân tạo mâm chày và độ lệch trục cơ học chung của chi dưới. Trục cơ học khớp đùi sau mổ là góc lệch giữa đường thẳng ngang khớp nhân tạo đùi so với trục tâm chỏm xương đùi – tâm khuyết gian lồi cầu khớp nhân tạo đùi. Qui ước khi 2 đường thẳng này vuông góc nhau là khớp đùi đặt đúng trục 0 độ. Trục cơ học khớp chày sau mổ là góc lệch giữa đường thẳng ngang khớp nhân tạo mâm chày so với trục tâm cổ chân – tâm khớp nhân tạo mâm chày. Qui ước khi 2 đường thẳng này vuông góc nhau là khớp đùi đặt đúng trục 0 độ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 179 2 độ lệch trên trong mổ được hiển thị hệ thống máy tính, nhưng độ lệch trục chi dưới sau mổ thay khớp là tổng của 2 độ lệch khớp đùi, khớp mâm chày so với trục cơ học và còn ảnh hưởng bởi độ căng dãn dây chằng. Chỉ số này hệ thống Stryker Navigation OrthoMap Express không hiển thị trên máy. Chúng tôi đánh giá độ lệch trục chi dưới sau mổ bằng tổng của độ lệch đùi và mâm chày trên film X quang EOS trục chi. Hình 6. a) Trục cơ học khớp đùi, b) Trục cơ học khớp chày, c) Trục cơ học chi dưới sau mổ KẾT QUẢ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng được thực hiện trên 94 khớp gối, độ tuổi trung bình 65,1 ± 9,3 tuổi, nữ 88,5% và nam 11,5%, chiều cao 157,6 ± 7,2cm Về độ lệch trục chi dưới trước mổ: Nhóm thay khớp gối thông thường 14,15 ± 0,95 độ, nhóm thay khớp gối có hỗ trợ định vị vi tính 9,58 ± 1,39 độ, T test F= 6,52, p=0,012. T =2,683, p=0,09 Tuy nhiên nhóm định vị vi tính có 2 trường hợp biến dạng xương ngoài gối. Biểu đồ 1. Biểu đồ trục cơ học trước mổ nhóm thay khớp gối thường và nhóm thay khớp gối có định vị vi tính Về độ lệch trục chi dưới sau mổ Khi xét riêng mức độ lệch trục chi dưới sau mổ (Bảng 2). Đặc biệt trong nhóm thay khớp gối có định vị tính, 2 bệnh nhân có biến dạng ngoài khớp gối phần đùi biến dạng vẹo ngoài 14 độ, và biến dạng ngoài gối phần mâm chày vẹo trong 17 độ. Sau thay khớp gối đạt được trục cơ học tốt vẹo ngoài 1 độ và vẹo trong 3 độ. Biều đồ 2. Biểu đồ trục cơ học chi dưới sau mổ Thay khớp gối thường Thay khớp gối có định vị T rụ c cơ h ọ c tr ư ớ c m ổ Thay khớp gối thường Thay khớp gối có định vị T rụ c cơ h ọ c sa u m ổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 180 Biểu đồ 3. Biểu đồ trục cơ học đùi sau mổ Biểu đồ 4. Biểu đồ trục cơ học chày sau mổ Bảng 1: Độ lệch trục chi dưới sau mổ xét trên phần đùi, phần mâm chày và chi dưới Thay khớp gối thông thường Thay khớp gối có hỗ trợ định vị vi tính T test Trục chi dưới sau mổ 4,89 ± 4,423 1,94 ± 2,724 T test F= 7,999, p=0,006. T =3,916, p=0,000 Phương sai nhóm thay khớp gối thông thường cao hơn nhóm thay khớp gối có định vị vi tính Trục cơ học khớp đùi mặt phẳng trán 2,63 ± 3,065 0,94 ± 2,282 T test F= 2,96, p=0,089. T =3,046, p=0,03 Phương sai nhóm thay khớp gối thông thường khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với thay khớp gối có định vị, độ lệch đùi trung bình của nhóm thay khớp gối thông thường lớn hơn thay khớp gối có định vị Trục cơ học khớp mâm chày mặt phẳng trán 2 ± 2,724 0,33 ± 1,86 T test F= 9.931, p=0.002. T =-3.477, p=0.001 Phương sai nhóm thay khớp gối thông thường cao hơn thay khớp gối có định vị Bảng 2. Mức độ lệch trục chi dưới sau mổ Trục cơ học tốt -3 0 -3 0 Trục cơ học lệch nhẹ 4 0 -6 0 Trục cơ học lệch vừa 7 0 -9 0 Trục cơ học lệch nặng 10 0 -12 0 Thay khớp gối thông thường 14 30.4% 15 32.6% 9 19.6% 8 17.4% 46 khớp gối Thay khớp gối có định vị vi tính 37 77.1% 8 16.7% 3 6.3% 0 0% 48 khớp gối Chi Square 23.47. P=0.000. thay khớp gối có hỗ trợ định vị vi tính kiểm soát trục cơ học sau mổ cao hơn thay khớp gối thông thường có ý nghĩa thống kê BÀN LUẬN Về đặc điểm của mẫu nghiên cứu Trước mổ, nhóm định vị vi tính có độ lệch trục trung bình 9,58 ± 1,39 độ nhỏ hơn nhóm thay khớp gối thông thường 14,15 ± 0,95 độ không có ý nghĩa thống kê (T test F= 6,52, p=0,012. T =2,683, p=0,09). Tuy nhiên nhóm thay khớp gối định vị vi tính có 2 trường hợp biến dạng ngoài khớp. Trường hợp thứ nhất bệnh nhân bị biến dạng 1/3 dưới đùi do can lệch sau gãy thân xương đùi. Đối với các bệnh nhân biến dạng đùi, phẫu thuật thay khớp gối thông thường về lí thuyết có thể thực hiện được lát cắt xa đùi với định vị lòng tủy ngắn. Trường hợp thứ hai, bệnh nhân bị biến dạng phần mâm chày do gãy mâm chày đã kết hợp xương nẹp vít, mâm chày lún. Đối với bệnh nhân biến dạng mâm chày, phẫu thuật thay khớp gối thông thường vẫn thực hiện được do lát cắt mâm chày chỉ cần định vị ngoài lòng tủy. Do đó biến dạng ngoài khớp gối không phải tiêu chí loại trừ trong nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên của chúng tôi nhưng nhìn chung định vị vi tính có ưu thế hơn do máy tính chỉ xác định tâm khớp háng, T rụ c cơ h ọ c đ ù i sa u m ổ Thay khớp gối thường Thay khớp gối có định vị T rụ c cơ h ọ c ch à y s au m ổ Thay khớp gối thường Thay khớp gối có định vị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 181 tâm khớp cổ chân và các mốc giải phẫu bề mặt khớp không bị ảnh hưởng bởi biến dạng xương ngoài khớp, đặc biệt là biến dạng xương đùi(1,5). Về độ lệch trục chi sau mổ Về kết quả lệch trục chi sau mổ, nhóm định vị vi tính có tỉ lệ đạt trục cơ học tốt là 77,1% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm thay khớp gối thông thường 30,4%. Trong khi trục cơ học lệch nặng ở nhóm thay khớp gối thông thường là 17,4%, thay khớp gối có định vị vi tính không có trường hợp nào lệch nặng. Chi Square 23,47, P=0,000. Như vậy, thay khớp gối có định vị vi tính giúp kiểm soát trục cơ học tốt hơn so với thay khớp thông thường. Tỉ lệ lệch trục cơ học > 3 độ của nhóm định vị vi tính sau mổ của chúng tôi là 23%. Tỉ lệ này lớn hơn so với với phần mềm iAssit của Thụy Sĩ theo Niehaus 2017 là 4,2%(7), Thụy Điển theo Gothesen 2014 là 17,9%(4), Canada 2017 theo Sardana là 14,9% với phần mềm Stryker Precision Knee(8). Sự khác biệt về kết quả có thể do các phần mềm khác nhau, phần mềm càng mới kết quả kiểm soát trục chi tốt hơn phần mềm cũ. Stryker Precision Knee là một phần mềm nâng cấp của Stryker Navigation OrthoMap Express. Stryker Navigation OrthoMap Express ra đời 2009, trong khi Stryker Precision Knee ra đời 2016 có cải tiến thêm nhiều tính năng so với phần mềm cũ cùng hãng Stryker mà chúng tôi đang sử dụng(10), do đó kết quả lệch trục cơ học của phần mềm chúng tôi 23% lớn hơn phần mềm Stryker Precision Knee 14,9%. Stryker Precision Knee Các bước đăng nhập mốc và định vị vi tính Chuẩn bị bệnh nhân, Thiết lập thông số, Đăng nhập các mốc xương đùi và mâm chày, Phân tích trục chi ban đầu, Vị trí và kích thước khớp nhân tạo, Cắt các lát cắt xương, Phân tích khớp nhân tạo ướm, Phân tích khớp nhân tạo thật, Tỉ lệ lệch trục cơ học > 3 độ qua nghiên cứu: Sardana (Canada) 2017 14,9%(8). Stryker Navigation OrthoMap Express Các bước đăng nhập mốc và định vị vi tính Chuẩn bị bệnh nhân, Thiết lập thông số, Đăng nhập mốc xương đùi, Định vị đùi, Đăng nhập mốc xương mâm chày, Định vị mâm chày, Tỉ lệ lệch trục cơ học > 3 độ qua nghiên cứu: Chúng tôi 2018 23%. Nhóm có định vị vi tính của chúng tôi giúp kiểm soát trục chi tốt hơn nhóm thay khớp gối thông thường. Kết quả chúng tôi phù hợp với Hetaimish khi ông phân tích tổng hợp các nghiên cứu lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đa quốc gia từ 1986-2009 so sánh vấn đề kiểm soát trục chi khi thay khớp gối có hỗ trợ định vị vi tính bằng nhiều phần mềm và hệ thống định vị vi tính khác nhau cho thấy kết quả trục cơ học trung tính sau mổ tốt hơn so với phương pháp thay khớp gối thông thường(12). Tuy nhiên, điểm mới trong nghiên cứu của chúng tôi là phân tích sâu hơn vấn đề tại sao thay khớp gối thông thường kiểm soát trục chi kém hơn định vị vi tính. Kết quả cho thấy, sự khác biệt này do độ sai lệch lát cắt xa đùi của 2 phương pháp. Qua biểu đồ hộp so sánh độ lệch trục cơ học lát cắt xa đùi của thay khớp thông thường 2,63 ± 3.065 độ, thay khớp có định vị vi tính 0,94 ± 2,282, T test F= 2,96, p=0,089. T =3,046, p=0,03. Độ lệch trục lát cắt xa đùi khi cắt thông thường cao hơn có ý nghĩa thống kê so với định vị vi tính, cắt có hỗ trợ vi tính bảo đảm tính chính xác. Lí do có thể là khi cắt lát cắt xa đùi bằng phương pháp thông thường với định vị lòng tủy đã tiềm ẩn khả năng sai sót cao do góc giữa trục cơ học đùi và trục giải phẫu đùi dao động cao từ 3 - 9 độ và độ cong xương đùi giữa các bệnh nhân là khác nhau(6), trong khi phẫu thuật viên thiết lập góc cắt này trung bình là 6 độ của quần thể. Với thay khớp gối định vị vi tính, máy cho phép phẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 182 thuật viên cá thể hóa góc cắt lát cắt xa đùi khác 6 độ, điều này sỡ dĩ có thể thực hiện được do máy tính giúp chúng tôi xác định tâm khớp háng, từ đó tính toán lát cắt xa đùi vuông góc được với trục cơ học đùi. Ngược lại với kĩ thuật thay khớp gối thông thường, việc định tâm khớp háng là khó thực hiện, phụ thuộc kinh nghiệm chủ quan của phẫu thuật viên khi đo bằng mắt với cây định hướng hướng về tâm chỏm xương đùi. Với lát cắt mâm chày, độ lệch trục cơ học của phương pháp thông thường là 2 ± 2,724 độ, phương pháp có định vị vi tính là 0,33 ± 1,86. T test F= 9,931, p=0,002. T =-3,477, p=0,.001. Phương sai khi thay khớp thông thường cao hơn có ý nghĩa thống kê khi thay khớp có định vị nghĩa là khi thực hiện cắt mâm chày với định vị, kết quả giữa các lần cắt khác biệt không quá nhiều so với cắt không sử dụng định vị, phẫu thuật viên nếu thay khớp nhiều ca trong ngày, máy vi tính vẫn đảm bảo cho kết quả các lát cắt giữa ca đầu và ca cuối tương tự nhau. Ngược lại, nếu không có hỗ trợ định vị vi tính, khi thay khớp gối thông thường, việc thực hiện nhiều ca trong ngày, kết quả các ca có thể khác nhau nhiều giữa ca đầu và ca cuối do phẫu thuật viên đã mệt mỏi qua thời gian làm việc dài. Như vậy tính tin cậy của phương pháp định vị vi tính cao hơn so với thay khớp gối thông thường. Do phương sai của nhóm thay khớp gối thông thường cao hơn nhóm thay khớp gối định vị vi tính nên chưa thể kết luận độ lệch trung bình của 2 nhóm có khác nhau có ý nghĩa thống kê hay không. Nguyên nhân sự không khác biệt khi cắt mâm chày có thể là khi thay khớp gối thông thường, chúng tôi cắt lát cắt mâm chày với định vị ngoài lòng tủy, do đó độ biến dạng cong của xương chày không ảnh hưởng lát cắt mâm chày. Việc cắt lát cắt mâm chày với định vị ngoài lòng tủy theo chúng tôi là dễ thực hiện bằng mắt thường để lát cắt vuông góc trục cơ học chi so với lát cắt đùi vốn khó thực hiện hơn với định vị trong lòng tủy. Trong trường hợp không thể định vị vi tính của lát cắt mâm chày, chúng ta vẫn có thể kiểm soát trục cơ học tốt với định vị vi tính lát cắt xa đùi bằng vi tính và cắt lát cắt mâm chày bằng phương pháp cắt dưới định vị ngoài lòng tủy thông thường. Vì lí do này chúng tôi cho rằng để tiết kiệm chi phí khi thay khớp gối có định vi vi tính với một hệ thống khác không thể tái sử dụng, hoặc trong trường hợp không thể định vị vi tính phần lát cắt mâm chày do các mốc xương mắt cá ngoài, mắt cá trong bị biến dạng do can lệch gãy cũ, chúng ta chỉ cần định vị vi tính phần lát cắt xa đùi, lát cắt mâm chày không cần định vị vi tính và cắt thông thường vẫn đảm bảo trục cơ học của chi dưới tốt tương đương trường hợp định vị vi tính cả 2 lát cắt xa đùi và lát cắt mâm chày. Mặc dù định vị vi tính kiểm soát tốt trục cơ học sau mổ về gần trục trung tính 0 độ. Thế nhưng, phẫu thuật thay khớp gối còn phụ thuộc phần lớn vào hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài. Các bệnh nhân gối vẹo trong nặng, dây chằng bên trong co rút, dây chằng bên ngoài dãn lỏng, do vậy phẫu thuật viên cần xét đến cân bằng giữa trục cơ học chi và độ vững của dây chằng. Đó là lý do một số trường hợp trục gối vẹo nặng, dây chằng bên ngoài hoặc bên trong sẽ lỏng nếu phẫu thuật viên chỉnh khớp gối về trục trung tính 0 độ. 3 trường hợp khớp gối sau mổ có định vị vi tính trục cơ học lệch vừa 3-6 độ nhằm trong nhóm bệnh nhân vẹo gối nặng trước mổ, phẫu thuật viên chủ động không chỉnh về trục 0 độ nhằm đảm bảo dây chằng bên ngoài không quá lỏng đảm bảo tính vững của khớp nhân tạo. KẾT LUẬN Hệ thống thay khớp gối toàn phần có hỗ trợ định vị máy tính gắn vào bề mặt khớp giúp kiểm soát tốt trục cơ học sau thay khớp vượt trội so với thay khớp gối thông thường cùng được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm hơn 10 năm thay khớp. Đặc biệt, sự hỗ trợ định vị vị tính có vai trò tối quan trọng đối với các trường hợp có biến dạng ngoài khớp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 183 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bae DK., Song SJ., Park CH., Ko YW., Lee H (2017). "A Comparison of the Medium-Term Results of Total Knee Arthroplasty Using Computer-Assisted and Conventional Techniques to Treat Patients With Extraarticular Femoral Deformities". J Arthroplasty, 32 (1):pp. 71-78. 2. Biasca N, Wirth S, Bungartz M (2009). "Mechanical accuracy of navigated minimally invasive total knee arthroplasty (MIS TKA)". Knee, 16 (1):pp. 22-9. 3. Clement ND, MacDonald D, Burgess AG, Howie CR (2017), "Articular surface mounted navigated total knee arthroplasty improves the reliability of component alignment". Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 4. Gothesen O, Espehaug B, Havelin LI, Petursson G, Hallan G et al (2014). "Functional outcome and alignment in computer- assisted and conventionally operated total knee replacements: a multicentre parallel-group randomised controlled trial". Bone Joint J, 96-B (5):pp. 609-18. 5. Kim KI, Ramteke AA., Bae DK (2010). "Navigation-assisted minimal invasive total knee arthroplasty in patients with extra- articular femoral deformity". J Arthroplasty, 25 (4):pp. 658 e17- 22. 6. Kobayashi H, Akamatsu Y, Kumagai K, Kusayama Y, Aratake M et al (2017). "Influence of coronal bowing on the lower alignment and the positioning of component in navigation and conventional total knee arthroplasty". Orthop Traumatol Surg Res, 103 (2):pp. 251-256. 7. Niehaus R., Schilter D., Fornaciari P., Weinand C., Boyd M., et al. (2017), "Experience of total knee arthroplasty using a novel navigation system within the surgical field". Knee. 8. Sardana V, Burzynski JM., Khan M, Stone N, Weening BS et al (2017). "Long-term functional outcomes and knee alignment of computer-assisted navigated total knee arthroplasty". Musculoskelet Surg, 101 (1):pp. 37-43. 9. Administration Food and Drug. Re: K153240 Trade/Device Name: Stryker OrthoMap Express Knee System 2016; Available from: file:///D:/Knee%20arthroplasty/dang%20ki%20Navigation/K15 3240.pdf. 10. Administration Food and Drug (2016). "Re: K162341 Trade/Device Name: Stryker OrthoMap Precision Knee System". 11. Bellemans J (2011). "Neutral mechanical alignment: a requirement for successful TKA: opposes". Orthopedics, 34 (9):pp. e507-9. 12. Hetaimish Bandar M, Al-Harbi Hatem H., Bhandari Mohit et al (2012), "Meta-Analysis of Navigation vs Conventional Total Knee Arthroplasty". The Journal of Arthroplasty, 27 (6):pp. 1177- 1182. 13. Lombardi AV, Berend KR., Ng VY. (2011). "Neutral mechanical alignment: a requirement for successful TKA: affirms". Orthopedics, 34 (9):pp. e504-6. Ngày nhận bài báo: 8/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019