Kiểm soát đường huyết chu phẫu ở bệnh nhân đái tháo đường phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 187 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT CHU PHẪU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Cao Thúy Hằng*, Trần Quang Nam** TÓM TẮT Mở đầu: Tăng đường huyết là thường gặp ở người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) phẫu thuật. Kiểm soát đường huyết chu phẫu tích cực sẽ làm giảm các biến cố và tử vong sau phẫu thuật. Hướng dẫn điều trị hiện nay của bệnh viện Bình Dân khuyến cáo mục tiêu đường huyết chu phẫu 6-10 mmol/l. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết (3,9-10 mmol/l), tỉ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết (< 3,9 mmol/l) và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 phẫu thuật chương trình Phương pháp: Nghiên cứu báo cáo loạt ca bệnh ở 74 bệnh nhân ĐTĐ type 2 phẫu thuật chương trình. Nghiên cứu tiến cứu ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, đường huyết mao mạch, chế độ điều trị đái tháo đường chu phẫu và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đường huyết. Kiểm soát đường huyết tốt khi bệnh nhân có trên 60% số mẫu đường huyết theo dõi liên tiếp đạt mục tiêu (3,9 – 10 mmol/l). Kết quả: Có 74 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với tuổi trung bình là 61,2 ± 10,9 năm, thời gian mắc ĐTĐ trung bình 6,6 ± 4,6 năm, HbA1c trung bình là 8,5 ± 2,7 %. Thời gian phẫu thuật trung bình 112,6 ± 87,3 phút. Phẫu thuật nhỏ là 64,9%, phẫu thuật lớn là 35,1%. Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết tốt là 85,1%, tỉ lệ bệnh nhân ít nhất một lần hạ đường huyết là 5,2%. Tất cả các trường hợp hạ đường huyết có đường huyết trong khoảng 2,2 - 3,9 mmol/l. So với bệnh nhân có mức kiểm soát đường huyết tốt, nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém có HbA1c cao hơn (p < 0,05), thời gian mắc ĐTĐ type 2 trên 5 năm (p < 0,05). Kết luận: phần lớn người bệnh đái tháo đường phẫu thuật có tỉ lệ kiểm soát đường huyết chu phẫu đạt mục tiêu. Các yếu tố HbA1c, thời gian mắc đái tháo đường có liên quan đến kết quả kiểm soát đường huyết chu phẫu. Từ khóa: kiểm soát đường huyết chu phẫu, đái tháo đường típ 2. ABSTRACT PERIOPERATIVE GLYCEMIC CONTROL IN TYPE 2 DIABETES UNDERWENT SURGERY IN BINH DAN HOSPITAL Nguyen Cao Thuy Hang, Tran Quang Nam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 187-192 Background: Hyperglycemia is common in surgical diabetes mellitus patients. Perioperative glycemic control in diabetes mellitus underwent surgery is associated with adverse outcomes. Current treatment guideline in Binh Dan hospital recommends that glycemic targets from 6 -10mmol/l for surgical diabetes mellitus patients. Objective: To determine the proportion of patients achieving treatment goals of blood glucose (3.9 - 10 mmol/l), proportion of patients with hypoglycemia (<3.9 mmol/l) and factors associated with achieving glycemic targets. Methods: Case series reports was prospectively conducted in 74 patients of elective surgery with type 2 diabetes. Clinical characteristics, capillary blood glucoses, glycemic therapy, factors associated with glycemic targets were collected. Good glycemic control was defined as at least 60% of all capillary blood glucose tests between 3.9 and 10mmol/l. *Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Nội Tiết, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh * Tác giả liên lạc: BS CK2 Nguyễn Cao Thúy Hằng ĐT: 0918495041 Email: drhang77@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 188 Results: 74 patients were recruited. Mean age was 61.2 ± 10.9 years, mean duration of diabetes was 6.6 ± 4.6 years, mean HbA1c was 8.5 ± 2.7 %, mean length of surgery time 112.6 ± 87.3 minutes. The proportion of minor surgery and major surgery were 64.9% and 35.1% respectively. The proportion of patients achieving good glycemic target was 85.1%. The proportion of patients with hypoglycemia (at least one capillary blood glucose < 70mg/dL) was 5.2%. Compared with the patient achieving good glycemic target, the patients in poor glycemic control group had higher level of HbA1c (p < 0.05), longer duration of diabetes mellitus (p < 0.05). Conclusion: Majority of type 2 diabetes patients underwent surgery achieved target of glycemic control. Level of HbA1c, duration of diabetes mellitus was associated with achieving glycemic targets. Keywords: perioperative glycemic control, type 2 diabetes ĐẶT VẤN ĐỀ Báo cáo của Liên đoàn đái tháo đường (ĐTĐ) thế giới, năm 2017 có 424,9 triệu người bị mắc ĐTĐ từ 20-79 tuổi trên toàn thế giới(5). Tần suất ĐTĐ gia tăng cũng làm gia tăng theo tần suất phẫu thuật trên người bệnh ĐTĐ. Hơn 50% bệnh nhân ĐTĐ sẽ trải qua phẫu thuật trong đó có 5% là phẫu thuật cấp cứu, 23% được phát hiện ĐTĐ nhân một phẫu thuật nào đó(3). Đối với loại phẫu thuật nhất là phẫu thuật lớn, ĐTĐ là yếu tố tiên lượng độc lập cho nguy cơ biến chứng, tử vong trong và sau phẫu thuật(8). Nghiên cứu Van De Berghe năm 2001 cho thấy việc kiểm soát đường huyết chu phẫu tích cực sẽ làm giảm các biến cố và tử vong sau phẫu thuật(10). Tình hình kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật hiện vẫn chưa có phác đồ tối ưu nào chủ yếu dựa lựa chọn của bác sĩ lâm sàng trên nguyên tắc chung từ khuyến cáo của các hiêp hội ĐTĐ Châu Âu, Châu MỹĐể hạn chế nguy cơ và tỉ lệ tử vong trong và sau phẫu thuật, mức đường huyết được duy trì trong suốt phẫu thuật và hậu phẫu sao cho không có nguy cơ hạ đường huyết, không tăng đường huyết quá mức nguy hiểm và đảm bảo sự lành vết thương. Bệnh viện Bình Dân đã xây dựng hướng dẫn kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ phẫu thuật, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả, an toàn của hướng dẫn kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ trong phẫu thuật chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu đ ánh giá kiểm soát đường huyết và các yếu tố liên quan trong phẫu thuật ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 phẫu thuật chương trình. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 74 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ 01 tháng 09 năm 2016 đến 30 tháng 06 năm 2017. Loại trừ bệnh nhân không đảm bảo đúng liều insulin và tốc độ truyền glucose theo hướng dẫn, bệnh nhân có tai biến gây mê. Phương pháp nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca bệnh. Bệnh nhân được chia làm 3 nhóm: Nhóm I Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đang điều trị bằng chế độ ăn hoặc thuốc viên uống, phẫu thuật nhỏ có đường huyết (ĐH) ≤ 180 mg/dl. Không cần sử dụng insulin trong phẫu thuật, chỉ khảo sát mức độ biến đổi đường huyết (ĐH) mỗi giờ trong phẫu thuật Nhóm II Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 phẫu thuật nhỏ có ĐH 80 -180 mg/dl đang sử dụng insulin, ĐTĐ típ 1 phẫu thuật nhỏ < 2 giờ có ĐH < 180 mg/dl. Kiểm soát ĐH bằng insulin tiêm dưới da theo liều Insulin NPH (Neutre Protamine Hagedorn ) tiêm dưới da. Nhóm III Chỉ định khi ĐTĐ típ 1 phẫu thuật lớn > 2 giờ, ĐTĐ típ 2 phẫu thuật lớn >2 giờ, ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2 phẫu thuật nhỏ có ĐH ≥ 180 mg/dl. Kiểm soát ĐH bằng insulin truyền tĩnh mạch với bơm tiêm tự động. Theo dõi kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật và hậu phẫu: T0 giờ (ngay trước lúc khởi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 189 mê), 1giờ, 2 giờ, 3 giờ, 4 giờ, mỗi giờ tiếp theo thời gian phẫu thuật. Hậu phẫu theo dõi tại các thời điểm 2 giờ, 4 giờ, và 6 giờ sau phẫu thuật. Xử lý số liệu Xử lý số liệu sử dụng chương trình phần mềm SPSS phiên bản 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Đặc điểm chung Đặc điểm Kết quả TB ± ĐLC Tuổi (năm) 61,2 ± 10,9 Giới : Nam (%) Nữ (%) 54,1 45,9 BMI (kg/m 2 ) 22,9 ± 3,9 Thời gian mắc ĐTĐ (năm) 6,6 ± 4,6 HbA1c (%) 8,5 ± 2,7 Thời gian phẫu thuật (phút) 112,6 ± 87,3 Loại phẫu thuật : Lớn (%) Nhỏ (%) 35,1 64,9 Tuổi trung bình là 61,2 ± 10,9 (tuổi) chủ yếu là nam giới. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 6,6 ± 4,6 năm. Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật nhỏ là 64,9%, phẫu thuật lớn là 35,1%. Bảng 2. Đặc điểm sử dụng insulin trong phẫu thuật Kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật Kết quả n % Tổng liều Insulin trong phẫu thuật(UI) 12,5 ± 6,6 Thay đổi liều Insulin Có Không 28 46 37,8 62,2 Có 61/74 bệnh nhân kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật bằng insulin tiêm dưới da và truyền tĩnh mạch với liều trung bình là 12,5 ± 6,6 UI. Có 37,8% bệnh cần thay đổi liều Insulin trong phẫu thuật. Bảng 3. Kết quả kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật Tỉ lệ số mẫu đạt mục tiêu của mỗi bệnh nhân n % Không có 0 0,0 Dưới 20% 3 4,1 20 - 39% 3 4,1 40 - 59% 5 6,8 ≥ 60% 63 85,1 Tổng 74 100,0 Mẫu đạt mục tiêu khi chỉ số đường huyết từ 3,9-10 mmol/l. Có 85,1% bệnh nhân có tỉ lệ số mẫu đạt mục tiêu trên 60% số mẫu Biểu đồ 1. Diễn tiến đường huyết trung bình trong phẫu thuật (n=74) T0: Đường huyết trước khởi mê. T2: Đường huyết sau phẫu thuật 2 giờ. T4: Đường huyết sau phẫu thuật 4 giờ. T6: Đường huyết sau phẫu thuật 6 giờ Đường huyết trung bình trong phẫu thuật tăng dần so với trước phẫu thuật, tăng cao nhất vào thời điểm 2 giờ đến 4 giờ sau phẫu thuật ở cả 3 nhóm. Biểu đồ 2. Kết quả kiểm soát đường huyết tại các thời điểm T0: Đường huyết trước khởi mê. T2: Đường huyết sau phẫu thuật 2 giờ. T4: Đường huyết sau phẫu thuật 4 giờ. T6: Đường huyết sau phẫu thuật 6 giờ Phần lớn bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đường huyết tại các thời điểm là đạt mục tiêu. Chuyên Đề Nội Khoa 190 Biểu đồ 3. Kết quả kiểm soát đường huyết theo các nhóm Bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật khi có ≥ 60% số mẫu xét nghiệm đạt tiêu chuẩn (3,9- 10 mmol/l). Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu chung là 85,1%, nhóm theo dõi là 92,3%, nhóm Insulin tiêm dưới da là 83,3% và nhóm Insulin truyền tĩnh mạch là 83,9%. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 61,2 ± 10,9 (tuổi). Nghiên cứu của Nguyễn Thy Khuê tại 13 trung tâm trên toàn quốc cho trên 2201 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy tuổi trung bình là 59,6 ± 11,6 tuổi(5). So sánh với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy thấp hơn kết quả của Ong KY năm 2015 với tuổi trung bình là 67,5 ± 12,3 tuổi(6). Tỉ lệ bệnh nhân nam là 54,1%, nhiều hơn bệnh nhân nữ (45,9%). Theo Marisa J và cộng sự, tại Nhật Bản, Ấn Độ tỉ lệ mắc ĐTĐ ở nam cao hơn nữ, nhưng tại Mỹ tỉ lệ mắc ĐTĐ đối với nữ cao gấp 3 - 4 lần so với nam. Tại Việt Nam, Nguyễn Thy Khuê và cs năm 2013 cung cho thấy tỉ lệ mắc ĐTĐ ở nữ giới cao hơn ở nam giới (62,7%)(5). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận HbA1c trung bình là 8,5 ± 2,7%. Kết quả này tương đương với nghiên cứu cứu của Perez A và cs năm 2014, nồng độ HbA1c trung bình là 8,7 ± 2,1%(7). Nghiên cứu của Ong KY và cs năm 2015 tại bệnh viện Khoo Teck Puat ở Singapore trên 288 bệnh nhân chủng tộc khác nhau gồm Trung Quốc, Malaysia, Ấn độ, cũng ghi nhận nồng độ HbA1c 8,1 ± 2,5%(6). Các kết quả cũng phản ánh phần nào tình hình kiểm soát đường huyết của chúng ta và các nước nói chung. Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật nhỏ là 64,9% phẫu thuật lớn là 35,1%. Theo Nguyễn Thị Mây Hồng năm phẫu thuật lớn chiếm 41,2%, phẫu thuật nhỏ là 58,8%(4). Sự khác nhau này có lẽ là ngẫu nhiên do mô hình bệnh của từng bệnh viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật trung bình là 112,6 ± 87,3 phút. Theo Nguyễn Thị Mây Hồng năm 1999 thời gian phẫu thuật trung bình là 32,3 phút. Đinh Thị Thảo Mai năm 2009 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 50,42 ± 27,63 phút(1). Kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật Tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật bằng Insulin tiêm dưới da và Insulin truyền tĩnh mạch lần lượt là 40,5% và 41,9%, có 13 bệnh nhân kiểm soát bằng theo dõi tình trạng đường huyết. Theo nghiên của Nguyễn Thị Mây Hồng năm 1999 cho thấy có 16 bệnh nhân được kiểm soát đường huyết bằng insulin tiêm dưới da và truyền glucose, 18 bệnh nhân được kiểm soát bằng insulin truyền tĩnh mạch dung dịch GIK (Glucose – insulin – potassium) thì insulin truyền tĩnh mạch giúp mức đường huyết ổn định tốt hơn tuy nhiên cần kiểm soát tốt đường huyết trước phẫu thuật là yếu tố quyết định(4). Liều Insulin trung bình trong phẫu thuật là 12,5 ± 6,6 UI. Trong đó liều insulin trung bình trong phẫu thuật của nhóm tiêm dưới da là 13,1 ± 8,3 UI, cao hơn nhóm truyền tĩnh mạch (11,9 ± 4,4 UI). Theo nghiên của Nguyễn Thị Mây Hồng năm 1999 tổng liều insulin ngày phẫu thuật ở nhóm truyền tĩnh mạch dung dịch GIK là 9,1 ± 1,2 UI, thấp hơn ở nhóm tiêm dưới da (15,6 ± 1,1 UI), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05(4). 0 20 40 60 80 100 7,7 16,7 16,1 14,9 92,3 83,3 83,9 85,1 Tỉ lệ (%) Nhóm KSĐH Không đạt Đạt mục tiêu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 191 Theo dõi diễn tiến đường huyết trong phẫu thuật chúng tôi nhân thấy nồng độ đường huyết trung bình của cả hai nhóm sau phẫu thuật đều tăng hơn so với thời điểm trước phẫu thuật và khởi mê, nồng độ của cả hai nhóm tăng cao tại các thời điểm 2 giờ đến 4 giờ sau phẫu thuật. Đinh Thị Thảo Mai năm 2009 nghiên cứu trên 118 bệnh nhân cho thấy đường huyết trung bình trước phẫu thuật là 141,54 ± 44,21 mmg/dl, thấp hơn sau phẫu thuật 164,6 ± 64,37, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001(1). Nghiên cứu của Furnary, đường huyết chu phẫu của nhóm truyền insulin tĩnh mạch là 199 ± 1,42 mmg/dl thấp hơn nhóm tiêm dưới da (241 ± 1,9 mmg/dl), kết quả đường huyết hậu phẫu ngày 1 của 2 nhóm lần lượt là 176 ± 0,8 và 206 ± 1,2(2). Chúng tôi xem chỉ số đường huyết mao mạch theo dõi như là một dấu hiệu sinh tồn phải theo dõi trong suốt quá trình phẫu thuật. Theo các nghiên cứu định nghĩa kiểm soát đường huyết kém cũng có sự khác nhau giữa các tác giả, theo nghiên cứu của Furnary, Ouattara và Ambiru đường huyết kém khi trên 200 mg/dl. Tỉ lệ kiểm soát đường huyết kém trong nghiên cứu của Ouattara là 18%, theo tác giả Ramos là 21- 24%, của Furnary lần lượt là 55% và 15% ở nhóm tiêm insulin dưới da và nhóm truyền insulin tĩnh mạch trong hậu phẫu ngày 1. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên RABBIT 2, khảo sát ở các bệnh nhân phẫu thuật ngoại tổng quát, so sánh kiểm soát đường huyết bằng sliding-scale với chế độ basal- bolus 28,1% bệnh nhân có mức đường huyết >10 mml/l(9) Với lựa chọn cách đánh giá kết quả kiểm soát đạt mục tiêu khi mẫu xét nghiệm có chỉ số đường huyết từ 6-10 mmol/l và đánh giá kết quả đạt mục tiêu đường huyết trong phẫu thuật khi bệnh nhân có trên 60% số mẫu thử đạt mục tiêu. Chúng tôi thu được kết quả 85,1% người bệnh ĐTĐ có mức đường huyết trong phẫu thuật đạt mục tiêu điều trị. Hầu hết tại các thời điểm xét nghiệm, các nhóm kiểm soát đường huyết có tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết khá cao (từ 61,3 đến 100%). Tại thời điểm trước phẫu thuật ở hai nhóm nhóm insulin tiêm dưới da và nhóm insulin truyền tĩnh mạch tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đều cao (83,3% và 93,5% theo thứ tự). Sau phẫu 2-4 giờ đầu tỉ lệ đạt mục tiêu thấp hơn. Đánh giá chung cả quá trình theo dõi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu ở nhóm insulin tiêm dưới da và nhóm insulin truyền tĩnh mạch là tương đương nhau (83,3% và 83,9%). Trong 74 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp khác bị hạ đường huyết chiếm tỉ lệ chung là 5,2% tuy nhiên mức hạ đường huyết trên xét nghiệm không nặng, không biểu hiện lâm sàng. Không ghi nhận trường hợp nào có mức đường huyết hạ nặng < 2,2 mmol/L, do vậy kiểm soát đường huyết trong nghiên cứu này tương đối an toàn. KẾT LUẬN Tỉ lệ đạt mục tiêu đường huyết: Tỉ lệ bệnh nhân có trên 60% số mẫu đường huyết đạt mục tiêu: 85,1%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đinh Thị Thảo Mai (2009). “Khảo sát đường huyết chu phẫu”. Luận án chuyên khoa II, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, 2. Furnary AP, Wu Y, Bookin SO (2004). "Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the Portland Diabetic Project". Endocr Pract, 10, 2: 21-33. 3. Galloway JA, Shuman CR (1963). "Diabetes and surgery. A study of 667 cases". Am J Med, 34: 177-191. 4. Nguyễn Thị Mây Hồng (1999). "Kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật trên bệnh nhân đái tháo đường", Luận án tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, Đại hoc Y dược TP. Hồ Chí Minh, 5. Nguyễn Thy Khuê (2013). “Khảo sát tình trạng Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2: Nghiên cứu đa trung tâm”. 6. Ong KY, Kwan YH, Tay HC et al (2015). "Prevalence of dysglycaemic events among inpatients with diabetes mellitus: a Singaporean perspective". Singapore Med J, 56, 7: 393-400. 7. Perez A, Reales P, Barahona MJ et al (2014). "Efficacy and feasibility of basal-bolus insulin regimens and a discharge- Chuyên Đề Nội Khoa 192 strategy in hospitalised patients with type 2 diabetes--the HOSMIDIA study". Int J Clin Pract, 68, 10: 1264-71. 8. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N et al (2002). "Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes". J Clin Endocrinol Metab, 87, 3: 978-82. 9. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S et al (2011). "Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery)". Diabetes Care, 34, 2: 256-61. 10. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F (2001). "Intensive insulin therapy in critically ill patients". N Engl J Med, 345, 19: 1359-67. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019