Khuyến cáo của hội thảo toàn quốc về khúc xạ tại Ninh Thuận từ ngày 16 - 18/12/2004

103 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI THẢO TOÀN QUỐC VỀ KHÚC XẠ TẠI NINH THUẬN TỪ NGÀY 16 - 18/12/2004 Hội thảo toàn quốc về khúc xạ đã có sự tham gia hướng dẫn của Gs.Ts. Luke Lin, Chủ nhiệm Khoa Mắt thuộc Bệnh viện Trường ĐH Y khoa Đài Loan, nhiều Gs và Ts của Bệnh viện Mắt TW, các đại biểu của 31 Bệnh viện Mắt, Trung tâm Mắt, Khoa mắt thuộc TTPCBXH và 25 Khoa Mắt bệnh viện tỉnh, 2 bộ môn Mắt thuộc Trường ĐH Y khoa Hà Nội và Thái Bình. Hội thảo đã thống nhất đưa ra các khuyến nghị như sau: 1. Về điều tra tật khúc xạ trong lứa tuổi học sinh: 1.1. Mục đích: - Xác định tỷ lệ tật khúc xạ ở trẻ em tuổi đi học (từ 6 đến 18 tuổi) ở những tỉnh thành có đủ điều kiện về kinh phí, cán bộ và trang thiết bị cần thiết, từ đó có kế hoạch phục vụ tật khúc xạ cho học sinh. - Theo dõi sự tiến triển của tật khúc xạ , đặc biệt là cận thị theo lứa tuổi học sinh - Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan tới cận thị. 1.2. Cách tiến hành điều tra: - Đối tượng: học sinh trong độ tuổi đi học từ 6-18 tuổi, chia theo các cấp học: tiểu học, trung học cơ sở và trung học phổ thông. - Kiểu nghiên cứu: cắt ngang mô tả (Cross - sectional Study) - Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Cách 1: Điều tra tiến hành ngẫu nhiên trên địa bàn toàn tỉnh: - Trước tiên cần thống kê toàn bộ số học sinh của từng cấp học trong toàn tỉnh và theo từng trường, theo từng huyện rồi tính tỷ lệ số học sinh từng cấp chia cho tổng số học sinh của cả tỉnh. - Lập danh sách các lớp học của từng trường kèm sỹ số học sinh. - Chọn mẫu theo cách phân tầng: theo cấp học và theo địa dư hành chính(huyện) - Tính toán cỡ mẫu theo công thức: (1,96)2 x p x (1- p) với CI =95% n = ---------------------- - SE2 5. Bản tin nhãn khoa 104 Trong đó: n là số trẻ học sinh cần khám p là tỷ lệ tật khúc xạ qua các cuộc điều tra trước đây, ví dụ p =10%= 0,1 SE là sai số chuẩn do ta chọn lựa, ví dụ SE=0,015 Áp dụng vào công thức trên ta có n=1536 học sinh. Cỡ mẫu này thích hợp cho điều tra tại 1 tỉnh, nếu điều tra toàn quốc sẽ cần cỡ mẫu lớn hơn vì đại diện cho 8 vùng sinh thái cả nước. Ví dụ: với khoảng tin cậy là CI = 95%, ta có độ tin cậy của điều tra là: P = 10% ± (1,96 x SE) = 0,10 ± 0,029 ( 7,1% - 12,9%). Chú ý: Tuỳ theo điều kiện của từng tỉnh, ta có thể chọn SE nhỏ hơn nữa thì nghiên cứu càng chính xác hơn, nhưng cỡ mẫu cần khám sẽ lớn hơn. - Sau đó, phân bổ cỡ mẫu cho từng mẫu tầng để tìm số học sinh cần điều tra tại mỗi cấp học, mỗi huyện. Ví dụ: Số toàn tỉnh Huyện A Huyện B Huyện C. Số HS Cần khám Số HS Cần khám Số HS Cần khám Số HS Cần khám Số HS cấp tiểu học 60,000 60% 922 30,000 50 % 461 20,000 33,3% 307 10,000 16,7% 154 Số HS cấp THCS 30,000 30% 461 12,000 40 % 184 12,000 40 % 184 6,000 20 % 93 Số HS cấp THPT 10,000 10% 153 4,000 40% 61 3,500 35% 54 2,500 25% 38 Tổng số 100.000 1.536 46,000 706 35,500 545 18,500 285 Khoảng cách đơn vị mẫu là 100.000/ 1.536 = 65. - Theo danh sách học sinh của từng lớp, ta chọn ngẫu nhiên hệ thống, cứ 65 em lại chọn 1 em để khám, cuối cùng sẽ chọn khám được 922 em ở cấp tiểu học, 461 em cấp THCS và 153 em ở cấp PTTH trong toàn tỉnh. * Cách 2: Điều tra tiến hành ngẫu nhiên trên địa bàn hẹp hơn: - Cách này khả thi hơn (vì chỉ tiến hành ở 1 số trường học bắt thăm ngẫu nhiên) nhưng tính đại diện của điều tra cho toàn tỉnh kém hơn. - Trước tiên, cần chọn khoảng cách mẫu thích hợp, ví dụ là 10 (có thể từ 5 đến 10), có nghĩa cứ 10 em trong danh sách học sinh lại chọn 1 em để khám. - Sau đó lấy cỡ mẫu đã tính toán nhân với khoảng cách mẫu đã chọn để 105 tìm tổng quần thể đối tượng học sinh cần tiến hành điều tra, ví dụ: 1.536 em x 10 = 15.360 em - Cần phân địa bàn tỉnh ra các vùng khác nhau, ví dụ thành phố (thị xã), huyện ven thành phố, huyện nông thôn và tính tỷ lệ học sinh từng cấp ở mỗi vùng so với tổng số học sinh trong toàn tỉnh, để phân cỡ mẫu theo 3 vùng đó và theo 3 cấp học, ví dụ: Số toàn tỉnh Thành phố Các huyện nông thôn Các huyện ven thành phố Số HS Cần khám Số HS Cần khám Số HS Cần khám Số HS Cần khám Số HS cấp tiểu học 60,000 60% 922 30,000 50 % 461 20,000 33,3% 307 10,000 16,7% 154 Số HS cấp THCS 30,000 30% 461 12,000 40 % 184 12,000 40 % 184 6,000 20 % 93 Số HS cấp THPT 10,000 10% 153 4,000 40% 61 3,500 35% 54 2,500 25% 38 Tổng số 100.000 1.536 46,000 706 35,500 545 18,500 285 - Như vậy, ta cần khám 706 học sinh ở vùng thành phố, trong đó 461 em học sinh cấp tiểu học, 184 em cấp THCS và 61 em cấp THPT. Vì khoảng cách mẫu đã chọn là 10, do đó phải bắt thăm ngẫu nhiên trong số các trường ở vùng thành phố chọn 5 trường tiểu học (với sỹ số khoảng 4600 em), 2 trường PTCS (với sỹ số khoảng 1800 em) và 1 trường PTTH. - Tương tự như vậy, ta cần khám 545 học sinh ở vùng nông thôn, trong đó 307 em học sinh cấp tiểu học, 184 em cấp THCS và 54 em cấp THPT. Cần phải bắt thăm ngẫu nhiên trong số các trường ở vùng nông thôn chọn 3 trường tiểu học (với sỹ số khoảng 3100 em), 2 trường PTCS (với sỹ số khoảng 1800 em) và 1 trường PTTH. - Tương tự, phải bắt thăm ngẫu nhiên trong số các trường ở vùng ven thành phố chọn 2 trường tiểu học (với sỹ số khoảng 1600 em để khám được 154 em), 1 trường PTCS (với sỹ số khoảng 1000 em để khám được 93 em) và 1 trường PTTH (với sỹ số khoảng 400 em để khám được 38 em). Như vậy tổng số trường cần chọn ngẫu nhiên để điều tra là: + Trường tiểu học: = 5 + 3 + 2 = 10 + Trường THCS: = 2 + 2 + 1 = 5 106 + Trường THPT: = 1 + 1 + 1 = 3 - Tại tất cả các trường đã bắt thăm chọn khám (18 trường), phải làm danh sách tất cả học sinh ở các lớp, rồi theo danh sách học sinh của từng lớp, ta chọn ngẫu nhiên hệ thống, cứ 10 em lại chọn 1 em để khám được 1536 em với phân bố ở các vùng và các cấp học như đã nói ở phần trên. 1.3. Kỹ thuật khám điều tra: - Tất cả học sinh có tên trong danh sách mẫu được chọn phải có phiếu khám riêng và được thử thị lực. - Sau đó tất cả được đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động, chưa tra thuốc liệt điều tiết. - Sau đó tất cả học sinh này được tra thuốc liệt điều tiết Cyclogyl 1% x 3 lần, sau 30 phút nhắm mắt lại đo lại bằng máy đo khúc xạ tự động. - Sau đó được khám đáy mắt để loại trừ các bệnh mắt khác. - Nếu có điều kiện, có thể đo trục nhãn cầu cho tất cả các em bằng siêu âm A thì càng tốt. 1.4. Xử lý số liệu: - Số liệu đo được cần xử lý theo từng mắt riêng biệt (MP, MT). - Mắt được coi là cận thị khi số đo bằng máy đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết > 0,5 DS. - Mắt được coi là viễn thị khi số đo bằng máy đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết có Công suất cầu tương đương 2,0 DS ( Công suất cầu tương đương = công suất cầu + 1/2 công suất trụ) vì viễn thị < + 2,00 DS không ảnh hưởng tới thị lực của trẻ em. - Mắt được coi là loạn thị khi số đo bằng máy đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết của 2 trục chênh lệch nhau > 0,5 DS. Chú ý: Vì những yêu cầu khắt khe nói trên về cách chọn mẫu và kỹ thuật khám, việc điều tra tật khúc xạ ở học sinh chỉ nên được tiến hành tại những nơi có đủ điều kiện về kinh phí, trình độ cán bộ và trang thiết bị, thuốc men thích ứng, không nên làm tràn lan. 2. Về khám sàng lọc tật khúc xạ trong lứa tuổi học sinh: 2.1. Mục đích: - Khám sàng lọc nhằm phát hiện sớm những trẻ em có tổn thương thị lực do tật khúc xạ thị ở lưá tuổi từ 8 đến 15 tuổi ( hoặc từ 11-15 tuổi là nhóm có ưu tiên cao), từ đó có kế hoạch cấp kính và điều trị lác và nhược thị cho các em. - Khám sàng lọc để tìm trẻ em có tổn thương thị lực có ý nghĩa chỉ nên tiến hành ở những nơi có đủ các nguồn lực về kinh phí, cán bộ và phương tiện thích hợp để tiến hành đo khúc xạ và cấp kính tiếp theo. 107 - Kết quả khám sàng lọc không nói lên được tỷ lệ mắc tật khúc xạ của trẻ em tại cộng đồng trong tỉnh vì không đại diện cho quần thể trẻ em của tỉnh. 2.2. Cách tiến hành khám sàng lọc trẻ em có tật khúc xạ: - Đối tượng: học sinh trong độ tuổi đi học từ 8-15 tuổi tại một hoặc 1 vài trường học, ưu tiên vùng nghèo và vùng ước tính có số trẻ mắc tật khúc xạ nhiều hơn. - Cách làm: + Đầu tiên huấn luyện y tá hoặc thầy cô giáo tiến hành thử thị lực cho tất cả học sinh trong trường, chỉ cần dùng hàng thị lực 7/10, yêu cầu học sinh che từng mắt và đứng cách xa bảng thị lực 5 mét. Nếu em nào không đọc được hàng 7/10 thì ghi danh sách lại để khám tiếp. + Sau đó tất cả các em có thị lực dưới 7/10 cần được tra thuốc liệt điều tiết Cyclogyl 1% x 3 lần, sau 20-30 phút thì đo khác xạ bằng máy đo khúc xạ tự động và soi đáy mắt để loại trừ các bệnh mắt khác. + Những em có tật khúc xạ cần được hẹn tái khám để thử kính và cấp đơn kính (mua hoặc lắp sẵn). Những em có lác và nhược thị cần được gửi đến các trung tâm nhãn khoa để được hướng dẫn điều trị tiếp. 3. Về khám và cấp kính chỉnh tật khúc xạ tại các cơ sở nhãn khoa: - Những trẻ em có thị lực thấp dưới 7/10 cần được khám thử thị lực qua kính lỗ, thử kính chủ quan và cần làm liệt điều tiết bằng Cyclogyl 1% hoặc Atropin 0,5% rồi đo lại khúc xạ khách quan (soi bóng đồng tử hoặc đo bằng máy đo khúc xạ tự động) trước khi quyết định cấp kính. - Những trẻ em có lác và tật viễn thị cần được chỉnh kính đủ công suất và được điều trị nhược thị (nếu có) - Những trẻ có độ viễn thị nhẹ dưới + 2,00 DS và cận thị nhẹ - 0,5 DS có thể không cần chỉnh kính - Những trẻ có lệch khúc xạ 2 mắt do mắc phải cần được chỉnh đủ công suất kính. Những trẻ có lệch khúc xạ 2 mắt do bẩm sinh có thể không cần chỉnh đủ hết số kính chênh lệch. - Tất cả trẻ có tật khúc xạ và lác nên được khám phát hiện sớm nhược thị bằng tet hình nổi để được gửi đi điều trị tiếp ở các trung tâm nhãn khoa tuyến tỉnh trở lên. - Cần tuyên truyền hướng dẫn cho trẻ em học sinh và phụ huynh biết các yếu tố nguy cơ gây cận thị để phòng tránh như làm việc bằng mắt quá lâu, quá nhiều ở khoảng cách gần, thiếu ánh sáng, tư thế học không đúng. - Đối với người trên 45 tuổi: những kính cầu lắp sẵn với giá phải chăng dùng 108 để đọc sách cần được có bán sẵn ở những cộng đồng, những nơi ít được phục vụ. Cần thử thị lực cho người trên 45 tuổi khi họ đến khám mắt vì lý do nhìn không rõ khi đọc sách. Nếu thị lực nhìn xa của mỗi mắt bệnh nhân sau khi chỉnh kính là 3/10 hoặc hơn nữa, thì có thể cấp kính đọc sách cho họ. Nếu thị lực nhìn xa của hai mắt sau khi chỉnh kính của bệnh nhân dưới 3/10, thì bệnh nhân cần được khám mắt đầy đủ để phát hiện và điều trị các bệnh mắt khác. - Đối với người không còn thể thuỷ tinh/người đã mổ đặt thể thuỷ tinh nhân tạo: cần phổ biến cho nhân viên y tế cộng đồng biết rằng bệnh nhân sau mổ đục thể thuỷ tinh thường cần có kính đeo và nếu kính không có sẵn thì nên chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để khám và được cấp đơn mua kính.