Khởi phát chuyển dạ bằng bóng đôi foley cải tiến trong trường hợp thai lưu từ 25 tuần có vết mổ sanh cũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 127 KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG BÓNG ĐÔI FOLEY CẢI TIẾN TRONG TRƯỜNG HỢP THAI LƯU TỪ 25 TUẦN CÓ VẾT MỔ SANH CŨ Huỳnh Nguyễn Khánh Trang *, Trương Thị Bích Hà *, Phạm Minh Khội Nguyên**, Nguyễn Thị Anh Phương** TÓM TẮT Background: Từ năm 1991 đến nay trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả của thông bóng đôi so với các phương pháp khởi phát chuyển dạ (KPCD) khác, các kết quả cho thấy đây là một phương thức an toàn, hiệu quả. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ KPCD đến sanh ngả âm đạo trên các trường hợp thai lưu từ 25 tuần có tiền sử mổ sinh trước đó. Phương pháp: Nghiên cứu báo cáo loạt ca đánh giá hiệu quả của KPCD bằng bóng đôi Foley cải tiến trong 28 trường hợp thai lưu từ 25 tuần có vết mổ cũ (VMC) từ 01/2017 đế 12/2018 tại Bệnh viện Hùng Vương. Kết quả: Tỷ lệ KPCD thành công là 28/28 (100%) với Bishop cổ tử cung khi rút hay bóng tự rớt trung bình 7,2 điểm. Sanh ngả âm đạo tự nhiên có 19/28 (67,9%); sanh ngả âm đạo có can thiệp thủ thuật 9/28 (32,1%). Thời gian trung bình từ khởi phát đến Bishop 7 điểm là 20,9 ± 2,3 giờ. Thời gian trung bình từ KPCD đến sanh 31,7 ± 7,6 giờ . Kết luận: KPCD bằng bóng đôi Foley cải tiến là một phương pháp KPCD an toàn và hiệu quả có thể được xem xét trong các trường hợp có vết mổ sanh cũ, đặc biệt trong các trường hợp thai lưu trong tam cá nguyệt 2,3. Từ khóa: tiền sử mổ sinh, khởi phát chuyển dạ, Foley bóng đôi cải tiến ABSTRACT MODIFIED DOUBLE BALLOON FOLEY CATHETER FOR LABOUR INDUCTION IN WOMEN HAVING STILLBIRTH FROM 25 WEEKS OF GESTATION AGE AND PREVIOUS CESAREAN SECTION Huynh Nguyen Khanh Trang, Truong Thi Bich Ha, Pham Minh Khoi Nguyen, Nguyen Thi Anh Phuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 127 - 131 Background: Since 1991, there have been numerous studies comparing the efficacy of double balloon catheter in labor induction (IOL) versus other methods. Results show that this method is a safe and effective. Objectives: To determine the prevalence of IOL on vaginal birth in stillbirth from 25 weeks with previous caesarean section. Methods: A series case studies evaluating the efficacy of IOL in Modified double-balloon Foley catheter in 28 cases of stillbirth at least 25 weeks of gestation age with previous caesarean section, from 1/2017 to 12/2018 at Hung Vuong Hospital. Results: Success rate of IOL was 28/28 (100%), the average of cervical Bishop score when withdrawing the catheter or falling by itselfl is 7.2. Natural vaginal birth 19/28 (67.9%); having vaginal operated 9/28 (32.1%). The mean time from beginning of IOL to Bishopat 7 was 7.9 ± 2.3 hours. Mean time from IOL to birth was 31.7 ± 7.6 hours. Conclusion: Modified double-balloon Foley catheter is a safe and effective IOL method that can be considered in cases of previous caesarean section, particularly in those with stillbirth during the second trimester or third trimester. *Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch **Bệnh viện Hùng Vương Tác giả liên lạc: PGS TS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015 Email: tranghnk08@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 128 Key words: previous caesarean section, induction of labor, modified double-baloon Foley catheter ĐẶT VẤN ĐỀ Khởi phát chuyển dạ (KPCD) được định nghĩa là một quá trình kích thích nhân tạo tử cung để gây ra chuyển dạ. KPCD có khuynh hướng ngày càng gia tăng trên thế giới. Tần suất này tăng gấp đôi từ 9,5% lên 23,2% tại Hoa Kỳ từ năm 1991-2011(11). KPCD được chỉ định khi lợi ích (cho mẹ và/hoặc thai) lớn hơn so với nếu tiếp tục thai kỳ. Các chỉ định KPCD thường gặp: Ối vỡ non, tăng huyết áp trong thai kỳ, thiểu ối, tim thai thai không đảm bảo, thai quá ngày, bệnh lý nội khoa của mẹ như tăng huyết áp mãn, đái tháo đường(1). Có nhiều phương pháp KPCD như các biện pháp dùng thuốc (Prostaglandin, Oxytocin) hoặc các biện pháp cơ học (đặt que nong, đặt túi nước, bóng đơn Foley, bóng đôi của hãng COOK). Từ năm 1991 đến nay trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thông bóng đôi so với các phương pháp khởi phát chuyển dạ (KPCD) khác, các kết quả cho thấy đây là một phương thức an toàn, hiệu quả, ít gây cơn gò cường tính như Prostaglandin E2. Tại Bệnh viện Hùng Vương, từ năm 2015 chúng tôi đã nghiên cứu bóng đôi Foley cải tiến KPCD trên thai trưởng thành ghi nhận an toàn và hiệu quả, và đã được Bộ y tế công nhận vào tháng 6/2016 (số 2462/QĐ-BYT). Thai chết lưu là thai đã chết trong tử cung trước khi được tống xuất ra ngoài, chiếm khoảng 15 – 20% trong thai kỳ, thường xảy ra trong tam cá nguyệt 1 và 2. Tỷ lệ < 1% xảy ra vào tam cá nguyệt 3 cua thai kỳ. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm. Việc sử trí trong thực hành lâm sàng thai lưu trong tử cung ở thai phụ có tiền sử sinh mổ trước đây là một tình trạng khó khăn đối với bác sĩ sản khoa. Với sự miễn cưỡng hiện tại của các bác sĩ sản khoa để thực hiện việc khởi động và thực hiện quá trình sinh ngả âm đạo trên thai phụ có tiền sử mổ sinh trước đó (vaginal birth after cesarean vaginal birth after cesarean - VBAC). Với tỷ lệ mổ sinh mổ tăng lên hiện nay đạt 31,1% và tỷ lệ thai chết trong tử cung xảy ra ở 0,6% số lần sinh, tình huống thai chết trong tử cung trên thai phụ có mổ sinh trước đây đang trở nên phổ biến hơn(10,11). KPCD trên thai kỳ có vết mổ sanh cũ ghi nhận hơn 70% trên thế giới, nhưng tại Việt Nam hiện nay đa số các trường hợp có vết mổ cũ mổ sanh khi có thai đều kết thúc với mổ sanh trở lại. Các biện pháp KPCD cơ học trên thai kỳ có VBAC ghi nhận khả năng thành công cao và ít nguy cơ cơ với vết mổ sanh cũ hơn. Với câu hỏi: KPCD với bóng Foley đôi cải tiến trên các trường hợp thai lưu có tiền sử mổ sanh trước đó có hiệu quả? Chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ KPCD đến sanh ngả âm đạo trên các trường hợp thai lưu từ 25 tuần có tiền sử mổ sinh trước đó. Khảo sát thời gian từ KPCD đến khi Bishop cổ tử cung hơn 7 điểm, tỷ lệ cần dùng Oxytocin thêm, tính an toàn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo loạt ca lâm sàng. Dân số nghiên cứu Các trường hợp thai lưu có vết mổ sanh cũ, tuổi thai từ 25 tuần tại khoa Sản Bệnh, Bệnh viện Hùng Vương, từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2018. Tiêu chuẩn chọn vào Sản phụ có một thai đã được chẩn đoán là thai lưu hoặc thai dị tật. Tuổi thai ≥ 25 tuần (tính theo siêu âm trong 3 tháng đầu). Có vết mổ sanh với phương pháp mổ lần trước là mổ ngang đoạn dưới tử cung. Bishop trước KPCD < 4 điểm. Không có nhau tiền đạo trung tâm. Đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được tư vấn và giải thích mục đích của nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Vết mổ sanh cũ ≥ 2 lần. Có bệnh lý nội khoa hoặc ngoại khoa chống chỉ định sanh ngả âm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 129 đạo. Con to > 4000 gr. Nghi ngờ bất xứng thai- chậu. Không đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả KPCD Thành công Nếu Bishop ≥ 7 điểm trong vòng 24 giờ sau đặt bóng đôi Foley cải tiến, rút bóng hay thời điểm tự rớt bóng. Thất bại Nếu sau khi đặt ống thông bóng Foley cải tiến 24 giờ mà Bishop < 7 điểm xem như KPCD thất bại. Có tác dụng ngoại ý hoặc biến chứng trầm trọng (nhau bong non, rối loạn cơn gò tử cung không điều chỉnh được bằng thuốc giảm co, vỡ tử cung, ra huyết âm đạo lượng nhiều). Những trường hợp này nếu xảy ra chưa đến thời gian đánh giá hiệu quả xem như KPCD thất bại. Phương tiện Bóng đôi Foley cải tiến Hệ thống gồm thông bóng Foley 20F và 30F lồng vào nhau. Kỹ thuật khởi phát chuyển dạ bằng bóng đôi Foley cải tiến đã được Bộ y tế Việt Nam công nhận năm 2016. KPCD bằng thông bóng đôi cải tiến từ thông Foley 20F và 30F, bơm 60ml nước cất vào mỗi bóng, bóng trong sát lỗ trong CTC, bóng ngoài sát lỗ ngoài CTC. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu (n= 28) Đặc điểm Số trường hợp (%) Tuổi trung bình (năm) 33,7±5,4 BMI 25,4 Chỉ định KPCD Thai lưu, TSG Thai lưu, ĐTĐ thai kỳ Thai lưu, chậm tăng trưởng Thai lưu, đa dị tật nặng 5 (17,9) 7 (25,0) 9 (32,1) 7 (25,0) TQ (giây) TCK (giây) Fibrinogen/máu (g/L) 12 ± 1,0 28 ± 2,6 2,8 ± 0,7 Chiều dài kênh CTC (mm) 30,8 ± 8,6 Bảng 2. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả KPCD Yếu tố Trung bình Số ca (%) Dùng Laminaire chuẩn bị cổ tử cung Điểm số Bishop sau khi rút/rớt bóng (điểm) 8,8 ± 1,4 15 (53,6) Thay đổi Bishop (điểm) Thời gian KPCD đến Bishop≥7 điểm (giờ) Thời gian từ KPCD đến sinh (giờ) Dùng Oxytocin sau khi rút/rớt bóng Dùng Oxytocin chỉnh gò tử cung (giờ) 7,9 ± 1,6 20,9 ± 2,3 31,7 ± 7,6 10,2 ± 2,6 25 (89,3) Sinh ngả âm đạo tự nhiên Sinh ngả âm đạo có thủ thuật 12 (42,9) 16 (57,1) Cân nặng thai nhi sau sanh (gram) 2785 ± 1021 Máu mất sau sanh (gram) 259 ± 108 Thời gian nằm viện (ngày) 5 ± 3 BÀN LUẬN Thai chết trong tử cung là một chấn thương nặng nề về tâm lý cho người phụ nữ và gia đình sản phụ. Những rối loạn tâm lý có thể nặng nề hơn trong trường hợp bị kéo dài khoảng thời gian từ lúc chẩn đoán thai lưu đến khi KPCD (trên 24 giờ), hoặc sự chờ đợi thấy thai nhi càng lâu, hoặc không nhớ được trong thai kỳ có yếu tố nào khiến thai chết(14). Do đó, việc chấm dứt thai kỳ càng sớm cho các trường hợp thai lưu là hết sức cần thiết để làm giảm nhẹ tổn thương tinh thần này cho sản phụ, cũng như giảm bớt các nguy cơ biến chứng khác do thai lưu gây nên như rối loạn chức năng đông máu, nhiễm trùng. Tuy nhiên, việc chọn lựa biện pháp CDTK trên các trường hợp thai lưu có VMC là điều hết sức cân nhắc vì còn phải xem xét đến khả năng có thai lại và khả năng sanh trong tương lai của người phụ nữ(11). Một số sản phụ với thai kỳ có vết mổ sanh cũ nhưng phải có chỉ định chấm dứt thai kỳ cở tam cá nguyệt hai. Mặc dù các nghiên cứu được công bố với cỡ mẫu nhỏ, kết quả cũng cho thấy rằng, những sản phụ được khởi phát chuyển dạ bằng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 130 prostagladin (bao gồm misoprostol) có kết cục giống với các sản phụ không có sẹo mổ cũ (như thời gian vào chuyển dạ, khởi phát chuyển dạ thất bại, và tỉ lệ các biến chứng)(4,6-8,Error! Reference source not found.,13). Hơn nữa, nhiều nghiên cứu về chủ đề này cho thấy rằng tần suất vỡ tử cung trong các nghiên cứu này nhỏ hơn 1%(2,8,9). Đối với những sản phụ này, nong và gắp thai cũng như khởi phát chuyển dạ với prostaglandin chuẩn bị cổ tử cung thuận lợi có thể là một lựa chọn hợp lý(3,16). Trong loạt ca trên đây của chúng tôi cho thấy vấn đề chuẩn bị tạo thuận lợi cho cuộc chuyển dạ sanh ngả âm đạo bắng phương pháp cơ học với Laminaire rồi bóng đôi Foley cải tiến cũng đã cho thấy hiệu quả rất khả quan trong việc khởi phát chuyển dạ ở các thai kỳ trong tam cá nguyệt 2 và có vết mổ sanh cũ. Sau khi rút bóng hay bóng Foley tự rớt, cổ tử cung thường đủ điều kiện để sanh tự nhiên hay can thiệp thủ thuật. Ưu điểm lớn nhất có lẽ là do không gây nên nhiều cơn co và tạo áp lực trong buồng tử cung. Đây có thể là một phương pháp giúp thay thế cho prostagladin trong khởi phát chuyển dạ khi phương pháp này có những khuyết điểm như: thay đổi liều lượng tuỳ tuổi thai, kinh nghiệm, khám âm đạo nhiều lần trong quá trình đặt thuốc. Đối với những sản phụ với thai phụ tuổi thai sau 28 tuần với tình trạng thai lưu và vết mổ sanh cũ, làm chín muồi CTC với thông Foley có tỷ lệ vỡ tử cung tương tự với chuyển dạ tự nhiên(5,15) và đây có thể là một trợ thủ đắc lực cho những bệnh nhân với CTC không thuận lợi. Bởi vì nguy cơ về phía thai trong các trường hợp này không còn nữa, thử thách sanh ngả âm đạo nên được khuyến khích sau khi đã có sự đánh giá, tiên lượng bởi các bác sĩ sản khoa và các bác sĩ hỗ trợ, cũng như tư vấn cho người nhà. Trong khảo sát của chúng tôi, khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley cải tiến cũng đã cho thấy tính hiệu quả, an toàn đối với những thai lớn sau 28 tuần. Tuy nhiên nghiên cứu đòi hỏi cỡ mẫu nhiều hơn để cho ra các kết luận thuyết phục. Đồng thời cần có thêm các nghiên cứu so sánh trực tiếp giữa hai phuơng pháp bóng đôi Foley cải tiến và các phương pháp khác trong khởi phát chuyển dạ trên các trường hợp tương tự. HẠN CHẾ Do là báo cáo loạt ca nên các kết quả thu được giúp cho viện thực hiện những nghiên cứu thiết kế mạnh hơn trong tương lai. Bên cạnh đó, dân số nghiên cứu là những đối tượng hết sức đặc biệt nên việc thu thập về số lượng và thời gian là một thách thức. KẾT LUẬN Qua 28 trường hợp trong 2 năm tại Bệnh viện Hùng Vương, với phương pháp dùng bóng Foley đôi cải tiến khởi phát chuyển dạ, chúng tôi ghi nhận: Tỷ lệ KPCD thành công là 28/28 (100%) với Bishop cổ tử cung khi rút hay bóng tự rớt trung bình 7,2 điểm. Sanh ngả âm đạo tự nhiên có 19/28 (67,9%); sanh ngả âm đạo có can thiệp thủ thuật 9/28 (32,1%). Thời gian trung bình từ khởi phát đến Bishop 7 điểm là 20,9 ± 2,3 giờ. Thời gian trung bình từ KPCD đến sanh 31,7 ± 7,6 giờ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ACOG (2010). “Vaginal birth after previous cesarean delivery”. Obstet Gynecol, 116(2 Pt 1):pp. 450-63. 2. Berghahn L, Christensen D, Droste S (2001). “Uterine rupture during second-trimester abortion associated with misoprostol”. Obstet Gynecol, 98(5 Pt 2):p.976-7. 3. Berghella V, Airoldi J, O'Neill AM et al (2009). “Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean: a systematic review”. BJOG, 116(9) :pp.1151-7. 4. Bhattacharjee N, Ganguly RP, Saha SP (2007). “Misoprostol for termination of mid-trimester post-Caesarean pregnancy”. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 47(1):pp.23-5. 5. Boyle A, Preslar JP, Hogue CJ et al (2017). “Route of Delivery in Women With Stillbirth: Results From the Stillbirth Collaborative Research Network”. Obstet Gynecol, 129(4): pp.693-698. 6. Daponte A, Nzewenga G, Dimopoulos KD et al (2006). “The use of vaginal misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with previous single cesarean section”. Contraception, 74(4):pp.324-7. 7. Daskalakis GJ, Mesogitis SA, Papantoniou NE et al (2005). “Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean section”. BJOG, 112(1):pp.97-9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 131 8. Debby A, Golan A, Sagiv R et al (2003). “Midtrimester abortion in patients with a previous uterine scar”. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 109(2):pp.177-80. 9. Goyal V (2009). “Uterine rupture in second-trimester misoprostol-induced abortion after cesarean delivery: a systematic review”. Obstet Gynecol, 113(5):pp.1117-23. 10. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ (2007). “Birth: preliminary data for 2006”. Natl Vital Stat Rep, 56(7):1–18. 11. MacDorman MF, Munson Ml, Kirmeyer S (2007). “Fetal and perinatal mortality, United States, 2004”. Natl Vital Stat Rep, 56(3):1–20. 12. Marinoni E, Santoro M, Vitagliano MP et al (2007). “Intravaginal gemeprost and second-trimester pregnancy termination in the scarred uterus”. Int J Gynaecol Obstet, 97(1):pp.35-9. 13. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ et al (2013). “Births: final data for 2011”. Natl Vital Stat Rep, 62(1):pp.1-69, 72. 14. Radestad I, Nordin C, Steineck G et al (1996). “Stillbirth is no longer managed as a nonevent: a nationwide study in Sweden". Birth, 1996. 23(4):p. 209-15. 15. Ramirez MM, Gilbert S, Landon MB et al (2010). “Mode of delivery in women with antepartum fetal death and prior cesarean delivery”. Am J Perinatol, 27(10):pp.825-30. 16. Schneider D, Bukovsky I, Caspi E (1994). “Safety of midtrimester pregnancy termination by laminaria and evacuation in patients with previous cesarean section”. Am J Obstet Gynecol, 171(2):pp.554-7. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/3/2019