Khảo sát việc sử dụng thuốc hạ glucose máu và sự tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 197 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC HẠ GLUCOSE MÁU VÀ SỰ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THIỆN HẠNH ĐẮK LẮK Trần Thị Thu Hiền*, Nguyễn Hoài Phong**, Nguyễn Tuấn Dũng*** TÓM TẮT Mở đầu: Điều trị đái tháo đường type 2 hiệu quả cần có sự kết hợp giữa chế độ dinh dưỡng, chế độ tập luyện và dùng thuốc. Trong đó tuân thủ dùng thuốc có vai trò rất quan trọng trong việc kiểm soát glucose máu. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu. Đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc và các yếu tố liên quan. Xác định mối liên quan giữa mức độ tuân thủ dùng thuốc và mục tiêu điều trị. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang được thực hiện để đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc ở các bệnh nhân ĐTĐ type 2 đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa Khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk từ tháng 7/2017 đến tháng 6/2018. Sự tuân thủ thuốc được đánh giá bằng cách phỏng vấn bệnh nhân với bộ câu hỏi Morisky Medication Adherence Scale. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 17.0. Kết quả nghiên cứu: Phác đồ 2 thuốc là phác đồ được sử dụng nhiều nhất (66%). Thuốc uống được sử dụng nhiều nhất là metformin và gliclazid với tỷ lệ lần lượt là 88,1% và 50,1%. Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng insulin trong phác đồ là 28,1%. Tỷ lệ tuân thủ tốt, trung bình, kém lần lượt là 48,6%; 27,5%; 23,9%. Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến sự tuân thủ thuốc là dân tộc, địa dư, thời gian mắc bệnh, số thuốc hạ glucose máu, tổng số thuốc điều trị, số lần dùng thuốc, sử dụng insulin trong phác đồ. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ tuân thủ dùng thuốc và kiểm soát glucose máu, HbA1c với p < 0,05. Kết luận: Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường tương đối cao. Một số yếu tố về cơ địa, bệnh và điều trị có liên quan đến sự tuân thủ dùng thuốc. Có mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và kiểm soát mục tiêu điều trị đái tháo đường. Từ khoá: tuân thủ dùng thuốc, đái tháo đường type 2, thuốc đái tháo đường ABSTRACT INVESTIGATION OF ANTIHYPERGLYCEMIC DRUGS USE AND MEDICATION ADHERENCE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AT THIEN HANH GENERAL HOSPITAL DAK LAK Tran Thi Thu Hien, Nguyen Hoai Phong, Nguyen Tuan Dung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 197 – 202 Background: Effective treatment of type 2 diabetes requires a combination between of diet, exercise and medication use. Medication adherence plays a very important role in blood glucose control. Aims: to investigate the antihyperglycemic drugs use, to Evaluate the medication adherence and factors related to medication adherence and to determine the relationship between medication adherence and the treatment outcomes of type 2 diabetes mellitus. *Khoa Dược, Trường Cao Đẳng Y tế Đăk Lăk **Khoa Nội-nhi, Bệnh viện Đa Khoa Thiện Hạnh Đăk Lăk **Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: DS. Trần Thị Thu Hiền ĐT: 0977667753 Email: thuhiends89@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 198 Methods: Cross-sectional observation was designed to evaluate the medication adherence in patients with type 2 diabetes, at Thien Hanh General Hospital Dak Lak from July 2017 to June 2018. Medication adherence was evaluated by interview patients with the Morisky Medication Adherence Scale. Data was analysed using SPSS 17.0 software. Results: Dual therapy was the most commonly used regimen (66%). Metformin and gliclazide were most commonly used (88.1% and 50.1%, respectively). The proportion of patients using insulin in the regimen was 28.1%. The adherence rate was good, average, poor at 48.6%; 27.5%; 23.9% respectively. Factors related to medication adherence were ethnicity, geography, duration of treatment, numbers of antihyperglycemic drugs, number of all medication used, insulin use in regimen. There was significant relationship between medication adherence and blood glucose, HbA1c control with p < 0.05. Conclusion: Adherence rate in patients with diabetes was relatively high. Characteristics of patients, disease and treatment were related to medication adherence. There was a relationship between medication adherence and treatment outcomes. Key words: medication adherence, type 2 diabetes mellitus, anti-hyperglycemic drugs ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa phổ biến ở các nước đang phát triển(3). Tần suất đái tháo đường type 2 đã và đang có khuynh hướng gia tăng trên toàn thế giới và ở Việt Nam. Kiểm soát kém bệnh đái tháo đường sẽ dẫn đến sự tiến triển các bệnh mạch máu lớn, gây mù mắt, suy thận, bệnh thần kinh và cắt cụt chi. Do đó việc kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ giúp làm giảm các biến chứng của bệnh đái tháo đường và hạn chế tử vong(2). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân không kiểm soát được glucose máu(1). Điều trị đái tháo đường type 2 hiệu quả, cần có sự kết hợp bộ ba giữa chế độ dinh dưỡng, chế độ tập luyện và dùng thuốc. Trong đó việc dùng thuốc có vai trò rất quan trọng trong việc kiểm soát glucose máu. Do đó việc tìm hiểu nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề kiểm soát glucose máu kém giúp tìm ra giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường type 2. Mà trong đó quan trọng nhất vẫn là vấn đề hiểu biết về thuốc và sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát việc sử dụng thuốc hạ glucose máu và sự tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện Đa Khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk”, nhằm 3 mục tiêu sau: (1) Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu, các kiểu phối hợp thuốc, (2) Đánh giá sự tuân thủ thuốc và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc và (3) Xác định mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và glucose máu, HbA1c. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ĐTĐ type 2 đến khám và điều trị tại phòng khám ngoại trú và điều trị nội trú tại bệnh viện Đa Khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk từ tháng 7/2017 đến tháng 6/2018. Bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn sau: đã được chẩn đoán ĐTĐ type 2, được điều trị ít nhất 3 tháng và có thông tin glucose máu đói, HbA1c tại thời điểm lấy mẫu và 3 tháng trước đó. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang với cỡ mẫu 335 bệnh nhân, được xác định dựa trên công thức tính cỡ mẫu để xác định một tỷ lệ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 199 Đánh giá sự tuân thủ thuốc dựa vào thang điểm Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8-Items). Mỗi câu trả lời có cho 0 điểm, trả lời không cho 1 điểm. Riêng câu hỏi số 5 nếu trả lời có cho 1 điểm, không cho 0 điểm. Tổng số điểm nếu: 8 là tuân thủ tốt, 6-7 là tuân thủ trung bình, < 6 tuân thủ kém. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc được khảo sát gồm: Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân (tuổi, giới), Các yếu tố liên quan đến bệnh và điều trị (thời gian điều trị, tiền sử gia đình). Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và glucose máu, HbA1c được đánh giá bằng phép kiểm chi bình phương, phân tích tương quan Pearson test: Trong đó glucose máu chia thành 2 nhóm: ≤ 7 và > 7 mmol/l; HbA1c được chia thành 2 nhóm: < 7 và ≥ 7%. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 335 trường hợp bệnh nhân đái tháo đường type 2 từ tháng 7/2017 đến tháng 6/2018, chúng tôi có những kết quả sau đây: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Các đối tượng trong nghiên cứu này chủ yếu là nữ giới, nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao là 45- 59 và 60-74, dân tộc kinh chiếm đa số và chủ yếu sống ở thành thị, có bảo hiểm y tế, sống cùng người thân. Tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu Qua khảo sát tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu, chúng tôi nhận thấy thuốc được sử dụng chủ yếu là metformin (88,1%) và gliclazid (50,1%). Các nhóm thuốc mới linagliptin và vildagliptin ít được sử dụng (6%). Có 28,1% trường hợp có sử dụng insulin trong phác đồ. Trong các loại insulin được sử dụng thì insulin nền được sử dụng nhiều nhất chiếm 18,8% tổng số bệnh nhân. Liều insulin thấp nhất là 6UI/ ngày thuộc insulin nền. Liều insulin sử dụng cao nhất lên đến 55 UI/ ngày thuộc insulin hỗn hợp. Đa số các bệnh nhân sử dụng kiểu kết hợp insulin và và thuốc uống là kết hợp với metfomin chiếm 67,1%. Kế đến là phối hợp Insulin + metfomin + sulfonylurea hoặc ức chế Dipeptidyl peptidase-4 chiếm 30,1%. Số thuốc hạ glucose máu đang sử dụng, được trình bày trong bảng 2. Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Thông tin Tần suất (n) Tỷ lệ (%) Giới tính Nam 134 40 Nữ 201 60 Tuổi < 45 35 10,4 45-59 151 45,1 60-74 117 34,9 ≥ 75 32 9,6 Dân tộc Kinh 292 87,2 Ê đê 31 9,3 Khác 12 3,6 Nghề nghiệp Buôn bán 73 21,8 Nông 102 30,4 CNVC 41 12,2 Khác 119 35,5 Nơi cư trú Thành thị 220 65,7 Nông thôn 115 34,3 BHYT Có 226 67,5 Không 109 32,5 Trình độ học vấn Tiểu học và dưới tiểu học 91 27,2 THCS 109 32,5 THPT 93 27,8 ĐH, trên ĐH 42 12,5 Tình trạng bản thân Sống 1 mình 16 4,8 Với người thân 319 95,2 Thời gian điều trị ≤ 1 năm 69 20,6 2-5 năm 161 48,1 6-10 năm 74 22,1 >10 năm 31 9,3 Tổng 335 100 Bảng 2 : Số thuốc hạ glucose máu đang sử dụng Số thuốc Tần suất (n) Tỷ lệ (%) Đơn trị liệu 89 26,5 2 thuốc 221 66,0 3 thuốc 25 7,5 Tổng 335 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 200 Đánh giá sự tuân thủ thuốc và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ dùng thuốc Khi sử dụng thang điểm MMAS-8 để đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Thiện Hạnh tương đối cao (bảng 3). Bảng 3: Tỷ lệ tuân thủ thuốc Mức độ tuân thủ Tần suất (n) Tỷ lệ (%) Tốt 163 48,6 Trung bình 92 27,5 Kém 80 23,9 Tổng 335 100 Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc Các yếu tố có mối liên quan có ý nghĩa thống kê, đến sự tuân thủ thuốc là dân tộc (χ2=21,3; p<0,001), địa dư (p<0,001), thời gian mắc bệnh (p=0,006), số thuốc hạ glucose máu (p=0,034), tổng số thuốc điều trị (p= 0,004), số lần dùng thuốc (p=0,005, sử dụng insulin trong phác đồ, tác dụng phụ (p=0,011), có hay không có sử dụng insulin trong phác đồ (p<0,001). Các yếu tố không có mối liên quan với tuân thủ dùng thuốc như tuổi (p=0,724), giới tính (p=0,566), nghề nghiệp (χ2 =7,57, p=0,271), có/ không có bảo hiểm y tế (p=0,099), trình độ học vấn (p=0,254, tình trạng bản thân (p=0,974) và một số yếu tố khác Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ dùng thuốc và kiểm soát glucose máu, HbA1c Khi xét mối liên quan giữa mức độ tuân thủ dùng thuốc và việc kiểm soát các mục tiêu điều trị chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa mức độ tuân thủ dùng thuốc và kiểm soát glucose máu, HbA1c. Bảng 4: Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và kiểm soát glucose máu Mức độ tuân thủ Kiểm soát glucose máu Tổng n/% p ≤ 7 mmol/l n (%) > 7 mmol/l n (%) Tốt 89 (54,6) 74 (45,4) 163 (100) < 0,001 Trung bình 33 (35,9) 59 (64,1) 92 (100) Kém 14 (17,5) 66 (82,5) 80 (100) Tổng 136 (40,6) 199 (59,4) 335 (100) Bảng 5: Mối liên quan giữa tuân thủ thuốc và kiểm soát HbA1c Mức độ tuân thủ Kiểm soát HbA1c Tổng n (%) p <7 % n (%) ≥ 7 % n (%) Tốt 66 (40,5) 97 (59,5) 163 (100) < 0,001 Trung bình 18 (19,6) 74 (80,4) 92 (100) Kém 10 (12,5) 70 (87,5) 80 (100) Tổng 94 (28,1) 241 (71,9) 335 (100) BÀN LUẬN Mục tiêu chính của điều trị ĐTĐ là kiểm soát glucose máu gần với mức sinh lý, đạt được mức HbA1c mục tiêu, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường(3). Điều trị đái tháo đường type 2 cần có sự kết hợp giữa bộ ba: chế độ ăn uống, chế độ tập luyện và dùng thuốc. Trong đó việc dùng thuốc có vai trò rất quan trọng trong việc kiểm soát glucose máu. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phác đồ 2 thuốc là phác đồ được sử dụng nhiều nhất ở các đối tượng bệnh nhân. Thuốc được sử dụng chủ yếu là metformin và gliclazid. Có 28,1% trường hợp có sử dụng insulin trong phác đồ. Metformin, gliclazid được sử dụng nhiều trong điều trị. Điều này phù hợp với hướng dẫn của Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA), thuốc tương đối rẻ tiền, ít tác dụng phụ, dễ sử dụng và thông dụng ở nhiều cơ sở y tế, ngay cả tuyến cơ sở. Nghiên cứu của Bayisa B năm 2017 tại Ethiopia cho thấy tỷ lệ sử dụng các thuốc metformin, glibenclamide, insulin lần lượt là 19,5%, 2,3%, 21,3%; phác đồ phối hợp insulin + metformin chiếm 8,6% trong tổng số bệnh nhân(2). Qua đó cũng cho thấy tình hình sử dụng các thuốc ở mỗi vùng, quốc gia cũng khác nhau. Tuân thủ thuốc là vấn đề thiết yếu trong chăm sóc bệnh nhân và không thể thiếu để đạt mục tiêu điều trị. Đo lường sự tuân thủ thuốc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 201 có tầm quan trọng cho các nhà nghiên cứu cũng như thầy thuốc lâm sàng, giúp cung cấp những bằng chứng tốt hơn về kết quả điều trị, các yếu tố tiên đoán cũng như nguy cơ và có chiến lược cải thiện sự tuân thủ. Phương pháp đo lường dựa vào đánh giá chủ quan của bệnh nhân thông qua bảng câu hỏi nghiên cứu thường được sử dụng nhất vì tương đối đơn giản, dễ thực hiện và chi phí không cao. Trong đó, đánh giá sự tuân thủ thuốc theo bảng câu hỏi gồm 8 mục của Morisky (MMAS-8) được sử dụng nhiều nhất(6). Khi sử dụng bảng câu hỏi MMAS-8 để khảo sát sự tuân thủ dùng thuốc chúng tôi thu được kết quả như sau: tỷ lệ tuân thủ tốt và trung bình chiếm tỷ lệ cao 48,6% và 27,5%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gần tương đồng với kết quả nghiên cứu của các nghiên cứu khác. Theo tác giả Tefera Kassahun và cộng sự tại Ethiopia, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thấp, trung bình, cao lần lượt là 24,9%, 37,9% và 37,2%(4). Một nghiên cứu của tác giả Abebe Solomon Mekonnen và cộng sự tại Ethiopia cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thấp, trung bình, cao lần lượt là 25,4%, 28,7% và 45,9%; kết quả này gần với kết quả nghiên cứu của chúng tôi(1). Theo nghiên cứu của Waari G và cộng sự năm 2018 tại Kenya, cho thấy tỷ lệ tuân thủ kém 28,3%; tuân thủ trung bình 26,2% và tuân thủ tốt 45,5%(7). Như vậy tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ tương đối cao. Tuy nhiên, các thầy thuốc thường quan tâm đến các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ thuốc, đặc biệt các yếu tố làm bệnh nhân kém tuân thủ để từ đó có các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các yếu tố có mối liên quan đến sự tuân thủ dùng thuốc là dân tộc, địa dư, thời gian mắc bệnh/thời gian điều trị, số thuốc điều trị ĐTĐ, tổng số thuốc dùng trong ngày và có/ không sử dụng insulin. Có sự khác biệt về các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ thuốc giữa các nghiên cứu. Điều này có lẽ do sự khác biệt trong phương pháp nghiên cứu, đặc điểm về văn hoá xã hội của các đối tượng trong mỗi nghiên cứu. Gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa tuân thủ thuốc và kiểm soát glucose máu. Theo một nghiên cứu mới đây năm 2017 của David M. Mosen và cộng sự cho thấy đối với những người tuân thủ thuốc tốt có tỷ lệ kiểm soát glucose máu kém ít hơn 46% so với người tuân thủ thuốc kém sau khi đã điều chỉnh các yếu tố về nhân khẩu học, hành vi...(5). Nghiên cứu của Gordon J và cộng sự cho thấy gia tăng tuân thủ thuốc có thể mang lại sự cải thiện trong kiểm soát HbA1c. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ tuân thủ và kiểm soát glucose máu đói và HbA1c với p < 0,001. KẾT LUẬN Đề tài đã mô tả được tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu và các kiểu phối hợp thuốc hạ glucose máu trong phác đồ. Trong đó các thuốc mới ít được sử dụng. Tỷ lệ tuân thủ tốt, trung bình, kém lần lượt là 48,6% và 27,5%; 23,9%. Một số yếu tố về bệnh nhân, bệnh và điều trị có liên quan đến tuân thủ thuốc. Có mối liên quan giữa tuân thủ thuốc và kiểm soát glucose máu, HbA1c. Qua kết quả trên chúng tôi đề xuất cần tăng cường các biện pháp nhằm cải thiện các yếu tố có liên quan đến tuân thủ thuốc, từ đó làm gia tăng tỷ lệ kiểm soát glucose máu và HbA1c. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 202 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abebe SM, Berhane Y, Worku A (2014). Barriers to diabetes medication adherence in North West Ethiopia. Springerplus, 3:195. 2. Bayisa B, Bekele M (2017). Glycemic control and associated factors among type 2 diabetic patients on chronic follow up at southwest Ethiopia. RRJMHS, 6(3): pp.13-18. 3. Bộ y tế (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2. Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 4. Kassahun T, Eshetie T, Gesesew H (2016). Factors associated with glycemic control among adult patients with type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional survey in Ethiopia. BMC Res Notes, 9: pp.78. 5. Mosen DM, Glauber H, Stoneburer AB (2017). Assessing the association between medication adherence and glycemic control. Am J Pharm Benefit, 9(3): pp.82-88. 6. Tan X, Patel I, Chang J, et al (2014). Review of the four item Mosrisky Medication adherence scale (MMAS-4) and eight item Mosrisky Medication adherence scale (MMAS-8). Inov Pharm, 5(3): pp.165. 7. Waari G, Mutai J, Gikunju J (2018). Medication adherence and factors associated with poor adherence among type 2 diabetes mellitus patients on follow-up at Kenyatta National Hospital, Kenya. Pan Afr Med J, 29: pp.82. Ngày nhận bài báo: 18/10/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2019