Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 185 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Đỗ Đình Vinh*, Trần Ngọc Phương Minh**, Hà Nguyễn Y Khuê**, Đặng Nguyễn Đoan Trang*,** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao. Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (ĐHYD TPHCM), phác đồ điều trị VPBV đã được ban hành vào năm 2015. Tuy nhiên, việc áp dụng phác đồ vào thực tế điều trị cần được giám sát và đánh giá để đưa ra các biện pháp giúp cải thiện việc sử dụng kháng sinh một cách an toàn, hợp lý, hiệu quả. Mục tiêu: Khảo sát các tác nhân gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh và xác định các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 109 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV và chỉ định kháng sinh từ 3 ngày trở lên từ tháng 7 đến tháng 9 năm 2017 tại bệnh viện ĐHYD TPHCM. Dữ liệu được thu thập và phân tích từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bao gồm các đặc điểm dịch tễ học, các tác nhân gây bệnh, các kháng sinh chỉ định, kết quả điều trị các đáp ứng điều trị. Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh được đánh giá qua các tiêu chí là loại kháng sinh, đường dùng và liều. Kết quả: Các chủng vi khuẩn phân lập chủ yếu là Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae. Hầu hết bệnh nhân được chỉ định 2 – 3 loại kháng sinh (73,4%) với meropenem và levofloxacin được chỉ định nhiều nhất (lần lượt là 71,6% và 77,1%). Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý khi điều trị theo kinh nghiệm là 37,0% và 10,5% khi điều trị với kết quả kháng sinh đồ dương tính. Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ điều trị thất bại (OR = 0,162; 95% CI: 0,028 – 0,937; p = 0,042). Kết luận: Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự cần thiết phải tuân thủ phác đồ điều trị của bệnh viện trong điều trị VPBV. Từ khóa: kháng sinh, viêm phổi bệnh viện. ABTRACT INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC USE IN TREATMENT OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HOCHIMINH CITY Do Dinh Vinh, Tran Ngoc Phuong Minh, Ha Nguyen Y Khue, Dang Nguyen Doan Trang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 185 – 190 Introduction: Nosocomial pneumonia (NP) remains one of the most common hospital-acquired infections with high mortality rate. Treatment guideline for NP of University Medical Center Hochiminh City (UMC HCMC) was published in 2015. However, adherence to this guideline needs to be evaluated in order to determine the methods for safer, more appropriate and effective antibiotic use. *Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh **Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 Email: trang.dnd@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 186 Objectives: To investigate pathogens and antibiotic use, to evaluate rationality of antibiotic indication and to identify factors which may be attributed to treatment response. Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on 109 patients diagnosed with NP and indicated with antibiotics for 3 days or more from July to September 2017 at UMC HCMC. Medical records of patients were reviewed for data analysis including demographics, isolated organisms, antibiotics indicated, treatment outcomes and response. Criteria for evaluating rationality of antibiotic indication included kinds of antibiotic, route of administration and dosage. Results: Major bacterial isolates were Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae. The majority of the study population was indicated with 2 – 3 kinds of antibiotics (73.4%) and meropenem, levofloxacin were the 2 most common antibiotics indicated (71.6% and 77.1%, respectively). Rational use of antibiotic was observed in 37.0% of patients treated with empirical antibiotic therapy and in only 10.5% of patients with positive antibiogram and treated with antibiotic therapy. Logistic regression analysis showed that rational initial empirical antibiotic therapy was significantly associated with the decreased likelihood of treatment failure. (OR = 0.162; 95% CI: 0.028 – 0.937; p = 0.042). Conclusion: Results from the study suggested the implementation of adherence to treatment guidelines of NP in clinical settings. Key words: antibiotic, nosocomial pneumonia ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ biến, có tỷ lệ tử vong cao trong các NKBV với tỷ lệ 0,5 – 1% trường hợp bệnh nhân nhập viện(1). Năm 2012 – 2013, một nghiên cứu được tiến hành tại 15 đơn vị hồi sức tích cực (HSTC) trên toàn Việt Nam với 3266 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ NKBV là 29,5%, trong đó viêm phổi chiếm đến 79,4%(10). Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc sử dụng kháng sinh, chăm sóc hỗ trợ và ngăn ngừa, VPBV vẫn là nguyên nhân gây tử vong, làm tăng chi phí điều trị và làm tăng gánh nặng cho bệnh nhân và xã hội(1). Có nhiều yếu tố liên quan đến việc thất bại trong điều trị VPBV, đặc biệt là sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ đề kháng kháng sinh. Theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) 2016 về điều trị VPBV ở người lớn, mỗi bệnh viện nên phát triển một kháng sinh đồ riêng để đánh giá các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, tập trung vào đơn vị Hồi sức tích cực từ đó có thể xây dựng được phác đồ điều trị phù hợp với tình hình bệnh viện(4). Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (ĐHYD TP HCM), phác đồ điều trị VPBV đã được xây dựng và ban hành vào năm 2015. Tuy nhiên, việc áp dụng phác đồ vào thực tế điều trị vẫn chưa được giám sát và đánh giá. Đề tài được thực hiện nhằm đánh giá thực tế việc sử dụng kháng sinh trong VPBV tại bệnh viện ĐHYD, từ đó đề xuất các biện pháp giúp cải thiện việc sử dụng kháng sinh một cách an toàn, hợp lý, hiệu quả. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được chẩn đoán VPBV từ 07/2017 đến 09/2017 bao gồm viêm phổi trong môi trường bệnh viện (HAP), viêm phổi liên quan thở máy (VAP) và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP) (theo tiêu chuẩn IDSA/ATS 2005 và phác đồ điều trị VPBV của bệnh viện ĐHYD TP.HCM 2015) ở một trong các mục chẩn đoán vào viện, chẩn đoán xuất viện, tổng kết xuất viện (tính cả tuyến trước nếu có). Đối với bệnh nhân có mắc VPBV nhiều đợt, tiến hành nghiên cứu đợt VPBV đầu tiên. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 187 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi trước 48 giờ nhập viện và không có YTNC của HCAP; có kết quả lao phổi AFB dương tính; trẻ em < 18 tuổi, phụ nữ mang thai; bệnh nhân viêm phổi do nấm, ký sinh trùng; bệnh nhân có thời gian điều trị VPBV với kháng sinh < 3 ngày. Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả Cỡ mẫu: trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2018, có 109 hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào khảo sát. Tiêu chí đánh giá tính hợp lý Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh điều trị VPBV dựa trên các tiêu chí: loại kháng sinh chỉ định, liều và đường dùng, hợp lý chung (3 tiêu chí trên đều hợp lý). Việc đánh giá tính hợp lý được dựa trên: - Phác đồ điều trị VPBV bệnh viện ĐHYD TPHCM 2015(2); - Hướng dẫn điều trị HAP và VAP của IDSA/ATS 2016 (không đánh giá HCAP)(10); - Liều kháng sinh sử dụng được đánh giá dựa trên hai phác đồ trên và “Hướng dẫn liều và điều chỉnh liều theo chức năng thận” (theo “The Sanford guide to antimicrobial therapy 2017” và cơ sở dữ liệu “Lexicomp – Lexi- Drugs 2017” và “Micromedex – Drug Reference 2017”). - Đối với chỉ định kháng sinh khi có kháng sinh đồ: kháng sinh được xem là chỉ định hợp lý khi vi khuẩn còn nhạy với kháng sinh đó dựa trên kết quả kháng sinh đồ. - Chỉ định không hợp lý khi không tuân theo cả hai phác đồ điều trị và các tiêu chí trên. Xử lý thống kê Tất cả các phép kiểm thống kê được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Các kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n = 109) Đặc điểm Phân bố n (%) Tuổi < 60 22 (20,2) 60 – 75 38 (34,9) > 75 49 (45) Trung vị (IQR) 75 (62 - 82) Giới tính Nam 56 (51,4) Nữ 53 (48,6) Cân nặng (kg) Trung bình ± SD 54,4 ± 13,6 BMI Trung vị (IQR) 21,8 (18,7 - 24,1) Tổng thời gian nằm viện (ngày) Trung vị (IQR) 19 (12 - 29) Thời gian nằm viện trước VPBV (HAP và VAP) (ngày) 7 (5 - 12) Khoa điều trị Hô hấp 22% Hồi sức tích cực 15% Thần kinh 13% Ngoại tiêu hóa và tiêu hóa 13% Nội tim mạch 8% Ngoại gan mật tụy 7% Khác 24% Chức năng thận ban đầu eGFR (mL/phút/1,73 m 2 ) Trung vị (IQR) 66 (51,5 - 87) CrCl (mL/phút) 43 (32 - 64) Bệnh kèm Bệnh tim mạch 69 (63) Bệnh nội tiết 32 (29) Bệnh hô hấp mạn tính 25 (23) Bệnh lý não 21 (19) Bệnh thận mạn 16 (15) Bệnh gan 15 (14) Bệnh tiêu hóa 31 (28) Bệnh cơ xương khớp 17 (16) Bệnh ung thư 14 (13) Bệnh khác 25 (23) Chỉ số bệnh kèm Charlson Trung vị (IQR) 1 (0,5 - 2) Phân loại VPBV HAP 81 (74,3) HCAP 23 (21,1) VAP 5 (4,6) Đặc điểm VPBV Viêm phổi nặng 47 (43,1) Có YTNC tăng tỷ lệ tử vong 27 (24,8) Khởi phát sớm 40 (36,7) Khởi phát muộn 69 (63,3) IQR = khoảng tứ phân vị; SD = độ lệch chuẩn; BMI = chỉ số khối cơ thể; VPBV = viêm phổi bệnh viện; HAP = viêm phổi trong môi trường bệnh viện; VAP = viêm phổi liên quan thở máy; HCAP = viêm phổi liên quan chăm sốc y tế; eGFR = độ lọc cầu thận ước tính; CrCl = độ thanh thải creatinine; YTNC = yếu tố nguy cơ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 188 Đặc điểm vi sinh Các loại bệnh phẩm ghi nhận được bao gồm: đàm, chất tiết nội khí quản, dịch hút phế quản, dịch màng phổi và máu. Trong 109 hồ sơ bệnh án thu thập, có 40 bệnh nhân cho kết quả cấy dương tính (36,7%). Các chủng vi khuẩn Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae chiếm đa số trong các mẫu bệnh phẩm dương tính (77,8%) và K. pneumoniae là chủng phân lập được nhiều nhất (35,6%). A. baumannii đã đề kháng cao với hầu hết các kháng sinh (> 80%), kể cả meropenem (84,6%) và amikacin (69,2%). Kháng sinh vẫn còn hiệu lực cao là cefoperazone/sulbactam và colistin. K. pneumonia đã đề kháng cao với cephalosporin thế hệ thứ 2 và 3, levofloxacin, kể cả meropenem (62,5%). Một số kháng sinh còn nhạy tương đối tốt (> 70%) là amikacin, cefoperazone/sulbactam. Không tìm thấy chủng vi khuẩn Gram âm đề kháng colistin. Đặc điểm sử dụng kháng sinh và tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh Hầu hết các bệnh nhân dùng từ 2 – 3 loại kháng sinh trong quá trình điều trị VPBV (73,4%). Loại kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là meropenem (71,6%) và levofloxacin (77,1%). Có 11 bệnh nhân được chỉ định colistin (10,1%), trong đó phác đồ kháng sinh được chỉ định nhiều nhất khi điều trị theo kinh nghiệm là meropenem + levofloxacin (36%), khi điều trị với kết quả kháng sinh đồ dương tính là meropenem + levofloxacin + linezolid (17,9%). Trong 109 hồ sơ bệnh án, có 108 bệnh nhân được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu và có 38 bệnh nhân được điều trị khi kết quả kháng sinh đồ. Trong quá trình điều trị, khi có kết quả kháng sinh đồ (n = 38), vẫn có những bệnh nhân được chỉ định kháng sinh không theo kết quả kháng sinh đồ (n = 27), cụ thể như sau: - Kháng sinh kinh nghiệm vẫn tiếp tục được chỉ định (n = 23), trong đó bao gồm kháng sinh kinh nghiệm đã đề kháng trên kháng sinh đồ (n = 8) và kháng sinh kinh nghiệm không có trong kháng sinh đồ (n = 15). - Chậm trễ sử dụng theo kháng sinh đồ (n = 4). Kháng sinh được sử dụng chưa hợp lý về liều chủ yếu là meropenem, levofloxacin, teicoplanin (số trường hợp lần lượt là 32, 29, 13) Bảng 2: Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh Tiêu chí Kháng sinh theo kinh nghiệm (n = 108) Kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ (n = 38) Hợp lý (n, %) Hợp lý (n, %) Loại kháng sinh 79 (73,1) 11 (28,9) Đường dùng 106 (98,1) 37 (97,4) Liều 55 (50,9) 18 (47,4) Hợp lý chung 40 (37,0) 4 (10,5) Đáp ứng điều trị và các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị Đáp ứng điều trị được phân thành 2 nhóm dựa trên kết quả điều trị được ghi nhận tại hồ sơ bệnh án, bao gồm: thành công (bệnh nhân khỏi, giảm) và thất bại (tình trạng bệnh không đổi hoặc nặng hơn). Kết thúc quá trình điều trị có 89 bệnh nhân (81,7%) điều trị thành công, 20 bệnh nhân (18,3) điều trị thất bại. Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ điều trị thất bại (OR = 0,162; 95% CI:0,028 – 0,937; p = 0,042) BÀN LUẬN Nhìn chung 4 chủng vi khuẩn Gram âm là A. baumanii, P. aeruginosa, K. pneumoniae và E. coli vẫn là các chủng phân lập được hàng đầu trong NKBV nói chung và VPBV nói riêng, phù hợp với kết quả của các nghiên cứu của Phạm Hồng Nhung, Vu Dinh Phu trong các năm 2011 – 2015 tại Việt Nam(9,10). A. baumannii đã gia tăng đề kháng meropenem so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo (2012), Nguyễn Thị Ngọc Mai (2015) và Lê Tiến Dũng (2016) (84,6% so với khoảng 60% trong các nghiên cứu trước Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 189 đó)(5,7,8). Tương tự như K. pneumonia, tỷ lệ đề kháng meropenem đã gia tăng đáng kể so với các nghiên cứu trước tại bệnh viện ĐHYD TPHCM (62,5% so với 12,5% và 21%)(5,7). Nghiên cứu này cho thấy hầu hết kháng sinh được lựa chọn là meropenem và levofloxacin và đã có sự thay đổi về loại kháng sinh thường được chỉ định so với nghiên cứu của Chung DR (nhóm penicillin, cephalosporin và fluoroquinolone) và nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Mai (nhóm fluoroquinolone, carbapenem và cephalosporin thế hệ 3)(3,7). Có thể thấy tình hình để kháng sinh gia tăng nhanh chóng qua tỷ lệ đề kháng trên kháng sinh đồ và loại kháng sinh được chỉ định điều trị VPBV. Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu chưa hợp lý xảy ra ở 26,6% số bệnh nhân. Nguyên nhân chủ yếu là do thay đổi kháng sinh trong vòng 48 giờ hoặc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm chưa hợp lý. Do đó, cần phải xác định tiền sử bệnh cùng các YTNC có thể có để lựa chọn kháng sinh ban đầu hợp lý theo các hướng dẫn điều trị VPBV. Đối với những bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ trong quá trình điều trị, 71,1% bệnh nhân được chỉ định kháng sinh không dựa trên kháng sinh đồ (điều trị theo kinh nghiệm). Trong số đó, kết quả kháng sinh đồ của 8 bệnh nhân cho thấy đã đề kháng với kháng sinh kinh nghiệm nhưng 7/8 bệnh nhân có kết quả điều trị thành công. Điều này đặt ra câu hỏi về mức độ tin cậy của mẫu bệnh phẩm cũng như kết quả vi sinh. Do đó, cần kiểm soát các quá trình lấy, bảo quản và cấy bệnh phẩm để tránh mọc các vi khuẩn nhiễm từ bên ngoài cùng với việc đánh giá nguy cơ ngoại nhiễm để đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Đa số các kháng sinh được sử dụng chưa hợp lý về liều đều có liên quan đến chức năng thận với liều dùng cao hơn khuyến cáo. Chúng tôi ghi nhận các loại kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu đều hiệu chỉnh theo độ thanh thải creatinin (nếu cần). Tuy nhiên, có sự khác biệt giữa giá trị eGFR (theo công thức MDRD) và giá trị CrCl (theo công thức Cockcroft-Gault) (bảng 1) với giá trị eGFR cao hơn. Do đó, việc chỉnh liều theo eGFR khiến cho bệnh nhân phải dùng liều cao hơn khuyến cáo. Kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu hợp lý (về loại kháng sinh, đường dùng và liều) có liên quan đến giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị VPBV (OR = 0,162; 95% CI: 0,028 – 0,937; p = 0,042), gợi ý hiệu quả của việc tuân thủ phác đồ điều trị VPBV trên thực hành lâm sàng. Kết quả này phù hợp với những nghiên cứu khác trên bệnh nhân VPBV. Nghiên cứu của Chung D. R. (2011) trên bệnh nhân HAP hoặc VAP cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn khi điều trị với kháng sinh kinh nghiệm ban đầu không hợp lý so với khi điều trị hợp lý (43,8% so với 35%, p = 0,002)(3). Nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Sơn (2013) cũng cho thấy bệnh nhân điều trị chuyên đềkháng sinh ban đầu không phù hợp có nguy cơ tử vong cao hơn (OR = 10,3; 95% CI: 2,87 – 41,3; p < 0,0001)(6). KẾT LUẬN Kết quả khảo sát trên 109 HSBA của các bệnh nhân VPBV tại Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2018 đã cung cấp nhận định chung về tình hình đề kháng kháng sinh, tình hình sử dụng kháng sinh, tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và xác định các yếu tố liên quan đáp ứng điều trị. Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự cần thiết phải tuân thủ phác đồ của bệnh viện VPBV nhằm cải thiện kết quả điều trị VPBV cho bệnh nhân. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 190 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005), “Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia”, Am J Respir Crit Care Med, 171(4), pp.388 – 416. 2. Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2015), Phác đồ điều trị, Hồ Chí Minh, tr. 77 – 82. 3. Chung DR, Song JH, Kim SH, et al. (2011), “High prevalence of multidrug-resistant nonfermenters in hospital-acquired pneumonia in Asia”, Am J Resp Crit Care Med, 184(12), pp.1409 – 1417. 4. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. (2016), “Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis, 63(5), pp. e61 – e111. 5. Lê Tiến Dũng, Nguyễn Thị Mai Anh (2016), “Đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2015”, Chuyên đề Hội nghị KHKT Bệnh viện ĐHYD, Y Học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản 20(2), tr.198 – 203. 6. Nguyễn Kỳ Sơn, Ngô Thanh Bình (2013), “Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện đa khoa Lâm Đồng, Chuyên đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương. Y Học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản 17(2), tr.105 – 113. 7. Nguyen MT, Dang Nguyen TD (2015), “Investigation on hospital-acquired pneumonia and the association between hospital-acquired pneumonia and chronic comorbidity at the Department of General Internal Medicine, University Medical Center Hochiminh City”, Mahidol Univ J Pharm Sci, 42(4), pp.195 – 202. 8. Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga, Trần Thị Thanh Nga và cs (2012), “Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện TP. Hồ Chí Minh”, Chuyên đề Nội Khoa II, Y Học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản 16(1), tr.206 – 214. 9. Phạm Hồng Nhung, Đào Xuân Cơ, Bùi Thị Hảo (2017), “Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các trực khuẩn gram âm phân lập tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai”, Nghiên cứu Y học, 109(4), tr.1 – 8. 10. Phu VD, Wertheim HFL, Larsson M, Nadjm B, Dinh QD, et al. (2016), “Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units”, Plos one, 11(1), pp. e0147544. Ngày nhận bài báo: 18/10/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2019