Khảo sát việc đảm bảo chất lượng trong sử dụng dược liệu tại Viện Y dược học dân tộc - Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 444 KHẢO SÁT VIỆC ĐẢM BẢO CHẤT LƯỢNG TRONG SỬ DỤNG DƯỢC LIỆU TẠI VIỆN Y DƯỢC HỌC DÂN TỘC - THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2017 Trần Thị Thanh Hương*, Nguyễn Thị Hải Yến**, Trần Thị Hồng Nguyên**, Lê Đặng Tú Nguyên**, Phạm Đình Luyến**, Trần Hùng** TÓM TẮT Mở đầu: Viện Y Dược học Dân tộc - Thành phố Hồ Chí Minh là một trong những cơ quan đầu ngành về y dược học cổ truyền tại Việt Nam. Hoạt động đảm bảo chất lượng trong sử dụng dược liệu vẫn còn một số hạn chế cần được giải quyết. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng, sai sót chất lượng dược liệu tại viện Y Dược học Dân tộc – TP.Hồ Chí Minh năm 2017. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu việc đảm bảo chất lượng dược liệu từ cơ sở dữ liệu hành chánh để khảo sát tình hình sử dụng và mô tả cắt ngang tại thời điểm khảo sát về tình hình sai sót chất lượng dược liệu, các điều kiện của hoạt động đảm bảo chất lượng dược liệu tại Viện Y Dược học Dân tộc – TP. Hồ Chí Minh qua hai năm 2016, 2017. Kết quả: Số lượng và giá trị dược liệu sử dụng tăng mạnh so với năm 2016 (số lượng tăng 125,93%; giá trị tăng 168,63%). Dược liệu chín và sống đứng đầu nhóm A lần lượt là Đương quy (4.629.464.584 VND) và Đảng sâm B (2.208.303.122 VND). Nghiên cứu ghi nhận 5,75% dược liệu sai sót về chỉ tiêu kiểm nghiệm và 7,13% dược liệu sai lệch về dạng dược liệu. Thêm vào đó, 31,63% dược liệu hao hụt trong quá trình sơ chế và phức chế. Kết luận: Kết quả nghiên cứu giúp cho Viện có những đánh giá tổng quan và những tồn đọng để đưa ra chính sách quản lý phù hợp. Kết quả còn là cơ sở để Bộ Y tế có thể xem xét và điều chỉnh các tiêu chuẩn về dược liệu hợp lý và bám sát với tình hình thực tiễn. Từ khóa: Đảm bảo chất lượng, Dược liệu, Viện Y Dược học Dân tộc, TP. Hồ Chí Minh ABSTRACT SURVEY OF QUALITY ASSURANCE ACITIVITIES IN USING MEDICINAL HERBS AT THE TRADITIONAL MEDICINE INSTITUTE - HO CHI MINH CITY IN 2017 Tran Thi Thanh Huong, Nguyen Thi Hai Yen, Tran Thi Hong Nguyen, Le Dang Tu Nguyen, Pham Dinh Luyen, Tran Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 444 – 449 Introduction: The Traditional Medicine Institute - Ho Chi Minh City is one of the leading agencies in traditional medicine and pharmacy in Vietnam. The quality assurance activities in using medicinal herbse still have some limitations that need to be addressed. Objectives: To survey the use, quality errors and quality assurance activities at the Traditional Medicine Institute - HCMC in 2017. *Viện Y Dược học Dân tộc Thành phố Hồ Chí Minh **Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS. TS. Phạm Đình Luyến ĐT: 0908481109 Email: dinhluyen@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 445 Method: Retrospective study on the quality assurance of medicinal herbs from the administrative database to analize the use of medicinal herbs and cross-sectional study on the quality of medicinal herbs at the Traditional Medicine Institute - HCMC through two years 2016, 2017. Results: The quantity and value of medicinal herbs used increased sharply compared to 2016 (number increased by 125.93%, value increased by 168.63%). The rattan and live ranks of the leading group A are, respectively, Angelica sinensis (4,629,464,584 VND) and Radix codonopsis (2,208,303,122 VND). The study recorded 5.75% of errors in the quality test and 7.13% in the herbs’ form. Additionally, 31.63% of loss during early processing and processing. Conclusion: The results help the Institute to make an overall assessment and backlog to provide appropriate management policies. It is the basis for the Ministry of Health to consider, compare and adjust the standards of pharmaceutical materials and stick to the real situation. Keywords: Quality assurance, Medicinal herb, Traditional Medicine Institute, HCMC. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, nhu cầu ngày càng tăng về việc sử dụng dược liệu và thực trạng chất lượng dược liệu trên thị trường là vấn đề quan tâm hàng đầu của ngành y tế. Bộ Y tế đã ban hành rất nhiều thông tư hướng dẫn việc đảm bảo chất lượng dược liệu, trong đó đáng kể đến là thông tư số 49/2011/TT-BYT về tỷ lệ hư hao đối với dược liệu trong chế biến, bảo quản và cân chia(3) và thông tư số 13/2018/TT-BYT quy định về chất lượng dược liệu, thuốc cổ truyền(1) nhằm tiến tới việc xây dựng hệ thống tiêu chuẩn chất lượng và quy trình kiểm tra chất lượng hiệu quả và phù hợp với thực tế của thị trường. Viện Y Dược học Dân tộc - TP. Hồ Chí Minh là đơn vị phụ trách đầu ngành khám bệnh, chữa bệnh bằng y, dược cổ truyền của 19 tỉnh, thành miền Nam và 05 tỉnh Tây Nguyên. Trong đó, khoa Dược đóng vai trò quan trọng trong công tác dược bệnh viện, đảm bảo chất lượng thuốc và cung cấp thuốc đầy đủ theo nhu cầu của người dân trong vấn đề khám và chữa bệnh bằng phương pháp y học cổ truyền. Đối với tất cả công tác khám chữa bệnh tại Viện, dược liệu đóng vai trò trung tâm, đòi hỏi quy trình quản lý và kiểm nghiệm nghiêm ngặt để đảm bảo chất lượng và hiệu quả sử dụng cho người bệnh. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát tình hình thực hiện đảm bảo chất lượng dược liệu tại Viện Y Dược học Dân tộc - TP. Hồ Chí Minh năm 2017. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu việc đảm bảo chất lượng dược liệu từ cơ sở dữ liệu hành chánh để khảo sát tình hình sử dụng dược liệu và mô tả cắt ngang tại thời điểm khảo sát về tình hình sai sót về chất lượng dược liệu, các điều kiện của hoạt động đảm bảo chất lượng dược liệu tại Viện Y Dược học Dân tộc - TP. Hồ Chí Minh qua hai năm 2016, 2017. Nội dung nghiên cứu Khảo sát tình hình sử dụng dược liệu Nghiên cứu hồi cứu dữ liệu về (i) số loại; (ii) số lượng; (iii) giá trị của dược liệu theo 2 nhóm: Dược liệu sống Là các dược liệu chưa qua quá trình sơ chế; Dược liệu chin Là các dược liệu đã qua quá trình sơ chế. Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật phân tích ABC và theo dõi sự chuyển dịch trong việc phân nhóm của dược liệu qua 2 năm 2016 và 2017(2). Khảo sát tình hình sai sót về chất lượng trong sử dụng dược liệu Nghiên cứu tiến hành khảo sát ngẫu nhiên các dược liệu sống để đánh giá những sai sót về các chỉ tiêu của dược liệu so với phiếu kiểm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 446 nghiệm gốc được cung cấp từ nhà phân phối. Các chỉ tiêu được nghiên cứu đánh giá bao gồm (i) Chỉ tiêu về kiểm nghiệm; (ii) Chỉ tiêu về hình dạng dược liệu được quy định trong Dược điển Việt Nam IV. Đối với dược liệu chín, nghiên cứu so sánh sự chênh lệch giữa tỷ lệ hao hụt của dược liệu sau khi chế biến so với Thông tư 49/2011/TT- BYT(3) ban hành và hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc y học cổ truyền trong chế biến, bảo quản và cân chi. Phân tích dữ liệu Nghiên cứu sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2013 để làm sạch và phân tích số liệu. Số liệu thu thập được phân tích theo phương pháp thống kê mô tả. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tình hình sử dụng dược liệu Năm 2017, số lượng và giá trị dược liệu sử dụng tại Viện Y Dược học Dân tộc tăng mạnh so với năm 2016 (số lượng tăng 123,93%; giá trị tăng 168,63%), cho thấy nhu cầu sử dụng dược liệu trong khám chữa bệnh ngày càng tăng. Việc ứng dụng và kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại ngày càng được chú trọng nhằm mang lại hiệu quả chất lượng điều trị đối với người bệnh. Đồng thời, thuốc Nam đã khẳng định được hiệu quả điều trị và chính sách phát triển dược liệu giúp Viện Y Dược học Dân tộc có thể chủ động được nguồn cung ứng trong nước. Bảng 1: Tình hình sử dụng dược liệu tại Viện Y Dược học cổ truyền năm 2017 Dược liệu Năm 2016 Năm 2017 Số loại Số lượng (kg) Giá trị (tỷ VND) Số loại Số lượng (kg) Giá trị (tỷ VND) Chín 222 61.244 27,69 220 99.197 57,13 Sống 221 124.704 28,34 215 134.910 37,35 Tổng 443 185.948 56,03 435 234.107 94,48 Năm 2017, dược liệu chín đứng đầu nhóm A là Đương quy (có giá trị 4.629.464.584 VND) và dược liệu sống đứng đầu nhóm A là Đảng sâm B (có giá trị 2.208.303.122 VND); cả 2 loại thuốc này đều thuộc loại dược liệu có tác dụng bổ huyết, bổ khí. Điều này hoàn toàn phù hợp với lý luận trong điều trị của hợp y học cổ truyền là tăng cường chức năng tạng phủ bị suy giảm tức là tăng sức khỏe cho bệnh nhân hư nhược. Nghiên cứu ghi nhận được có 13 dược liệu chuyển từ nhóm B sang nhóm A và 27 dược liệu chuyển từ nhóm C sang nhóm B. Sự chuyển từ nhóm có giá trị thấp hơn sang nhóm có giá trị cao hơn này cho thấy tuy về tổng quát cơ cấu ABC không thay đổi nhưng tình hình sử dụng của cụ thể từng loại dược liệu đã có sự thay đổi đáng kể. Bảng 2. Phân tích ABC dược liệu chín và dược liệu sống (tỷ VND) Nhóm Dược liệu chín Dược liệu sống Năm 2016 Năm 2017 Năm 2016 Năm 2017 N (*) (%) GT (**) (%) N (%) GT (%) N (%) GT (%) N (%) GT (%) A 35 (15,77) 20,76 (75,00) 29 (13,18) 40,25 (70,50) 31 (14,03) 20,10 (70,90) 32 (14,88) 26,15 (70,00) B - - 3 - - - 6 - C - - - - - - - - B 57 (25,68) 5,52 (20,00) 37 (16,82) 11,88 (20,80) 38 (17,19) 5,72 (20,20) 43 (20,00) 7,84 (21,00) A - - 8 - - - 5 - C - - - - - - 10 - C 130 (58,55) 1,39 (5,00) 154 (70,00) 4,99 (8,70) 152 (68,78) 2,50 (8,90) 140 (65,12) 3,36 (9,00) A - - - - - - - - B - - 25 - - - 2 - (*) N: Số lượng; (**) GT: Giá trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 447 Tình hình sai sót về chất lượng dược liệu Đối với chỉ tiêu kiểm nghiệm, nghiên cứu ghi nhận được 23 trường hợp sai sót so với giấy kiểm nghiệm gốc được cung cấp bởi nhà sản xuất. Trong số các sai sót này, chỉ tiêu tro toàn phần chiếm đa số với 14 trường hợp (60,9%) (Bảng 3). Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng ghi nhận được 31 trường hợp sai lệch về dạng dược liệu so với tình trạng phiếu kèm theo khi nhận mẫu. Trong đó, tình trạng dược liệu không còn nguyên (đã được thái phiến, bốc, tách, ) chiếm đa số với 20 trường hợp (64,5%) (Bảng 4). Bảng 3: Các dược liệu bị sai sót do kết quả kiểm nghiệm không đạt Dược liệu Nội dung Quy định Câu kỷ tử Tro toàn phần 16,43% ≤5% Chi tử Tro toàn phần 6,16% ≤6% Đại táo Tro toàn phần 2,15% ≤2% Hoàng đằng Tro toàn phần 6,36% ≤6% Huyền sâm Tro toàn phần 5,58% ≤4% Kim anh Tro toàn phần 4,55% ≤3% Lạc tiên Tro toàn phần 6,53% ≤2% Ma hoàng Tro toàn phần 10,81% ≤10% Ngũ gia bì Tro toàn phần 9,09% ≤4,5% Nhũ hương Tro toàn phần 4,39% ≤3% Sa nhân Tro toàn phần 9,12% ≤7% Thiên niên kiện Tro toàn phần 7,85% ≤4% Tía tô Tro toàn phần 9,12% ≤9% Xà sàng tử Tro toàn phần 9,09% ≤6% Đương quy Tro không tan trong acid 2,80% ≤2% Hắc phụ Hàm lượng diester alcaloid tính theo aconitin 0,25% ≤0,2% Tro toàn phần 6,10% 6% Kim ngân hoa Tỷ lệ hoa đã nở 10,56% ≤10% Kinh giới Đoạn ngọn cành dài quá 40cm 40,20% ≤4% Khiếm thực Tỷ lệ nhân hạt biến màu 12,52% ≤1% Tạp chất khác 12,52% ≤0,5% Mã tiền Tạp chất khác 2,86% ≤0,2% Thăng ma Tro không tan trong acid 4,18% ≤4% Thiên niên kiện Độ ẩm 15,35% ≤ 14% Thủy xương bồ Không có phản ứng định tính của dược liệu Bảng 4: Các dược liệu sai sót do sai lệch về dạng dược liệu Dược liệu Dạng dược liệu khi giao nhận tại viện Tình trạng phiếu kèm theo khi nhận mẫu và mở niêm phong Bạch thược Rễ (còn nguyên) Rễ đã thái phiến Bạch linh Phiến hay miếng Thể quả nấm Bạch truật Thân rễ (còn nguyên) Thân rễ Cam thảo (Bắc) Rễ (còn nguyên) Phiến Cát căn Phiến Rễ củ Chi tử Quả (còn nguyên) Hạt Cốt toái bổ Phiến Thân rễ Diệp hạ châu Lá Phần trên mặt đất Đại hoàng Thân rễ (còn nguyên) Phiến Địa long Thân (còn nguyên) Phiến Hoàng kỳ Rễ (còn nguyên) Rễ Hương phụ Thân rễ (còn nguyên) Mảnh nhỏ Ích trí nhân Quả (còn nguyên) Hạt Khương hoàng Thân rễ (còn nguyên) Cụm hoa chưa nở Lạc tiên Phần trên mặt đất Dạng cong queo Mạn kinh tử Quả Phiến Nhân sâm Rễ (còn nguyên) Quả Ngũ gia bì chân chim Vỏ (còn nguyên) Vỏ Ngưu tất bắc Rễ (còn nguyên) Phiến Nhũ hương Gôm nhựa Quả Ô tặc cốt Mai cá mực (còn nguyên) Phiến Phá cố chỉ Quả Hạt (quy định: quả) Sài đất Phần trên mặt đất Rễ khô Sài hồ bắc Phiến/ Rễ (còn nguyên) Phiến Sinh địa Dược liệu đã khô Dược liệu còn tươi Tế tân Thân rễ (còn nguyên) Phiến Thạch cao Dạng khối Dạng bột Thăng ma Thân rễ (còn nguyên) Phiến Thiên niên kiện Thân rễ (còn nguyên) Phiến Xích thược Rễ (còn nguyên) Phiến Xuyên khung Thân rễ (còn nguyên) Phiến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 448 Ngoài ra, tỷ lệ hao hụt của dược liệu sau khi chế biến có sự khác biệt rõ rệt đối với các tiêu chuẩn được đề ra tại Thông tư 49/2011/TT-BYT. Có 68 dược liệu chênh lệch, hầu hết tỷ lệ hao hụt của các dược liệu đều cao hơn tiêu chuẩn đề ra; đặc biệt, Rau má sau khi ngâm, ủ, rửa, phơi, sấy có tỷ lệ hao hụt cao hơn 75,0% so với tiêu chuẩn của thông tư, hoặc bồ kết sau khi bỏ hạt có tỷ lệ hao hụt cao hơn 57,0% so với tiêu chuẩn (Bảng 5). Bảng 5: Sự chênh lệch về tỷ lệ hao hụt của dược liệu sau khi chế biến so với Thông tư 49/2011/TT-BYT Chênh lệch % so với thông tư Phương pháp chế biến Số loại dược liệu Tên các dược liệu Sơ chế 3-5 Thái phiến 5 Hoài sơn, Bạch cập, Bạch chỉ, Đỗ trọng, Tri mẫu Ngâm, ủ, rửa, phơi, sấy 6 Nhũ hương, Đinh hương, Kim ngân hoa, Tân di, Tang phiêu tiêu, Đại hồi 6-10 Ngâm, ủ, rửa, phơi, sấy 3 Chi tử, Dâm dương hoắc, Sâm đại hành Thái phiến 14 Quế nhục, Sa sâm, Thạch xương bồ, Trinh nữ hoàng cung, Huyền hồ, Tam lăng, Thiên hoa phấn, Vông nem, Đại phúc bì, Hà diệp, Tục đoạn, Độc hoạt, Thanh bì, Thiên ma 11-20 Ngâm, ủ, rửa, phơi, sấy 4 Bạch giới tử, Cối xay, Viễn chí, Lá lốt Thái phiến 11 Huyền sâm, Địa cốt bì, Thổ bối mẫu, Hoàng tinh, Trư linh, Ích mẫu, Kim tiền thảo, Tần giao, Sơn tra, Hoắc hương, Sài hồ 21-30 Ngâm, ủ, rửa, phơi, sấy 2 Râu ngô, Sài đất Thái phiến 4 Uy linh tiên, Bách bộ, Mã đề, Tế tân 36 Thái phiến 1 Tế tân 75 Ngâm, ủ, rửa, phơi, sấy 1 Rau má Phức chế 0-5 Sao vàng 4 Bạch cương tàm, Chỉ thực, Cốt toái bổ, Hòe hoa Chích rượu, giấm, muối gừng, cam thảo, mật ong 2 Cam thảo, Ba kích Sao đen 1 Táo nhân Bỏ lông 1 Tân di 6-10 Sao vàng với cám 1 Hoài sơn Nấu từ sinh địa 1 Thục địa Vi sao 2 Chi tử, Khương hoạt Chế theo quy trình 1 Phụ tử chế (Hắc phụ, Bạch phụ) Sao đen 1 Tạo giác thích 12 Rút lõi 1 Viễn chí 20 Sao vàng 1 Bạch giới tử 57 Bỏ hạt 1 Bồ kết Tổng số dược liệu chêch lệch về tỷ lệ hao hụt 68 BÀN LUẬN Việc sử dụng kỹ thuật phân tích ABC cho dược liệu được sử dụng lần đầu tại Viện Y Dược học Dân tộc. Kết quả phân tích cho thấy tình hình sử dụng dược liệu vẫn tuân theo nguyên lý Pareto, chính vì thế việc áp dụng kỹ thuật này là hoàn toàn hợp lý để đưa ra những chính sách phù hợp trong sử dụng của công tác cung ứng dược liệu. Tuy nhiên, để tối ưu hóa ngân sách, Viện cần phải thực hiện thêm các phân tích sâu hơn về sự thiết yếu của các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 449 dược liệu từ đó có thể giảm số lượng dược liệu sử dụng chưa hiệu quả. Ngoài ra, việc lựa chọn sử dụng các dược liệu có nguồn gốc Nam thay thế cho các dược liệu nhập khẩu có thể mang lại hiệu quả hơn về chi phí mà vẫn đảm bảo chất lượng sử dụng. Bên cạnh đó, sai sót trong sử dụng dược liệu có tỷ lệ không quá lớn, với 5,29% dược liệu sai sót về chỉ tiêu kiểm nghiệm và 7,13% dược liệu sai lệch về dạng dược liệu, nhưng đây là dấu hiệu cảnh báo về thực trạng dược liệu không rõ nguồn gốc, bị làm giả và kém chất lượng trên thị trường hiện nay. Chính vì vây, cần thực hiện nghiêm ngặt các quá trình đấu thầu để kiểm soát đầu vào dược liệu và cần đảm bảo việc kiểm nghiệm dược liệu diễn ra liên tục và có hiệu quả. Nghiên cứu ghi nhận được 31,63% dược liệu hao hụt trong quá trình sơ chế và phức chế, trong đó có một số dược liệu có tỷ lệ chênh lệch hơn 50,0% so với Thông tư 49/2011/TT-BYT. Chính vì thế, hai vấn đề đặt ra chính là: Đầu tiên, đối với Viện Y Dược học Dân tộc cần phải chuẩn hóa các phương pháp/kỹ thuật chế biến để đảm bảo chất lượng của dược liệu và giảm thiểu tỷ lệ hao hụt sau chế biến nếu có thể. Đồng thời, Viện cần có những kiến nghị với Bộ Y tế để có sự điều chỉnh về các tiêu chuẩn tỷ lệ hao hụt bám sát với thực tế về tính khả thi, điều kiện chế biến và sản xuất dựa vào những kết quả nghiên cứu cụ thể từ Viện Y Dược học Dân tộc - một trong những cơ quan Y học cổ truyền hàng đầu của Việt Nam. KẾT LUẬN Nghiên cứu đã khảo sát tình hình liên quan đến việc đảm bảo chất lượng trong sử dụng dược liệu tại Viện Y Dược học Dân tộc - TP. Hồ Chí Minh, tổng hợp những thông tin cần thiết giúp Viện có những đánh giá tổng quan, cũng như thấy được những tồn đọng trong quá trình hoạt động đảm bảo chất lượng dược liệu. Từ đó, Viện sẽ đưa ra được những chính sách quản lý phù hợp, cải tiến trong phương pháp chế biến, bảo quản nhằm nâng cao chất lượng dược liệu. Đồng thời, nghiên cứu cũng cung cấp những căn cứ thực tế từ một trong những cơ sở đầu ngành về y học cổ truyền giúp Bộ Y tế định hướng xem xét, điều chỉnh về các tiêu chuẩn của dược liệu theo hướng bám sát với tình hình thực tiễn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2018). Thông tư số 13/2018/TT-BYT ban hành và hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vụ thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia. 2. Bộ Y tế (2013). Thông tư số 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện. 3. Bộ Y tế (2011). Thông tư số 49/2011/TT-BYT quy định về chất lượng dược liệu, thuốc cổ truyền. Ngày nhận bài báo: 18/10/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2019