Khảo sát việc áp dụng và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo tổ chức y tế thế giới tại TP Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 94 KHẢO SÁT VIỆC ÁP DỤNG VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN PHẢN ỨNG PHONG THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI TẠI TP. HCM Phạm Đăng Trọng Tường*, Lê Thái Vân Thanh**, Văn Thế Trung** TÓM TẮT Mở đầu: Phản ứng phong là một trong những nguyên nhân chính gây suy giảm chức năng vận động, cảm giác và cả rối loạn thần kinh thực vật. Tuy nhiên, việc áp dụng và hiệu quả phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) vẫn còn nhiều bàn cãi. Mục tiêu: Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo TCYTTG tại Tp Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến 30/06/2016. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca trên những bệnh nhân có cơn phản ứng phong được quản lý tại Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Việc điều trị cơn phản ứng phong cần thời gian và tổng liều prednisolone cao hơn rất nhiều so với phác đồ khuyến cáo của TCYTTG. Cụ thể, bệnh nhân bị phản ứng đảo nghịch cần dùng trung bình 552 mg prednisolone và khoảng 31,5 tuần điều trị. Trong khi đó, để kiểm soát hồng ban nút phong, bệnh nhân cần dùng trung bình 1.167 mg prednisolone trong khoảng thời gian 71,6 tuần. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên trắc nghiệm cơ cảm giác và độ tàn tật cho thấy, việc điều trị cơn phản ứng phong như hiện nay chưa mang lại sự khác biệt có ý nghĩa trong việc đáp ứng. Đối với bệnh nhân hồng ban nút phong, tăng liều prednisolone không chắc mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Liều prednisolone trung bình ở nhóm bệnh nhân không đáp ứng dựa trên đánh giá độ tàn tật thấp hơn 243 mg so với nhóm Bình thường. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị có thể bị ảnh hưởng do cơn phản ứng chưa được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Kết luận: Dựa trên những số liệu trong nghiên cứu, việc điều trị cơn phản ứng phong cần sử dụng tổng liều prednisolone cao hơn và trong khoảng thời gian dài hơn so với phác đồ khuyến cáo của TCYTTG. Từ khóa: Bệnh phong, cơn phản ứng phong, phản ứng đảo nghịch, hồng ban nút ABSTRACT THE SURVEY OF PRACTICAL APPLICATION AND EFFECTIVENESS OF LEPRA REACTIONS TREATMENT REGIMENS RECOMMENDED BY WHO IN HO CHI MINH CITY Pham Đang Trong Tuong, Le Thai Van Thanh, Van The Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 1- 2018: 94 - 100 Background: Lepra reaction is one of the major causes lead to sensory, motor impairments and even autonomic dysfunctions. However, the application and effectiveness of treatment in lepra reactions as recommended by the World Health Organization (WHO) remains controversial. Objectives: To survey the practical application and effectiveness of lepra reactions treatment regimens recommended by WHO in Ho Chi Minh City from June 30, 2006 to June 30, 2016. Method: Case series study on patients who had lepra reaction and were managed in Ho Chi Minh City. * Bệnh viện Da Liễu Tp. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Da Liễu ĐHYD Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ts. Bs. Văn Thế Trung ĐT: 0908282705. Email: vanthetrungdhyd@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học 95 Results: The treatment time of lepra reactions required longer and the total prednisolone dose was much higher than the recommended regimen of WHO. Specifically, patients with reversal reactions (RR) require an average of 552 mg prednisolone and about 31.5 weeks of treatment. At the same time, to control of erythema nodosum leprosum (ENL), the patient needed an average of 1,167 mg prednisolone over a period of 71.6 weeks. The treatment efficacy assessment was based on voluntary muscle testing, sensation testing and disability grading showed that current treatment of lepra reactions was not significantly different in response. With regards to patients with ENL, increasing the prednisolone dose may not provide benefits for patients. The mean prednisolone dose of the Non-responding group was less than 243 mg compared to the Normal group, based on the assessment of disability grading. However, the efficacy of treatment may be affected by which lepra reactions had not been detected early and treated promptly. Conclusion: Based on data of the study, the treatment of lepra reactions should use a higher total prednisolone dose and require longer treament period than WHO recommended regimens. Keywords: Leprosy, lepra reactions, reversal reaction, erythema nodosum leprosum ĐẶT VẤN ĐỀ Phong là bệnh lý nhiễm trùng mạn tính do Mycobacterium leprae và một trong những nguyên nhân chính dẫn đến suy giảm chức năng vận động, cảm giác, cũng như rối loạn thần kinh thực vật là do xảy ra cơn phản ứng(6,7). TCYTTG đã đưa ra phác đồ chuẩn nhằm khuyến cáo các nước áp dụng điều trị, trong đó có Việt Nam(4). Cụ thể, bệnh nhân vẫn được tiếp tục đa hóa trị liệu (ĐHTL) kèm giảm đau, hạ sốt bằng aspirin hay paracetamol. Điều trị cơn phản ứng phong chủ yếu bằng prednisone với liều như sau: Bảng 1: Phác đồ điều trị cơn phản ứng theo khuyến cáo của TCYTTG. Prednisolone (mg/ngày) Số tuần điều trị 40 1 – 2 30 3 – 4 20 5 – 6 15 7 – 8 10 09 – 10 05 11 – 12 Trường hợp bệnh nhân bị phản ứng hồng ban nút nặng, dùng prednisolone với liều không quá 1 mg/kg/ngày trong 12 tuần như hướng dẫn, kèm Lamprene® (clofazimine) 100 mg x 3 lần/ngày trong 12 tuần đầu, 100 mg x 2 lần/ngày trong 12 tuần kế tiếp và 100 mg x 1 lần/ngày trong 12 tuần sau cùng. Tuy nhiên, hiệu quả phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo khuyến cáo của TCYTTG vẫn còn nhiều bàn cãi(2,3). Mục tiêu Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo Tổ chức Y tế Thế giới tại Tp Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến 30/06/2016. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu hàng loạt ca với cỡ mẫu bao gồm tất cả bệnh nhân được quản lý tại 24 quận, huyện trực thuộc TPHCM có cơn phản ứng phong xảy ra trong thời gian từ 30/06/2006 đến 30/06/2016. Bệnh nhân phải thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán cơn phản ứng đảo nghịch hoặc hồng ban nút phong. Phản ứng đảo nghịch Có 01 Tiêu chuẩn chính (1) Những thương tổn hiện có và/hoặc thương tổn mới trở nên viêm, đỏ và phù; hoặc ít nhất 02 Tiêu chuẩn phụ, bao gồm (2) Xuất hiện nhiều thương tổn mới không đau (3) Một hay nhiều dây thần kinh trở nên nhạy cảm và có thể phù (4) Gần đây mất cảm giác bàn tay, bàn chân hay vừa mới có dấu hiệu thương tổn thần kinh (không tiết mồ hôi, mất cảm giác, yếu cơ) trên một vùng thần kinh chi phối (5) Đột ngột phù mặt và tứ chi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 96 Phản ứng hồng ban nút Có 01 Tiêu chuẩn chính (1) Đột ngột phát ban sẩn, nốt hay mảng viêm đỏ, nhạy cảm, có thể dẫn đến loét hoặc ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ, bao gồm (2) Sốt nhẹ, mệt mỏi (3) Dây thần kinh to ra, nhạy cảm (4) Mất cảm giác nhiều hơn hay giảm sức cơ nhiều hơn (5) Viêm khớp; (6) Viêm mạch bạch huyết; (7) Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn; (8) Viêm mống mắt-thể mi; (9) Phù các chi hay mặt; (10) Thử nghiệm Ryrie hay Ellis dương tính. Việc theo dõi cơn phản ứng phong và đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên trắc nghiệm cơ cảm giác và độ tàn tật của bệnh nhân: Trắc nghiệm cơ cảm giác (TN CCG) Đánh giá về sức cơ mạnh, yếu, liệt (chớp mắt, áp ngón út, dạng ngón cái, gập mặt lưng bàn chân), 10 điểm cảm giác (lòng bàn tay, lòng bàn chân), dây thần kinh trụ, giữa, hông khoeo ngoài, chày sau (to mềm, to cứng, đau tự phát, nhạy cảm). Đánh giá cả hai bên phải và trái của cơ thể. Độ tàn tật (ĐTT) theo phân độ của TCYTTG Mắt: Độ 0 (Không có vấn đề ở mắt do bệnh phong), Độ 1 (Có vấn đề ở mắt do bệnh phong, nhưng thị lực còn tốt, có thể đếm ngón tay ở cách xa 6 mét), Độ 2 (Mù, thị lực suy giảm, không thể đếm ngón tay ở cách xa 6 mét). Tay hoặc chân: Độ 0 (Không mất cảm giác, không có tổn thương hay tàn tật nhìn thấy được ở tay hoặc chân), Độ 1 (Mất cảm giác, nhưng không có tổn thương hay tàn tật nhìn thấy được ở tay hoặc chân), Độ 2 (Tổn thương hay tàn tật nhìn thấy được ở tay hoặc chân). Phân nhóm đáp ứng điều trị dựa trên: Trắc nghiệm cơ cảm giác: Bình thường: Tất cả các chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác lúc bắt đầu và khi kết thúc điều trị cơn phản ứng đều bình thường. Nhóm bệnh nhân này hoàn toàn không có biểu hiện viêm hay tổn thương chức năng thần kinh. Không đáp ứng: Không có bất kỳ chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác nào cải thiện khi kết thúc điều trị cơn phản ứng. Nhóm bệnh nhân này có bất thường trắc nghiệm cơ cảm giác lúc bắt đầu phản ứng phong lần 1 và khi kết thúc điều trị cơn phản ứng thì chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác vẫn không cải thiện hoặc nặng lên. Đáp ứng: Có ít nhất một chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác cải thiện. Các chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác còn lại có thể cải thiện, giữ nguyên mức độ hoặc nặng lên. Độ tàn tật: Bình thường: Độ tàn tật ở cả mắt, tay, chân tại thời điểm bắt đầu và kết thúc điều trị cơn phản ứng đều bằng 0. Đáp ứng hoàn toàn: Tất cả mắt, tay, chân đều có cải thiện độ tàn tật khi kết thúc điều trị cơn phản ứng phong. Đáp ứng không hoàn toàn: Có ít nhất hoặc mắt, hoặc tay hoặc chân bên phải hay trái có cải thiện. Mắt, tay, chân bên còn lại có thể giữ nguyên độ tàn tật hoặc gia tăng độ tàn tật. Không đáp ứng: Độ tàn tật ở cả mắt, tay, chân giữ nguyên hoặc nặng lên. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tổng cộng 86 trường hợp có hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn, bao gồm 70 bệnh nhân (81,4%) có phản ứng đảo nghịch và 16 bệnh nhân (28,6%) bị hồng ban nút phong. Tuổi Trung bình: 37 ± 15,21 (tuổi), nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất là 82 tuổi, tập trung nhiều trong nhóm từ 20 – 40 tuổi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học 97 Giới Có 60 bệnh nhân là nam giới, 26 trường hợp là nữ giới. Nghề nghiệp Lao động chân tay (79%), lao động trí óc (6%), học sinh, sinh viên (5%), già, hưu trí (10%). Thời gian xuất hiện đợt phản ứng phong đầu tiên Ngay lúc đầu chẩn đoán bệnh phong (41 trường hợp), dưới 6 tháng (23), từ 6 – dưới 12 tháng (7), từ 12 tháng trở lên (13). Thời gian trung bình xuất hiện đợt phản ứng phong đầu tiên: 7 ± 13,69 (tháng). Bệnh nhân xuất hiện đợt phản ứng đầu tiên cách thời điểm được chẩn đoán bệnh phong lâu nhất lần lượt là 76 tháng (phản ứng đảo nghịch) và 39 tháng (hồng ban nút). Số đợt xảy ra cơn phản ứng phong Bệnh nhân bị 1 đợt phản ứng phong (57 trường hợp), 2 đợt (19), 3 đợt (5), 4 đợt (3), 5 đợt (2). Tỉ lệ tái phát hồng ban nút cao hơn phản ứng đảo nghịch, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tính chung, toàn bộ 70 bệnh nhân phản ứng đảo nghịch xảy ra 102 đợt phản ứng và 16 bệnh nhân hồng ban nút xảy ra 30 đợt phản ứng. Thời gian điều trị cơn phản ứng phong Phản ứng đảo nghịch có thời gian điều trị lâu nhất là 71 tuần (khoảng 17 tháng) ở lần điều trị đợt đầu tiên. Đa số bệnh nhân chỉ cần một đợt điều trị chuẩn là 12 tuần với tỉ lệ 41,2% (42/102) hoặc trong 24 tuần chiếm 31,4% (32/102). Phản ứng hồng ban nút có thời gian điều trị lâu nhất là 138 tuần (khoảng 34 tháng) cũng ở đợt điều trị đầu tiên. Đa số bệnh nhân cần một đợt điều trị chuẩn 12 tuần với tỉ lệ 30,0% (9/30) hoặc trong 24 tuần chiếm 23,3% (7/30). Thời gian điều trị hồng ban nút cao hơn phản ứng đảo nghịch một cách có ý nghĩa thống kê ở đợt 1, đợt 2 và tính chung cho tất cả các đợt (Bảng 2). Bảng 2: Thời gian điều trị trung bình cơn phản ứng phong (tuần). RR ENL p Mean ± SD Mean ± SD Tính chung 31,5 ± 31,3 71,6 ± 59,3 < 0,001 Số tuần đợt 1 21,0 ± 14,0 43,9 ± 36,9 < 0,001 Số tuần đợt 2 21,5 ± 14,9 37,5 ± 32,0 0,045 Số tuần đợt 3 16,9 ± 12,2 15,7 ± 3,2 0,875 Số tuần đợt 4 23,8 ± 16,5 22,0 ± 0,0 - Số tuần đợt 5 56,5 ± 2,1 0,0 ± 0,0 - Tổng liều Prednisolone điều trị cơn phản ứng phong Nhìn chung, bệnh nhân bị phản ứng đảo nghịch dùng liều prednisolone trung bình thấp hơn những trường hợp hồng ban nút và điều này có ý nghĩa thống kê trong quá trình điều trị đợt 1. Nếu xét chung cả 5 đợt điều trị, tổng liều prednisolone cần để điều trị phản ứng đảo nghịch thấp hơn ½ so với hồng ban nút phong. Ngoài ra, liều prednisolone trung bình đều cao hơn liều chuẩn 240 mg trong 12 tuần điều trị theo khuyến cáo của TCYTTG (Bảng 3). Bảng 3: Tổng liều prednisolone điều trị cơn phản ứng phong (mg). RR ENL p Tính chung 552 ± 446 1.167 ± 744 < 0,001 Đợt 1 394 ± 280 772 ± 564 < 0,001 Đợt 2 384 ± 249 506 ± 20 0,268 Đợt 3 242 ± 122 246 ± 50 0,953 Đợt 4 366 ± 337 520 ± 0 - Đợt 5 292 ± 3 - Tổng liều lamprene điều trị cơn phản ứng phong Lamprene có trong phác đồ đa hóa trị liệu cho bệnh nhân phong thể nhiều khuẩn, nên nhiều trường hợp trường hợp bị phản ứng phong đợt 1 có sử dụng thuốc này. Riêng việc bổ sung thêm lamprene nhằm mục đích điều trị cơn phản ứng thì chủ yếu được chỉ định trên nhóm bệnh nhân hồng ban nút khó kiểm soát bằng prednisolone đơn thuần(2). Tổng hợp kết quả việc sử dụng lamprene cho cả hai mục đích trên cho thấy không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm phản ứng phong (Bảng 4). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 98 Bảng 4: Tổng liều lamprene điều trị cơn phản ứng phong (mg). RR ENL p Mean ± SD Mean ± SD Tính chung 16.213 ± 4.172 14.928 ± 5.725 0,248 Đợt 1 16.065 ± 3.965 14.530 ± 5.233 0,35 Đợt 2 0 ± 0 5.900 ± 989 Đợt 3 0 ± 0 0 ± 0 Đợt 4 0 ± 0 8.300 ± 0 Đợt 5 7.800 ± 0 0 ± 0 Tổng liều paracetamol điều trị cơn phản ứng phong Paracetamol được sử dụng chủ yếu trong hồng ban nút do bệnh nhân kèm sốt và mệt mỏi(2). Do vậy, tổng liều paracetamol sử dụng trên bệnh nhân hồng ban nút nhiều hơn phản ứng đảo nghịch một cách có ý nghĩa thống kê (Bảng 5). Bảng 5: Tổng liều paracetamol điều trị cơn phản ứng phong (mg) RR ENL p Mean ± SD Mean ± SD Tính chung 8.787 ± 10.003 82.900 ± 10.4427 0,04 Đợt 1 10.828 ± 10.325 61.500 ± 62.899 0,045 Đợt 2 - 50.166 ± 55.543 - Đợt 3 - 18.000 - Đợt 4 2.500 - - Đáp ứng điều trị dựa trên đánh giá trắc nghiệm cơ cảm giác Việc đánh giá bệnh nhân dựa trên trắc nghiệm cơ cảm giác bao gồm nhiều yếu tố về đặc tính dây thần kinh bị viêm, sức cơ và cả điểm cảm giác lòng bàn tay, bàn chân(1). Do không thể thống kê trên từng đặc tính riêng biệt của chỉ số cơ cảm giác, nhóm nghiên cứu chỉ phân làm 3 nhóm đáp ứng khi đánh giá, bao gồm: Bình thường (tất cả chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác trước và sau điều trị đều bình thường), Đáp ứng (ít nhất một chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác có cải thiện) và Không đáp ứng (không có bất kỳ chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác nào cải thiện). Cũng cần lưu ý khi phân loại theo phương pháp này, những bệnh nhân có suy giảm chức năng thần kinh dựa trên đánh giá trắc nghiệm cơ cảm giác nhưng nếu không cải thiện chức năng thần kinh (chỉ số không thay đổi), cũng được xếp vào nhóm không đáp ứng. Nếu chia thêm nhóm này vào phân tích, sẽ giảm ý nghĩa thống kê vì cỡ mẫu nhỏ và phải phân tích rất nhiều chỉ số trong đánh giá trắc nghiệm cơ cảm giác. Như vậy, có đến 33 bệnh nhân (38,3%) không đáp ứng điều trị hay nói cách khác, những trường hợp này không cải thiện bất cứ chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác nào. Nhóm này tập trung nhiều trên bệnh nhân nam (73,7%), mắc phong nhiều khuẩn MB (91,1%), thể BT, BL, LL (nhiều nhất là BL) và bị phản ứng đảo nghịch (75,8%). Ngược lại, cũng gần ¼ trường hợp bệnh nhân có các chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác trước và sau điều trị đều bình thường. Nhóm bệnh nhân này chủ yếu có biểu hiện phản ứng phong ngoài da mà không bị tổn thương chức năng thần kinh. Có 38,3% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn hoặc 1 phần với điều trị và mang đặc tính gần tương đồng với nhóm không đáp ứng. Tỉ lệ bệnh nhân hồng ban nút không đáp ứng điều trị cao hơn hẳn các nhóm còn lại với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này có nghĩa, việc điều trị hồng ban nút phong không mang lại lợi ích cho bệnh nhân bị cơn phản ứng, mà trái lại, còn làm tăng tình trạng không đáp ứng với thuốc. Riêng nhóm Bình thường chiếm 20 trường hợp hay 23,4%. Như vậy, quá trình điều trị phản ứng phong hiện nay chưa mang lại sự khác biệt có ý nghĩa dựa trên đánh giá trắc nghiệm cơ cảm giác. Thậm chí, tỉ lệ bệnh nhân bị phản ứng hồng ban nút không đáp ứng điều trị còn cao hơn nhóm có đáp ứng một cách có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, có hai vấn đề được đặt ra là việc điều trị có thể đã đáp ứng rất tốt dựa trên biểu hiện ngoài da của cơn phản ứng phong, nhưng chưa được đánh giá một cách đầy đủ do việc theo dõi chỉ dựa trên trắc nghiệm cơ cảm giác. Lý do là vì một trong những biểu hiện quan trọng và chiếm đa số của cơn phản ứng phong là thương tổn da (tính chung có 80,2% trường hợp ở cả hai loại đảo nghịch và hồng ban nút). Thứ hai là việc phân loại theo 3 nhóm không phản ánh chi tiết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học 99 vấn đề đáp ứng điều trị. Cụ thể, chiếm đa số trong từng chỉ số đánh giá trắc nghiệm cơ cảm giác là tình trạng không đổi trước và sau điều trị (nhưng có suy giảm chức năng). Những bệnh nhân này đều được xếp vào nhóm không đáp ứng hay nói cách khác là không có cải thiện chỉ số trắc nghiệm cơ cảm giác. Để giải quyết vấn đề này, cần khảo sát trên số lượng bệnh nhân lớn hơn và chia nhóm nhỏ hơn để đánh giá hiệu quả và đáp ứng của phác đồ điều trị hiện nay. Đáp ứng điều trị dựa trên đánh độ tàn tật Theo khuyến cáo TCYTTG khi đánh giá mắt, tay, chân, bệnh nhân phong được phân loại tàn tật Độ 0 (hoàn toàn không có tổn thương về chức năng), Độ 1 (có mất chức năng nhưng không có bất thường hình dạng mắt, tay, chân) và Độ 2 (có thương tổn và dị dạng nhìn thấy được)(7). Đối với bệnh nhân, việc bất thường về hình dáng bên ngoài ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống(7). Do vậy, khi đánh giá mối liên quan giữa việc đáp ứng điều trị dựa trên độ tàn tật và một số yếu tố khác, nhóm nghiên cứu phân loại theo 4 nhóm: Bình thường (độ tàn tật mắt, tay, chân trước và sau điều trị đều bằng 0), Đáp ứng hoàn toàn (cả mắt, tay, chân đều có đáp ứng), Đáp ứng không hoàn toàn (có ít nhất hoặc mắt, hoặc tay, hoặc chân có đáp ứng) và Không đáp ứng (không đáp ứng cả mắt, tay, chân). Khi phân tích mối tương quan cho thấy, cả giới tính, nghề nghiệp, thể bệnh phong và loại bệnh phong đều không ảnh hưởng đến việc đáp ứng điều trị. Trong đó, nhóm Không đáp ứng chiếm tỉ lệ 32,6% (28/86) hay gần 1/3 tổng số các trường hợp. Nhóm có đáp ứng (hoàn toàn hay không hoàn toàn) chiếm tỉ lệ thấp nhất với 18,6% (16/86) và nhiều nhất là nhóm không có tàn tật ở cả trước, lẫn sau điều trị cơn phản ứng phong với lỉ lệ 48,8% (42/86). Mặc dù không có ý nghĩa, nhưng các số liệu thống kê cho thấy nhóm bệnh nhân bị phản ứng đảo nghịch không đáp ứng có tỉ lệ cao hơn hẳn những trường hợp hồng ban nút không đáp ứng. Tình trạng cũng tương tự như nhóm có đáp ứng (hoàn toàn hay không hoàn toàn) với tỉ lệ bệnh nhân phản ứng đảo nghịch cao hơn hẳn. Điều này có thể đặt ra khả năng phác đồ điều trị hiện nay ít ảnh hưởng đến việc đáp ứng hay không đáp ứng trên bệnh nhân hồng ban nút phong. Như vậy, việc điều trị cơn phản ứng phong hiện nay chưa mang lại sự khác biệt về việc cải thiện độ tàn tật cho bệnh nhân phong. Tuy nhiên, cần phải kiểm chứng lại dựa trên mẫu khảo sát với số lượng lớn hơn. Ảnh hưởng của tổng liều thuốc Tổng liều prednisolone trung bình ở nhóm Đáp ứng (610 ± 477 mg) thấp hơn nhóm Không đáp ứng (689 ± 632 mg), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể đúng nếu như số đợt điều trị trung bình ở 3 nhóm khác nhau. Trong khi đó, số đợt điều trị trung bình thì khá tương đồng và không có sự khác biệt có ý nghĩa (lần lượt ở nhóm Bình thường là 1,70 ± 1,13 đợt; nhóm Đáp ứng là 1,39 ± 0,61 đợt; và nhóm Không đáp ứng là 1,58 ± 1,06 đợt). Vậy sự khác biệt về liều prednisolone có thể lý giải do mỗi bệnh nhân đáp ứng khác nhau và liều prednisolone càng cao không chắc là cho đáp ứng tốt hơn. Tuy nhiên, nếu đánh giá dựa trên độ tàn tật, số tuần điều trị có thể ảnh hưởng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm đáp ứng. Theo đó, nhóm Bình thường (1,71 ± 1,09 đợt) và Đáp ứng không hoàn toàn (1,57 ± 0,79 đợt) có thời gian điều trị trung bình cao hơn nhóm Đáp ứng hoàn toàn (1,44 ± 0,73 đợt) và Không đáp ứng (1,29 ± 0,71 đợt). Điều này có thể lý giải thời gian điều trị ảnh hưởng đến việc đáp ứng nhưng tùy thuộc từng cá thể bệnh nhân hơn là tác động đến từng nhóm riêng biệt. Như vậy, tổng liều điều trị prednisolone không mang lại sự khác biệt về đáp ứng điều trị cho bệnh nhân phong bị cơn phản ứng. Tình trạng này cũng tương tự như lamprene và paracetamol khi không tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa trong quá trình điều trị cho bệnh nhân. Đa số trường hợp được chỉ định dùng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 100 lamprene do đa hóa trị liệu cùng lúc hoặc trên những bệnh nhân không kiểm soát được cơn phản ứng bằng prednisolone đơn thuần. Paracetamol cũng được chỉ định khi bệnh nhân có sốt, mệt mỏi và thường dùng cho bệnh nhân bị hồng ban nút phong. Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều thuốc Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều prednisolone Phương trình hồi qui đa biến giữa tổng liều prednisolone và các yếu tố ảnh hưởng đến liều prednisolone cho thấy, có ba yếu tố giúp lý giải 46,2% trường hợp gây ra sự dao động liều prednisolone cần thiết để điều trị cơn phản ứng phong, bao gồm: Phản ứng đảo nghịch tương tương quan nghịch với liều prednisolone: Liều prednisolone cần thiết để điều trị phản ứng đảo nghịch trung bình ít hơn 490 so với điều trị hồng ban nút. Số đợt điều trị có tương quan thuận với liều prednisolone: Số đợt càng tăng thì liều prednisolone càng tăng. Liều prednisolone có tương quan nghịch với mức độ không đáp ứng tàn tật: Liều prednisolone càng cao càng làm tăng khả năng đáp ứng với tổn thương tàn tật có ý nghĩa thống kê. Liều prednisolone trung bình ở nhóm bệnh nhân không đáp ứng tàn tật thấp hơn 243 mg so với nhóm Bình thường có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều lamprene Liều lamprene trung bình cần thiết giảm 1.3611 mg khi bệnh nhân ở thể bệnh PB so với MB. Tuy nhiên, do lamprene là thuốc dùng trong đa hóa cho bệnh nhân phong thể MB mà không có trong thể PB nên mối tương quan này không có ý nghĩa. Lamprene không giúp cải thiện chức năng thần kinh dựa trên trắc nghiệm cơ cảm giác hoặc phân độ tàn tật. Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều paracetamol Paracetamol không liên quan đến đáp ứng dựa trên trắc nghiệm cơ cảm giác lẫn độ tàn tật. Tuy nhiên, liều paracetamol có mối tương quan nghịch với phản ứng đảo nghịch và thường cần dùng ít hơn 22 g so với hồng ban nút khi điều trị. KẾT LUẬN Dựa trên những số liệu trong nghiên cứu, việc điều trị cơn phản ứng phong cần sử dụng tổng liều prednisolone cao hơn và trong khoảng thời gian dài hơn so với phác đồ khuyến cáo của TCYTTG. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên trắc nghiệm cơ cảm giác và độ tàn cho thấy, việc điều trị cơn phản ứng phong bằng prednisolone chưa mang lại sự khác biệt có ý nghĩa cho bệnh nhân. Tuy vậy, cần phải có những nghiên cứu mở rộng với số lượng bệnh nhân nhiều hơn để làm rõ những kết quả của nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kumar B (2004), “Epiderniological characteristics of leprosy reactions: 15 years experience from north India”, International Journal of Leprosy and Other Mycobacterial Diseases. 72 (2), pp.125—133. 2. Lambert SM (2014), “Assessing Ciclosporin in the Treatment of Leprosy Reactions: Evidence from a Randomized Controlled Trial and Other Studies”, PLoS Negl Trop Dis. 2016 Feb; 10(2). 3. Naafs B (2006), “Treatment of Leprosy: science or politics?”, Trop Med Int Health 11: pp.268–278. 4. Nguyễn Văn Thục (2000), “Phản ứng phong và tổn hại thần kinh ở Đoàn hệ bệnh nhân phong mới phát hiện năm 1996 tại TP. HCM sau 4 năm theo dõi”, Tài liệu Sinh hoạt Khoa học kỹ thuật Da liễu Khu vực phía Nam, quý IV năm 2000, tr.1-22. 5. Schreuder PA (1998), “The occurrence of reactions and impairments in leprosy: experiences in the leprosy control program of three provinces in North-eastern Thailand (1978–1995)”, International Journal of Leprosy 66, pp.159–169. 6. Shen J, Liu M, Zhou M & Wengzhong L (2009), “Occurrence and management of leprosy reaction in China in 2005”, Leprosy Review. 80 (2), pp.164–169. 7. Van Veen N, Nicholls PG, Smith W, Richardus JH (2007), “Corticosteroids for treating nerve damage in leprosy. (A Cochrane review)”, Lepr Rev 79, pp.361–71. WHO (1998), “WHO Model Prescribing Information: Drugs Used in Leprosy”. Ngày nhận bài báo: 14/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018