Khảo sát vai trò vi khuẩn hiếu khí và kị khó trong bệnh nhiễm trùng đường mật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT VAI TRÒ VI KHUẨN HIẾU KHÍ VÀ KỊ KHÍ TRONG BỆNH NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT Đỗ Đình Công* Lê Bá Thảo** TÓM TẮT Nghiên cứu mô tả tiền cứu vi khuẩn trong bệnh nhiễm trùng đường mật với 31 ca tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 07/2001 đến tháng 07/2002. Kết quả: Tỷ lệ cấy dương tính vi khuẩn hiếu khí: 100% Tỷ lệ cấy dương tính vi khuẩn kị khí: 0% Có 2 trường hợp shock nhiễm trùng đường mật, trong đó có 1 trường hợp sỏi kẹt Oddi phải mổ khẩn, có biến chứng áp xe tụy sau mổ. Trường hợp còn lại viêm mủ đường mật, mổ khẩn, tác nhân gây bệnh là Klebsiella, cấy kị khí âm tính. Bệnh nhân tử vong sau mổ 1 ngày. Các vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli, Klebsiella, Staphylococcus coagulase (-), Salmonella typhi, Streptococcus faecalis Hầu hết các vi khuẩn đều kháng với ampicillin, bactrim, cephalosporine thế hệ 1 và 2. Các cephalosporine thế hệ 3, nhóm aminoglycosides và nhóm quinolone vẫn còn tác dụng tốt. SUMMARY RESEACH FOR THE ROLE OF AEROBIC AND ANAEROBIC BACTERIA IN CHOLANGITIS Đo Đinh Cong, Le Ba Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 20 - 24 Bacteria play an important role in cholangitis. The study of bacteria and antibiogram is very important in treatment of patients with cholangitis. In this study, thirty–one patients with acute cholangitis had cultured both aerobic and anaerobic bacteria from bile fluid. Methods: Descriptive prospective study. By using standard bacteriologic cultures, we culture aerobic and anaerobic bacteria. Bile from bile duct is taken off through percutaneous transhepatic decompression or at operation. Results:The positive cultures of aerobic bacteria is 100% and of anaerobic bacteria is 0%.Two cases of shock cholangitis, in that one case with suppurative cholangitis is died one day after operation, the bacteria agent is Klebsiella. The latter, the stone is trapped at Oddi, and pancreas abscess occurred in the postoperated time. The common bacteria are E.coli, Klebsiella, Staphylococcus coagulase (-), Salmonella typhi, Streptococcus faecalis. Almost of bacteria resist to ampicillin, bactrim and the first or second generation cephalosporine. Bacteria is high sensitive with the third generation cephalosporine, aminoglycosides and quinolone groups. Gentamycine is still useful for treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ Hầu hết bệnh nhân sỏi đường mật chính vào viện là do nhiễm trùng đường mật. Tình trạng nặng là sốc nhiễm trùng, đây là vấn đề rất nan giải. Năm 1976 qua 46 trường hợp sốc nhiễm trùng đường mật, Nguyễn Thụ nhận thấy tỷ lệ tử vong rất cao (54%), công tác hồi sức rất quan trọng, nhất là khi * Bs.Ths giảng viên bộ môn ngoại trường ĐHYD TP.HCM ** Bs.Nội trú bộ môn ngoại trường ĐHYD TP.HCM Chuyên đề Ngoại khoa 20 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 có suy thận, phải dùng kháng sinh có tác dụng vi khuẩn Gram âm. Tính chất trầm trọng của bệnh còn tuỳ thuộc yếu tố sau: - Sự tắc nghẽn hoàn toàn từ đó làm tăng áp lực đường mật - Độc lực của vi khuẩn - Tình trạng tắc nghẽn kéo dài Tác nhân gây bệnh thường là các vi khuẩn thường trú trong ruột như E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococci... và một số vi khuẩn khác do lây nhiễm. Các vi khuẩn kị khí thường phối hợp vi khuẩn hiếu khí tạo nên hình ảnh nhiễm khuẩn phối hợp rất trầm trọng đặc biệt với Closridium perfringens. Cho dù có sự phát triển của các phương tiện hồi sức và sự ra đời của nhiều loại kháng sinh nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh ngày nay vẫn còn rất cao, khoảng 5% và kháng sinh vẫn là hòn đá tảng trong điều trị bệnh. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát 1 Khảo sát vai trò của vi khuẩn (hiếu khí và kị khí) trong bệnh nhiễm trùng đường mật. 2 Đánh giá sự nhạy cảm của kháng sinh đối với các vi khuẩn gây bệnh, từ đó đưa ra hướng sử dụng kháng sinh ban đầu khi chưa có kết quả kháng sinh đồ. Mục tiêu chuyên biệt 1 Xác định tỷ lệ cấy dương tính vi khuẩn hiếu khí và kị khí trong dịch mật 2 Ghi nhận các trường hợp nặng shock nhiễm trùng đường mật, khảo sát sự liên quan với tác nhân gây bệnh. 3 Xác định tỷ lệ kháng với kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Từ cuối thế kỷ XIX G.Hartmann đã phát hiện thấy vi khuẩn trong dịch mật. Năm 1877 Charcot đã nêu lên mối quan hệ giữa sỏi mật và nhiễm khuẩn. Những nghiên cứu của Edlund Mollstedt về vi khuẩn đường mật dựa vào kết quả cấy dương tính, có 3 nhóm vi khuẩn chính: vi khuẩn thường trú đường ruột hiếu khí, vi khuẩn thường trú kỵ khí và vi khuẩn lây nhiễm. Với 305 ca, các loại vi khuẩn được tìm thấy như sau: E. coli 80 Streptococcus feacalis 49 Nonhemolytic streptococci 19 Trực khuẩn gram dương 08 Trực khuẩn gram dương kỵ khí 34 Streptococci kỵ khí 25 Lactobacilli 17 Vi khuẩn lây nhiễm 145 Theo Joseph W.Leung (2000) qua nghiên cứu 70 bệnh nhân viêm đường mật, tỷ lệ cấy hiếu khí dương tính là 91% (64/70), có 1 mẫu cấy kị khí dương tính. E. coli chiếm đa số, với tỷ lệ 51%. Ở nước ta cũng có rất nhiều công trình nghiên cứu về vi khuẩn đường mật, đa số là nghiên cứu về vi khuẩn hiếu khí, rất ít nghiên cứu về vi khuẩn kị khí. Nghiên cứu của Lê Văn Cường và cs về nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn đường mật tại bệnh viện Bình Dân và nghiên cứu của Nguyễn Thanh Minh (1998) ở bệnh viện Nhân dân Gia định, với 70 lần cấy mật lúc mổ tìm vi khuẩn hiếu khí (không nuôi cấy được kỵ khí) các loại vi khuẩn thường gặp như sau: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas... Tại thành phố HCM ít có công trình nghiên cứu về vi khuẩn kị khí trong dịch mật được công bố. Từ khi kháng sinh được đưa vào sử dụng trong điều trị, sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh đã biến đổi rất nhiều và luôn luôn biến đổi. Bên cạnh sự đề kháng tự nhiên còn có sự đề kháng tiếp nhận được, sự đề kháng tiếp nhận được với một hay một số kháng sinh nào đó xuất hiện trong quần thể vi khuẩn thông thường nhạy với kháng sinh hay những kháng sinh đó do có sự biến đổi di truyền trong quần thể. Kháng sinh càng được sử dụng rộng rãi thì sự đề kháng của vi khuẩn càng tăng lên do đó việc nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ giúp ích rất nhiều Chuyên đề Ngoại khoa 21 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học trong công tác điều trị bệnh và giúp cho chúng ta có hướng biết được khả năng những bệnh nào thường gặp loại vi khuẩn nào và vi khuẩn đó còn nhạy với kháng sinh nào, từ đó giúp công tác điều trị ban đầu của chúng ta được tốt hơn và có hiệu quả cao. Phương pháp nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhân dân Gia Định Thời gian thực hiện Từ tháng 07/2001 đến tháng 07/2002 Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân nhập bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 07/2001 đến 07/2002 được chẩn đoán nhiễm trùng đường mật (dựa vào lâm sàng và siêu âm), được phẫu thuật hoặc chọc dẫn lưu đường mật. Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiền cứu Thu thập và xử lý số liệu Ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng (mạch, huyết áp, nhiệt độ) và cận lâm sàng (bạch cầu, tiểu cầu, chức năng gan thận) Ghi nhận vị trí sỏi ở đường mật (siêu âm và trong mổ) Cấy dịch mật (hiếu khí và kị khí). Dịch mật được lấy qua chọc dẫn lưu đường mật dưới hướng dẫn siêu âm hoặc lấy trong lúc mổ. 5ml dịch mật đựng trong lọ cấy vô trùng thường dùng, cấy hiếu khí trong môi trường Blood Agar 5ml dịch mật được hút bằng ống chích sau đó bơm thẳng vào lọ chân không, nuôi dưỡng vào môi trường thioglyconate và cấy trong môi trường Blood Agar ủ kị khí. Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 10.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc tính mẫu nghiên cứu Giới tính Tỷ lệ Nam/Nữ = 9/22 Tuổi Đa số bệnh nhân lớn tuổi, gặp nhiều nhất 60 – 70 tuổi Tuổi 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 86-95 Tần suất 5 5 2 2 11 5 1 Vị trí sỏi Sỏi OMC đơn thuần 15 Sỏi ống gan 01 Sỏi OMC + sỏi ống gan 05 Sỏi OMC + sỏi túi mật 06 Sỏi OMC + sỏi túi mật + sỏi ống gan 04 Lâm sàng Sốt >= 39oC 06 Sốt < 39oC 20 Không sốt 05 Shock 02 Vi khuẩn Tỷ lệ cấy hiếu khí (+) 100% Tỷ lệ cấy kị khí (+) 0% Vi khuẩn thường gặp: có 37 chủng vi khuẩn phân lập được, với tỷ lệ như sau E.coli 22/37 (59%) Klebsiella 06/37 (16%) Staphylococcus coagulase (-) 03/37 (08%) Salmonella typhi 03/37 (08%) Streptococcus faecalis 02/37 (05%) Enterobacter 01/37 (2.7%) Có 6 trường hợp cấy đa khuẩn Kháng sinh đồ Tỷ lệ kháng với kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp Kháng sinh E.c oli Klebsi ella Staphyloco ccus coagulase (-) Salmon ella typhi Streptococ cus faecalis Enterob acter Ampicillin 73 % 100% 67% 33% 100% 100% Bactrim 45 % 17% 33% 33% 0 0 Cephalexi n 32 % 33% 67% 0 100% 0 Augmenti n 18 % 17% 0 33% 0 100% Cefuroxim e 05 % 0 67% 0 100% 0 Cefotaxim 0 0 33% 0 50% 0 Ceftriaxo 0 0 67% 0 50% 0 Chuyên đề Ngoại khoa 22 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Kháng sinh E.c oli Klebsi ella Staphyloco ccus coagulase (-) Salmon ella typhi Streptococ cus faecalis Enterob acter ne Cefoperaz one 0 0 0 0 0 0 Ceftazidi me 0 0 67% 0 50% 0 Gentamy cin 05 % 0 67% 0 50% 0 Tobramyc in 0 0 67% 0 50% 0 Amikacin 0 0 0 0 50% 0 Ofloxacin 05 % 0 67% 0 50% 0 Pefloxaci n 09 % 17% 67% 0 50% 0 Ciprofloxa cin 05 % 0 33% 0 50% 0 Tỷ lệ % kháng với kháng sinh chung cho tất cả vi khuẩn Amox 68 Aug 19 Bac 27 Cepha 27 cefu 14 Cefo 5 Ceftri 8 Cefta 8 Genta 11 Amika 3 Cipro 8 Peflo 16 BÀN LUẬN Qua kết quả nghiên cứu trên 31 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật, kết quả cấy dương tính vi khuẩn hiếu khí là 100%, kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu nước ngoài cũng như trong nước. Trong lô nghiên cứu này chúng tôi không phát hiện vi khuẩn kị khí, có thể mẫu nghiên cứu chưa đủ, tỉ lệ cấy dương tính kị khí theo Joseph W. Leung (2000) qua nghiên cứu 70 bệnh nhân viêm đường mật chỉ có 1 mẫu cấy kị khí dương tính. Chúng tôi sẽ thực hiện tiếp nghiên cứu này với cỡ mẫu lớn hơn. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp shock trong đó 1 trường hợp sỏi kẹt Oddi gây viêm tụy cấp (amylasemia tăng rất cao) phải mổ khẩn, sau mổ hậu phẫu có biến chứng áp xe tụy. Tác nhân gây bệnh trong trường hợp này là E.coli nhạy cảm với kháng sinh sử dụng là Cefotaxim. Ghi nhận lúc mổ dịch mật không có mủ, ống mật chủ dãn to và áp lực dịch mật cao khi mở ống mật chủ. Chúng tôi không cấy máu trong trường hợp này nên không có bằng chứng shock do nhiễm trùng huyết hay không nhưng có lẽ là do viêm tụy cấp nặng nên có biến chứng áp xe tụy sau mổ mặc dù đã giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn và dùng kháng sinh phù hợp. 1 trường hợp viêm mủ đường mật, mổ khẩn, bệnh nhân tử vong 1 ngày sau mổ, tác nhân gây bệnh là Klebsiella nhạy với kháng sinh sử dụng là Ceftriaxone. Chúng tôi cũng không có bằng chứng nhiễm trùng huyết trong trường hợp này. Theo tác giả Carpenter, triệu chứng nặng trên lâm sàng là do trào ngược dịch mật nhiễm khuẩn (nhất là dịch mủ) từ đường mật vào trong máu. Với những hiểu biết gần đây về nội độc tố vi khuẩn thì chính tác dụng của nội độc tố vi khuẩn gram âm trong máu gây nên các triệu chứng shock trên lâm sàng. Theo Lau (1996) nội độc tố trong máu giảm khi đường mật được giải áp và Dietrich Nitsche thấy rằng các kháng sinh khác nhau sẽ làm giải phóng nội độc tố trong máu khác nhau. Cephalosporin thế hệ 3 gây ly giải vách tế bào vi khuẩn gram âm do đó làm phóng thích nội độc tố vào máu cao và gây nên triệu chứng shock trên lâm sàng, trong khi đó quinolone diệt khuẩn nhưng vách tế bào vi khuẩn còn nguyên vẹn nên ít gây phóng thích nội độc tố vào trong máu. Trường hợp này bệnh nhân được điều trị bằng ceftriaxone, mặc dù vi khuẩn nhạy với kháng sinh nhưng bệnh nhân shock không hồi phục có lẽ là do tác dụng nội độc tố trong máu. Trong cả hai trường hợp shock chúng tôi không phân lập được vi khuẩn kị khí. Kháng sinh đồ cho thấy hầu như tất cả các vi khuẩn đều kháng Ampicillin, Cephalosporine thế hệ 1. Cephalosporine thế hệ 2 cũng có tỷ lệ kháng cao. Mặc dù Gentamycin đã sử dụng từ lâu và lại rất rẻ Chuyên đề Ngoại khoa 23 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học nhưng cho tới nay vẫn còn tác dụng rất tốt. Các kháng sinh họ Aminoglycoside có tác dụng tốt với vi khuẩn gram âm đường mật. Quinolone có tác dụng tốt với vi khuẩn gram âm đường mật, vả chúng ít gây phóng thích nội độc tố nhất do đó đây là nhóm kháng sinh dùng tốt nhất trong nhiễm trùng đường mật đặc biệt là các trường hợp nặng. 3 Dietrich Nitsche – Claas Schulze: Impact of different classes of antimicrobial agents on plasma endotoxin activity. Surgical research, University of Kiel.131: 192- 198. 1996 4 Gabriel A.Kune- Gary D. Gill: Maingot’s abdominal operations:Choledocholithiasis. Volume II. 9th edition. pp. 1431-1450.1997 5 Joseph W Leung – Yan-lei Liu – Gene C.T.Lau MSc: Bacteriologic analyses of bile and brown pigment stones in patients with acute cholangitis.Gastrointestinal Endoscopy.54: 1-13. September 2001. KẾT LUẬN 6 Koneman-Allen- Powell-Sommess: Color Atlas and Textbook of diagnotic microbiology: “Anaerobic bacteria”. pp 275-280. Chúng tôi không thấy sự liên quan của vi khuẩn kị khí trong những trường hợp nặng shock nhiễm trùng đường mật. 7 Lau – J.W.W: Endoscopic drainge aborts endotoxaemia in acute cholangitis. The British Journal of Surgery: 83 (2).pp181-184.February 1996 Nên sử dụng nhóm Quinolone, Cephalosporin thế hệ 3, phối hợp nhóm Aminoside trong điều trị ban đầu cho bệnh nhiễm trùng mật khi chưa có kết quả kháng sinh đồ. 8 Lê Quang Nghĩa- Nguyễn Thuý Oanh- Hoàng Vĩnh Chúc: Viêm đường mật cấp: Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Đồng Tháp. pp 81-93. 1997. 9 Nguyễn Đình Hối: Bệnh sỏi đường mật ở Việt nam: Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Đồng Tháp. pp 3- 13.1997. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Nguyễn Thanh Bảo: Vi khuẩn trong nhiễm khuẩn đường mật: Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Đồng Tháp. pp 36-42.1997. 1 Cuschieri A.: Surgery of the liver and biliary tract: “Cholangitis”. W.Bsaunders company LTD. Volume II. 3 rd edition. pp. 1125-1133. 2001. 11 Steven A.Ahrendt – Henry A.Pitt: Textbook of surgery.: “Biliary tract”. Beauchamp Evers Mattox. Volume II.16th edition. pp 1076-1109. 2001 2 Carpenter - Herschel A: Bacterial and parasistic Cholangitis.Mayo Clinic Proceedings.73. 473-478. May 1998. Chuyên đề Ngoại khoa 24