Khảo sát vai trò của điện di đạm trong tiên lượng nặng nhiễm trùng huyết trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA ĐIỆN DI ĐẠM TRONG TIÊN LƯỢNG NẶNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT TRẺ EM Bùi Quốc Thắng* TÓM TẮT Từ tháng 5/2003 đến tháng 7/2004 chúng tôi ghi nhận được 52 trường hợp nhiễm trùng huyết tại khoa Hồi sức – cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1. Đa số trẻ nhập khoa đều dưới 5 tuổi (66%) và hầu hết đến từ các tỉnh lân cận (76.92%). Có 44 trường hợp là nhiễm trùng huyết nặng trong tổng số 52 trường hợp nhiễm trùng huyết do đó tử vong cao là khó tránh khỏi. Chúng tôi đã ghi nhận được 16 trường hợp tử vong trong lô nghiên cứu. Sự thay đổi bạch cầu, sự gia tăng CRP hoặc sự thay đổi của các globulin miễn dịch như alpha 1, alpha 2, beta, gamma globulin là gần như nhau, nghĩa là sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng. Tuy nhiên, sự thay đổi beta globulin lại làm tỉ lệ tử vong tăng lên gấp 5 lần trong khi sự thay đổi của các globulin khác thì không ảnh hưởng đến tử vong. SUMMARY THE ROLE OF PROTEIN ELECTROPHORESIS IN THE PROGNOSIS OF THE SEPSIS IN CHILDREN Bui Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 99 – 103 From 5/2003 to 7/2004, 52 sepsis cases were reported in the ICU and Emergency Department of Children Hospital Number 1. Most of these cases were children under 5 years-old (66%). Most of the cases were transferred from other provincial hospitals (76.92%). There were 44 severe sepsis so that the mortality is high. We noted 16 death cases due to sepsis in this research. The change of With blood cell, the increase of the CRP and the change of the immunoglobulins like alpha 1, alpha 2, beta, gamma globulin were the same between the two group of sepsis and of severe sepsis. However, the change of the beta globulin contributed increased the mortality while the change of the other globuline was not related to mortality. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của khoa học miễn dịch, rất nhiều kỹ thuật xét nghiệm được đề nghị để giúp chẩn đoán các bệnh như suy giảm miễn dịch, bệnh tự miễn, các rối loạn miễn dịch thứ phát sau các bệnh ung thư, nhiễm trùng, nhiễm độc... Có những xét nghiệm cơ bản nhưng cũng có những xét nghiệm cao cấp đắt tiền, trong đó điện di đạm là xét nghiệm ra đời cách đây khá lâu, tương đối có giá trị trong chẩn đoán bước đầu các bệnh lý viêm nhiễm và giá cả có thể chấp nhận được. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm khảo sát sự biến đổi của thành phần các globulin miễn dịch trong máu trên những bệnh nhi nhiễm trùng huyết và đánh giá tiên lượng những bệnh nhi này theo sự thay đổi trên. Mục tiêu nghiên cứu • Xác định mối liên quan giữa sự thay đổi các thành phần đạm máu với nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng. • Xác định vai trò của điện di đạm trong vấn đề tiên lượng tử vong trong nhiễm trùng huyết trẻ em * Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 99 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trẻ từ 2 tháng trở lên nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/05/2003 đến 31/07/2004 hội đủ các tiêu chuẩn trong chẩn đóan nhiễm trùng huyết trẻ em. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả và phân tích : Thu thập dữ kiện : nhập tất cả các dữ kiện cần thiết vào phiếu thu thập dữ kiện Xử lý các số liệu bằng chương trình Stata 8.0 Phân tích các số liệu và đưa ra nhận xét Các tiêu chuẩn chẩn đóan Nhiễm trùng huyết Hội chứng đáp ứng viêm tòan thân do vi trùng gây ra: • Cấy máu dương tính hoặc • Trong thời gian nằm tại khoa Hồi sức có bằng chứng của nhiễm trùng rõ trên lâm sàng Nhiễm trùng huyết nặng Đặc trưng bởi nhiễm trùng huyết và một trong các tiêu chuẩn sau : • Glasgow < 15 (không có bệnh lý của hệ thần kinh trung ương) • Lactate máu động mạch > 1.6 mmol/L hoặc Lactate máu tĩnh mạch > 2.2 mmol/L • Lượng nước tiểu < 1ml/kg/giờ Sốc nhiễm trùng Hạ huyết áp, mạch nhanh nhẹ khó bắt hoặc không bắt được sau khi đã truyền ≥20ml/kg dịch điện giải hoặc đại phân tử và - Đang sử dụng inotropic hoặc vasopressor support hoặc - Có bất kỳ tiêu chuẩn chẩn đóan nào của Nhiễm trùng huyết nặng. KẾT QUẢ Lứa tuổi Tuổi Số ca % 2 tháng – < 12 tháng 19 27.36 12 tháng – < 24 tháng 9 17.30 24 tháng – < 5 tuổi 7 13.46 5 tuổi – 10 tuổi 10 19.23 > 10 tuổi 7 13.46 Tổng cộng 52 100 Lứa tuổi dưới 5 tuổi chiếm đa số 35 trường hợp (67,30%). Giới tính Giới tính Số ca % Nam 28 53.85 Nữ 24 46.15 Tổng số 52 100 Nam và nữ tương đương nhau Địa chỉ Địa chỉ Số ca % Th.phố HCM 12 23.07 Tỉnh 40 76.92 Tổng cộng 52 100 Đa số trẻ nhiễm trùng huyết nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 do tuyến tỉnh chuyển lên, chiếm 76.92%, trẻ em tại thành phố chỉ chiếm 23.07%. Sự thay đổi bạch cầu Số lượng bạch cầu Số ca % < 4.000 5 09.62 4.000 – 12.000 31 59.61 > 12.000 16 30.77 Tổng cộng 52 100 Có đến 29 trường hợp số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường chiếm 58% So sánh sự thay đổi bạch cầu trong nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng ta thấy: Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy Nhtr. huyết 8 13.700 2.709639 7.664016 7.292722 - 20.10728 NTH nặng 44 11.600 1.390564 9.223958 8.795661 - 14.40434 Không có sự khác biệt về sự thay đổi số lượng bạch cầu giữa 2 nhóm (P > |t| = 0.5475) 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 So sánh sự gia tăng CRP trong nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy Nhtr. huyết 8 53.4375 13.79674 39.02307 20.8134 - 86.0616 NTH nặng 44 84.92045 10.79421 71.60069 63.15185 - 106.6891 Không có sự khác biệt về sự gia tăng CRP giữa 2 nhóm (P > |t| = 0.2339) Sự thay đổi điện di đạm trong các giai đọan nặng của NTH Globline Giá trị (%) Số ca (%) < 2 1 01.92 2 – 5 21 76.92 α1 > 5 30 57.69 < 6.6 5 09.62 6.6 – 13.5 32 61.53 α2 > 13.5 15 28.85 < 8.5 22 42.30 8.5 – 14.5 28 53.85 β > 14.5 2 03.85 < 11 9 17.30 11 – 21 23 44.23 γ > 21 20 38.46 Khảo sát sự thay đổi của từng globulin miễn dịch trong nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng ta có các kết quả sau : α1globulin Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy Nhtr. huyết 8 5.225000 .3980982 1.125992 4.283647 - 6.166353 NTH nặng 44 5.834091 .3378508 2.241049 5.152750 - 6.515432 Không có sự khác biệt về sự thay đổi α1globulin giữa 2 nhóm (P > |t| = 0.4584) α2globulin Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy Nhtr. huyết 8 9.525 .7701461 2.178302 7.703894 - 11.34611 NTH nặng 44 12.42727 .6522555 4.326574 11.11187 - 13.74267 Không có sự khác biệt về sự thay đổi α2 globulin giữa 2 nhóm (P > |t| = 0.0711). β globulin Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy Nhtr. huyết 8 10.3625 .8645679 2.445367 8.318122 - 12.40688 NTH nặng 44 8.977273 .4119754 2.732736 8.146445 - 9.8081 Không có sự khác biệt về sự thay đổi β globulin giữa 2 nhóm (P > |t| = 0.1871) γ globulin Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy Nhtr. huyết 8 20.1375 2.248328 6.359231 14.82105 - 25.45395 NTH nặng 44 18.17273 1.461755 9.696184 15.22482 - 21.12064 Không có sự khác biệt về sự thay đổi γ globulin giữa 2 nhóm (P > |t| = 0.5851) So sánh CRP, số lượng bạch cầu và điện di đạm trong các trường hợp tử vong và không tử vong 16 tử vong / 35 không tử vong : Odds Ratio Sai số chuẩn z P>|z| Khỏang tin cậy CRP .5994781 .3676547 -0.83 0.404 .1801933 - 1.99438 Bạch cầu .9533225 .7068248 -0.06 0.949 .2229107 - 4.077076 α 1 2.299601 2.0281 0.94 0.345 .4082699 - 12.95262 α 2 .2309569 .1903177 -1.78 0.075 .0459311 - 1.161328 β 5.533704 4.320089 2.19 0.028 1.198103 - 25.55864 γ 3.246279 2.544988 1.50 0.133 .698342 - 15.09048 Không có sự khác biệt về sự thay đổi CRP, số lượng bạch cầu, α 1, α 2 và γ globulin giữa các trường hợp tử vong và không tử vong. Chỉ duy nhất sự thay đổi β globulin là có ý nghĩa thống kê (P=0.028). BÀN LUẬN Ta thấy tỉ lệ nhiễm trùng huyết cao ở trẻ dưới 5 tuổi, 35 trẻ chiếm 67.30%. Đây là lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất và chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất, đặc biệt là ở các nước đang phát triển như nước ta. Ta cũng cần lưu ý thêm, tỷ lệ nhiễm trùng huyết ở lứa tuổi 101 càng nhỏ thì càng cao. Điều này cũng phù hợp vì trẻ càng nhỏ thì hệ thống miễn dịch càng chưa hoàn chỉnh, sức đề kháng của cơ thể càng yếu và trẻ càng dễ bị nhiễm trùng. Khi đã nhiễm trùng thì dễ bị nhiễm trùng nặng hơn các trẻ lớn và nhanh chóng đưa đến nhiễm trùng huyết. Tỉ lệ nhiễm trùng huyết ở trẻ nam và trẻ nữ trong lô nghiên cứu là như nhau. Đa số trẻ nhiễm trùng huyết nhập khoa cấp cứu- hồi sức đến từ bệnh viện của các Tỉnh (40 trường hợp) chiếm 76,92%. Điều này có thể do sự tín nhiệm rất cao của các bệnh viện Tỉnh đối với bệnh viện Nhi đồng 1, bệnh viện đầu ngành Nhi của các tỉnh phía nam nhưng cũng có thể do khả năng hạn chế của các tỉnh về chuyên môn, trang thiết bị cũng như các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán... Tuy nhiên, cũng nên lưu ý rằng vấn đề này có thể do tâm lý của các bậc cha mẹ muốn con mình được điều trị ngay từ đầu tại những bệnh viện có trình độ chuyên môn cao và đầy đủ phương tiện. Trong lô nghiên cứu, chúng tôi nhận thấysự thay đổi bất thường số lượng bạch cầu chỉ có 21 trường hợp chiếm 40.39%. Nếu so sánh giữa 2 lô nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng ta cũng thấy sự thay đổi bạch cầu không khác nhau giữa 2 nhóm. Tương tự cho CRP, sự gia tăng của CRP cũng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm, tuy nhiên trong những trường hợp nhiễm trùng huyết nặng giá trị CRP trung bình lại hơi thấp hơn so với những trường hợp nhiễm trùng huyết. Nhưng vì số ca nhiễm trùng huyết còn ít nên chúng tôi chưa thể kết luận được. Trong máu, các globulin miễn dịch có số lượng tương đối cao được thể hiện ở các thành phần α2, β và γ : • IgG chiếm gần hết globulin γ • IgA và IgM chiếm phần lớn của α2 và βglobulin Đối với α2 và βglobulin: nồng độ trong máu giảm khi trẻ bị suy dinh dưỡng, mất protein qua gan hoặc đường tiêu hóa và thường nhất là do suy tế bào gan và nồng độ của chúng tăng lên trong các bệnh lý viêm nhiễm. Về sự thay đổi của các globulin trong điện di đạm ở lô nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy : • Alpha 1 bình thường trong 76.92% các trường hợp • Alpha 2 bình thường trong 61.53% các trường hợp • Beta bình thường trong 53.85% các trường hợp • Gamma bình thường trong 44.23% các trường hợp Có nghĩa là các globulin miễn dịch ít thay đổi trong nhiễm trùng huyết, chỉ tăng cao nếu là alpha 1 (57.69%). Gamma và alpha 2 chỉ tăng trong 38.46% và 28.85% các trường hợp. Đặc biệt lưu ý là beta giảm trong 42.30% các trường hợp. Trong lô nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng sự gia thay đổi của các globulin không có giá trị tiên lượng nặng nghĩa là sự thay đổi này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các trường hợp nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng. Trong các trường hợp tử vong, sự thay đổi của 3 thành phần alpha b1, alpha 2, gamma globulin cũng không có nghĩa thống kê. Tuy nhiên, trong các trường hợp tử vong này, sự thay đổi của beta globulin lại có ý nghĩa thống kê với p = 0.028 nghĩa là sự thay đổi beta globulin (trong lô nghiên cứu là giảm) sẽ làm tỉ lệ tử vong tăng gấp 5.533 lần. Điều này có thể do trong lô nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp nhiễm trùng huyết nặng chiếm rất cao (44 trường hợp) và đa số có tổn thương đa cơ quan nhất là tổn thương gan, do đó các globulin miễn dịch sẽ giảm, chính điều này sẽ làm cho tỉ lệ tử vong tăng cao. KẾT LUẬN Nhiễm trùng huyết trẻ em là một trong những vấn đề đáng quan tâm hiện nay vì tỷ lệ tử vong tương đối cao. Có nhiều cách thức cũng như thang điểm được các tác giả sử dụng để tiên lượng bệnh. Trong lô nghiên cứ trên chúng tôi muốn đưa ra một xét nghiệm khả thi có thể thực hiện được tại Việt nam nhằm góp phần tiên lượng tử vong ở những trẻ nhiễm trùng huyết. Sự gia tăng hay giảm bất thường 102 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 của βglobulin thường gặp ở những trẻ tử vong do nhiễm trùng huyết. Ngược lại, những trường hợp α2 bình thường lại có tỉ lệ tử vong cao. 6. Anderson MR., Blumer JL.: Advances in the therapy for sepsis in chidren, Pediatric clinics of North America, Vol 44, No 1, February 1997: 179-203 7. Steele RW.: Septic shock, The clinical handbook of Pediatric Infectious disease 1994: 38-39 TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Hà Mạnh Tuấn: Góp phần nghiên cứu nhiễm trùng huyết, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 1990-1992. 1. Bone RC and al : Sepsis syndrome: A valid clinical entity, Critical Care Medicine, 1989, Vol 17 No 5 : 389-393 9. WEBSTER N: Sepsis scoring in the ICU: The value of scoring systems in common ICU use, International journal of Intensive care, Supplement Autumn 1994: 20-21 2. Phạm Bích Chi : Quá trình xử trí lồng ghép bệnh, Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em, 2000:5. 10. Saez-Llorens X, George H., McCracken J: Sepsis syndrome and septic shock in peadiatrics: Current concepts of terminology, pathophysiology, and management, The journal of Pediatrics, October 1993, Vol 123 No 4 : 497-506. 3. Tạ Thị Aùnh Hoa: Phản ứng viêm trong nhiễm trùng huyết, Miễn dịch lâm sàng trẻ em, 1998: 300-306. 4. Tạ Thị Aùnh Hoa: Chẩn đóan các bệnh do rối lọan miễn dịch, Miễn dịch lâm sàng trẻ em, 1998: 62-70 5. Powell KR.: Sepsis and shock, Nelson Textbook of Pediatrics 1996: 704-706 11. Funes A: Electrophorèse des Protéines sériques, Guide des analysés spécialisées, 1995 : 215 – 217. 103