Khảo sát tỷ lệ suy hô hấp và các biện pháp hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh bị viêm phúc mạc tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 60 KHẢO SÁT TỶ LỆ SUY HÔ HẤP VÀ CÁC BIỆN PHÁP HỖ TRỢ HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH BỊ VIÊM PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Phạm Thanh Uyên*, Trần Thị Hoài Thu*, Phạm Thị Thanh Tâm* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định tỷ lệ suy hô hấp, các biện pháp hỗ trợ hô hấp trước sau phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả 91 trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/1/2013 đến 30/6/2016. Kết quả: Có 91 trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh trong đó có 58 nam và 31 nữ. Cân nặng trung bình là 2592 gram.Tỷ lệ non tháng chiếm 39,6 %.Triệu chứng lâm sàng thường gặp trước mổ là chướng bụng (97,8%), nôn ói (83,5%). Trước phẫu thuật: tỷ lệ suy hô hấp là 65,9%.Sau phẫu thuật: tỷ lệ suy hô hấp 60,4%, 100% các trường hợp thở máy hậu phẫu với thời gian thở máy trung bình là 3 ngày. Tỷ lệ biến chứng viêm phổi trên bệnh nhi thở máy hậu phẫu viêm phúc mạc là 52,7% .Tỷ lệ tử vong của bệnh là 23,1%. Kết luận:Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhi viêm phúc mạc sơ sinh có suy hô hấp trước và sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao. Trước và sau phẫu thuật, cần lưu ý nhận biết sớm dấu hiệu suy hô hấp và lựa chọn biện pháp hỗ trợ hô hấp phù hợp. Từ khóa: viêm phúc mạc sơ sinh, suy hô hấp. ABSTRACT AN INVESTIGATION OF THE INCEDENCE AND THE TREATMENTS FOR RESPIRATORY DEPRESSION OF NEONATAL PERITONITIS AT CHIDREN‘S HOSPITAL 1. Pham Thanh Uyen, Tran Thi Hoai Thu, Pham Thi Thanh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 60 - 64 Objectives: Define the incidence and the treatments for preoperative and postoperative respiratory depression of neonatal peritonitis Methods: To medical records of 91 neonates treated at Children’s Hospital 1 for peritonitis over the past two and half years. Results: There were 58 boys and 31 girls, with a mean weight of 2592 gram. The prematurity rate was 39.6%. The consistent clinical signs: abdominal distention (97.8%), vomiting (83.5%). Preoperative: the incidence of respiratory depression was 65.9%.Postoperative: the incidence of respiratory depression was 60.4%.All patients were given mechanical ventilation after operation. The mean day of mechanical ventilation after operation was 3 days .Complication of pneumonia were noted in 48 cases (52.7%).During hospitalization, 23.1% of the patients died. Conclusions: Mortality rate in neonatal peritonitis with preoperative and postoperative respiratory depression was high. It was strongly recommended to recognize respiratory depression syndrome and having accordant treatments. Key words: neonatal peritonitis, respiratory depression. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc ở trẻ sơ sinh là cấp cứu ngoại nhi phức tạp về chẩn đoán,về nguyên nhân sinh bệnh và cả trong điều trị.Bệnh cảnh thường gặp *Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS.Phạm Thanh Uyên. ĐT: 0938230212 Email: uyen2u@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 61 trên lâm sàng là biểu hiện tình trạng tắc ruột thấp thường đi kèm với tình trạng sốc, suy hô hấp, nhiễm trùng huyết.Điều trị chủ yếu là phẫu thuật và hồi sức nội khoa. Hiện nay tại bệnh viện Nhi Đồng 1, vấn đề điều trị hồi sức nội khoa ở trẻ sơ sinh bị viêm phúc mạc trước và sau mổ vẫn chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, chưa có phác đồ thống nhất và tỷ lệ tử vong do bệnh lý viêm phúc mạc vẫn còn cao.Trong hồi sức nội khoa việc ổn định hô hấp và tuần hoàn trước mổ rất quan trọng .Hiện nay, suy hô hấp vẫn là hội chứng thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong giai đoạn sơ sinh.Suy hô hấp trước và sau phẫu thuật thường găp trên bệnh nhi viêm phúc mạc do cơ chế bệnh sinh và các bệnh lý đi kèm..Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu chủ yếu tập trung khảo sát vấn đề hỗ trợ hô hấp nội khoa trước và sau phẫu thuật nhằm hi vọng nâng cao chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhi. Mục tiêu nghên cứu Trỉnh bày các đặc điểm dịch tễ học, tỷ lệ suy hô hấp,thảo luận về các biện pháp hỗ trợ hô hấp trước trước và sau phẫu thuật, khảo sát mối liên quan của yếu tố suy hô hấp đến tiên lượng bệnh viêm phúc mạc sơ sinh. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi tiến hành hồi cứu tất cả các trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh đã được chẩn đoán và phẫu thuật trong thời gian từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 6 năm 2016.Các dữ kiện chính được ghi nhận: giới tính, cân nặng trung bình, tỷ lệ non tháng, triệu chứng lâm sàng trước mổ, tỷ lệ suy hô hấp và biện pháp hỗ trợ hô hấp trước và sau phẫu thuật, kết quả điều trị. Số liệu được thu thập bằng bệnh án nghiên cứu với các số liệu được mã hóa, sau đó được nhập bằng phần mềm SPSS 20. Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 20. Đối tượng nghiên cứu Tất cả trẻ sơ sinh bị suy hô hấp trước và sau hậu phẫu viêm phúc mạc được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2013 đến 6/2016. Tiêu chuẩn nhận vào Trẻ sơ sinh dưới 30 ngày tuổi hậu phẫu viêm phúc mạc có hội chứng suy hô hấp trước và sau mổ dựa vào kết quả khí máu động mạch thỏa 1 trong 2 tiêu chuẩn: PaO2< 60 mmHg PaCO2 > 50mmHg và PH<7,2 Tiêu chuẩn loại trừ Viêm phúc mạc sơ sinh không được phẫu thuật. KẾT QUẢ Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành có tổng cộng 91 trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh được khảo sát trong đó có 53 nam và 38 nữ. Tỷ số nam/nữ là 1,4/1.Cân nặng trung bình là 2592 gram (nhỏ nhất là 1000 gram và lớn nhất là 4700 gram).Non tháng chiếm tỷ lệ 39,6%. Triệu chứng lâm sàng thường gặp trước mổ là chướng bụng (97,8%), nôn ói (83,5%), thành bụng nề đỏ (49,5%). Trước phẫu thuật Tỷ lệ suy hô hấp là 65,9 %. Hỗ trợ hô hấp trước mổ: Trong dân số nghiên cứu có 71 trường hợp có hỗ trợ hô hấp trước phẫu thuật chiếm tỷ lệ 78%. Bảng 1 Cách hỗ trợ hô hấp trước phẫu thuật Hỗ trợ hô hấp n=71 Tỷ lệ phần trăm (%) Oxy cannula 34 47,9 NCAP 1 1,4 Bóp bóng/ nội khí quản 24 33,8 Thở máy 12 16,9 Có đến 78% trường hợp bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp trước phẫu thuật với nhiều phương pháp khác nhau trong đó có 16,9% trường hợp thở máy và 33,8% bóp bóng qua nội khí quản. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 62 Sau phẫu thuật Tỷ lệ suy hô hấp là 60,4%.100% trường hợp đều có thở máy sau phẫu thuật. Cai máy thở và hỗ trợ hô hấp sau cai máy Thời gian thở máy trung bình: 3 ngày (tối thiểu 1 ngày, tối đa 18 ngày). Cách hỗ trợ hô hấp sau cai máy: Bảng 2 Hỗ trợ hô hấp sau cai máy Hỗ trợ hô hấp sau cai máy n=54 Tỷ lệ phần trăm (%) Oxy qua cannula 24 44,4 NCPAP 26 48,1 NCPAP + oxy qua cannula 4 7,5 Hầu hết bệnh nhân sau cai máy đều có hỗ trợ hô hấp, biện pháp thường sử dụng là oxy qua cannula. Số trường hợp thở máy lại: 6/91 ca .Tỷ lệ cai máy thất bại 6,6%. Tỷ lệ biến chứng viêm phổi trên bệnh nhi thở máy hậu phẫu viêm phúc mạc là 52,7% . Tỷ lệ thực hiện dịch hút đàm trên khí quản thông qua ống nội khí quản (ETA) trên bệnh nhân viêm phổi thở máy hậu phẫu viêm phúc mạc là 45,8%. Tỷ lệ cấy dương tính là 31%. (7/22 trường hợp) Bảng 3 : Kết quả cấy ETA Vi khuẩn n=7 Tỷ lệ phần trăm (%) Gram âm Acinetobacter spp. 2 28,5 Enterobacter spp. 2 28,5 E.coli 1 14,3 Klebsiella spp 1 14,3 Gram dương S.aureus 1 14,3 Tác nhân cấy ETA ghi nhận được chủ yếu là các chủng vi sinh gây nhiễm trùng bệnh viện gram âm hiếu khí. KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ Sống 70 trường hợp (76,9 %).Tử vong 21 trường hợp (23,1%). Khảo sát mối liên quan của yếu tố suy hô hấp đến tiên lượng bệnh viêm phúc mạc sơ sinh: Bảng 4 Mối liên quan của suy hô hấp đến tử vong của viêm phúc mạc Đặc điểm Nhóm tử vong Nhóm sống Giá trị p* n=21 % n=70 % Suy hô hấp trước phẫu thuật 18 85,7 42 60 0,029 Suy hô hấp sau phẫu thuật 18 85,7 37 52,9 0,007 *Phép kiểm Chi square Suy hô hấp trước và sau phẫu thuật đều khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm sống và tử vong. BÀN LUẬN Chúng tôi thu thập số liệu trẻ sơ sinh bị viêm phúc mạc tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/1/2013 đến 30/6/2016 tổng số có 91 trường hợp. Số trường hợp bệnh ghi nhận lần lượt qua các năm là: năm 2013 có 28 ca,năm 2014 có 21 ca,năm 2015 có 31 ca và sáu tháng đầu năm 2016 có 11 ca. Tỷ số nam/nữ là 1,4/1.Viêm phúc mạc ở trẻ sơ sinh thường gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ,tỷ số này ước chừng khoảng 2,5/1 qua 3 nghiên cứu:H.Vinz và các cộng sự năm 1967,B.Singer và các cộng sự năm 1972 và O.J.Hensy và các cộng sự năm 1985.Tại Việt Nam theo Diệp Quế Trinh và Trương Nguyễn Uyên Linh năm 2011 tỷ số nam/nữ 2,29/1. Non tháng chiếm tỷ lệ 39,6 %. Tại Việt Nam theo Diệp Quế Trinh và Trương Nguyễn Uyên Linh năm 2011 tỷ lệ non tháng chiếm 36%. Cân nặng lúc sanh trung bình 2592,31 gram (tối thiểu 1000 gram, tối đa 4700 gram). Triệu chứng lâm sàng ghi nhận được là chướng bụng (97,8%), nôn ói (83,5%), thành bụng nề đỏ (49,5%).Triệu chứng lâm sàng của viêm phúc mạc sơ sinh thường không điển hình. Tuy nhiên, James R and Lloyd M.D ghi nhận chướng bụng luôn gặp trong hầu hết các trường hợp và còn là nguyên nhân gây suy hô hấp trước mổ khi bụng chướng nhanh. Dấu hiệu nề đỏ thành bụng ở bệnh nhân có chướng bụng khiến chúng ta phải nghĩ đến viêm phúc mạc. Dấu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 63 hiệu này được giải thích bằng bốn dấu hiệu của viêm mô tế bào: đau, phù nề da, đỏ da và nóng. Trước phẫu thuật phần lớn trẻ đều trong tình trạng thở nhanh do bụng chướng làm ảnh hưởng đến hô hấp, tỷ lệ suy hô hấp trước mổ là 65,9% trường hợp cao hơn của Diệp Quế Trinh và Trương Nguyễn Uyên Linh là 53,9%. Hỗ trợ hô hấp 78 % các trường hợp, hỗ trợ hô hấp trước phẫu thuật:oxy cannula 47,9 %, NCAP 1,4 %, bóp bóng/ nội khí quản 33,8 %,thở máy 16,9%.Trước mổ hỗ trợ hô hấp chủ yếu là bóp bóng qua nội khí quản và thở máy.Ghi nhận có 1,4% trường hợp thở NCAP trước mổ, tuy nhiên cẩn lưu ý bệnh cảnh viêm phúc mạc sơ sinh tuy không có chống chỉ định thở NCAP tuy nhiên sử dụng cách hỗ trỡ hô hấp này có thể làm tăng tình trạng chướng bụng trước mổ và làm suy hô hấp nặng hơn . Chọc dò dẫn lưu khí rất cần thiết giúp cải thiện tình trạng suy hô hấp đe dọa tử vong, khi tình trạng bệnh nhân chưa cho phép phẫu thuật. Sau phẫu thuật, suy hô hấp gặp ở 60,4 % các trường hợp. Sau phẫu thuật 100% trường hợp nằm hồi sức và hỗ trợ hô hấp thở máy hậu phẫu. Thời gian thở máy sau phẫu thuật trung bình: 3 ngày (tối thiểu 1 ngày, tối đa 18 ngày).Có thể sự biến thiên lớn do tình trạng nhiễm trùng bệnh viện đặc biệt là viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy làm nặng hơn tình trạng hô hấp bệnh nhi và kéo dài thời gian thở máy .Ngày hậu phẫu cai máy trung bình ngày thứ 4 sau phẫu thuật.Sau cai máy có 59,34 % các trường hợp cần hỗ trợ hô hấp tại hồi sức. Hầu hết bệnh nhân sau cai máy đều có hỗ trợ hô hấp, biện pháp thường sử dụng là oxy qua cannula.Số trường hợp thở máy lại có 6 trường hợp.Tỷ lệ cai máy thất bại 6,6%. Tỷ lệ biến chứng viêm phổi trên bệnh nhi thở máy hậu phẫu viêm phúc mạc là 52,7% .Tỷ lệ thực hiện dịch hút đàm trên khí quản thông qua ống nội khí quản (ETA) trên bệnh nhân viêm phổi thở máy hậu phẫu viêm phúc mạc là 45,8%. Tỷ lệ cấy dương tính là 31%. (7/22 trường hợp).Các tác nhân gây bệnh lần lượt là Acinetobacter spp. có 2 ca, Enterobacter spp.2 ca., E.coli có 1 ca, Klebsiella spp có 1 ca và S.aureus có 1 ca.Tuy số ca ghi nhận được không lớn nên ý nghĩa về mặt khoa học có nhiều hạn chế tuy nhiên kết quả này cho chúng ta bước đầu nhận thấy tác nhân gợi ý viêm phổi trên bệnh nhi hầu hết là các tác nhân gram âm hiếu khí gây nhiễm trùng bệnh viện.Qua đó có thể phần nào góp phần ban đầu định hướng kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi trên bệnh nhi có bệnh cảnh này. Kết quả điều trị Sống 70 trường hợp (76,9 %).Tử vong 21 trường hợp (23,1%).Tỷ lệ tử vong là 23,1% xấp xỉ tương đương với nghiên cứu Diệp Quế Trinh và Trương Nguyễn Uyên Linh là 27 %. Chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhi có suy hô hấp trước mổ và sau mổ có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân không có suy hô hấp trước mổ và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê . Do đó, suy hô hấp trước và sau mổ là yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong của bệnh. KẾT LUẬN Viêm phúc mạc ở trẻ sơ sinh ngày nay được nhận biết nhiều hơn và ngày càng có khuynh hướng tăng dần nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao.Đây là bệnh cấp cứu ngoại khoa ở trẻ sơ sinh cần được chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong. Bệnh cảnh trước mổ chủ yếu là tình trạng suy hô hấp và nhiễm trùng huyết.Do đó việc phát hiện sớm và có biện pháp hỗ trợ hô hấp phù hợp rất quan trọng trong vấn đề hồi sức trước mổ bên cạnh liệu pháp kháng sinh điều trị tình trạng nhiễm trùng. Sau phẫu thuật vấn đề ổn định hô hấp có ý nghĩa then chốt trong hồi sức sau mổ.Lựa chọn thời điểm cai máy và hỗ trợ hô hấp sau cai máy phù hợp với tình trạng bệnh nhân góp phần rất lớn vào việc điều trị hồi sức hậu phẫu thành công, góp phần giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asabe K, Oka Y and Kai H. (2009) Neonatal gastrointestinal perforation. Turk J Pediatr Surg 51. pp. 264–276. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 64 2. Bệnh Viện Nhi Đồng 2. (2013) Viêm phúc mạc phân su. Phác đồ điều trị ngoại nhi.Nhà xuất bản Y học: TP.Hồ Chí Minh, tr86- 88. 3. Bệnh Viện Nhi Đồng 2. (2016) Suy hô hấp sơ sinh. Phác đồ điều trị nhi khoa.Nhà xuất bản Y học: TP.Hồ Chí Minh, tr262-266. 4. Diệp Quế Trinh và Trương Nguyễn Uyên Linh. (2011) Viêm phúc mạc sơ sinh. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh tập 15 số 3: tr.45-47. 5. James R and Lloyd MD. (2004) The etiology of gastrointestinal perforation in the newborn. J Pediatr Surg 39 pp. 1344–1346. 6. Singer B and Hammar B (1972) Neonatal peritonitis. S. Afr. Med. J. 46 pp.987.4 7. Sittig KM, Rohr MS and MacDonald JC. (1991) Peritonitis. Textbook of surgery. W.B Saunders Company, pp.730-747. 8. Thigpen Janet. (2007) Esophageal Atresia/Tracheoesophageal Fistula, Comprehensive Neonatal Care. 9. Zones JC. (2007) Abdominal distension,gaseous. Available at: www.healthline.com. Ngày nhận bài báo: 11/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017