Khảo sát tương quan giữa lõm/ đĩa thị và chỉ số thị trường humphrey trong glô-côm nguyên phát góc mơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA LÕM/ĐĨA THỊ VÀ CHỈ SỐ THỊ TRƯỜNG HUMPHREY TRONG GLÔ-CÔM NGUYÊN PHÁT GÓC MỞ Nguyễn Phú Tùng*, Đoàn Trọng Hậu*, Nguyễn Thành Long* TÓM TẮT Mục đích: Xác định mối tương quan giữa lõm/đĩa thị theo đường kính dọc &ngang với chỉ số thị trường kế Humphrey trong bệnh glaucoma nguyên phát góc mở Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, tiền cứu phân tích Phương pháp nghiên cứu: 42 bệnh nhân với 67 mắt GNPGM Đo C/Ddọc và C/Dngang bằng sinh hiển vi Inami Mod121 với kính khám cực sau Đo thị trường chương trình ngưỡng 30-2 bằng TTK Humphrey Mod 720 Phân tích tương quan C/Ddọc&C/Dngang với chỉ số thị trường (MD, PSD, SF, CPSD) So sánh theo từng cặp C/Ddọc&C/Dngang, và kiểm định T-test. Kết quả: Trong 42 bệnh nhân 67 mắt GNPGM Độ tương quan: Mạnh nghịch: C/D&MD (r=-0.794, p<0.001) Giảm dần, thuận: C/D&CPSD(r=0.755,p,0.001), C/D&PSD(r=0.731,p<0.001) Không tương quan: C/D&SF(r=0.075,p=0.67) Độ lõm/đĩa: C/Ddọc –C/Dngang ≥0.1 chiếm 25/67 (37.31%) mức ý nghĩa (p=0.015). Mức độ tương quan C/Ddọc với các chỉ số thị trường cũng mạnh hơn Kết luận: Có sự tương quan khá chặt giữa lõm/đĩa với chỉ số thị trường kế Humphrey Sự kéo dài của lõm đĩa theo đường kính dọc nhiều hơn ngang trong GNPGM SUMMARY THE RELATIONSHIP BETWEEN CUP-DISC RATIO AND THE VISUAL FIELD INCIDES WAS STUDIED IN 42 PATIENTS (67EYES) WITH POAG Đoàn Trọng Hậu*, Nguyễn Thành Long*, Nguyễn Phú Tùng* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 69 - 73 The relationship between cup-disc ratio and the visual field incides was studied in 42 patients (67eyes) with POAG. The cup-disc ratio was measured using the slit-lamp (Inami. Mod 121) and a contact slit-lamp len (Goldmann len). The visual field incides; MD (mean deviation), PSD (pattern standard deviation); SF (short-term fuctuation) and CPSD (corrected pattern standard deviation) was calculated from Humphrey 720, Programe 30-2. There was a trong invere correlation between the vertical cup-disc ratio and MD (Pearson r=-0.794, p<0.001), and the trong positive correlation between cup-disc ratio and CPSD (r=0.76, p<0.001), PSD(r=0.73, p<0.001). The correlation between the vertical cup-disc ratio and visual field incides was tronger than horizontal cup-disc ratio. * Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Nhãn khoa 69 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Glaucoma nguyên phát góc mở với đặc trưng bệnh lý là nhãn áp, đầu thị thần kinh và thị trường, trong đó theo kinh điển nhãn áp cao là yếu tố quyết định. Nhưng gần đây người ta đã chứng minh nhãn áp cao chỉ là yếu tố thuận lợi, có những trường hợp không liên quan gì với teo lõm gai và tổn thương thị trường, nhưng giữa lõm gai và thị trường thì liên quan vô cùng chặt chẽ, nhìn lõm gai là biết thị trường hoặc ngược lại Cách đo thị trường động kinh điển để xác định các đường đồng cảm thiên nhiều về định tính đã dần được thay thế bằng thị trường kế tĩnh tự động (Octopus, Humphrey) để định lượng tổn hại thị trường một cách khách quan và hiệu quả hơn. Tuy nhiên tại Việt nam chưa có công trình nào đề cập đến mối liên hệ giữa tỉ lệ lõm đĩa thị theo không gian ba chiều và chỉ số thị trường kế Humphrey, mà dựa vào mối tương quan này chúng ta có thể ước lượng mức độ tổn hai thị trường khi biết được tỉ lệ lõm đĩa thị hoặc ngược lại. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: Những bệnh nhân được chẩn đoán GNPGM điều trị tại khoa Glaucoma, bệnh viện Mắt TPHCM từ 9/2001-9/2002. Tiêu chuẩn loại trừ: Glaucoma góc mở nguyên phát có kèm theo bệnh lý ở mắt & toàn thân ảnh hướng đến thị trường và đầu thị thần kinh, độ tin cậy khi đo thị trường thấp (mất định thị ≥ 30%, dương giả hoặc âm giả ≥ 20%), thị lực thấp ±6 diopters Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả – tiền cứu phân tích Ước lượng cỡ mẫu: N ≥ Z2α/2SD2 Δ2 N ≥ 1.962 × 3.02 ≈ 42 0.92 Phương pháp tiến hành Đo tỉ lệ lõm đĩa C/Ddọc& C/Dngang: Bằng sinh hiển vi Inami Mod.121 có thang đo kích thước & kính khám phần sau (kính Goldmann) xử dụng thấu kính trung tâm - 67D. Chỉnh chùm khe sáng hội tụ trên bề mặt lõm đĩa, sau đó dùng núm điều chỉnh thước đo trên sinh hiển vi để chỉnh chiều dài khe sáng tăng lên hay giảm xuống sao cho tiếp xúc với hai bờ của lõm đĩa. Sau đó mở rộng chiều dài khe sáng để đo đường kính dọc của đĩa thị. Chú ý chỉnh chiều rộng của chùm tia sáng hơi lớn hơn đường kính của đĩa thị để dễ quan sát Đo thị trường: chương trình ngưỡng trung tâm 30-2 bằng thị trường kế tự động Humphrey Model 720 Xử lý số liệu: Số liệu thu thập được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 10.0, dùng kiểm định T-test. Xử dụng hệ số tương quan Pearson r để phân tích các mối quan hệ KẾT QUẢ: Khảo sát 42BN (67mắt) GNPGM từ 9/2001 đến 9/2002: Nam 20/67(47.62%) nữ 22/67(52.38%). Tuổi 45.25±13.5. Nhãn áp 29.12± 5.5. Thị lực 0.72 ± 0.2 Đặc điểm về lõm/ đĩa: C/Ddọc 0.73± 0.17 C/Dngang 0.68±0.19 C/Ddọc-C/Dngang=0.2 là 9/67(13.4%) ŦC/Ddọc-C/Dngang=0.1 là15/67(23.9%) ŦSự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0.015) T-test từng cặp Chuyên đề Nhãn khoa 70 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 sothutu 65 61 57 53 49 45 41 37 33 29 25 21 17 13 9 5 1 TI L E C /D 1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 C/Ddoc C/Dngang Biểu đồ so sánh từng cặp -15.7 8.34 1.85 7.66 -20 -15 -10 -5 0 5 10 MD SF CPSD SF PSD MD 8.76 -30 -20 -10 0 10 20 0.8 MD PSD CPSD 9.83 -30 -20 -10 0 10 20 0.8 MD PSD CPSD Tương quan C/Ddọc & chỉ số thi trường Tương quan C/Dngang & chỉ số thi trường Đặc điểm các chỉ số thị trường: MD - 15.72 ± 6.74dB PSD 8.34 ± 3.19 dB SF 1.85 ± 1.12 dB CPSD 7.65 ± 3.19 dB Tương quan C/D & chỉ số thị trường: Không có tương quan giữa C/D & Tương quan tuyến tính, nghịch C/Ddọc & MD (r= -0.794, p<0.001) Tương quan thuận giảm dần C/Ddọc& CPSD (r=0.76, p<0.001) và C/Ddọc & PSD (r=0.73, p<0.001) Chuyên đề Nhãn khoa 71 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Tương quan tuyến tính, nghịch C/Dngang & MD (r= -0.77, p<0.001) Tương quan thuận giảm dần C/Dngang & CPSD (r=0.689, p<0.001) và C/Ddọc & PSD (r=0.692, p<0.001) BÀN LUẬN Tỉ lệ lõm/đĩa Sự khác biệt giữa tỉ lệ lõm đĩa theo đường kính dọc và ngang Tỉ lệ C/Ddọc -C/Dngang = 0.1 là 16/67(23.88%) Tỉ lệ C/Ddọc -C/Dngang = 0.2 là 9/67(13.43%) Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0.015) kiểm định t-test từng cặp. Theo Krirsch và Anderson những bó sợi thần kinh võng mạc hình cung bao quanh bó gai thị hoàng điểm đi vào cực trên và cực dưới của đĩa thị thường bị tổn thương sớm hơn nên lõm đĩa kéo dài theo đường kính dọc là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán sớm bệnh GNPGM. Về giải phẩu bệnh học cho thấy ở lớp lá sàng (laminar cribosa layer) các lỗ thủng cho các bó sợi thần kinh chui qua ở cực trên và cực dưới lớn hơn nên các vách nâng đỡ các bó sợi trục cũng mỏng manh và kém khả năng chịu đựng hơn, do đó thường bị tổn thương sớm hơn trong GGMNP. Tương quan C/D & chỉ số thị trường Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương quan mạnh, nghịch hệ số tương quan (Pearson r = -0.794 giữa C/Ddọc & MD) Tương quan mạnh, thuận giảm dần hệ số tương quan (Pearson r=0.76 giữa C/Ddọc & CPSD và r = 0.73 giữa C/Ddọc & PSD) Khi lõm/đĩa lớn C/D>0.8, thị trường tổn hại trầm trọng thì chỉ số CPSD, PSD không tăng theo tỉ lệ thuận mà còn giảm đi vì lúc đó đồi thị giác chỉ còn lại đảo thị giác trung tâm hoặc đảo thái dương còn những phần của thị trường khác gần như ám điểm tuyệt đối, nên chỉ số CPSD, PSD giảm. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác như Peter Asman và Anders Heijl về chỉ số CPSD, PSD trong tổn thương thị trường trầm trọng chỉ còn lại đảo thị giác trung tâm. Tương quan C/D & CPSD mạnh hơn C/D & PSD chúng tôi nghĩ rằng khi được điều chỉnh độ dao động SF thì CPSD phản ánh tổn thương thị trường khu trú trung thực hơn, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa (p>0.05) Không có tương quan giữa C/D & SF bởi vì chỉ số SF đánh giá độ dao động khi định ngưỡng của bệnh nhân trong lúc đo và không liên quan đến mức độ tổn thương thị trường. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 67 mắt ở 42 bệnh nhân GNPGM chúng tôi nhận thấy: Độ tương quan lõm/đĩa với chỉ số thị trường kế Humphrey Mức độ tương quan mạnh, nghịch C/D & MD (r1 =- 0.794, r5=-0.767) Tương quan giảm dần, thuận C/D & CPSD (r4=0.755, r8=0.692), C/D & PSD (r2=0.731, r6=0.689) Không tương quan C/D & SF (r3 = 0.075, r7=0.053) Độ lõm đĩa Trong GGMNP lõm đĩa kéo dài theo đường kính dọc có giá trị hơn đường kính ngang; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, T-test từng cặp (p=0.015). Mức độ tương quan với các chỉ số trên cũng mạnh hơn với (r1>r5; r2>r6; r4>r8) Có thể ước lượng Mức độ tổn hại thị trường qua các chỉ số MD, PSD và CPSD khi biết tỉ lệ C/D hoặc ngược lại, từ các phương trình hồi qui tuyến tính đã được thiết lập. Từ khoá: GNPGM-(POAG): primary open-angle glaucoma; MD: mean deviation; PSD: pattern standard deviation; SF: short-term fluctuation; Chuyên đề Nhãn khoa 72 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 CPSD: corected pattern standard deviation; C/D: cup/disc; r: hệsố Pearson. 10 Joseph Caprioli, MD. Quantitative evaluation of the optic nerve head in patients with unilateral visual field loss from primary open angle glaucoma. Ophthalmology 1987; 94:1484-87. TÀI LIỆU THAM KHẢO 11 John G Flanagan,MD. The visual field incides in primary open-angle glaucoma. Investigate Opthalmology &Visual sciene 1993; 184:2266-74. 1 Đặng Văn Giáp. Phân tích dữ liệu khoa học bằng chương trình MS-excel. Nhà xuất bảng giáo dục 1997, 81-2. 12 L. Frank Cashwell, MD. Central visual field changes associated with acquired pits of the optic nerve. Ophthalmology 1995; 102:1270-78. 2 Tôn Thất Hoạt. bệnh glôcôm. Nhãn khoa tập 2. nhà xuất bản y học Hà nội 1972, 17-19. 13 Makoto Araie, MD, Junkichi Yamagami, MD. Visual field defects in normal-tension and high-tension glaucoma. Ophthalmology 1993; 100:1808-14. 3 Hoàng Thị Luỹ. Khảo sát tình hình bệnh glaucoma 1991-1997 điều trị tại trung tâm mắt TPHCM từ 11/1995-10/1996, 4-31. 14 Robert L. Weisan, MD. Vertical elongation of the optic cup in glaucoma. Trans American academy ophthalmology 1973;19:240-54. 4 Diệp Hữu Thắng. Luận văn cao học. Nghiên cứu theo dõi thị trường trước và sau mổ glaucoma bằng thị trường tự động Humphrey. 15 Stephen M. Drance, MD. Diffuse visual field loss in open angle glaucoma. Ophthalmology 1991; 98:1533-38. 5 Lê Minh Thông. Bài giảng lý thuyết mắt năm 2000, phần thị trường. 16 The field analyzer primer. Humphrey instruments, inc 1987; 68-78. 6 Atilla Bayer,MD. Validity of a new disk grading scale for estimating glaucomatous damage: correlation with visual field damage. American Journal of Opthalmology 2002;133:758-63. 17 Peter Asman, MD, Ander Heijl, MD. Glaucoma hemifield test. Arch Ophthalmology 1992; 110:812-19. 18 Paolo Fazio, MD. Optic disc topography in patients with low-tension and primary open angle glaucoma. Arch Ophthalmology 1990; 108:705-08. 7 Cheryl Enger, MD. Recognizing glaucoma field loss with the Humphrey STATPAC. Arch Ophthalmology 1987; 105:1355-58. 19 Thomas J. Wash,MD. Visual field. American Academy of Ophthalmology 1990; 71-105. 8 Elliot B Werner. Visual field perimetry testing. Yanoff ophthalmplogy. Mosby 1999. 9 Joseph Caprioli, MD. Correlation of function and structure in glaucoma. Ophthalmology 1998; 95:723-27. Chuyên đề Nhãn khoa 73