Khảo sát tổn thương thận cấp do thuốc cản quang và các yếu tố nguy cơ sau can thiệp động mạch vành

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 122 KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO THUỐC CẢN QUANG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Phạm Văn Bùi*, Nguyễn Quang Dũng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chụp động mạch vành hiện tại vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành (ĐMV) và can thiệp ĐMV qua da là phương thức điều trị hiệu quả nhiều thể bệnh ĐMV, đặc biệt là hội chứng ĐMV cấp. Theo y văn, tổn thương thận cấp (TTTC) do thuốc cản quang (TCQ) là biến chứng thường gặp sau can thiệp ĐMV với tỉ lệ thay đổi rộng từ 2-50% tùy các yếu tố nguy cơ (YTNC) phối hợp và là nguyên nhân đứng hàng thứ ba suy thận cấp mắc phải trong bệnh viện. Các nghiên cứu trong nước thường thực hiện đơn trung tâm, cỡ mẫu nhỏ, chỉ khảo sát nồng độ creatinin huyết thanh (ht) tại 1 thời điểm trong khoảng 24-48 giờ sau thủ thuật và kết quả không đồng nhất. Mục tiêu: Đánh giá tỷ lệ TTTC do TCQ và các YTNC sau can thiệp ĐMV tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Tim Tâm Đức. Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ hồi cứu, mỗi bệnh nhân được theo dõi chỉ số creatinin ht trước can thiệp và tại các thời điểm 24h, 48h, 72h và > 72h để phát hiện biến cố TTTC do TCQ. Kết quả: Tổng cộng có 320 bệnh nhân được theo dõi tại 2 bệnh viện. Tần suất mắc TTTC do TCQ là 12% được đánh giá theo biến cố cộng dồn tính đến thời điểm 48h. Tác giả ghi nhận các YTNC có ý nghĩa thống kê bao gồm tiền căn bệnh thận mạn, liều TCQ cao (Cigarroa > 5), can thiệp ĐMV cấp cứu, độ thanh thải creatinin (ClCr) trước thủ thuật < 60ml/phút/1,73m² diện tích cơ thể, phân xuất tống máu thất trái (EF) ≤ 40%. Nguy cơ tương đối tăng theo cấp số nhân. Kết luận: Biến chứng TTTC do TCQ là phổ biến nhưng chưa được đánh giá đúng mức. Nghiên cứu góp phần khẳng định tầm quan trọng của việc kiểm soát các YTNC khả dĩ trước khi sử dụng TCQ. Từ khóa: Tổn thương thận cấp, chụp động mạch vành, thuốc cản quang. ABSTRACT STUDY OF RADIOCONTRAST- INDUCED ACUTE KIDNEY INJURY AND RELEVANT RISK FACTORS AFTER CORONARY INTERVENTIONS. Pham Van Bui, Nguyen Quang Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 122 - 129 Background: Coronary angiography (CA) is always the gold standard for the diagnosis of coronary artery disease, and percutaneous coronary intervention(PCI) is one of the best effective treatment for acute myocardial infarction. Despite technological advances, contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) remains responsible for a third of all hospital-acquired acute kidney injury and affects between 1% and 2% of the general population and up to 50% in high-risk subgroups following CA or PCI. Most of local CI-AKI studies were limited in small sample size and short-term followed of 24-48 hours only resulting in controversial conclusions. Objectives: To assess the incidence of CI-AKI and relevant risk factors following CA or PCI in Nguyen Tri Phuong Public Hospital and Tam Duc Cardiology Private Hospital. Method: It was a retrospective cohort study, each patient was monitored the serum creatinine before * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Quang Dũng ĐT: 0989 775 999 Email: quangdungdr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 123 intervention and at 24h, 48h, 72h and > 72 hours after intervention to detect any contrast-induced acute kidney injury event. Results: There were 320 patients followed in 2 hospitals. The total accumulate incidence of CI-AKI was 12% after 48 hours of follow-up. Some risk factors of CI-AKI were identified such as medical history of chronic kidney disease, high doses of contrast substance, primary coronary intervention, creatinine clearance (ClCr) <60ml/min/1.73m², heart failure (left ventricular ejection fraction (EF) ≤ 40%). The global risk of contrast- induced acute kidney injury increased exponentially with these risk factors. Conclusion: CI-AKI is common but not systematically detected. These results contributed to confirm the importance of investigations of the potential risk factors before coronary interventions and requested controlling of eventual risk factors before any CA or PCI. Key words: Acute Kidney Injury, Coronary angiography, Radiocontrast media. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ĐMV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, gia tăng gánh nặng y tế tại hầu hết các quốc gia. Chụp ĐMV hiện vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh ĐMV(12,18,22). Mặc dù các TCQ hiện nay được sản xuất với các công thức tiên tiến và có tính dung nạp cao nhưng vẫn có thể gây nhiều tác dụng phụ có hại, thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân, trong đó nổi bật nhất là biến chứng "Tổn thương thận cấp". Theo nhiều nghiên cứu, biến chứng TTTC do TCQ được xem là phổ biến và là nguyên nhân đứng hàng thứ ba suy thận cấp mắc phải trong bệnh viện, hậu quả là làm tăng nguy cơ tử vong và nguy cơ mất chức năng thận vĩnh viễn(17). Ngoài ra, TTTC do TCQ cũng làm gia tăng các biến cố tim mạch có hại như nhồi máu cơ tim, xuất huyết...; kéo dài thời gian nằm viện; tăng chi phí điều trị; và tăng nguy cơ chạy thận nhân tạo ở các bệnh nhân được can thiệp ĐMV(21). Có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố TTTC do TCQ, được đề cập đến trong y văn như liều TCQ cao, bệnh thận mạn, đái tháo đường, tuổi cao, suy tim nặng, tình trạng huyết động không ổn định quanh thủ thuật, sử dụng đồng thời các thuốc độc thận, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, thiếu máu cũng được ghi nhận là các YTNC tiềm tàng làm làm gia tăng TTTC do TCQ(5,10,11). Do vậy việc đánh giá chính xác các YTNC này sẽ góp phần vào việc phòng ngừa TTTC do TCQ hiệu quả hơn, góp phần nâng cao hiệu quả can thiệp mạch vành, trực tiếp cải thiện tiên lượng người bệnh. Tại Việt Nam, can thiệp ĐMV đã được áp dụng ngày càng rộng rãi tại các đơn vị. Song song với số chỉ định can thiệp ĐMV, biến chứng TTTC do TCQ cũng tăng theo. Tuy vậy, có rất ít công trình nghiên cứu về vấn đề này tính đến thời điểm hiện tại. Với đề tài này, chúng tôi theo dõi từng bệnh nhân để có thể xác định chính xác tần suất và các yếu tố nguy cơ TTTC do TCQ tại 2 bệnh viện lớn tại Thành phố Hồ Chí Minh với mong muốn giúp đánh giá đúng tầm quan trọng của biến chứng này để có chiến lược dự phòng thích hợp, nâng cao kết quả điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, thực hiện tại hai bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Tim Tâm Đức trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015. Tất cả bệnh nhân có chỉ định chụp, can thiệp ĐMV trong khoảng thời gian trên đều được chúng tôi mời tham gia nghiên cứu. Các trường hợp sau được loại trừ khỏi mẫu khảo sát: tử vong vì những bệnh lý khác không do bệnh mạch vành, Không có đủ thông số creatinin ht trước thủ thuật, 24-48 giờ và > 72 giờ sau thủ thuật. Mục tiêu của nghiên cứu là nhằm xác định biến cố xuất hiện theo thời gian. Thời gian càng dài thì khả năng phát hiện biến cố tích lũy cộng dồn càng nhiều. Do vậy, tác giả sử dụng công Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 124 thức tính cỡ mẫu cộng dồn biến cố cho phép kiểm hồi qui Cox (hồi qui sống còn). Do biến cố xuất hiện thay đổi theo thời gian. Mỗi cá thể lại có thời gian theo dõi không cố định. Do vậy, tác giả sử dụng phương trình lũy thừa (Exponential model) để tính số biến cố tối thiểu dùng cho hồi qui sống còn. Giả định số biến cố 2 nhóm là giống nhau (nhưng số bệnh nhân 2 nhóm là có thể khác nhau). Số biến cố tối thiểu của nhóm sẽ theo công thức: Trong đó, ln(θ) có thể xem là nguy cơ tương đối. Nguy cơ xuất hiện biến cố TTTC do TCQ ở nhóm có can thiệp mạch vành là cao gấp 3 lần so với nhóm không can thiệp mạch vành(1). Z1-α/2 được qui ước là 1,96 tương ứng với ngưỡng thống kê α = 0,05, Z1-β được xem là độ mạnh của test thống kê. Tác giả mong muốn có độ mạnh test thống kê là 90%, vậy Z1-β nhận giá trị 1,28. Theo các số liệu trên, số biến cố tối thiểu là n >17,4 biến cố. Tổng cộng cho 2 nhóm sẽ là 35 biến cố. Tỉ lệ mắc biến cố TTTC do TCQ theo y văn dao động từ 7-15%(9). Do vậy, cỡ mẫu tối thiếu lấy theo tỉ lệ 15% sẽ là 35/0,15 = 233 trường hợp cần khảo sát. Mỗi bệnh nhân đều được đánh giá và ghi nhận thông tin về hành chính, tiền căn, bệnh lý phối hợp, lâm sàng và thông tin về quá trình can thiệp ĐMV. Biến số đầu ra được theo dõi là chỉ số creatinin ht tại các thời điểm trước can thiệp và thời điểm 24h, 48h, 72h và > 72h sau can thiệp. Từ thông tin creatinin ht, chúng tôi xác định có biến cố TTTC do TCQ hay không dựa vào tiêu chí có tăng > 25% nồng độ creatinin ht so với trước can thiệp. Số liệu được phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20. Để xác lập mối tương quan thống kê về biến cố theo thời gian, chúng tôi sử dụng phương trình hồi qui COX. Trong đó, biến cố được qui ước là có-không có TTTC do TCQ, biến thời gian chính là thời điểm phát hiện. Các biến số độc lập (independent variables) được khảo sát lần lượt dưới dạng đơn biến và sau đó là phân tích đa biến để phát hiện mối tương quan thống kê. Giá trị beta hồi qui và ước lượng nguy cơ tương đối 95% được thực hiện đối với từng biến số có tương quan. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được qui ước là p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm của dân số nghiên cứu Trong khoảng thời gian khảo sát từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015, đã có 320 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Trong đó, có 112 bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương và 208 bệnh nhân được điều trị bệnh viện Tâm Đức. Do quần thể bệnh nhân của 2 bệnh viện ít nhiều có những đặc điểm khác biệt, các chỉ số dịch tể và lâm sàng sẽ được trình bày riêng biệt theo 2 bệnh viện. Riêng phần tương quan giữa các YTNC và biến cố TTTC do TCQ sẽ được trình bày thành dạng phân tích đa biến hồi qui, trong đó yếu tố bệnh viện sẽ được xem xét phân tích như là yếu tố ảnh hưởng độc lập. Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 64,9 ± 12,6, Nam giới là 65,9% (Bảng 1). Bảng 1: Một số thông tin về đặc điểm bệnh nhân được khảo sát trong mẫu Bệnh viện Bệnh viện Chung (%) Nguyễn Tri Phương (%) Tâm Đức (%) Giới tính Nam 72 (64,3) 139 (66,8) 211 (65,9) Tuổi trung bình (ĐLC) 63,0 (12,2) 65,9 (12,7) 64,9 (12,6) * Lý do nhập viện Đau ngực 74 (66,1) 139 (66,8) 213 (66,6) Mệt 7 (6,3) 16 (7,7) 23 (7,2) Khó thở 10 (8,9) 18 (8,7) 28 (8,8) Thời gian nằm viện TB (ĐLC) 9,6 (6,1) 10,6 (8,3) 10,3 (7,6) Cân nặng (kg) 63 (11) 58,5 (8,8) 64,1 (11,5) BMI 24,4 (3,6) 24,0 (3,6) 24,4 (3,6) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 125 Bệnh viện Bệnh viện Chung (%) Nguyễn Tri Phương (%) Tâm Đức (%) Tiền căn Tăng huyết áp 74,1 73,4 73,4 Đái tháo đường 27,7 32,8 32,8 Nhồi máu cơ tim 25,0 26,6 26,6 Suy tim 10,7 9,1 9,1 Mổ bắc cầu ĐMV 0,9 2,8 2,8 Đột quỵ 9,8 4,7 4,7 Bệnh động mạch ngoại biên 1,8 2,5 2,5 Bệnh thận mạn 3,6 10,6 10,6 Loại thủ thuật Chụp ĐMV đơn thuần 21 (18,8) 30 (14,4) 51 (15,9) Can thiệp chương trình 45 (40,2) 114 (54,8) 159 (49,7) Can thiệp cấp cứu 46 (41,0) 64 (30,8) 110 (34,4) Thiếu máu 42 (39,3) 83 (39,9) 125 (39,7) EF ≤ 40% 13 (12,6) 46 (22,1) 59 (19) Liều TCQ trung bình (ml) 157 Tỉ lệ % được tính cho mỗi bệnh viện. Tỉ lệ mắc TTTC do TCQ Bảng 2: Tỷ lệ mắc TTTC do TCQ theo thời gian Biến cố TTTC do TCQ (tăng >25% so với creatinin ht trước can thiệp) Tỷ lệ mắc (%) Thời điểm 24h 6,7 Thời điểm 48h 12,0 Thời điểm 72h 14,0 Sau thời điểm 72h 16,9 Nhận xét: Tỷ lệ mắc TTTC do TCQ tăng dần theo thời gian. Bảng 3: Tỉ lệ mắc TTTC do TCQ theo loại thủ thuật Loại thủ thuật Tỷ lệ mắc (%) Chụp ĐMV đơn thuần để chẩn đoán 12% Can thiệp ĐMV chương trình 10,3% Can thiệp ĐMV cấp cứu 21,3% Nhận xét: Can thiệp ĐMV cấp cứu có nguy cơ mắc TTTC do TCQ cao nhất. Mối tương quan giữa TTTC do TCQ và các YTNC Bảng 4 cho thấy ClCr trước thủ thuật < 60ml/ph/1,73m2 tương quan có ý nghĩa thống kê với nguy cơ xuất hiện biến cố TTTC do TCQ. Nhóm ClCr từ 30 - 44 ml/phút/1,73m² có nguy cơ mắc TTTC do TCQ cao gấp 3 lần so với nhóm có ClCr ≥ 60 ml/ph/1,73m2. Bảng 4: Độ thanh thải creatinin (ClCr) trước thủ thuật và nguy cơ TTTC do TCQ Đặc điểm sinh hóa Hệ số beta P thống kê RR Khoảng tin cậy 95% của RR ClCr < 60ml/ph/1,73m2 trước thủ thuật ClCr ≥ 60 ml/phút/1,73m² * ClCr < 60ml/phút/1,73m² 0,780 0,044 2,180 1,023 4,648 Các nhóm ClCr trước thủ thuật ≥ 60ml/phút/1,73m² * ≥ 45 đến 59 ml/phút/1,73m² 0,064 0,903 1,066 0,378 3,004 ≥ 30 đến 44 ml/phút/1,73m² 1,100 0,013 3,005 1,261 7,159 < 30 ml/phút/1,73m² 1,154 0,013 3,172 1,274 7,900 Tiền căn Bệnh thận mạn 0,855 0,012 2,352 1,207 4,581 * Nhóm qui chiếu so sánh Kết quả cũng cho thấy các bệnh nhân có triệu chứng khó thở lúc nhập viện, can thiệp ĐMV cấp cứu tương quan có ý nghĩa thống kê với biến cố TTTC do TCQ (Bảng 5). Đánh giá mối tương quan nguy cơ xuất hiện biến chứng TTTC do TCQ, lần lượt từng yếu tố được phân tích bằng phương trình COX. Các yếu tố như liều lượng TCQ theo cân nặng (ngưỡng 5mg/kg), mức độ nặng của bệnh mạch vành, số stent được đặt, tiền căn bệnh đái tháo đường và hầu hết các yếu tố sinh hóa đều không có tương quan đến nguy cơ TTTC do TCQ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 126 Bảng 5: Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ của TTTC do TCQ Hệ số bêta P thống kê RR Khoảng tin cậy 95% của RR EF (%) -0,024 0,017 0,976 0,957 0,996 Khó thở lúc nhập việ Không khó thở * Có khó thở 1,020 0,001 2,773 1,543 4,984 Hemoglobin (Hb) máu (g/dL) -0,149 0,057 0,862 0,739 0,994 Loại thủ thuật Can thiệp chương trình * Chụp chẩn đoán đơn thuần 0,278 0,562 1,321 0,516 3,377 Can thiệp cấp cứu 0,723 0,026 2,060 1,089 3,900 Liều cao TCQ theo chỉ số Cigarroa Cigarroa =<5 * Cigarroa >5 0,747 0,051 2,111 0,926 4,811 Phân tích đa biến các YTNC: Kết quả cho thấy ClCr < 60ml/phút/1,73m² trước thủ thuật và EF ≤ 40% là hai YTNC độc lập của TTTC do TCQ (Bảng 6). Bảng 6: Phân tích đa biến các YTNC của TTTC do TCQ Hệ số bêta P thống kê RR Khoảng tin cậy 95% của RR Phân suất tống máu thất trái (EF) ≤ 40% -0,031 0,006 0,970 0,949 0,991 ClCr < 60ml/phút/1,73m² -0,016 0,023 0,984 0,970 0,998 Hình 1. Biểu đồ Kaplan Meyer nguy cơ xuất hiện biến cố TTTC do TCQ theo từng nhóm nguy cơ BÀN LUẬN Theo y văn, tỉ lệ mắc TTTC do TCQ thay đổi rộng phụ thuộc vào định nghĩa dùng để chẩn đoán. Do vậy có biên độ giao động rộng về tần suất xuất hiện biến chứng giữa các nghiên cứu khác nhau trên thế giới. Điểm chung có thể thấy là đa số nghiên cứu theo y văn, tác giả chọn định nghĩa TTTC do TCQ là sự tăng tương đối nồng độ creatinine ht > 25% so với giá trị nền (trước thủ thuật) trong vòng 48 - 72 giờ sau dùng TCQ(3,13,9,15). Với tiêu chí này, đã có 12% bệnh nhân được xem là có biến chứng tại thời điểm 48-72h sau can thiệp trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tương tự với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước (bảng 7). Do thực tế có những trường hợp creatinin ht tăng thoáng qua tại một thời điểm và trở về mức ban đầu ngay sau đó. Vì vậy nếu chỉ lấy trị số creatinin tại một thời điểm nhất định thì sẽ bỏ sót nhiều trường hợp mắc TTTC do TCQ, và làm thấp giả tạo tỷ lệ biến chứng này. Bên cạnh đó, chúng tôi sử dụng thiết kế nghiên cứu đoàn hệ, theo dõi từng trường hợp để tránh mất thông tin, mất mẫu. Thời gian theo dõi cũng kéo dài hơn, cho phép phát hiện các biến cố muộn, vốn không được ghi nhận trong các nghiên cứu giới hạn quan sát 48 giờ. Các biến cố TTTC do TCQ được tính theo phương pháp tích lũy dần (cộng dồn) theo thời gian sử dụng phép kiểm hồi qui sống còn Cox, do đó sẽ phản ánh trung thực hơn về tỉ lệ mắc biến chứng này. Điều này giải thích vì sao tỷ lệ 12% biến chứng tương tự kết quả một số nghiên cứu ở nước ngoài tuy nhiên cao hơn so với các nghiên cứu trong nước. Khi so sánh giữa các loại thủ thuật, nhóm can thiệp ĐMV cấp cứu có nguy cơ mắc TTTC do TCQ cao gấp 2,06 lần so với nhóm can thiệp chương trình và có ý nghĩa thống kê (p = Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 127 0,026, KTC 95% = 1,089-3,900). Điều này cho thấy được tầm quan trọng của việc chuẩn bị bệnh nhân, điều chỉnh các rối loạn huyết động giúp tránh được tổn thương tại thận do TCQ. Nhận định này cũng được ghi nhận bởi các tác giả trên thế giới(2,20). Bệnh thận mạn (BTM) là một vấn đề toàn cầu. Sự phát triển nhanh chóng cả về tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ trong dân số BTM dẫn đến gia tăng mạnh dân số BTM giai đoạn cuối(19). Do các điều kiện khách quan, trong nghiên cứu này tác giả chỉ sử dụng tiêu chí ClCr < 60ml/phút/1,73m² diện tích cơ thể là BTM. Chúng tôi ghi nhận tiền căn bệnh thận mạn là YTNC độc lập của TTTC do TCQ. Bên cạnh đó, có mối tương quan thống kê giữa các mức giảm độ thanh thải creatinin trước can thiệp với biến cố TTTC do TCQ trong nghiên cứu của chúng tôi. Cụ thể, nếu ClCr từ 30-45 ml/phút/1,73m² diện tích cơ thể thì nguy cơ mắc TTTC do TCQ sẽ cao gấp 3 lần so với nhóm có ClCr ≥ 60ml/phút/1,73m² diện tích cơ thể. Kết quả này phù hợp với tác giả Solomon và cộng sự(21). Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến suy giảm khả năng nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) của tâm thất. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của suy tim là mệt, khó thở và ứ dịch(25). Một số nghiên cứu nhận thấy phân suất tống máu thất trái (EF) ≤ 40% là yếu tố nguy cơ độc lập của TTTC do TCQ(11). Trong nghiên cứu này, khi áp dụng phương pháp phân tích dạng liên tục, kết quả cho thấy nếu EF tăng 1% thì làm giảm 1,024 lần nguy cơ TTTC do TCQ (được tính từ giá trị (0,976)-1), nghĩa là giảm 2,4% nguy cơ xuất hiện biến cố (p = 0,017, KTC 95% = 0,957- 0,996). Khi phân nhóm EF theo 2 nhóm: EF ≤ 40% và EF > 40%, kết quả cho thấy EF ≤ 40% làm tăng 1,544 lần nguy cơ xuất hiện biến cố TTTC do TCQ, mặc dù chỉ số này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,179). Kết quả phân nhóm này không phù hợp với kết quả phân tích dạng liên tục được giải thích là do việc phân nhóm làm mất thông tin, đưa đến kết quả thống kê không đủ mạnh để chứng minh mối tương quan. Kết quả cũng cho thấy rằng các bệnh nhân có triệu chứng khó thở khi nhập viện có vai trò tiên lượng khả năng mắc TTTC do TCQ có ý nghĩa thống kê (p = 0,001, KTC 95% = 1,543-4,984). Cụ thể, bệnh nhân có khó thở lúc nhập viện sẽ tăng 2,773 lần nguy cơ xuất hiện TTTC do TCQ (Bảng 5). Như đã trình bày ở trên, khó thở là triệu chứng cơ năng quan trọng của suy tim. Tuy nhiên, khó thở trong bệnh cảnh nghi ngờ hội chứng ĐMV cấp tại phòng cấp cứu ngoài suy tim còn có thể do nhiều nguyên nhân khác như thiếu máu nặng, suy thận (khó thở do ứ dịch hoặc rối loạn tính thấm mao mạch phổi), bệnh lý của phổi... Do điều kiện thực tế, nghiên cứu của tác giả không khảo sát được mối liên quan giữa khó thở và EF nên không thể khẳng định triệu chứng khó thở là do suy chức năng tâm thu thất trái. Chúng tôi ghi nhận nồng độ Hb máu có vai trò bảo vệ chống lại biến cố TTTC sau chụp, can thiệp ĐMV. Một cách tương tự, Wen-hua Li và cộng sự nghiên cứu trên 1026 bệnh nhân được can thiệp ĐMV, kết quả cho thấy nồng độ Hb nền trước thủ thuật là YTNC độc lập của TTTC do TCQ(8). Kết quả này cũng phù hợp y văn(5,17). Đối với loại TCQ, có nhiều bằng chứng cho thấy sử dụng TCQ có ALTT cao làm gia tăng có ý nghĩa nguy cơ TTTC, vì thế hầu hết các khuyến cáo hiện nay đều khuyên không nên sử dụng TCQ loại này(5,24). Tuy nhiên trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận có sự khác nhau về biến cố TTTC do TCQ giữa 4 loại TCQ khác nhau được sử dụng tại 2 bệnh viện. Điều này phù hợp với khuyến cáo về dự phòng TTTC do TCQ của KDIGO năm 2012(5) và khuyến cáo về dự phòng TTTC do TCQ ở các bệnh nhân có nguy cơ trải qua chụp, can thiệp ĐMV của hội tim mạch Châu Âu năm 2014(24). Ngoài ra, sử dụng liều cao TCQ là YTNC của TTTC do TCQ. Mặc dù cách tính liều cao của TCQ ở cả 2 công thức đều cho thấy có sự gia tăng nguy cơ mắc TTTC do TCQ nhưng chỉ có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 128 cách tính liều cao TCQ theo Cigarroa cho thấy tương quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng này và kết quả này của tác giả tương tự với kết quả nghiên cứu của Cigarroa. Vì vậy trong thực hành lâm sàng nên tính liều TCQ hiệu chỉnh theo cân nặng và nồng độ creatinin ht như chỉ số Cigarroa, điều này cũng được khuyến cáo bởi KDIGO(5) và hội tim mạch Châu Âu(24). Mối tương quan này không được ghi nhận trong nghiên cứu này, có thể được giải thích bởi việc tuân thủ phác đồ về liều TCQ tại các bệnh viện. Nhờ vậy các biến cố do liều thuốc cao không xuất hiện. Tuy nhiên, chúng tôi chứng minh được tỉ số Cigarroa > 5 là một yếu tố nguy cơ cho TTTC do TCQ, tương ứng với nhận định của nghiên cứu khác(4). Tuy các chỉ số nguy cơ tương đối có giá trị khiêm tốn, nhưng đây là chỉ số tăng theo cấp số nhân nên nguy cơ có thể tăng lên rất cao. Cụ thể nếu một người bệnh có phân xuất tống máu thất trái EF ≤ 40%, Thiếu máu (Hb <13g/dL ở nam, <12g/dL ở nữ) và ClCr < 60ml/phút/1,73m² diện tích cơ thể, nguy cơ tương đối của TTTC do TCQ đã tăng 5,96 lần so với nhóm bệnh nhân có EF > 40%, không thiếu máu và ClCr ≥ 60ml/phút/1,73m². Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc kiểm soát tất cả các yếu tố nguy cơ TTTC do TCQ trên từng bệnh nhân. Trong nghiên cứu của tác giả, hầu hết các bệnh nhân đều có ít nhất 2 YTNC. Sự phối hợp nhiều YTNC làm tăng tỉ lệ TTTC do TCQ, vì vậy để đánh giá chính xác hơn YTNC của TTTC do TCQ, tác giả phân tích đa biến các YTNC cơ gồm: tuổi cao; giới nữ; tiền căn ĐTĐ, BTM, phẫu thuật bắc cầu ĐMV; sử dụng thuốc furosemide trước thủ thuật; thiếu máu; tình trạng huyết động không ổn định quanh thủ thuật; ClCr <60ml/phút/1,73m2 trước thủ thuật; EF ≤ 40%, sử dụng liều cao TCQ bằng phương pháp loại trừ dần. Kết quả cho thấy EF ≤ 40% và ClCr trước thủ thuật < 60ml/phút/1,73m2 là các YTNC độc lập của TTTC do TCQ một cách có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, EF ≤ 40% còn có thể giúp tiên đoán nguy cơ mắc TTTC do TCQ. Cụ thể, nếu EF tăng 1% thì nguy cơ tương đối (RR) của TTTC do TCQ giảm 1,031 lần, nghĩa là giảm 3,1% nguy cơ tương đối mắc (tính bằng 1/0,970) với khoảng tin cậy 95% là 1,009 – 1,054. Tương tự, ClCr trước thủ thuật < 60ml/phút/1,73m2 cũng có vai trò tiên đoán nguy cơ mắc TTTC do TCQ. Cụ thể là nếu ClCr tăng 1ml/phút/1,73m2 thì nguy cơ tương đối của TTTC do TCQ giảm 1,016 lần, nghĩa là giảm 1,6% nguy cơ tương đối mắc TTTC do TCQ. Bảng 7: Tỉ lệ mắc TTTC do TCQ theo tiêu chuẩn creatinin ht > 25% Tác giả Năm Tỷ lệ mắc bệnh (%) Narula, Mehran và cs (14) 2014 16,1 Jurado-Román và cs (13) 2014 14,0 A. Neyra và cs (15) 2013 18 Alberto Bouzas Mosquera (3) 2007 12 Iakovou và cs (7) 2003 16,5 Mc Cullough và cs (10) 1997 14,5 Nguyễn Hữu Bi (16) 2004 9 Trương Thị Ngọc Quyên (23) 2005 10 Đoàn Nguyễn Minh Thiện (6) 2009 27 Nghiên cứu này 2014 12 Nghiên cứu có một số hạn chế nhất định. Số lượng bệnh nhân được khảo sát còn giới hạn, khu trú tại 2 bệnh viện, khó mang tính đại diện chung cho quần thể bệnh nhân của thành phố Hồ Chí Minh nói riêng và Việt Nam nói chung. Thông tin không đầy đủ về lâm sàng và cận lâm sàng đưa đến không đủ để loại trừ hoàn toàn các nguyên nhân khác của TTTC như thiếu máu cục bộ, thuyên tắc do huyết khối... cũng như theo dõi tiên lượng dài hạn ở các bệnh nhân. Một số trường hợp xuất viện sớm trước thời điểm 72h, có thể gây ước lượng biến cố thấp hơn so với thực tế. Do vậy việc đánh giá kết quả nghiên cứu cần xem xét trên các khía cạnh đặc thù mà chúng tôi vừa nêu trên. KẾT LUẬN Với kết quả thu được từ nghiên cứu, rõ ràng TTTC do TCQ là biến chứng phổ biến và quan trọng sau chụp, can thiệp ĐMV. Các YTNC đóng vai trò quan trọng làm gia tăng tỉ lệ mắc TTTC do TCQ. Cần áp dụng các biện pháp dự phòng đúng mức và theo dõi trị số creatinine ht sau 72 giờ ở các bệnh nhân nguy cơ cao mắc TTTC do Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 129 TCQ, đặc biệt là bệnh thận mạn và suy tim để nâng cao hiệu quả của can thiệp ĐMV và cải thiện tiên lượng người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aonuma K, Abe D et al (2014). "Clinical Predictors of Contrast- Induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Emergency Versus Elective Percutaneous Coronary Intervention", Journal of the Japanese Circulation Society; 78: 85-91. 2. Bartorelli AL, and Marenzi G (2008). "Complication Contrast Induced Nephropathy". Journal of Interventional Cardiology; 21:74-85. 3. Bouzas-Mosquera A (2007). "Contrast-induced nephropathy and acute renal failure following urgent cardiac catheterization: incidence, risk factor, and prognosis". Revista espanola de cardiologia; 60:1026-1034. 4. Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, Hillis LD (1989). "Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patients with renal disease". Am J Med;86:649-652. 5. Disease Kidney (2012). "Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury". Kidney inter;2:1-138. 6. Đoàn Nguyễn Minh Thiện (2009). "Vai trò cystatin huyết thanh trong chuẩn đoán sớm bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp động mạch vành". Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú. 7. Iakovou I., Dangas G., Mehran R., et al. (2003). "Impact of gender on the incidence and outcome of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention". The Journal of invasive cardiology;15:18-22. 8. Li WH, Li DY, Han F, Xu TD, Zhang YB, Zhu H. (2013). "Impact of anemia on contrast-induced nephropathy (CIN) in patients undergoing percutaneous coronary interventions". International urology and nephrology;45:1065-1070. 9. McCullough PA (2008). "Contrast-induced acute kidney injury". Journal of the American College of Cardiology;51:1419-1428. 10. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, O'Neill WW (1997). "Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality". Am J Med;103:368-375. 11. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al (2004). "A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation". J Am Coll Cardiol; 44(7):1393–1399. 12. Mohammad K, Parker JR, Sarwar MA, Meyers JD (2014). "Ischemic Heart Disease". The washington manual medical therapeutics. 34 ed: Lippincott Williams & Wilkins:112-170. 13. Molina, Jurado-Román, et al. "Role of Hydration in Contrast- Induced Nephropathy in Patients Who Underwent Primary Percutaneous Coronary Intervention", The American Journal of Cardiology, 115, p1174-1178. 14. Narula A., Mehran R., Weisz G., et al. (2014). "Contrast- induced acute kidney injury after primary percutaneous coronary intervention: results from the HORIZONS-AMI substudy". European heart journal;35:1533-1540. 15. Neyra JA, Shah S, Mooney R, Jacobsen G, Yee J, Novak JE (2013). "Contrast-induced acute kidney injury following coronary angiography: a cohort study of hospitalized patients with or without chronic kidney disease". Nephrol Dial Transplant;28:1463-1471. 16. Nguyễn Hữu Bi (2004). "Biến chứng thận do thuốc cản quang". Luận văn thạc sỹ y học. 17. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of contrast- induced nephropathy. Uptodate, 2015. (Accessed tháng 4, 2015, at www.uptodate.com.) 18. Phạm Nguyễn Vinh (2012). "Chuẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành mạn ở người cao tuổi". Bệnh động mạch vành ở người cao tuổi. TP Hồ Chí Minh: Nhà xuất bản y học: 70-107. 19. Phạm Văn Bùi (2008). "Bệnh thận mạn tính". Sổ tay chuẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa thường gặp: Nhà xuất bản y học, tr. 97- 128. 20. Seeliger E., Sendeski M., Rihal C. S., Persson P. B. (2012). "Contrast-induced kidney injury: mechanisms, risk factors, and prevention". European heart journal;33:2007-2015. 21. Solomon R. (2008). "Contrast-induced acute kidney injury: is there a risk after intravenous contrast?". Clinical journal of the American Society of Nephrology:CJASN;3:1242-1243. 22. Trương Quang Bình, Châu Ngọc Hoa, Đặng Vạn Phước (2011). "Lịch sử về bệnh ĐMV và điều trị can thiệp bệnh ĐMV". Can thiệp độnh mạch vành trong thực hành lâm sàng: Nhà xuất bản y học:1-10. 23. Trương Thị Ngọc Quyên (2005). "Nhận xét sự thay đổi CK, CB- MB, Creatinin sau chụp, can thiệp động mạch vành tại Bệnh viên Thống Nhất TP.HCM". Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú lão khoa. 24. Windecker S, Kolh P, et al. (2014). "2014 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions". European heart journal; 35: 2541-2619. 25. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. (2013). "2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines". Journal of the American College f Cardiology;62:147- 239. Ngày nhận bài báo: 02/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017