Khảo sát tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm trùng cổ sâu tại khoa tai mũi họng bệnh viện chợ rẫy từ tháng 10/2014 đến tháng 06/2015

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 1 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 10/2014 ĐẾN THÁNG 06/2015 Trần Minh Trường*, Lưu Ngân Tâm**, Lê Hồ Xuân Duy*** TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh nhân nhiễm trùng cổ sâu thường sưng vùng cổ, nuốt đau, há miệng hạn chế khiến việc ăn uống gặp khó khăn, dễ làm cho bệnh nhân thiếu hụt dinh dưỡng, suy dinh dưỡng và hạn chế khả năng hồi phục. Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điềm bệnh lý nhiễm trùng cổ sâu tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy và đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này dựa vào các chỉ số BMI, SGA, albumin và prealbumin máu. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, tiến hành trên 60 bệnh nhân nhiễm trùng cổ sâu điều trị tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2014 đến 6/2015. Kết quả: Có 61,7% nam và 38,3% nữ. Sưng vùng cổ chiếm 93,3%.Bệnh nhân tự mua thuốc chiếm 16,7% và 30% không điều trị.Đái tháo đường chiếm 42,4%. 100% bệnh nhân được phẫu.Có 73,3% bệnh nhân giảm cân. Tỉ lệ suy dinh dưỡng từ 16,7% đến 61,7%. Bệnh nhân được cung cấp thiếu năng lượng là 53,3%, thiếu đạm là 61,7%. Kết luận: Nhiễm trùng cổ sâu là bệnh lý thường gặp tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy.Ý thức khám chữa bệnh của người dân chưa cao.Tỉ lệ xử trí ngoại khoa đối với nhiễm trùng cổ sâu ở Bệnh viện tuyến tỉnh còn thấp.Tỉ lệ suy dinh dưỡng bệnh nhân khác nhau theo từng phương thức đánh giá. Đánh giá tổng thể dinh dưỡng theo chủ quan (SGA) thích hợp sử dụng trong lâm sàng và nhạy hơn BMI.Thiếu năng lượng cung cấp là yếu tố nguy cơ của suy dinh dưỡng. Từ khóa: Nhiễm trùng cổ sâu, suy dinh dưỡng. ABSTRACT NUTRITIONAL STATUS ASSESSMENT OF DEEP NECK SPACE INFECTED PATIENTS IN THE ENT DEPARTMENT AT CHO RAY HOSPITAL FROM OCTOBER 2014 TO JUNE 2015 Tran Minh Truong, Luu Ngan Tam, Le Ho Xuan Duy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 1 - 5 Background: Deep neck space infected patients may have swelling neck and face, associated with sore throat, trismus that makes difficulty for them to eat and tolerate foods. These symptoms affect oral nutritional supplement of patients that can lead to reduce nutritional intake, malnutrition and limited ability to recover. Objectives: This study aims to present the clinical features of deep neck space infections in the ENT Department at Cho Ray Hospital and assess their nutritional status base on BMI, SGA, serum albumin and serum pre-albumin. Method: Prospective studyperforms on sixty patients with deep neck space infections in ENT Department at Cho Ray Hospital from October 2014 to June 2015. Results: 61.7% were male, 38.3% were female Swelling neck was 93.3%. There was 16.7% of patients self- * Bộ Môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TP. HCM Khoa Dinh Dưỡng, Bệnh Viện Chợ Rẫy Lớp Cao học Tai mũi họng 2013-2015 Tác giả liên lạc: BS. Lê Hồ Xuân Duy ĐT: 01229797001 Email: leduyroa@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 2 treated at home and 30% of patients receiving no treatment before admission to hospital. 42.4% were diabetes mellitus. Surgical intervention was required in all of cases.73.3% of patients had weight loss. The prevalence of malnutrition varied from 16.7% to 61.7%. 53.3% of patients were lack of energy supply and 61.7% of patients were provided deficient in protein. Conclusion: Deep neck space infections are serious infected diseases and still be common emergent situations in ENT Department at Cho Ray Hospital. The awareness of people in medical treatment is not high. The rate of surgical management for deep neck space infection in provincial hospitals is low. Most patients lose weight during treatment. Provided nutritions for inpatients are not enough in either energy or protein supply. The rate of malnutrition varies from assessment methods. Subjective Global Assessment is more sensitive than Body Mass Index and suitable for use in clinical practice. Lack of energy supply considers as a risk factor of malnutrition. Key words: Deep neck space infections, malnutrition. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng cổ sâu (NTCS) là bệnh lý nhiễm trùng nặng, thường gặp trong cấp cứu Tai mũi họng với nguyên nhân thường đến từ những nhiễm trùng do răng, quanh Amidan, nhiễm trùng hô hấp trên. Trong bệnh cảnh NTCS, nhiều bệnh nhân bị sưng nề vùng cổ, kèm đau, nuốt khó, há miệng hạn chế(1,2,4,6) khiến cho việc ăn uống gặp khó khăn. Điều này dễ làm cho bệnh nhân thiếu hụt dinh dưỡng, suy dinh dưỡng (SDD), hạn chế khả năng hồi phục(3,5). Trong nghiên cứu này, chúng tôi trình bày những đặc điểm về bệnh lý nhiễm trùng cổ sâu tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 10/2014 đến 6/2015, đồng thời khảo sát tình trạng dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này dựa vào các chỉ số khối cơ thể (BMI), đánh giá tổng thể dinh dưỡng theo chủ quan (SGA), albumin máu và prealbumin máu. PHƯƠNG PHÁP-ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả, được thực hiện từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 6 năm 2015 tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng cổ sâu nhập khoa Tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy dựa vào các triệu chứng lâm sàng, chọc hút, công thức máu, Xquang và CT scan có cản quang. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Giới tính Bảng 1: Giới tính Nam Nữ Tổng Số ca 37 23 60 Tỉ lệ 61,7% 38,3% 100% Độ tuổi Tuổi trung bình bệnh nhân: 41,7. Nhỏ nhất: 16 tuổi. Lớn nhất: 80 tuổi. Nơi cư ngụ Bảng 2: Nơi cư ngụ Thành phố Hồ Chí Minh Tỉnh khác Số ca 6 54 Tỉ lệ 10% 90% Đặc điểm bệnh lý nhiễm trùng cổ sâu Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện đa dạng, trong đó triệu chứng thường gặp nhất là sưng vùng cổ (93,3%), tiếp theo là triệu chứng đau (78,3%), sốt (53,3%). Bảng 3: Triệu chứng Số ca Tỉ lệ Sưng vùng cổ 56 93,3% Đau 47 78,3% Sốt 32 53,3% Nuốt đau 19 31,7% Đau răng 12 20% Há miệng hạn chế 12 20% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 3 Triệu chứng Số ca Tỉ lệ Khó thở 6 10% Chảy mủ tự nhiên 2 3,3% Điều trị trước nhập viện Bảng 4: Điều trị trước nhập viên Số ca Tỉ lệ Bệnh viện tuyến trước 32 53,3% Tự mua thuốc 10 16,7% Không điều trị gì 18 30% Tổng 60 100% Nguyên nhân nhiễm trùng Có 40% trường hợp nhiễm trùng cổ sâu không tìm được nguyên nhân gây bệnh. Nguyên nhân thường gặp nhất là sâu răng. Bệnh lý đi kèm Có 33 trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng cổ sâu có bệnh lý đi kèm (55%). Đái tháo đường là bệnh lý đi kèm thường gặp nhất. Bảng 5: Cơ địa Đái tháo đường Không đái tháo đường Số ca 14 46 Tỉ lệ 23,3% 76,7% Điều trị Tất cả trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng cổ sâu đều được phẫu thuật dẫn lưu mủ. Đặc điểm tình trạng dinh dưỡng Tình trạng dinh dưỡng lúc nhập khoa Bảng 6: Phương thức đáng giá BMI SGA Albumin máu Prealbumin máu Tỉ lệ SDD 16,7% 45% 53,3% 61,7% Tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng lúc nhập khoa thay đổi theo từng phương thức đánh giá, dao động từ 16,7% đến 61,7%. Thay đổi cân nặng trong thời gian điều trị Trong thời gian theo dõi có 44 bệnh nhân (73,3%) sụt cân trong quá trình điều trị.Cân nặng giảm từ 55,3 ± 8,9 kg lúc nhập khoa xuống còn 53,2 ± 8,5 kg lúc xuất khoa. Sự thay đổi cân nặng này dao động từ tăng 2kg đến giảm 9kg. Thay đổi tình trạng dinh dưỡng Bảng 7: Tỉ lệ SDD BMI SGA Albumin máu Prealbumi n máu Nhập khoa 16,7% 45% 53,3% 61,7% Xuất khoa 18,3% 46,7% 40% 20% Đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo BMI và SGA cho thấy tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lúc xuất khoa là xấu hơn. Trong khi đánh giá Albumin máu và Prealbumin máu thì thấy được sự cải thiện của các chỉ số cận lâm sàng lúc xuất khoa. Tổng năng lượng trung bình cung cấp Bảng 8: Mức năng lượng (kcal/kg/ngày) Số ca Tỉ lệ <25 32 53,3% 25 – 29,9 19 31,7% >= 30 9 15% Số bệnh nhân được cung cấp năng lượng thấp (< 25 kcal/kg/ngày) chiếm 53,3%. Tổng lượng đạm cung cấp Bảng 9: Lượng đạm cung cấp (g/kg/ngày) Số ca Tỉ lệ <1,3 31 51,7% 1,3 – 1,49 22 36,7% >=1,5 7 11,6% Có 51,7% bệnh nhân được cung cấp đạm trong khẩu phần ăn thấp (< 1,3 g/kg/ngày). BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Bệnh lý nhiễm trùng cổ sâu gặp ở bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ, đặc điểm này cũng tương đồng với các tác giả Joon- Kyoo Lee và Weiqiang Yang(2,7), Bệnh nhân ở tỉnh chiếm đa số (90%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 41,7, gần tương đồng với tác giả Tung Tsun Huang(1). Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện Có 3 triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là sưng vùng cổ, đau và sốt. Trong đó sưng vùng cổ là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất, tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Trương Khương và Joon-Kyoo Lee(2,4) . Các triệu chứng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 4 lâm sàng khác thường đa dạng, thay đổi theo nguyên nhân và vị trí nhiễm trùng. Điểu trị trước nhập viện Có 53,3% bệnh nhân được điều trị tại tuyến y tế cơ sở trước khi nhập viên Chợ Rẫy. Trong đó có 4 trường hợp bệnh nhân có can thiệp ngoại khoa (12,5%), những trường hợp còn lại được điều trị kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch. Có 16,7% bệnh nhân tự mua thuốc điều trị, không đến khám tại cơ sở y tế 30% bệnh nhân không điều trị gì cho đến khi nhập viện.Điều này cho thấy ý thức khám chữa bệnh của người dân còn chưa cao. Nguyên nhân nhiễm trùng Sâu răng là nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp nhất. Kết quả này tương đồng với hầu hết các nghiên cứu về bệnh lý nhiễm trùng cổ sâu(1,2,4,6). Các nguyên nhân nhiễm trùng khác thường là viêm nhiễm ở vùng hầu họng(2,7). Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm trùng cổ sâu không tìm được nguyên nhân chiếm 40% trường hợp trong nghiên cứu. Bệnh lý đi kèm Có 55% bệnh nhân có bệnh lý toàn thân đi kèm, trong đó đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất.Đái tháo đường là bệnh lý đi kèm thường gặp nhất trong bệnh lý nhiễm trùng cổ sâu cũng gặp trong nhiều nghiên cứu khác.Số bệnh nhân có chỉ số đường huyết cao hơn 200mg% lúc nhập viện chiếm 64,3% bệnh nhân đái tháo đường. Điều trị Nguyên tắc điều trị nhiễm trùng cổ sâu là kiểm soát đường thở, rạch dẫn lưu mủ, kháng sinh tĩnh mạch, chăm sóc vết mổ và điều trị bệnh lý đi kèm, nâng đỡ tổng trạng. Tất cả trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng cổ sâu trong nghiên cứu này đều được rạch dẫn lưu mủ. Tình trạng dinh dưỡng lúc nhập khoa Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI) cho tỉ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng là 16,7%. Trong khi đó, đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (SGA) cho tỉ lệ bệnh nhân SDD cao hơn (45%). Sử dụng SGA ngoài việc khai thác bệnh sử liên quan đến dinh dưỡng còn khám lâm sàng về tình trạng mỡ, cơ, phù ngoại vi nên SGA nhạy hơn BMI trong việc tầm soát bệnh nhân suy dinh dưỡng. Tỉ lệ bệnh nhân có chỉ số protein máu giảm lúc nhập khoa chiếm tỉ lệ cao, 53,3% bệnh nhân có Albumin máu giảm và 61,7% bệnh nhân có Prealbumin máu giảm. Có thể do tình trạng nhiễm trùng vùng cổ làm bệnh nhân nuốt đau, nuốt khó, há miệng hạn chế khiến cho việc cung cấp dinh dưỡng giảm đi, làm giảm mức protein trong máu. Sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng Trọng lượng trung bình của bệnh nhân lúc nhập khoa là 55,3 ± 8,9kg và trọng lượng trung bình lúc xuất khoa là 53,2 ± 8,5 kg. Có 73,3% bệnh nhân giảm cân trong thời gian điều trị tại khoa. Trong thời gian này, cân nặng của bệnh nhân giảm trung bình là 3,2 ± 1,6 kg. Sự thay đổi cân nặng này phản ánh sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng trong đợt bệnh. Điều này cho thấy tình trạng dinh dưỡng là xấu đi trong quá trình bệnh lý nhiễm trùng cổ sâu. Tỉ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng đánh giá lúc nhập khoa và xuất khoa theo BMI là 16,7%; 18,3% và theo SGA là 45%; 46,7%. Theo hai phương thức đánh giá này thì tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lúc xuất khoa là xấu đi. Trong khi đó, sự thay đổi tỉ lệ SDD theo Albumin máu là 53,3%; 40% và Prealbumin máu là 61,7%; 20%. Sự khác biệt này có thể do nồng độ protein trong máu không chỉ phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân mà còn do tình trạng đáp ứng viêm, nghĩa là khi tình trạng nhiễm trùng ổn định thì sẽ hạn chế sự tái phấn bố các protein này tại vùng viêm. Dù cả Albumin máu và Prealbumin máu là chỉ dấu dinh dưỡng đáng tin cậy, nhưng chúng tốt nhất được coi là chỉ dấu để đánh giá tình trạng chung bệnh nhân hơn là chỉ dấu dinh dưỡng thực sự(5). Như vậy các phương pháp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 5 đánh giá thay đổi tình trạng dinh dưỡng dựa vào lâm sàng như thay đổi cân nặng, BMI, SGA thích hợp hơn Albumin và Prealbumin/máu trong đánh giá sự thay đổi dinh dưỡng trong đợt cấp. Đồng thời, việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA thì nhạy hơn theo BMI, ít bỏ sót bệnh nhân SDD hơn. Tình hình nuôi dưỡng bệnh nhân Năng lượng cung cấp cho bệnh nhân mỗi ngày là 24,8 ± 4,4 kcal/kg. Bệnh nhân NTCS thường chịu stress chuyển hóa vừa, trong khi nhu cầu năng lượng theo cân nặng lý tưởng ở bệnh nhân chấn thương hoặc stress chuyển hóa vừa là 25-30 kcal/kg/ngày(3,5). Như vậy thấy được năng lượng trung bình cung cấp cho bệnh nhân trong nghiên cứu này là chưa đủ so với nhu cầu. Lượng đạm cung cấp mỗi ngày cho bệnh nhân trung bình là 1,21 ± 0,24 g/kg.Nhu cầu đạm đối với bệnh nhân nhiễm trùng nặng, chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn là 1,3- 1,5g/kg/ngày và có thể lên đến 2g/kg/ngày.Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có 61,7% bệnh nhân được cung cấp đạm mỗi ngày dưới 1,3g/kg.Như vậy phần lớn bệnh nhân có lượng đạm cung cấp là thiếu. Có thể do bệnh nhân ăn uống khó, nuốt đau, há miệng hạn chế nên việc ăn uống giảm đi so với bình thường. Điều này lí giải việc năng lượng cung cấp cho bệnh nhân mỗi ngày cũng không đủ so với nhu cầu. KẾT LUẬN Nhiễm trùng cổ sâu là bệnh lý nhiễm trùng nặng, thường gặp tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy. Đa số bệnh nhân ở ngoài thành phố. Ý thức khám chữa bệnh của người dân chưa cao.Tỉ lệ xử trí ngoại khoa đối với nhiễm trùng cổ sâu ở Bệnh viện tuyến tỉnh còn thấp. Sâu răng là nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp nhất. Rạch dẫn lưu mủ là nền tảng điều trị nhiễm trùng cổ sâu. Đa số bệnh nhân giảm cân trong thời gian điều trị. Tỉ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân khác nhau theo từng phương thức đánh giá. Đánh giá tổng thể dinh dưỡng theo chủ quan (SGA) thích hợp sử dụng trong lâm sàng và nhạy hơn BMI. Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân là chưa đủ cả về năng lượng và đạm.Thiếu năng lượng cung cấp là yếu tố nguy cơ của suy dinh dưỡng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Huang TT, et al (2004), “Deep neck infection: analysis of 185 cases”, Head Neck, 26(10), pp.854-60. 2. Lee JK, et al (2007), “Predisposing factors of complicated deep neck infection: An analysis of 158 cases”, Yonsei Med J, 48(1), pp.55-62. 3. Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2014), Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng, Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh. 4. Nguyễn Trương Khương, Trần Minh Trường (2003), “Điều trị nhiễm trùng cổ sâu 15 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 4/2002 đến 10/2002”, Tạp chí Y học ,Đại học Y Dược TP.HCM, tập7 (1),tr.125-129. 5. Norman K, et al (2008), “Prognostic impact of disease-related malnutrition”, Clin Nutr, 27(1), pp.5-15. 6. Trần Anh Bích, Trần Minh Trường (2007), “Nhiễm trùng cổ sâu trên bệnh nhân đái tháo đường: so sánh hình ảnh lâm sàng và kết quả điều trị với bệnh nhân không đái tháo đường từ 1/2005 đến 9/2006”, Tạp chí Y học,Đại học Y Dược TP.HCM 11(1), tập 11(1), tr.32-35. 7. Yang W, et al (2015), “Deep neck infection: a review of 130 cases in Southern China”, Medicine (Baltimore), 94(27), p e994 Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 10/02/2016