Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết – Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 213 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM NỘI TIẾT – BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Trần Bảo Bình*, Diệp Thị Thanh Bình**, Trần Quang Nam**, Nguyễn Thị Mai Hoàng* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 (ĐTĐ2), hiệu quả kiểm soát đường huyết và mức độ phổ biến cũng như hiểu biết về hạ đường huyết quá mức của bệnh nhân (BN) ĐTĐ2 cao tuổi đang điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội Tiết – Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh M. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 457 BN ĐTĐ2 từ 60 tuổi trở lên, đã điều trị ít nhất 6 tháng tại phòng khám Nội Tiết từ tháng 5 - 6/2017. BN được phỏng vấn bằng bảng câu hỏi thiết kế sẵn nhằm ghi nhận thông tin về bệnh, thuốc điều trị, kiểm soát đường huyết và các tác dụng không mong muốn xảy ra trong quá trình dùng thuốc. Kết quả: Thuốc hạ đường huyết được dùng nhiều nhất là metformin (62,6%), ức chế DPP-4 (52,5%) và sulfonylurea (44,0%). Đa số BN được chỉ định phối hợp thuốc (74,2%). Tỷ lệ BN kiểm soát tốt đường huyết đói, HbA1C và cả 2 thông số này lần lượt là 66,7%; 47,8% và 36,8%. Tỷ lệ BN biết về hạ đường huyết quá mức là 45,1%. Có 27,8% BN đã từng bị hạ đường huyết quá mức trong vòng 1 tháng. BN dùng insulin có tỷ lệ hạ đường huyết quá mức và hiểu biết về tác dụng không mong muốn này cao hơn các BN khác (p < 0,05). Kết luận: Hơn 50% BN ĐTĐ2 chưa kiểm soát được bệnh và chưa hiểu về hạ đường huyết quá mức. BN cao tuổi cần được cung cấp nhiều thông tin hơn về thuốc và tác dụng không mong muốn, đặc biệt là hạ đường huyết quá mức trong quá trình điều trị ĐTĐ2. Từ khóa: đái tháo đường type 2, hạ đường huyết quá mức, thuốc trị đái tháo đường, bệnh nhân cao tuổi. ABSTRACT INVESTIGATION ON ANTIDIABETIC DRUG USE IN ELDERLY OUTPATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES ATTENDING THE ENDOCRINOLOGY CLINIC OF THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER AT HO CHI MINH CITY Tran Bao Binh, Diep Thi Thanh Binh, Tran Quang Nam, Nguyen Thi Mai Hoang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 213 – 220 Objectives: This study aimed to investigate antidiabetic drug use, glycemic control, the prevalence of hypoglycemia and patients’ knowledge about this undesirable effect in elderly patients with type 2 diabetes (DT2) at the Endocrinology Clinic of the University Medical Center at Ho Chi Minh City. Methods: We included 457 outpatients of 60 years old or older attending the Endocrinology Clinic from May to June 2017 with a diagnosis of DT2 for at least 6 months in this cross-sectional study. Participants were interviewed using an open questionnaire involving characteristics of diseases, *Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh **Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng ĐT: 0356599822 Email: ntmaihoang@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 214 medications, glycemic control and undesirable effects occurring during treatment . Results: The most prescribed medications were metformin (62.6%), DPP-4 inhibitors (52.5%) and sulfonylureas (44.0%). Most patients were prescribed a combination of drug (74.2%). The rate of patients with well controlled fasting blood glucose, HbA1c and both were 66.7%, 47.8% and 36.8%, respectively. There were 45.1% of patients having knowledge about hypoglycemia. The prevalence of patients suffering hypoglycemia during the previous month was 27.8%. Patients treated with insulin had significantly higher rate of hypoglycemia and better knowledge of hypoglycemia than other patients (p < 0.05). Conclusions: More than 50% of type 2 diabetic patients did not control the disease and have poor knowledge about hypoglycemia. Elderly patients should be provided more information about antidiabetic medications and their undesirable effects, especially hypoglycemia, during treatment of DT2. Key words: Type 2 diabetes (DT2), hypoglycemia, antidiabetic, elderly patients ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 là một trong những bệnh mạn tính thường gặp nhất ở người cao tuổi. Các biến chứng của ĐTĐ đặc biệt thường xảy ra nặng nề hơn trên nhóm bệnh nhân (BN) này(7). Mặt khác, BN ĐTĐ từ 60 tuổi trở lên có tỷ lệ nhập viện cấp cứu do tình trạng hạ đường huyết cao hơn so với BN trẻ(3). Tình trạng này có thể ảnh hưởng lớn đến sức khỏe của BN, dẫn đến gia tăng chi phí điều trị cũng như gia tăng tỷ lệ tử vong(3). Tuy nhiên, các biến cố có hại liên quan đến thuốc trên đối tượng BN ĐTĐ cao tuổi lại chưa được nghiên cứu nhiều ở Việt Nam. Vì vậy,chúng tôi tiến hành khảo sát nhằm mô tả tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên BN cao tuổi điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết – bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (BV ĐHYD), tỷ lệ BN kiểm soát đường huyết theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2017 và ghi nhận mức độ phổ biến của hạ đường huyết quá mức cũng như hiểu biết của BN về nguy cơ này. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên BN ĐTĐ type 2 cao tuổi điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết – BV ĐHYD từ tháng 5 đến tháng 6/2017. Tiêu chuẩn chọn mẫu là BN từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đã điều trị ít nhất 6 tháng và đồng ý tham gia nghiên cứu. BN được giải thích mục đích của nghiên cứu và được mời trả lời đầy đủ bộ câu hỏi được thiết kế sẵn bao gồm các thông tin chung của BN (tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, tiền sử gia đình, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, các bệnh và biến chứng mắc kèm), thuốc điều trị ĐTĐ type 2 được chỉ định, các xét nghiệm gồm giá trị đường huyết đói, HbA1C tại thời điểm khảo sát, tần suất và biểu hiện của hạ đường huyết quá mức dựa trên hiểu biết của BN. Những BN từ chối tham gia nghiên cứu hoặc không hoàn thành toàn bộ bảng câu hỏi sẽ bị loại khỏi nghiên cứu. Trong nghiên cứu này, BN được xem là kiểm soát đường huyết tốt nếu đạt mục tiêu được trình bày trong bảng 1. Bảng 1: Mục tiêu đường huyết đơn giản hóa theo tiêu chuẩn của ADA 2017(2) Tuổi Đường huyết đói (mmol/L) HbA1C (%) 60 - < 80 5,0 – 7,2 ≤ 7,5% ≥ 80 5,6 – 10 ≤ 8,5% Dựa trên hiểu biết của BN, tình trạng hạ đường huyết trong quá trình điều trị bằng thuốc cũng được ghi nhận bằng bộ câu hỏi định tính với các câu hỏi mở sau: 1) “Cô/bác đã từng được dặn dò về hạ đường huyết chưa? Cô/bác được dặn dò như thế nào?” Với câu hỏi này, BN được ghi nhận là có hiểu biết về hạ đường huyết quá mức nếu có thể kể được triệu chứng tiêu biểu của hạ đường huyết (run, tim nhanh, vã mồ hôi, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 215 hạ thân nhiệt, đói, chóng mặt, nhức đầu)(2), hoặc có thể giải thích như thế nào là hạ đường huyết (nồng độ glucose máu < 4 mmol/L)(2). 2) “Cô/bác đã từng bị hạ đường huyết quá mức hay chưa? Nếu có, triệu chứng của cô/bác đã gặp khi bị hạ đường huyết quá mức ra sao?” Với câu hỏi này, BN được ghi nhận là đã từng bị hạ đường huyết quá mức nếu BN kể được những triệu chứng phù hợp với biểu hiện của hạ đường huyết (câu 1) mà BN đã từng gặp phải. Trong trường hợp BN không có nhận thức về tình trạng hạ đường huyết, tình trạng hạ đường huyết quá mức cũng được ghi nhận nếu BN xác nhận đã từng có các biểu hiện hạ đường huyết mà chúng tôi cung cấp. 3) “Cô/bác có bị hạ đường huyết quá mức trong quá trình điều trị hay không? Tình trạng này có xuất hiện trong vòng 1 tháng vừa qua hay không?” 4) “Khi bị hạ đường huyết, Cô/bác đã xử trí như thế nào?” Với câu hỏi này, BN được xem là có cách xử trí đúng khi trả lời uống nước đường hay ăn kẹo glucose. 5) “Sau khi áp dụng các biện pháp xử trí trên, Cô/bác có thấy đỡ hơn không?” Dữ liệu được xử lý thống kê mô tả bằng phần mềm SPSS 22 với độ tin cậy 95%. Phép kiểm chi bình phương được sử dụng để so sánh các tỷ lệ bị hạ đường huyết của từng nhóm BN sử dụng các thuốc khác nhau. Khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Có 457 BN tham gia vào nghiên cứu này với tuổi trung bình 69,4 ± 7,5 tuổi và thời gian mắc bệnh trung bình 9,1 ± 7,2 năm. Đa số bệnh nhân là nữ (68,7%) và có thừa cân/béo phì (54,0%). Tỷ lệ BN có hút thuốc lá hay rượu bia khá thấp trong nghiên cứu này, lần lượt là 14,4% và 15,8%. Có 74,0% BN có tập thể dục, trong đó 62,4% BN tập từ 5-7 ngày/tuần và 52,5% BN tập từ 30 phút/ngày trở lên theo khuyến cáo(11). Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là 2 bệnh kèm chiếm tỷ lệ cao nhất trong các BN khảo sát với tỷ lệ lần lượt là 80,1% và 66,3%. Tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên BN cao tuổi Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 được sử dụng trên BN cao tuổi Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 được ghi nhận dựa vào đơn thuốc mới nhất của BN. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu được chỉ định phối hợp thuốc để kiểm soát ĐTĐ, phổ biến nhất là phối hợp 2 thuốc (40,7%), kế đến là phối hợp 3 thuốc (27,6%), đơn trị (25,8%). Chỉ có 5,9% BN được chỉ định hơn 3 thuốc để kiểm soát ĐTĐ. Trong số các thuốc được chỉ định, metformin là thuốc được dùng phổ biến nhất (62,6%), kế đến là nhóm ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), sulfonylurea và insulin với các tỷ lệ lần lượt là 52,5%; 44,0% và 38,7%. Trong nhóm ức chế DPP-4, thuốc được sử dụng nhiều nhất là vildagliptine (20,6%) và sitagliptine (16,4%). Thuốc được chỉ định phổ biến nhất của nhóm sulfonylurea là gliclazide dạng viên phóng thích có kiểm soát (modified released – MR) với tỷ lệ 30,6%. Hai phối hợp thuốc được sử dụng nhiều nhất là phối hợp ba thuốc sulfonylurea + metformin + ức chế DPP- 4 (14,0%) và phối hợp hai thuốc sulfonylurea + metformin (11,8%). Bảng 2: Tỷ lệ các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 được sử dụng Thuốc Tần số Tỷ lệ % Đơn trị Phối hợp Tổng Metformin 286 6,1 56,5 62,6 Ức chế DPP-4 240 7,2 45,3 52,5 Sulfonylurea 201 2,2 41,8 44,0 Insulin 177 9,4 29,3 38,7 Khác : - Repaglinide - Acarbose - Dapagliflozine - Liraglutide 21 19 32 1 0,7 0,0 0,2 0,0 3,9 4,2 6,8 0,2 4,6 4,2 7,0 0,2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 216 Liều và thời điểm sử dụng thuốc Nhóm nghiên cứu cũng ghi nhận liều và thời điểm sử dụng thuốc được chỉ định trong đơn thuốc của BN. Kết quả được trình bày trong bảng 3. Bảng 3: Liều trung bình và thời điểm sử dụng thuốc Thuốc Liều (mg/ngày)* Thời điểm sử dụng thuốc Trước bữa ăn Trong bữa ăn Sau bữa ăn Metformin 1120,7 ± 505,6 (500,0 - 2500,0) 9,4% 90,6% Ức chế DPP-4 - Sitagliptine - Vildagliptine - Saxagliptine - Linagliptine 77,7 ± 25,0 (50,0 – 100,0) 66,7 ± 23,7 (50,0 – 100,0) 4,4 ± 1,1 (2,5 – 5,0) 5,1 ± 0,8 (5,0 – 10,0) 22,1% 77,9% Sulfonylurea - Gliclazide - Glimepiride - Glyburide 49,0 ± 23,6 (30,0 - 120,0) 2,8 ± 1,9 (0,5 – 8,0) 10,3 ± 3,7 (5,0 – 15,0) 99,0% 1,0% Khác - Acarbose - Dapagliflozine - Repaglinide 89,5 ± 45,9 (50,0 – 200,0) 10,0 ± 0,0 (10,0 – 10,0) 2,6 ± 1,3 (1,0 – 6,0) 26,3% 12,5% 95,2% 63,2% 10,5% 87,5% 4,8% * Trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất) Tình hình kiểm soát đường huyết Có 410 BN (89,7%) được đo đường huyết đói tại thời điểm khảo sát với mức đường huyết đói trung bình 9,1 ± 4,5 mmol/L. Chỉ có 210 BN (46,0%) được đo HbA1C tại thời điểm khảo sát với giá trị trung bình 7,9 ± 1,7%. Tỷ lệ BN kiểm soát được đường huyết đói và HbA1C lần lượt là 66,7% và 47,8%. Chỉ có 36,8% BN kiểm soát được cả 2 thông số hay nói cách khác là kiểm soát được bệnh ĐTĐ. Tình trạng hạ đường huyết Nhận thức của BN về hạ đường huyết Số BN có hiểu biết về hạ đường huyết chiếm 45,1% dân số nghiên cứu. Nhóm BN sử dụng insulin có tỷ lệ hiểu biết về hạ đường huyết quá mức cao nhất (57,6%). Tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ ghi nhận được ở nhóm BN sử dụng sulfonylurea (40,3%; p = 0,002) và BN sử dụng các nhóm thuốc khác (37,5%; p = 0,002). Tỷ lệ BN bị hạ đường huyết Có 237 BN cho biết đã từng bị hạ đường huyết quá mức (51,9%), trong đó 127 BN có bị hạ đường huyết trong vòng 1 tháng vừa qua (27,8%). Đặc biệt, có 7 BN (1,5%) liên tục gặp phải những triệu chứng điển hình của hạ đường huyết như chóng mặt, vã mồ hôi, bụng đói cồn cào, run rẩy tay chân. Trong đó, có 3 BN vừa mới chuyển đến khám tại phòng khám, 1 BN đang được điều trị bằng insulin và 3 BN đang được điều trị bằng sulfonylurea. Tỷ lệ BN được điều trị bằng insulin bị hạ đường huyết nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với BN được điều trị bằng sulfonylurea (51,2% so với 39,4%, p = 0,017) hoặc bằng các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống khác (51,2% so với 18,9%, p = 0,008). Các triệu chứng hạ đường huyết thường gặp Chúng tôi ghi nhận lại các triệu chứng hạ đường huyết được mô tả ở nhóm BN đã từng bị hạ đường huyết quá mức. Trong đó, phổ biến nhất là các biểu hiện đói bụng (36,1%), vã mồ hôi (34,6%), run (26,5%), chóng mặt (26,3%) và mệt mỏi (21,0%). Các triệu chứng hạ đường huyết đã ghi nhận được trình bày trong hình 1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 217 Hình 1: Các triệu chứng hạ đường huyết thường gặp Các biện pháp cải thiện tình trạng hạ đường huyết của BN Ở 237 BN đã từng bị hạ đường huyết quá mức, khi được hỏi về cách xử trí, BN đã áp dụng nhiều biện pháp khác nhau. Kết quả được trình bày trong bảng 5. Bảng 4: Các biện pháp cải thiện tình trạng hạ đường huyết của BN Biện pháp Tần số Tỷ lệ % Uống nước đường 75 31,6 Dùng kẹo/ bánh dành cho người ĐTĐ 58 24,5 Uống sữa 23 9,7 Ăn tinh bột (cơm, cháo, phở, bún,) 116 48,9 Ăn trái cây 16 6,8 Chỉ nghỉ ngơi 11 4,6 Tự ngưng thuốc 4 1,7 Báo với bác sĩ 50 21,1 Nhập viện 28 11,8 Trong số những BN cho biết đã từng bị hạ đường huyết, chỉ có 31,6% BN có cách xử trí đúng khi bị hạ đường huyết là uống nước đường. Có 24,5% BN có thói quen đem kẹo hoặc bánh bên mình để phòng ngừa hạ đường huyết quá mức. Đặc biệt nghiêm trọng, số BN cho biết đã từng phải nhập viện vì hạ đường huyết trong tình trạng hôn mê là 11,8%. Sau khi xử trí, có 94,5% BN cho biết đã cải thiện các triệu chứng và đã cảm thấy khá hơn. BÀN LUẬN Tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ Trong nghiên cứu của chúng tôi, metformin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (62,6%), kế đến là nhóm thuốc ức chế DPP-4 (52,5%) và nhóm sulfonylurea (44,0%). Theo nhiều khuyến cáo trên thế giới, metformin là lựa chọn đầu tay trong việc điều trị ĐTĐ type 2 ngoại trừ các trường hợp BN có chống chỉ định với thuốc. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Lê Văn Chi (metformin là thuốc được sử dụng nhiều nhất với 57,4% BN được chỉ định)(8). Nhóm thuốc được chỉ định phổ biến thứ hai trong nghiên cứu này là các thuốc ức chế DPP-4. Đây là nhóm thuốc còn khá mới với những ưu điểm đã được chứng minh như có khả năng kiểm soát tốt đường huyết sau ăn và Triu chng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 218 ít nguy cơ hạ đường huyết quá mức hơn so với sulfonylurea. Ngoài ra, cũng có bằng chứng cho thấy nhóm thuốc này thể giúp cải thiện triệu chứng suy giảm trí nhớ và cải thiện chuyển hóa xương ở người cao tuổi(9). Mặc dù có một số nhược điểm như gây tăng cân, tăng nguy cơ hạ đường huyết quá mức cũng như bằng chứng an toàn trên tim mạch chưa rõ ràng(9), nhóm sulfonylurea vẫn là một trong các lựa chọn điều trị ĐTĐ phổ biến tại BV ĐHYD. So với các sulfonyurea khác như glyburide hay glimepiride thường gây ra tình trạng hạ đường huyết, tăng cân nên thường tránh sử dụng ở BN cao tuổi thì hoạt chất được chỉ định chủ yếu tại phòng khám Nội tiết là gliclazide, có ái lực với các thụ thể của sulfonylurea trên tế bào β tụy thấp hơn, do đó ít gây hạ đường huyết quá mức hơn(1,9). Hơn nữa, việc chọn lựa dạng bào chế phóng thích có kiểm soát (MR) cũng giúp giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết và đảm bảo an toàn hơn cho đối tượng BN cao tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số BN được điều trị bằng việc phối hợp thuốc, chủ yếu là phối hợp hai thuốc (40,7%) và ba thuốc (25,8%). Điều này có thể do BN đã cao tuổi và mắc ĐTĐ lâu năm (trung bình hơn 9 năm) nên cần nhiều thuốc để kiểm soát được bệnh. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Mohamed và cộng sự(10) với đa số BN được điều trị bằng phối hợp hai thuốc (71,0%). Theo kết quả khảo sát, đa số BN trong nghiên cứu này được chỉ định thời điểm dùng thuốc hợp lý là metformin uống sau bữa ăn; sulfonylurea, repaglinide uống trước bữa ăn và acarbose uống trong hoặc ngay sau bữa ăn. Tuy nhiên, vẫn còn một tỷ lệ nhỏ BN được chỉ định thời điểm dùng thuốc chưa đúng với hướng dẫn sử dụng như dùng metformin trước bữa ăn (9,4%), sulfonylurea và repaglinide sau bữa ăn (lần lượt là 1,0% và 4,8%) hoặc dùng acarbose trước bữa ăn (26,3%). Ngoài ra, có 1 trường hợp chỉ định quá liều linagliptine (10 mg/ngày so với liều khuyến cáo là 5 mg/ngày)(5). Nhìn chung, đa số BN cao tuổi tại phòng khám Nội tiết – BV ĐHYD được chỉ định thuốc phù hợp. Tuy vậy, cần tăng cường công tác kiểm duyệt đơn thuốc ngoại trú để đảm bảo tránh được các sai sót liên quan đến liều và thời điểm dùng thuốc. Tình hình kiểm soát đường huyết Tỷ lệ BN hiện đang kiểm soát tốt HbA1C trong nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của Lê Văn Chi (47,8% so với 16,7%)(8). Điều này có thể phản ánh hiệu quả điều trị khá tốt tại BV ĐHYD. Tuy nhiên, việc chỉ 46,0% BN được đo HbA1C tại thời điểm khảo sát cũng là một hạn chế khiến chúng tôi chưa thể đánh giá toàn diện về hiệu quả kiểm soát thông số này. Tỷ lệ BN kiểm soát tốt ĐTĐ theo khuyến cáo của ADA 2017 vẫn còn khiêm tốn (36,8%). Điều này cho thấy kiểm soát tốt đường huyết ở người cao tuổi vẫn luôn là một thách thức đối với nhà điều trị do ngoài việc sử dụng thuốc, các biện pháp thay đổi lối sống như tập thể dục, điều chỉnh chế độ ăn uống, thói quen dùng rượu bia, thuốc lá cũng như kiểm soát cân nặng là vô cùng cần thiết. Tuy nhiên, rất khó để có thể kiểm soát tốt các yếu tố này, đặc biệt là với BN cao tuổi. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ BN thừa cân, béo phì còn khá cao (54,0%). Kết quả cho thấy tỷ lệ BN có tập thể dục khá khả quan (74,0%). Tuy nhiên, khi xét về thời gian vận động theo khuyến cáo dành cho BN ĐTĐ cao tuổi(11) thì tỷ lệ này khiêm tốn hơn với chỉ 52,5% BN tập thể dục ít nhất 30 phút/ngày và 62,4% BN tập thể dục ít nhất 5 ngày/tuần. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không khảo sát về mức độ tuân thủ dùng thuốc cũng như các biện pháp thay đổi lối sống của BN như chế độ ăn uống, mức độ kiểm soát biến chứng cũng như các bệnh lý kèm theo ở BN cao tuổi. Điều này cũng góp phần hạn chế việc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 219 xác định nguyên nhân tỷ lệ BN kiểm soát bệnh chưa cao trong nghiên cứu này. Tình trạng hạ đường huyết Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, chỉ khoảng một nửa số BN cao tuổi (45,1%) có hiểu biết về tình trạng hạ đường huyết quá mức thông qua bác sĩ, bạn bè, người thân hoặc tự tìm hiểu trên internet. Tuy nhiên, cũng có nhiều BN có hiểu biết về tình trạng hạ đường huyết do bản thân đã từng bị hạ đường huyết quá mức trong quá trình điều trị bằng thuốc. Kết quả nghiên cứu cho thấy BN được điều trị bằng insulin có hiểu biết về tình trạng hạ đường huyết cao hơn có ý nghĩa thống kê so với những BN được điều trị bằng sulfonylurea (56,7% so với 40,3%, p = 0,002) hoặc bằng thuốc điều trị ĐTĐ khác (57,6% so với 37,5%, p = 0,002). Điều này có thể là do hạ đường huyết quá mức là một tác dụng phụ nguy hiểm của insulin. Do đó, có thể những BN được điều trị bằng thuốc này đã được bác sĩ dặn dò kỹ hơn. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ BN đã từng bị hạ đường huyết quá mức trong nhóm dùng insulin cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các nhóm thuốc khác (p < 0,05). Như vậy, các BN dùng insulin có thể có nhiều kinh nghiệm bị hạ đường huyết hơn và do đó có hiểu biết nhiều hơn so với các nhóm BN còn lại. Việc sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ, đặc biệt là các thuốc dễ gây hạ đường huyết quá mức như insulin và sulfonylurea, nên được theo dõi cẩn thận trên đối tượng BN cao tuổi. Do đó, BN cao tuổi cần được cung cấp những thông tin chính xác, phù hợp với khả năng nhận thức của BN về tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là hạ đường huyết quá mức, để giúp BN có những biện pháp phòng tránh hiệu quả và có thể kiểm soát tình trạng hạ đường huyết quá mức được tốt hơn. Các biện pháp xử lý tình trạng hạ đường huyết của BN Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 31,6% BN biết dùng nước đường để giải quyết tình trạng hạ đường huyết quá mức khi gặp phải. Cần chú ý rằng, mặc dù tỷ lệ BN biết về tình trạng hạ đường huyết quá mức cao hơn (45,1%) nhưng không phải tất cả các BN trong số họ đều có những biện pháp đúng để phòng tránh hạ đường huyết quá mức kịp thời. Theo Hiệp hội Đái Tháo Đường Canada, để có thể xác định đúng tình trạng hạ đường huyết và có những biện pháp xử lý đúng, BN cần phải đo đường huyết mao mạch của mình ngay tại thời điểm nghi ngờ hạ đường huyết xảy ra. Nếu kết quả đường huyết < 4 mmol/L, bệnh nhân cần được bổ sung ngay 15 – 20 g glucose dưới dạng kẹo glucose hay nước đường. Nếu đường huyết ≥ 4 mmol/L, có thể uống sữa hay ăn trái cây ngọt(4). Tuy nhiên, tất cả BN cao tuổi trong nghiên cứu này đều không có thói quen đo đường huyết mao mạch tại nhà. Do đó, BN có nguy cơ không đánh giá được mức độ hạ đường huyết, dẫn đến không có những biện pháp xử lý phù hợp. Thực tế, có 4,6% BN không có biện pháp xử lý nào để cải thiện tình trạng hạ đường huyết khi gặp phải, cũng như có 1,7% BN đã tự ngưng dùng thuốc một thời gian. Những cách xử trí này có thể dẫn đến hậu quả hết sức nặng nề, khiến BN không thể kiểm soát được tình trạng bệnh, có thể ảnh hưởng đến tính mạng cũng như tạo ra gánh nặng về chi phí điều trị cho BN. Nghiên cứu cũng ghi nhận 11,8% BN đã từng phải nhập viện vì bị hạ đường huyết quá mức trong tình trạng hôn mê, không loại trừ sau khi áp dụng các biện pháp xử trí hạ đường huyết không thích hợp. Một kết quả đáng ngạc nhiên là có đến 94,5% số BN cho biết đã cải thiện các triệu chứng sau khi xử trí. Kết quả này có vẻ mâu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 220 thuẫn với tỷ lệ BN có cách xử trí đúng. Điều này có thể cho thấy khả năng BN đã không phân biệt được chính xác hạ đường huyết quá mức với các tình trạng khác do chỉ dựa trên triệu chứng mà không đo đường huyết cụ thể. Trong khi đó, có nhiều biểu hiện hạ đường huyết quá mức ghi nhận được ở các BN này rất khó phân biệt với những rối loạn thông thường của tuổi già như mệt mỏi (21,0%), chóng mặt (26,3%) ... Cùng với việc sử dụng các thuốc dễ gây hạ đường huyết như insulin và sulfonylurea, tuổi già và sự suy giảm chức năng thận trên đối tượng BN cao tuổi đều là những yếu tố nguy cơ cao làm gia tăng tình trạng hạ đường huyết quá mức(6). Do đó, cần thiết phải nâng cao hiểu biết của BN, giúp BN hiểu rõ được mức độ nghiêm trọng của tình trạng hạ đường huyết quá mức, nâng cao sự tuân thủ trong điều trị cũng như có những biện pháp khắc phục tình trạng hạ đường huyết đúng và kịp thời, ví dụ như giúp BN có thói quen đo đường huyết mao mạch thường xuyên, hay luôn mang theo kẹo glucose bên mình để sử dụng khi gặp những triệu chứng của hạ đường huyết, không bỏ bữa sau khi dùng thuốc KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số BN cao tuổi được điều trị bằng phối hợp hai thuốc hoặc phối hợp ba thuốc để có thể kiểm soát tốt đường huyết. Tỷ lệ BN cao tuổi đã kiểm soát ĐTĐ vẫn còn chưa cao. Có gần 30% bệnh nhân cho biết đã từng bị hạ đường huyết trong vòng 1 tháng trước. Tuy nhiên, hiểu biết của BN cao tuổi về tình trạng hạ đường huyết quá mức cũng như cách phòng ngừa, xử trí vẫn còn hạn chế. Do đó, BN cần được cung cấp nhiều thông tin hơn về thuốc và về tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là tình trạng hạ đường huyết quá mức, để có thể kiểm soát ĐTĐ hiệu quả và an toàn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ADVANCE Collaborative Group (2008). Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. The New England Journal of Medicine, 358: pp.2560-2572. 2. American Diabetes Association (2017). Standards of medical care in diabetes, Older adults. Diabetes Care, 37: pp.81-85. 3. Budnitz DS et al (2011). Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. The New England Journal of Medicine, 365: pp.2002-2012. 4. Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète (2003). Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Canadian Journal of Diabetes, 27 (Suppl. 2): S48. 5. Inzucchi SE, Bergenstal RM, et al. (2015). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, 38: pp.140-149. 6. Jaap AJ, et al. (1998). Perceived symptoms of hypoglycemia in elderly type 2 diabetic patients treated with insulin. Diabetic medicine: a journal of the British Diabetic Association, 15(5): pp.398-401. 7. Kirkman MS, et al. (2012). Diabetes in older adults. Diabetes Care, 35: pp.2650-2664. 8. Lê Văn Chi, Trần Quang Trung (2011). Tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược Huế. 9. Masahiro Fukuda, et al. (2011). Survey of Hypoglycemia in Elderly People With Type 2 Diabetes Mellitus in Japan, Journal of Clinical Medicine Research, 7(12): pp.967-978. 10. Mohamed M, Diabcare–Asia 2003 Study Group (2008). An audit on diabetes management in Asian patients treated by specialists, the Diabcare – Asia 1998 – 2003 studies. Current Medical Research and Opinion, 24 (2): pp.507 - 514. 11. Sheri Colberg (2013). Older Adults. In: Sheri Colberg. Exercise and Diabetes: A Clinician’s Guide to Prescribing Physical Activity, 1st edition, pp 374 - 384. American Diabetes Association. Ngày nhận bài báo: 18/10/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2019