Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 214 25 Nc 916 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI Đinh Thị Xuân Mai* , Đặng Nguyễn Đoan Trang* TÓM TẮT Mở đầu: Thực trạng lạm dụng kháng sinh, tự ý sử dụng kháng sinh không theo đơn của bác sĩ đã và đang gây ra nguy cơ đề kháng kháng sinh. Chi phí kháng sinh dùng cho điều trị các bệnh nhiễm khuẩn rất tốn kém, không chỉ là gánh nặng cho bệnh nhân mà còn cho xã hội. Tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi, chi phí kháng sinh năm 2014 và 2015 lần lượt chiếm tỷ lệ 31,4% và 30,8% trong tổng chi phí thuốc. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu khảo sát cắt ngang trên 421 hồ sơ bệnh án được chọn ngẫu nhiên của các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi có chỉ định nuôi cấy, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 30/06/2016. Các số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 và Microsoft Excel 2003. Kết quả: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 63,7 ± 18,5 tuổi, nam giới chiếm 51,3%. Nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại nhiễm khuẩn ghi nhận (47,7%). Nhóm cephalosporin là nhóm kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng nhiều nhất (33,2%), kế đến là nhóm fluoroquinolon (26,7%). Các chủng vi khuẩn Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. , Klebsiella pneumonia và Escherichia coli đề kháng với tỷ lệ cao đối với hầu hết các kháng sinh thử nghiệm trên kháng sinh đồ, đặc biệt là các cephalosporin và fluoroquinolon. Kết quả phân tích hồi quy logistic cho thấy thủ thuật xâm lấn có liên quan có ý nghĩa thống kê đến hiệu quả điều trị. Kết luận: Cần tăng cường thực hiện kháng sinh đồ và sử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ để hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn. Từ khóa: sử dụng kháng sinh, đề kháng kháng sinh ABSTRACT INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC USE AND ANTIBIOTIC RESISTANCE AT CU CHI GENERAL HOSPITAL Dinh Thi Xuan Mai*, Dang Nguyen Doan Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 5 - 2017: 100 - 105 Introduction: Antibiotic resistance crisis has been attributed to the misuse, over use of antibiotics and antibiotic use without prescriptions. The cost of antibiotic resistance is considered as both economic and social burden. At Cu Chi General hospital, antibiotics expenditure in the years 2014 and 2015 accounted for 31.4% and 30,8% the total drugs costs, respectively. Objectives: To investigate the use of antibiotics and antibiotic resistance at Cu Chi General hospital. Materials and methods: A cross-sectional study was conducted on 421 randomly selected hospital profiles of inpatients aged 18 or over diagnosed with infectious diseases at Cu Chi General hospital from January 01, 2016 * Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 Email: dtrangpharm@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 215 to June 30, 2016. Cases without available data on bacterial isolation, identification and antibiogram were excluded from the study. Data analyses were performed using SPSS 20.0 and Microsoft Excel 2003. Results: The mean age of the study population was 63.7 ± 18.5, 216 (51,3%) were male. Respiratory tract infection was the most common infection observed (47.7%). The most commonly prescribed classes of empiric antibiotics were cephalosporins (33.2%) and fluoroquinolones (26.7%). High resistance rates to the majority of antibiotics tested, especially cephalosporins và fluoroquinolones, were observed in Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Klebsiella pneumonia and Escherichia coli. Invasive procedure was found to be significantly associated with treatment outcome using logistic regression. Conclusion: Antibiogram data should be should be used to reduce the spread of antibiotic resistance. Key words: Antibiotic use, antibiotic resistance ĐẶT VẤN ĐỀ Thực trạng lạm dụng kháng sinh, tự ý sử dụng kháng sinh không theo đơn của bác sĩ đã và đang gây ra nguy cơ đề kháng kháng sinh. Đề kháng kháng sinh là một vấn đề toàn cầu, không chỉ ở các nước đang phát triển mà còn ở ngay các nước phát triển. Tốc độ vi khuẩn đề kháng kháng sinh nhanh hơn nhiều so với tốc độ tìm ra kháng sinh mới, gây khó khăn cho công tác chẩn đoán và điều trị. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không thích hợp là yếu tố góp phần tăng tỷ lệ thất bại điều trị hoặc tử vong của người bệnh. Theo kết quả nghiên cứu của Kollef, tỷ lệ điều trị kháng sinh hợp lý là 26,7% và tỷ lệ tử vong ở nhóm được điều trị kháng sinh không hợp lý là 52,1%, cao hơn rõ rệt so với nhóm được điều trị kháng sinh hợp lý (12,2%)(1). Chi phí kháng sinh dùng cho điều trị các bệnh nhiễm khuẩn rất cao, không chỉ là gánh nặng cho bệnh nhân mà còn cho xã hội. Tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi, chi phí dùng kháng sinh năm 2014 và 2015 lần lượt chiếm tỷ lệ 31,4% và 30,8% trong tổng chi phí thuốc. Đề tài được tiến hành nhằm cung cấp thông tin về tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi, từ đó đề xuất những biện pháp can thiệp phù hợp giúp tang cường hiệu quả của công tác quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú được chẩn đoán nhiễm khuẩn, có chỉ định nuôi cấy, định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 30/06/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên Có kết quả phân lập được tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu - Công thức ước lượng cỡ mẫu 2 2 )2/1( d )p1(pZ n Z : hệ số tin cậy; Z = 1,96 với độ tin cậy là 95% p: tỷ lệ đề kháng kháng sinh ước tính Để cỡ mẫu thu được tối đa, chọn p = 0,5. d: sai số chuẩn, chọn d = 5%. Cỡ mẫu tối thiểu tính được là n = 385. Cỡ mẫu thu thập trên thực tế là 421 - Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên Xử lý thống kê: Việc đánh giá các yếu tố liên quan đến khả năng đạt mục tiêu điều trị được phân tích bằng phương trình hồi quy logistic. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 216 Tất cả các phép kiểm thống kê được thực hiện với phần mềm SPSS 20 và Excel 2013, các gía trị được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n = 421) Số lượng Tỷ lệ (%) Giới Nam 216 51,3 Nữ 205 48,7 Tuổi (năm) Trung bình: 63,7 ± 18,5 (18 – 98) 18 – 29 27 6,4 30 - 59 133 51,6 60 – 74 119 28,3 ≥ 75 142 33,7 Số lượng bệnh lý mạn tính mắc kèm 0 1 2 ≥ 3 189 149 77 6 44,9 35,4 18,3 1,4 loại bệnh lý mạn tính mắc kèm Tim mạch Đái tháo đường Suy thận COPD Khác 203 123 43 16 35 48,3 29,3 10,3 3,7 8,4 Thời gian điều trị nội trú (tuần) < 1 1 – 2 2 – 3 >3 58 155 109 99 13,8 36,8 25,9 23,5 Khoa điều trị Kết quả thống kê cho thấy có 225 (52,4%) bệnh nhân điều trị tại khoa nội, trong đó bệnh nhân được điều trị tại khoa nội tổng quát và nội tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất (26,8% và 25,2%). Loại nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (47,7%), kế đến là nhiễm khuẩn da, mô mềm (23,3%). Kết quả này phù hợp với sự phân bố mẫu nghiên cứu theo khoa phòng điều trị vì đa số mẫu nghiên cứu tập trung tại khoa nội. Thủ thuật xâm lấn Có 27,3% (115 bệnh nhân) phải sử dụng các thủ thuật xâm lấn, trong đó khoảng 50% bệnh nhân sử dụng ≥ 2 thủ thuật. Các thủ thuật xâm lấn ghi nhận bao gồm: đặt sonde tiểu (45,8%), đặt nội khí quản (27,6%), đặt sonde dạ dày (17,7%), nuôi ăn qua đường tĩnh mạch (6,9%) và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (2%). Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh và tình hình đề kháng kháng sinh Tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm Bệnh phẩm đàm chiếm tỷ lệ cao nhất (48,0%), kế đến là mẫu mủ (35,4%) và thấp nhất là mẫu máu chiếm 5,5%. Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh Bảng 2. Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ mẫu nghiên cứu Vi khuẩn Tần suất Tỷ lệ (%) Nhóm vi khuẩn Gram dương 107 25,4 Staphylococcus aureus 51 12,1 Enterococcus faecalis 5 1,2 Streptococcus spp. 36 8,6 Staphylococcus coagulase (-) 15 3,6 Nhóm vi khuẩn Gram âm 314 74,6 Họ Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Proteus mirabilis Serratia marcescens Enterobacter agglomerans 247 122 60 21 2 42 58,8 29,0 14,3 5,0 0,5 10,0 Pseudomonas aeruginosa 31 7,4 Acinetobacter baumannii 27 6,4 Burkholderia cepacia 9 2,1 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp + Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram dương (hình 1, 2). + Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm (hình 3, 4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 217 Hình 1. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. aureus Hình 2. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Streptococcus spp. Hình 3. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 218 Hình 4. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli Việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Nhóm cephalosporin là nhóm kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng nhiều nhất (33,2%), kế đến là nhóm fluoroquinolon (26,7%) và ít nhất là macrolid (1%). Trong đó, ciprofloxacin là kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng nhiều nhất với tần số sử dụng 115 (13,0%). Đa số các kháng sinh được chỉ định theo đường tiêm truyền tĩnh mạch (75,1%). Các phác đồ điều trị phổ biến nhất là đơn trị (31,1%) và phối hợp 2 kháng sinh (36,6%). Sự phù hợp của kháng sinh kinh nghiệm với kết quả kháng sinh đồ Trong 421 trường hợp khảo sát, hầu hết các bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trước khi có kết quả vi sinh. Trong đó, 179 bệnh nhân (42,5%) được chỉ định kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ, 149 bệnh nhân (35,4%) được chỉ định kháng sinh kinh nghiệm không phù hợp với kháng sinh đồ và (22,1%) trường hợp không xác định được do kháng sinh được chỉ định không có trong kháng sinh đồ. Kết quả nghiên cứu cũng nghi nhận có 38 lượt sử dụng kháng sinh nhóm fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) và 23 lượt sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ nhưng bác sĩ điều trị vẫn tiếp tục duy trì các kháng sinh này sau khi có kết quả kháng sinh đồ. Hiệu quả điều trị và các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị Hiệu quả điều trị được chia thành 4 nhóm: đỡ/ giảm, không thay đổi, nặng hơn và tử vong dựa trên ghi nhận từ hồ sơ bệnh án. Kết quả thống kê cho thấy đa số bệnh nhân xuất viện trong tình trạng đỡ/ giảm chiếm 89,8%, một số ít bệnh nhân xuất viện trong tình trạng không thay đổi/ nặng hơn, không có trường hợp bệnh nhân tử vong. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến với các biến độc lập bao gồm tuổi, giới tính, khoa điều trị, loại nhiễm khuẩn, số bệnh mạn tính kèm theo, thủ thuật xâm lấn (có/không) và sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp (có/không) cho thấy thủ thuật xâm lấn có liên quan có ý nghĩa thống kê với hiệu quả điều trị (p = 0,032, OR = 5,51). BÀN LUẬN Kết quả khảo sát cho thấy đa số các nhiễm khuẩn ghi nhận được là nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn da và mô mềm. Kết quả này khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của Dương Hồng Phúc và cộng sự(2) với 33,64% bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp và 27,33% bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 219 nhiễm khuẩn da – mô mềm, chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu. Nhóm vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao, gấp 3 lần so với nhóm vi khuẩn gram dương (74,6% so với 25,4%). Kết quả này khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của Chu Thị Hải Yến và cộng sự với nhóm vi khuẩn gram âm chiếm 77%, cao gấp 3 lần so với nhóm vi khuẩn Gram dương (23%)(3). Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumonia là những vi khuẩn gram dương, Klebsiella pneumonia và Escherichia coli là những vi khuẩn gram âm thường gặp nhất trong mẫu nghiên cứu. Kết quả này khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sử Minh Tuyết và cộng sự(4). Kết quả phân tích độ nhạy của các kháng sinh cho thấy tỷ lệ đề kháng đáng báo động của S. aureus và Streptococcus spp. trên các kháng sinh nhóm beta lactam, đặc biệt trên các cephalosporin thế hệ 3 và amoxicillin – clavulanic acid. Sự đề kháng với tỷ lệ cao cũng được ghi nhận trên các kháng sinh phổ rộng khác như quinolon (S. aureus đề kháng với levofloxacin 41%, ciprofloxacin 53%, Streptococcus sp. đề kháng với levofloxacin 50%, ciprofloxacin 69%). Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Kim Hương tại bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức cũng cho thấy S. aureus đề kháng với đa số kháng sinh thử nghiệm, đặc biệt đề kháng trên 80% đối với penicillin và erythromycin và trên 40% đối với levofloxacin(5). Kết quả nghiên cứu của Cao Minh Nga cũng khá tương đồng với tỷ lệ đề kháng của Streptococcus spp. với các kháng sinh amikacin, levofloxacin, ciprofloxacin là trên 60%(6). Tỷ lệ đề kháng cao trên các kháng sinh thử nghiệm cũng được ghi nhận trên các vi khuẩn gram âm. Klebsiella pneumoniae đề kháng trên 40% đối với các kháng sinh ceftriaxon, cefotaxim, amoxicillin/acid clavulanic và ciprofloxacin, chỉ còn nhạy cảm với các kháng sinh phổ rộng dự trữ như nhóm carbapenem, cefoperazon/ sulbactam, piperacillin/tazobactam, amikacin và colistin. Tỷ lệ đề kháng của Escherichia coli trên các kháng sinh nhóm cephalosporin (ceftazidim, ceftriaxon, cefotaxim, cefepim), amoxicillin/acid clavulanic, fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), sulfamethoxazol/trimethoprim với phần lớn các trường hợp là trên 60%. Tương tự Klebsiella, E. coli còn nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem, meropenem), cefoperazon/sulbactam, piperacillin/tazobactam, colistin và amikacin. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Sử Minh Tuyết, theo đó Klebsiella pneumoniae và E. coli đề kháng với đa số các kháng sinh nhóm cephalosporin, fluoroquinon và còn nhạy cảm với carbapenem(4). Theo kết quả khảo sát, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coliđề kháng với tỷ lệ cao đối với các cephalosporin và fluoroquinolon. Tuy nhiên, cephalosporin và quinolon lại là 2 nhóm kháng sinh được chỉ định rộng rãi nhất trong mẫu nghiên cứu. Điều này có thể dẫn đến thất bại trong điều trị, kéo dài thời gian cũng như gia tăng chi phí điều trị. Đây chính là vấn đề cần đặc biệt lưu ý trên thực hành lâm sàng. KẾT LUẬN Qua khảo sát 421 hồ sơ bệnh án, nghiên cứu đã góp phần xác định tình hình nhiễm khuẩn, tình hình sử dụng kháng sinh và đặc biệt là tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp. Kết quả khảo sát gợi ý sự cần thiết phải thực hiện kháng sinh đồ và áp dụng kết quả kháng sinh đồ vào lựa chọn kháng sinh trong điều trị, đặc biệt cần cân nhắc khi chỉ định các kháng sinh đã đề kháng với tỷ lệ cao như các cephalosporin và fluoroquinolon. Các kết quả thu được gợi ý các chiến lược điều trị phù hợp góp phần nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn trên lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ (1999). Inadequate antimicrobial treatment of infections; a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest, 115(2), pp.462-74. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 220 2. Dương Hồng Phúc, Hoàng Tiến Mỹ (2010). Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản số 1, tr. 480- 486. 3. Chu Thị Hải Yến và cộng sự (2014). Khảo sát tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 18, số 5, tr. 75- 82. 4. Nguyễn Sử Minh Tuyết và cộng sự (2009). Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 13, số 6, tr. 295- 300. 5. Lê Thị Kim Hương và cộng sự (2014). Khả năng đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân nhiễm trùng tại bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 18, phụ bản số 6, tr. 326- 331. 6. Cao Minh Nga và cộng sự (2012). Sự kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM trong 6 tháng đầu năm 2012. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 17, phụ bản số 1, tr. 272- 278. Ngày nhận bài báo: 20/07/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/07/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2017