Khảo sát tình hình điều trị viêm tụy cấp tại Bệnh viện Thống Nhất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 23 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Bùi Thị Hương Quỳnh*,**, Trịnh Thị Hồng Anh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm tụy cấp (VTC) là một trong những bệnh phổ biến trong các bệnh đường tiêu hóa dẫn đến gánh nặng to lớn cho con người về tinh thần, thể chất và tài chính. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình điều trị VTC cũng như đánh giá tính hợp lý và hiệu quả điều trị. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị VTC tại bệnh viện Thống Nhất. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán VTC tại bệnh viện Thống Nhất trong 2 năm từ tháng 01/01/2017 đến 31/12/2018. Kết quả: Có 115 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Độ tuổi trung bình mắc VTC là 48,4 ± 16,7 tuổi, trong đó nam chiếm 68,7%. Các nguyên nhân thường gặp nhất là rượu (24,3%), tăng triglycerid (20,9%) và sỏi mật (19,1%). Tỷ lệ bệnh nhân bị VTC mức độ nhẹ, trung bình-nặng và nặng theo thang điểm Atlanta 2012 sửa đổi lần lượt là 56,5%, 38,3% và 5,2%. Về phương pháp điều trị, bệnh nhân được bồi hoàn dịch với thể tích dịch trung bình là 1521,7 ± 601,1 mL. Đa số bệnh nhân (96,5%) được nhịn ăn trong vài ngày đầu và được nuôi dưỡng bằng dinh dưỡng đường tĩnh mạch. Có 44,3% sử dụng octreotid trong thời gian ngắn ngày và 98% dùng thuốc ức chế bơm proton trong đó 24% trường hợp dùng liều cao 2 lần/ngày. Về chỉ định kháng sinh trong VTC, có 53% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, trong tỷ lệ dùng 1 loại, 2 loại và 3 loại kháng sinh lần lượt là 63,9%, 31,1% và 5%. Mặc dù kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo, vẫn có 29,5% trường hợp dùng kháng sinh dự phòng khi không có dấu hiệu nghi ngờ hay bằng chứng nhiễm trùng. Tỷ lệ điều trị thành công đạt 99,1%. Kết luận: Hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán VTC ở mức độ nhẹ, tỷ lệ điều trị thành công cao. Lượng dịch bồi hoàn thể tích tương đối thấp, việc sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid và kháng sinh dự phòng là một vấn đề cần cân nhắc cho phù hợp hơn. Từ khoá: viêm tụy cấp, điều trị, sử dụng thuốc ABSTRACT INVESTIGATION OF ACUTE PANCREATITIS TREATMENT IN THONG NHAT HOSPITAL Bui Thi Huong Quynh, Trinh Thi Hong Anh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 23 – 29 Background: Acute pancreatitis (AP) is one of the common causes of hospitalization among gastrointestinal diseases, which leading to mental, physical and financial burden on humans. However, in Vietnam, there are not many studies about AP treatment as well as guideline adherence and outcomes of the treatment. Objectives: The aim of this study was to investigate the drug use in treatment of AP in Thong Nhat hospital. Methods: A cross-sectional study was conducted in adult patients aged 18 years or older who were diagnosed with AP in Thong Nhat Hospital from 01/01/2017 to 31/12/2018. *Khoa Dược, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Khoa Dược, Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Bùi Thị Hương Quỳnh ĐT: 0912261353 Email: bthquynh@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 24 Results: A total of 115 patients were included. The average age was 48.4 ± 16.7 years and 68.7% were men. The causes of AP were alcohol (24.3%), hypertriglyceridemia (20.9%) and gallstones (19.1%). The rate of patients with mild, moderately severe, and severe AP according to revision of the Atlanta classification 2012 were 56.5%, 38.3% and 5.2%, respectively. The average volume of intravenous fluid was 1521.7 ± 601.1 mL. The majority of patients (96.5%) were fasted for the first few days and nourished by parenteral nutrition. Regarding excretion inhibitors, 44.3% of patients used octreotide for a short time period and 98% of patients used proton pump inhibitors, of which 24% used high dose, twice a day. Antibiotics were given in 53% of patients, the rate of patients indicated one antibiotic, combination of 2 and 3 antibiotics were 63.9%, 31.1% and 5%, respectively. Although antibiotic prophylaxis was not recommended, there were 29.5% of cases using prophylactic antibiotics when there were no suspicion or evidence of infection. The positive treatment outcome was 99.1%. Conclusions: Most patients were diagnosed with mild AP. The rate of positive treatment outcome was high. The use of intravenous fluid, acid secretion inhibitors and antibiotic prophylaxis should be considered to be more appropriate based on AP guidelines. Key words: acute pancreatitis, treatment, drug use ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ VTC nhẹ thể phù nề đến VTC nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề và tỷ lệ tử vong cao(1). Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới dao động trong khoảng từ 4,9 đến 73,4 ca trên 100.000 người. Nguyên nhân phổ biến nhất của VTC là sỏi mật (40-70%) và nghiện rượu (25-35%), phần còn lại là do tăng triglycerid, sau nội soi mật tuỵ ngược dòng, phản ứng có hại của thuốc và nhiều nguyên nhân hiếm gặp khác(6). Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình điều trị VTC. Bệnh viện Thống Nhất hiện tại chưa có phác đồ cụ thể để điều trị VTC cũng như chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tình hình điều trị. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị VTC tại bệnh viện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân (BN) nhập khoa Nội Tiêu hóa và gan, mật, tuỵ bệnh viện Thống Nhất có chẩn đoán VTC khi nhập viện từ 01/01/2017 đến 30/12/2018. Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ BN phải chuyển khoa hoặc chuyển viện. BN xin về trong thời gian điều trị. Cỡ mẫu Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn trên. Phương pháp nghiên cứu Các bước tiến hành Thiết kế biểu mẫu khảo sát và tiến hành thu thập thông tin bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán VTC từ 01/01/2017 đến 31/12/2018. Các thông tin về bệnh nhân bao gồm tuổi, giới tính, thời gian khởi phát bệnh, tiền sử mắc VTC, các bệnh mắc kèm. Thông tin về chẩn đoán của bác sĩ bao gồm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, nguyên nhân gây VTC, mức độ bệnh, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng được thu thập. Điều trị VTC bao gồm bồi hoàn dịch, nhịn ăn và dinh dưỡng, giảm đau, cân bằng điện giải, kháng sinh trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng, các thuốc khác (ức chế bơm proton, thuốc giảm tiết dịch tụy) đươc đánh giá dựa theo khuyến cáo của Hiệp hội quốc tế về tụy học/Hiệp hội tụy Mỹ (IAP/APA) 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 25 về điều trị VTC. Phân tích số liệu Phần mềm thống kê sử dụng: Excel 2010 và SPSS 20.0 Đặc điểm nền của bệnh nhân được trình bày theo trung bình hoặc trung vị hoặc tỷ lệ phần trăm. So sánh các giá trị trung bình bằng phép kiểm independent sample t-test (hoặc Anova) đối với biến có phân phối chuẩn và Mann- Whitney (hoặc Kruskal – Wallis) đối với biến có phân phối không chuẩn. So sánh các tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình phương (hoặc Fisher‘s exact). Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu Bảng 1. Tóm tắt đặc điểm nền của bệnh nhân (n=115) Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Tuổi (năm) <60 88 76,5 ≥60 27 23,5 Trung bình toàn mẫu 48,4 ± 16,7 Giới tính Nam 79 68,7 Nữ 36 31,3 Thời gian khởi phát (ngày) Trung vị 0 (0-5) Tiền sử mắc bệnh VTC Có 31 27 Bệnh mắc kèm Bệnh dạ dày-tá tràng 43 37,4 Đái tháo đường 17 14,8 Bệnh gan 13 11,3 Bệnh tim mạch 12 10,4 Bệnh khác 11 9,6 Rối loạn lipid máu 9 7,8 Bệnh đường mật 6 5,2 Bệnh thận mạn 2 1,7 Nghiên cứu lựa chọn được tất cả 115 bệnh nhân. Tuổi trung bình mắc bệnh VTC là 48,4±16,7 tuổi, trong đó lớn hơn 60 tuổi chiếm 23,5%. Có 27% bệnh nhân có tiền sử mắc VTC trước đó. Bệnh trên dạ dày tá tràng là bệnh kèm thường gặp nhất (37,4%), chủ yếu là trào ngược dạ dày thực quản. Đái tháo đường (14,8%), bệnh gan (11,3%) cũng hay gặp ở những bệnh nhân này (Bảng 1). Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và mức độ bệnh (n = 115) Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Triệu chứng lâm sàng Đau thượng vị 115 100 Ấn đau 115 100 Nôn, buồn nôn 68 59,1 Bụng chướng 23 20 Sốt 12 10,4 Đề kháng thành bụng 12 10,4 Cận lâm sàng Amylase máu (U/L) > 3 giới hạn trên 43 37,4 Tăng < 3 giới hạn trên 37 32,2 Không tăng 35 30,4 Chụp CT scan Chỉ định chụp CT Scan 78 67,8 Chụp 1 lần 70 89,7 Chụp nhiều lần 8 10,3 Thời gian chụp sau nhập viện (ngày) 0 (0-9) Tiêu chuẩn chẩn đoán Đau bụng kiểu tụy 115 100 Hình ảnh trên siêu âm, CT 99 86,1 Amylase > 3 giới hạn trên (U/L) 43 37,4 1 trong 3 tiêu chí 5 4,4 2 trong 3 tiêu chí 78 67,8 Cả 3 tiêu chí 32 27,8 Nguyên nhân Rượu 28 24,3 Tăng triglycerid 24 20,9 Sỏi mật 22 19,1 Sỏi tụy 6 5,2 Hỗn hợp 2 1,7 Khác 1 0,9 Không rõ 32 27,9 Mức độ Nhẹ 65 56,5 Trung bình – nặng 44 38,3 Nặng 6 5,2 Thể VTC Phù nề 105 91,3 Hoại tử 10 8,7 Tất cả bệnh nhân nhập viện vì bị đau thương vị, ấn đau. Buồn nôn, nôn và sau nôn không giảm đau thường gặp (59,1%). Amylase tăng lớn hơn 3 lần giới hạn bình thường trên chỉ gặp ở 37,4% bệnh nhân (Bảng 2). Chẩn đoán VTC chủ yếu khi có 2 trong 3 tiêu chí (67,8%), tuy nhiên có 4,4% bệnh nhân chỉ có 1 tiêu chí là đau bụng kiểu tụy, do bệnh nhân đã Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 26 có tiền sử VTC trước đó. CT Scan được áp dụng nhiều (67,8%), chủ yếu được tiến hành trong ngày đầu nhập viện. Các nguyên nhân thường gặp nhất là rượu (24,3%), tăng triglycerid (20,9%) và sỏi mật (19,1%). Mức độ VTC nhẹ là nhiều nhất, chiếm 56,5%. Trong VTC trung bình – nặng và nặng, hoại tử gặp ở 10 trường hợp. Khảo sát tình hình điều trị VTC Thể tích dịch bù trung bình trong 24 giờ đầu nhập viện là 1521,7 ± 601,1 ml, chủ yếu là dung dịch NaCl 0,9% và Lactat Ringer, trong đó thể tích dịch bù trung bình lần lượt là 1434,6 ± 554,2 ml, 1562,5 ± 612,7 ml và 2166,7±683,13 ml tương ứng với VTC mức độ nhẹ, trung bình – nặng và nặng. Sau bù dịch trong 24 giờ đầu, có 14,8% bệnh nhân chưa đáp ứng với lượng dịch đã bù (Bảng 3). Hầu hết bệnh nhân (96,5%) đều nhịn ăn trong vài ngày đầu để tụy nghỉ ngơi. Thời gian nhin ăn trung bình 3,24 ± 1,95 ngày, trong đó thời gian nhịn ăn với VTC mức độ nặng là dài nhất (5,8 ± 3,2 ngày). Có 83,5%, 7,8% và 37,4% bệnh nhân được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch lần lượt các dung dịch glucose, lipid và acid amin. Có 44,3% bệnh nhân sử dụng octreotid trong thời gian ngắn ngày và 98% dùng thuốc ức chế bơm proton, trong đó 24% dùng 2 lần/ngày khi không có tình trạng bệnh lý phù hợp với chỉ định. Có 61 bệnh nhân (53%) được chỉ định kháng sinh trong thời gian nằm viện. Trong số bệnh nhân được chỉ định kháng sinh, có 63,9%, 31,1% và 5% bệnh nhân được chỉ định tương ứng 1 loại kháng sinh, 2 loại kháng sinh và phối hợp 3 loại kháng sinh. Trong đó, có 18 trường hợp chỉ định kháng sinh dự phòng không hợp lý khi không có bằng chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn, chủ yếu là chỉ định trong VTC nhẹ (23,1%) và VTC trung bình – nặng (6,8%) (Bảng 4, 5). Bảng 3. Đặc điểm bồi hoàn dịch cho bệnh nhân Nhẹ (n=65) Trung bình - nặng (n=44) Nặng (n=6) Toàn mẫu (n=115) Lượng dịch bù trung bình 24 giờ (ml) 1434,6 ± 554,2 1562,5 ± 612,7 2166,7 ± 683,13 1521,7 ± 601,1 Lactat Ringer (ml) 538,5 ± 453,1 593,0 ± 526,1 750,0 ± 758,3 570,2 ± 497,2 NaCl 0,9% (ml) 557,7 ± 278,7 622,1 ± 413,2 1166,7 ± 930,9 614,1 ± 404,8 Dung dịch khác (ml) 338,4 ± 376,1 375 ± 325,7 250 ± 273,9 347,8 ± 351,5 Chưa đáp ứng bù dịch Tần số (n) 6 8 3 17 Tỷ lệ (%) 9,2 18,1 50 14,8 Bảng 4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VTC Tần số (n) Tỷ lệ (%) Được chỉ định kháng sinh 61 53 Sử dụng một loại kháng sinh 39 63,9 Sử dụng 2 loại kháng sinh 19 31,1 Sử dụng 3 loại kháng sinh 3 5 Bảng 5. Tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh Nhẹ (n = 65) Trung bình–nặng (n = 44) Nặng (n = 6) Giá trị p Hợp lý, n (%) 50 (76,9%) 41 (93,2%) 100% 0,04 Chưa hợp lý, n (%) 15 (23,1%) 3 (6,8%) 0 Về hiệu quả điều trị, hầu hết bệnh nhân (99,1%) bệnh nhân đều đỡ, giảm và xuất viện sau điều trị, chỉ có 1 bệnh nhân bị VTC nặng sau quá trình điều trị tiên lượng không thay đổi so với lúc nhập viện (Bảng 6). Bảng 6. Kết quả điều trị VTC Kết quả điều trị Nhẹ n=65 Trung bình- nặng n=44 Nặng n=6 Toàn mẫu n=115 Thành công, n (%) 65 (100%) 44 (100%) 5 (83,3%) 114 (99,1%) Thất bại, n (%) 0 0 1 (16,7%) 1 (0,9%) Định nghĩa: thành công - khỏi, đỡ, giảm; không thành công - tử vong, nặng hơn, không thay đổi Bảng 7. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện (ngày) Nhẹ Trung bình – nặng Nặng Giá trị p Trung vị 7 (4-16) 9 (5-20) 18,5 (6-28) < 0,001 Số ngày nằm viện trung vị tương ứng với mức độ nhẹ, trung bình – nặng và nặng lần lượt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 27 là 7, 9 và 18,5 ngày (Bảng 7). BÀN LUẬN Đặc điểm nền của bệnh nhân Tuổi trung bình mắc bệnh VTC là 48,4 ± 16,7. Độ tuổi này tương đương với nghiên cứu của Mai Khánh Ly (2007)(2) nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Vũ Đức Định (2012)(8). So với một vài nghiên cứu của nước ngoài, độ tuổi của nghiên cứu cao hơn nghiên cứu của Párniczky A và cộng sự (2016)(4), có thể do sự do nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Thống Nhất là bệnh viện chuyên về lão khoa nên có xu hướng tuổi của bệnh nhân nói chung là cao hơn các bệnh viện khác, đồng thời khác biệt về cỡ mẫu do nghiên cứu của Párniczky A. và cộng sự là nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên cỡ mẫu lớn (n=600). Bệnh dạ dày tá tràng là bệnh kèm thường gặp nhất (37,4%), chủ yếu là trào ngược dạ dày thực quản. Đái tháo đường (14,8%) cũng hay gặp ở những bệnh nhân này, do tuyến tụy bị viêm ảnh hưởng đến khả năng tiết insulin của tế bào β đảo tụy, do đó đường huyết thường tăng cao. Ngoài ra bệnh gan, bệnh tim mạch và rối loạn lipid máu cũng thường mắc kèm ở những bệnh nhân này. Việc xem xét các bệnh kèm là quan trọng vì nhiều bệnh mắc kèm là một trong những yếu tố cần đánh giá lúc nhập viện để dự đoán tiên lượng của bệnh nhân(9). Chẩn đoán VTC khi có 2 trong 3 tiêu chí: đau bụng kiểu tụy, amylase lớn hơn 3 lần giới hạn trên và hình ảnh đặc trưng trên siêu âm, CT Scan hay MRI. Trong nghiên cứu này, chẩn đoán chủ yếu khi có 2 trong 3 tiêu chí (67,8%), tuy nhiên có 4,4% bệnh nhân chỉ có 1 tiêu chí là đau bụng kiểu tụy, do bệnh nhân đã có tiền sử VTC trước đó. CT Scan được áp dụng nhiều (67,8%), chủ yếu trong ngày đầu nhập viện. CT Scan thường được chỉ định khi không chắc chắn chẩn đoán, xác định mức độ nghiêm trọng khi có dấu hiệu tiên lượng cao, hoặc khi không đáp ứng với điều trị tích cực ban đầu(9). Trong nghiên cứu này, mức độ VTC nhẹ, trung bình – nặng và nặng lần lượt chiếm 56,5%, 38,3% và 5,2%. Phân loại này dựa theo khuyến cáo Atlanta 2012 sửa đổi. Hoại tử gặp ở 8,7% số trường hợp. Kết quả có sự khác biệt so với nghiên cứu của Mai Khánh Ly (2007)(2), do nghiên cứu này được thực hiện trước năm 2012 khi chưa có bản sửa đổi của phân loại Atlanta. Tỷ lệ hoại tử cũng thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Vũ Đức Định (2012)(8) do nghiên cứu này chủ yếu trên bệnh nhân VTC tại khoa Hồi sức tích cực nên mức độ bệnh nặng hơn. So với nghiên cứu nước ngoài được thực hiện sau năm 2012, tỷ lệ VTC nhẹ và nặng có thấp hơn so với nghiên cứu của Párniczky A. và cộng sự (2016)(4), cũng như của Pongprasobchai S (2017)(5), trong khi mức độ trung bình – nặng lại cao hơn. Điều này có thể giải thích do việc ứng dụng rộng rãi kĩ thuật chụp CT Scan ở hầu hết bệnh nhân, nhưng chủ yếu vào ngày đầu tiên nhập viện và một vài trường hợp không lặp lại sau đó, nên có thể phát hiện thiếu dấu hiệu VTC nặng những ngày sau đó. Tất cả bệnh nhân nhập viện vì bị đau thương vị, ấn đau. Buồn nôn, nôn và sau nôn không giảm đau thường gặp (59,1%). Amylase tăng lớn hơn 3 lần giới hạn bình thường trên chỉ gặp ở 37,4% bệnh nhân, do xét nghiệm này có độ nhạy, độ đặc hiệu thấp. Amylase thường tăng sau vài giờ sau khi khởi phát và trở về bình thường sau 3-5 ngày, tuy nhiên nồng độ bình thường có thể gặp trong VTC do rượu hay VTC trăng triglycerid(6). Nguyên nhân thường gặp trong nghiên cứu này là do rượu (24,3%), tăng triglycerid (20,9%) và sỏi mật (19,1%). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Mai Khánh Ly (2007)(2) nhưng khác biệt so với nghiên cứu ở nước ngoài của Párniczky A. và cộng sự (2016)(4) do cỡ mẫu trong nghiên cứu này lớn hơn và đặc điểm dịch tễ học khác nhau giữa 2 nước. Tình hình điều trị VTC Về điều trị, thể tích dịch bù tuần hoàn trung bình trong 24 giờ đầu nhập viện là 1521,7 ± 601,1 ml, lượng dịch tương đối thấp so với các khuyến cáo và so với các nghiên cứu khác (theo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 28 IAP/APA là 2500-4000 ml có thể đạt được mục tiêu điều trị(9)). Sau bù dịch trong 24 giờ đầu, có 14,8% bệnh nhân chưa đáp ứng với lượng dịch đã bù. Trong nghiên cứu này đánh giá đáp ứng bù dịch dựa vào một số tiêu chí: giảm Hct trong khoảng 35-44%, giảm nhịp tim < 120 lần/phút và nâng huyết áp trung bình lên 65-85 mmHg(9). Về loại dịch bù, các khuyến cáo hiện hành ưu tiên sử dụng dung dịch Lactat Ringer, nhưng nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ sử dụng dung dịch NaCl 0,9% cao hơn Lactat Ringer, nguyên nhân vẫn chưa được biết, có thể do thói quen sử dụng dung dịch NaCl 0,9% từ trước tới giờ. Đa số bệnh nhân được cho nhịn ăn vài ngày đầu, kết hợp với truyền dinh dưỡng qua tĩnh mạch. Việc cho ăn qua đường ruột sớm là rất quan trọng, đặc biệt ở bệnh nhân VTC nặng do có thể giảm tỷ lệ suy cơ quan, biến chứng nhiễm trùng hay tử vong(9). Có 44,3% bệnh nhân sử dụng octreotid, 98,3% sử dụng thuốc ức chế bơm proton, trong số đó có 23,9% sử dụng liều 2 lần/ngày khi không có tình trạng bệnh lý phù hợp với chỉ định. Hiện tại theo các khuyến cáo hiện hành không còn đề cập đến việc sử dụng octreotid hay thuốc ức chế bơm proton trong VTC(6,9). Trước đây có nhiều ý kiến cho rằng khả năng ức chế chức năng ngoại tiết tuyến tụy của somatostatin và dẫn chất của nó – octreotid, có ý nghĩa trong việc giảm sự tiến triển tình trạng viêm. Tuy nhiên rất nhiều nghiên cứu cho kết quả trái ngược nhau về hiệu quả trên lâm sàng của octreotid(7). Về thuốc ức chế bơm proton, đã có các thử nghiệm trên động vật như Hackert và cộng sự đã tìm ra rằng thuốc ức chế bơm proton có thể giảm hoạt động của lipase từ đó giảm tổn thương tụy. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu trên lâm sàng chứng minh thuốc ức chế bơm proton không cải thiện tỷ lệ biến chứng và tử vong(3). Vấn đề sử dụng octreotid hay thuốc ức chế bơm proton trong VTC vẫn còn nhiều tranh cãi. Do đó cần có thêm những nghiên cứu ở Việt Nam để đánh giá hiệu quả của các thuốc này trong điều trị VTC. Có 61 bệnh nhân (53%) được chỉ định kháng sinh trong thời gian nằm viện. Trong số bệnh nhân được chỉ định kháng sinh, có 39 (63,9%), 19 (31,1%) và 3 (5%) bệnh nhân được chỉ định tương ứng 1 loại kháng sinh, phối hợp 2 loại kháng sinh và 3 loại kháng sinh. Trong đó, có 18 trường hợp (29,5%) chỉ định kháng sinh dự phòng chưa hợp lý khi không có bằng chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn. Chỉ định kháng sinh không hợp lý có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm VTC nhẹ, trung bình – nặng và nặng khi dùng phép kiểm chi bình phương (p = 0,04), do trong VTC nhẹ tỷ lệ nhiễm trùng rất thấp nên không cần thiết sử dụng kháng sinh dự phòng. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong VTC không được khuyến cáo, kể cả trong trường hợp bệnh nhân bị hoại tử vô trùng để ngừa hoại tử nhiễm trùng(6). Do đó, sử dụng kháng sinh khi không cần thiết không những không mang lại lợi ích trên lâm sàng mà còn làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh ở bệnh viện. Về kết quả điều trị, hầu hết bệnh nhân đều đỡ giảm và xuất viện khi điều trị, chỉ có 1 bệnh nhân bị VTC nặng sau quá trình điều trị tiên lượng không thay đổi so với lúc nhập viện. Khác biệt về số ngày nằm viện giữa 3 nhóm VTC mức độ nhẹ, trung bình – nặng và nặng có ý nghĩa thống kê khi dùng phép kiểm Kruskal – Wallis (p < 0,001), khác biệt này chủ yếu do VTC nặng phải có thời gian nằm viện lâu hơn, thời gian hồi phục lâu hơn so với VTC nhẹ hay trung bình – nặng. KẾT LUẬN VTC nặng trong nghiên cứu này chiếm tỷ lệ thấp, không có bệnh nhân tử vong. Việc sử dụng thuốc điều trị vẫn còn một số hạn chế, đặc biệt chưa hợp lý về thể tích dịch bồi hoàn và việc sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid và kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên nghiên cứu này còn nhiều hạn chế vì cỡ mẫu nhỏ chưa bao quát được hết tình hình VTC ở bệnh viện Thống Nhất cũng như cả nước, chưa đánh giá được những yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc chưa hợp lý ở bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 29 nhân. Cần có thêm nhiều nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và trong thời gian dài hơn, đồng thời đánh giá tính hiệu quả của các phương pháp điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Foster BR, et al (2016), "Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay". RadioGraphics, 36(3):676. 2. Mai Khánh Ly (2007). "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm tụy cấp tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ương quân đội 108". Khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ khóa 2002 - 2007, Đại Học Dược Hà Nội. 3. Murata A, et al (2015). "Effects of proton pump inhibitor on outcomes of patients with severe acute pancreatitis based on a national administrative database". Pancreatology, 15(5):491-496. 4. Párniczky A, et al (2016). "Prospective, multicentre, nationwide clinical data from 600 cases of acute pancreatitis".PloS one, 11(10):e0165309. 5. Pongprasobchai S (2017). "Severity, Treatment, and Outcome of Acute Pancreatitis in Thailand: The First Comprehensive Review Using Revised Atlanta Classification". Gastroenterology Research and Practice, pp.7. 6. Tenner S, et al (2013). "American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis", Am J Gastroenterol, 108(9):1400-1415. 7. Uhl W, et al (1999). "A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis". Gut, 45:97-104. 8. Vũ Đức Định (2012). "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số chỉ số cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng". Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y. 9. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines (2013). "IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis". Pancreatology, 13:1-15. Ngày nhận bài báo: 15/05/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019