Khảo sát tính an toàn, tiện dụng và hiệu quả phục hồi vận động sau đột quỵ của thể châm cải tiến khuyến khích não khi dùng với máy điện châm cải tiến

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa II 82 KHẢO SÁT TÍNH AN TOÀN, TIỆN DỤNG VÀ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG SAU ĐỘT QUỴ CỦA THỂ CHÂM CẢI TIẾN KHUYẾN KHÍCH NÃO KHI DÙNG VỚI MÁY ĐIỆN CHÂM CẢI TIẾN Phạm Thị Bình Minh*, Lý Minh Đạo*, Phan Quan Chí Hiếu* TÓM TẮT Mở đầu: Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 200.000 người bị đột quỵ. Trong đó, khuyết tật vận động chiếm cao nhất 51,9%. Do đó, phục hồi vận động sau đột quỵ là rất cần thiết. Phương pháp thể châm cải tiến khuyến khích não có tỉ lệ phục hồi tốt là 74,07%. Tuy nhiên, khi áp dụng phương pháp này gặp một số khó khăn đối với bệnh nhân và nhân viên y tế. Để khắc phục khó khăn, chúng tôi đã thiết kế máy điện châm cải tiến và tiến hành nghiên cứu này. Mục tiêu: Khảo sát tính an toàn, tiện dụng và hiệu quả phục hồi vận động sau đột quỵ của thể châm cải tiến khuyến khích não với máy điện châm cải tiến. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát mô tả, trên 30 người tình nguyện để khảo sát tính an toàn, trên 30 nhân viên y tế để khảo sát tính tiện dụng của máy. Nghiên cứu can thiệp, ngẫu nhiên, có nhóm chứng trên 66 bệnh nhân đột quỵ để khảo sát tính hiệu quả, đồng thời quan sát để khảo sát tính an toàn và tính tiện dụng. Kết quả: Thể châm cải tiến khuyến khích não sử dụng máy điện châm cải tiến cho kết quả như sau: Nguy hiểm tính mạng 0%, tác dụng phụ 0%, di chứng 0%. Tiết kiệm thời gian, 73,33% trả lời “Có”, 26,67% trả lời “Không”, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tỉ lệ có hiệu quả ở nhóm can thiệp 84,8%, nhóm chứng 93,9%; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết luận: Máy điện châm cải tiến hoàn toàn an toàn. Tính tiện dụng của máy còn thấp. Tính hiệu quả của thể châm cải tiến khuyến khích não với máy điện châm cải tiến là 84,8%. Từ khóa: Phục hồi vận động, Thể châm cải tiến, Khuyến khích não, Điện châm. ABSTRACT STUDY ON THE SAFETY, CONVENIENCE AND EFFICACY OF MOTOR RECOVERY AFTER STROKE BY COMBINATION OF MODIFIED ACUPUNCTURE AND BRAIN TRAINING WITH MODIFIED ELECTROACUPUNCTURE MACHINE Pham Thi Binh Minh, Ly Minh Dao, Phan Quan Chi Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 82 - 87 Background: In Vietnam, about 200,000 people suffered from stroke every year. That lead to, motor deficit 51.9%. Therefore motor recovery after stroke is essential. Method of combination of modified acupuncture and brain training was demonstrated to a high rate of motor recovery 74.07%. However, there are some difficulties when applying this method for patients and medical staffs. For this reason, we have designed a modified electroacupuncture machine to overcome these difficulties. Objective: This study was conducted to examine the safety, convenience and efficacy of motor recovery after stroke by combination of modified acupuncture and brain training with modified electroacupuncture machine. * Khoa Y học cổ truyền – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Phạm Thị Bình Minh, ĐT: 01686932527 Email: binhminhpham88@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Thần kinh 83 Methods: Observational descriptive study on 30 healthy volunteers to determine the safety, and on 30 medical staffs to determine the convenience of modified electroacupuncture machine. Control open, randomlized, clinical trial, on 66 stroke patients to determine the efficiency and as well the safety and convenience of the machine. Results: Using modified electroacupuncture machine in the treatment of motor deficit after stroke with modified acupuncture showed: The rate of life-threatening 0%, adverse effects 0%, sequelae 0%. Saving time: 73.33% “Yes”, 26.67% “No”, there is no significant statistically difference (p<0.05). The effective rate in the interventional group was 84.8%, the control group was 93.9%; but no statistically significant (p>0.05). Conclusion: Modified electroacupuncture machine is completely safe. The convenience of modified electroacupuncture machine is low. The efficacy of combination of modified acupuncture and brain training with modified electroacupuncture machine is 84.8%. Keywords: Motor recovery, modified acupuncture, brain training, electroacupuncture. MỞ ĐẦU Theo số liệu năm 2011 của Hội phòng chống tai biến mạch máu não Việt Nam thì trên thế giới có khoảng 5 triệu người bị đột quỵ mỗi năm. Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 200.000 người bị đột quỵ(2). Trong đó, khuyết tật vận động là cao nhất 51,9%. Do đó phục hồi vận động sau đột quỵ là vô cùng cần thiết. Phương pháp thể châm cải tiến kết hợp khuyến khích não cho tỉ lệ phục hồi vận động tốt khá rất cao 74,07%(6). Tuy nhiên, thực tế khi áp dụng kỹ thuật thể châm cải tiến kết hợp khuyến khích não ghi nhận một số khó khăn. Đối với bệnh nhân, các cơ được kích thích cùng lúc và thời gian nghỉ giữa các xung kích thích ngắn khiến cho việc ứng dụng khuyến khích não gặp khó khăn. Đối với nhân viên y tế, mất nhiều thời gian trong việc theo dõi và điều chỉnh các thông số điện phù hợp để kích thích từng cơ(6). Với mong muốn khắc phục những khó khăn nêu trên, chúng tôi đã thiết kế máy điện châm cải tiến, và tiến hành nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu 1. Khảo sát tính an toàn của máy điện châm cải tiến. 2. Khảo sát tính tiện dụng của máy điện châm cải tiến. 3. Khảo sát hiệu quả phục hồi vận động sau đột quỵ của thể châm cải tiến khuyến khích não với máy điện châm cải tiến. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát mô tả: để khảo sát tính an toàn, tính tiện dụng của máy điện châm cải tiến. Nghiên cứu can thiệp, ngẫu nhiên, có nhóm chứng: để khảo sát tính hiệu quả của phương pháp thể châm cải tiến sử dụng với máy điện châm cải tiến. Mẫu nghiên cứu Tính an toàn 30 người khỏe mạnh, tình nguyện. 33 bệnh nhân (nhóm can thiệp). n = 2 21 2 22112/1 )( )1()1()1(2 1 pp pppp ppZZ  = 33 Tính tiện dụng 30 nhân viên y tế, 33 bệnh nhân (nhóm can thiệp). Tính hiệu quả 33 bệnh nhân (nhóm can thiệp). Đối tượng nghiên cứu Người tình nguyện, nhân viên y tế, bệnh nhân. Tiêu chí chọn người tình nguyện - Người tình nguyện tham gia nghiên cứu. - Người khỏe mạnh, không có tiền căn các bệnh lý về thần kinh, tim mạch. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa II 84 - Không viêm nhiễm lở loét vùng da châm cứu. Tiêu chí chọn nhân viên y tế - Nhân viên y tế đồng ý tham gia nghiên cứu - Nhân viên y tế có trực tiếp thực hiện kỹ thuật thể châm cải tiến trên bệnh nhân. Tiêu chí chọn bệnh nhân - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân giảm chức năng vận động sau đột quỵ (điểm Barthel < 60). - Bệnh nhân có điểm Glasgow ≥ 14 - Bệnh nhân không có các triệu chứng: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn trước mỗi lần tiến hành điện châm. - Bệnh nhân không có tình trạng co rút gân cơ. Các bước tiến hành nghiên cứu Giai đoạn 1: thử nghiệm máy điện châm cải tiến trên người tình nguyện Giai đoạn 2: nghiên cứu can thiệp trên bệnh nhân. Giai đoạn 3: khảo sát nhân viên y tế. Phương pháp can thiệp Tiến hành trong 30 ngày Nhóm A (nhóm chứng) Nhóm B (nhóm can thiệp) Thể châm cải tiến Thể châm cải tiến Khuyến khích não Sử dụng thuốc chuyên khoa Tập vận động Phương pháp theo dõi và đánh giá Theo dõi và đánh giá tính an toàn, tính tiện dụng. - Bệnh nhân nhóm can thiệp thực hiện “Phiếu đánh giá máy điện châm cải tiến” - Nhân viên y tế thực hiện “Phiếu đánh giá máy điện châm cải tiến” Theo dõi và đánh giá tính hiệu quả. - Thang điểm Barthel : gồm 10 mục, điểm tối đa 100. - Đánh giá chỉ số Barthel vào các thời điểm: ngày 0, 10, 20, 30. Biến số kết cuộc: gồm 3 biến số Tính an toàn Là biến số định tính, có 2 giá trị (Có – Không). Có an toàn Khi có đủ 3 yếu tố sau: - Không gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân mỗi lần sử dụng điện châm trong vòng 24h. - Không có tác dụng phụ mỗi lần sử dụng điện châm trong vòng 24h. - Không để lại di chứng sau quá trình điều trị 30 ngày. Không an toàn: Khi không có đủ 3 yếu tố kể trên. Tính tiện dụng Là biến số định tính, có 4 giá trị (Không – Thấp – Trung bình – Cao). Tiết kiệm thời gian (đối với nhân viên y tế). Vận hành máy dễ dàng (đối với nhân viên y tế). Phối hợp khuyến khích não dễ dàng (đối với bệnh nhân). Không tiện dụng: khi không có 3 yếu tố trên. Tính tiện dụng thấp: khi có 1/3 yếu tố trên. Tính tiện dụng trung bình: khi có 2/3 yếu tố trên. Tính tiện dụng cao: khi có 3/3 yếu tố trên. Tính hiệu quả: là biến định tính, có 2 giá trị (Có – Không) Có hiệu quả: khi có cả 2 yếu tố - Xếp loại Barthel sau nghiên cứu chuyển ≥ 1 bậc. - Điểm Barthel ≥ 45. Không hiệu quả: khi có 1 trong 2 yếu tố - Xếp loại Barthel sau nghiên cứu không chuyển bậc. - Điểm Barthel < 45. Xếp loại Barthel như sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Thần kinh 85 Bậc 1 Bậc 2 Bậc 3 Bậc 4 Kém Yếu Trung bình Khá – Tốt ≤ 20 21 – 44 45 – 64 65 – 100 Phương pháp thống kê Sử dụng phầm mềm SpSs 16.0 Thống kê mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, tần số, tỉ lệ Thống kê phân tích: phép kiểm T, T bắt cặp, Chi-square, Fisher, Mann – Whitney KẾT QUẢ Tính an toàn Không ghi nhận các tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, tác dụng phụ trên nhóm tình nguyện. Di chứng không thể trả lời vì chỉ thực hiện thể châm cải tiến 1 lần trên mỗi người tình nguyện (Bảng 1). Bảng 1: Tính an toàn của máy điện châm cải tiến trên nhóm tình nguyện Có Không Nguy hiểm đến tính mạng 0% 30 (100%) Tác dụng phụ 0% 30 (100%) Di chứng Không thể kết luận Không ghi nhận các tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, tác dụng phụ hay di chứng trên nhóm can thiệp (Bảng 2). Bảng 2: Tính an toàn của máy điện châm cải tiến trên nhóm can thiệp Có Không Nguy hiểm đến tính mạng 0% 33 (100%) Tác dụng phụ 0% 33 (100%) Di chứng 0% 33 (100%) Tính tiện dụng Bảng 3: Tính tiện dụng của máy điện châm cải tiến Có Không Nhân viên y tế Tiết kiệm thời gian 22 (73,33%) 8 (26,67%) Vận hành máy dễ dàng 18 (60%) 12 (40%) Bệnh nhân Phối hợp khuyến khích não dễ dàng 12 (36,4%) 21 (63,6%) Theo phân phối Nhị thức: p = Với n = 30, x = 22 thì p = 0,005 < 0,05 Nhận xét: máy điện châm cải tiến có tiết kiệm thời gian sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Với n = 30, x = 18 thì p = 0,08 > 0,05 Nhận xét: máy điện châm cải tiến vận hành dễ dàng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Với n = 33, x = 12 thì p = 0,041 < 0,05 Nhận xét: máy điện châm cải tiến không giúp phối hợp khuyến khích não dễ dàng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tính hiệu quả So sánh phục hồi vận động theo điểm Barthel giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp qua từng giai đoạn sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (Bảng 4). Nhận xét: So sánh phục hồi vận động theo xếp loại Barthel giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp qua từng giai đoạn sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). (Bảng 5). Bảng 4. Điểm Barthel trung bình giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp qua từng giai đoạn Nhóm chứng Nhóm can thiệp p Ngày 0 29,85 ± 13,72 33,18 ± 12,11 0,299 Ngày 10 37,88 ± 13,64 41,82 ± 11,65 0,212 Ngày 20 50,45 ± 15,83 52,88 ± 12,56 0,493 Ngày 30 61,82 ± 15,15 62,12 ± 13,69 0,932 Bảng 5. Xếp loại Barthel giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp qua từng giai đoạn Nhóm chứng Nhóm can thiệp p Kém Yếu Trung bình Khá – tốt Kém Yếu Trung bình Khá – tốt Ngày 0 21,21% 66,67% 12,12% 0% 18,18% 60,61% 21,21% 0% 0,422 Ngày 10 12,12% 51,52% 30,30% 6,06% 3,03% 45,45% 48,49% 3,03% 0,189 Ngày 20 3,03% 18,18% 60,61% 18,18% 0% 24,24% 54,55% 21,21% 0,96 Ngày 30 3,03% 0% 57,58% 39,39% 0% 12,12% 33,33% 54,55% 0,457 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa II 86 Bảng 6. Tính hiệu quả giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp Nhóm chứng Nhóm can thiệp p Tần số (người) Tỉ lệ (%) Tần số (người) Tỉ lệ (%) Có hiệu quả 31 93,9 28 84,8 0,427 Không hiệu quả 2 6,1 5 15,2 Nhận xét: So sánh tính hiệu quả giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp sau 30 ngày điều trị sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). BÀN LUẬN Bàn luận về tính an toàn của máy điện châm cải tiến Máy điện châm cải tiến trong nghiên cứu của chúng tôi có kết quả an toàn khi sử dụng trên người bệnh vì các thông số điện trong giới hạn cho phép và an toàn đối với cơ thể con người. Máy điện châm cải tiến sử dụng dòng điện 1 chiều có cường độ dòng điện tối đa là 10mA, hoàn toàn không ảnh hưởng đến tri giác, sinh hiệu của cơ thể(3). Do đó, đảm bảo không nguy hiểm đến tính mạng con người và không gây bất cứ tác dụng phụ nào. Dòng điện đi qua tim trong nghiên cứu không đáng kể vì khi điện châm chỉ kích thích các cơ trên cùng một chi ở một bên của cơ thể(3). Do đó không ảnh hưởng đến các chỉ số mạch, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân, phù hợp với kết quả nghiên cứu. - Hình dạng xung hình chữ nhật: phù hợp trong điều trị liệt, giúp tăng nuôi dưỡng phòng ngừa teo cơ(4). - Độ rộng xung: 500µs an toàn và phù hợp trong điều trị liệt(1). - Điện áp 6V: trong giới hạn cho phép nên không gây nguy hiểm đến tính mạng con người(3). - Tần số 20Hz: phù hợp trong điều trị kích thích cơ yếu liệt(4). - Thời gian: 30 phút là đảm bảo an toàn tương ứng với cường độ dòng điện 10mA(3). Bàn luận về tính tiện dụng của máy điện châm cải tiến Do chỉ thỏa 1/3 yếu tố là tiết kiệm thời gian, nhưng không thỏa yếu tố vận hành máy dễ dàng, chưa giúp bệnh nhân phối hợp khuyến khích não tốt nên máy điện châm cải tiến có tính tiện dụng thấp. Có thể giải thích như sau: 40% bác sĩ, điều dưỡng đánh giá máy điện châm cải tiến không vận hành dễ dàng: - Có thể do việc sử dụng quen thuộc với máy điện châm cũ nên khi sử dụng một máy hoàn toàn mới ít nhiều gặp khó khăn. - Ngoài ra, các nút điều chỉnh trên thân máy đều được ghi chú bằng tiếng Anh cũng có thể gây khó khăn trong khi sử dụng. Đề xuất hướng giải quyết: - Tăng cường tính năng tự động hóa, thiết lập phần mềm xử lý để máy tự động thay đổi tần số, cường độ. - Ghi chú các nút điều chỉnh bằng tiếng Việt. 63,6% bệnh nhân đánh giá máy điện châm cải tiến không giúp phối hợp khuyến khích não dễ dàng. - Có thể giải thích do phương pháp này yêu cầu sự hợp tác và tuân thủ điều trị cao nên không phải bệnh nhân nào cũng có thể phối hợp khuyến khích não theo máy dễ dàng. - Đa số bệnh nhân lớn tuổi 90,91% bệnh nhân > 50 tuổi, một số khó khăn trong quá trình khuyến khích não được ghi nhận như sau: + Bệnh nhân quên động tác. + Bệnh nhân ngủ quên. + Bệnh nhân chán nản, căng thẳng. Đề xuất hướng giải quyết: - Cài đặt thêm âm thanh và đèn báo hiệu mỗi khi thay đổi vị trí kích thích cơ để tăng sự tập trung của bệnh nhân trong quá trình khuyến khích não. - Bệnh nhân phải được tập huấn về các động tác của các cơ yếu liệt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Thần kinh 87 - Người nhà bệnh nhân phải được tập huấn về các động tác để hỗ trợ, động viên, nhắc nhở bệnh nhân trong quá trình khuyến khích não. Bàn luận về tính hiệu quả của phương pháp thể châm cải tiến khuyến khích não khi dùng với máy điện châm cải tiến Có thể giải thích kết quả trên như sau. Khi sử dụng với máy điện châm cải tiến do máy được thiết kế tự động kích thích lần lượt từng cơ, nên nhân viên y tế chỉ hướng dẫn bệnh nhân hoạt động hoặc suy nghĩ về hoạt động của các cơ tương ứng. Trong quá trình bệnh nhân được khuyến khích tự thực hiện. Nghiên cứu của chúng tôi đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ và tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Khi bệnh nhân phải tự tập hoặc tự tưởng tượng động tác theo sự kích thích từng cơ của máy điện châm đa số bệnh nhân gặp khó khăn. 63,6% bệnh nhân gặp khó khăn khi phối hợp khuyến khích não trong lúc điện châm. Do đó, nếu bệnh nhân không tự tập theo hoặc tưởng tượng các hoạt động theo từng cơ được kích thích thì lúc đó phương pháp khuyến khích não không phát huy được tác dụng. Phương pháp ở nhóm can thiệp sẽ trở thành giống phương pháp thể châm cải tiến đơn thuần ở nhóm chứng. Vì vậy, kết quả là hiệu quả phục hồi vận động theo điểm Barthel giữa 2 nhóm tương đương nhau. Phù hợp với nghiên cứu của Đoàn Thị Nguyền, Phan Quan Chí Hiếu (năm 2010) là sự hợp tác của bệnh nhân có ảnh hưởng đến kết quả điều trị(5). Sau 30 ngày điều trị, nhóm can thiệp có số bệnh nhân xếp loại Barthel tốt khá chiếm tỉ lệ cao 54,55% và xếp loại Barthel kém là 0%. Trong khi đó, nhóm chứng có số bệnh nhân xếp loại Barthel tốt khá chiếm tỉ lệ thấp hơn là 39,39% và xếp loại Barthel kém là 3,03%. Có thể do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu trên 66 bệnh nhân nên không thấy được sự khác biệt về hiệu quả giữa hai nhóm. Có thể do điểm Barthel trung bình lúc ban đầu của nhóm can thiệp là 33,18 ± 12,11 cao hơn so với nhóm chứng là 29,85 ± 13,72. Sau khi điều trị 30 ngày, cả 2 nhóm đều có kết quả phục hồi vận động rất tốt. - Trong nhóm can thiệp tỷ lệ có hiệu quả chiếm 84,8%. - Trong nhóm chứng tỷ lệ có hiệu quả chiếm 93,9%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p>0,05). Có thể do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu trên 66 bệnh nhân nên không thấy được sự khác biệt về hiệu quả giữa hai nhóm. KẾT LUẬN Tính an toàn: máy điện châm cải tiến hoàn toàn an toàn. Tính tiện dụng: máy điện châm cải tiến có tính tiện dụng thấp. Tính hiệu quả: tỉ lệ có hiệu quả ở nhóm can thiệp sử dụng máy điện châm cải tiến với phương pháp thể châm cải tiến khuyến khích não là 84,8%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American physical therapy association (1986), Effect of different forms of transcutaneous electrical nerve stimulation, Physical Therapy, 66(2): 87 – 190. 2. Hội phòng chống TBMMN Việt Nam (2011), Hội nghị Đột quỵ não - vấn đề toàn cầu. 3. Nguyễn Đình Thắng (2009). Giáo trình an toàn điện. tr.8 – 11. NXB Giáo dục 4. Phan Quan Chí Hiếu (2002), “Điện châm”. Trong: Phan Quan Chí Hiếu. Châm cứu học, tập 2, tr.179 – 182. NXB Y học TP.HCM 5. Phan Quan Chí Hiếu, Đoàn Thị Nguyền (2010), “Khảo sát những yếu tố có ảnh hưởng trên hiệu quả phục hồi vận động sau đột quỵ bằng phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp vật lý trị liệu tại tỉnh Trà Vinh”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh số đặc biệt chuyên ngành Y học cổ truyền, phụ bản của tập 16, số 1, tr.72 – 74. 6. Phan Quan Chí Hiếu, Trịnh Thị Diệu Thường (2013), Đánh giá hiệu quả phục hồi vận động của thể châm cải tiến kết hợp khuyến khích não trên bệnh nhân nhồi máu não trên lều, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 20/10/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016