Khảo sát tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan tại khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2014–2016

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 130 KHẢO SÁT TỈ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG NĂM 2014 – 2016 Nguyễn Đình Xướng*, Nguyễn Thị Thu Hồng*, Nguyễn Thị Kim Chi*, Nguyễn Lan Phượng* TÓM TẮT Đặt vấn đề Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện gia tăng đang là nỗi lo lắng hàng đầu của những nhà quản lý bệnh viện và đã trở thành một thách thức lớn đối với chất lượng khám chữa bệnh, vì tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những chỉ số quan trọng để đánh giá chất lượng của bệnh viện (chất lượng điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân). Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất, là một trong những bệnh lý của nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn vết mổ luôn là nguyên nhân chủ yếu làm trầm trọng thêm tình trạng bênh tật và tử vong ở các bệnh nhân phẫu thuật, là gánh nặng tài chính cho các cơ sở y tế và bản thân người bệnh. Mặc dù việc loại trừ hoàn toàn nhiễm khuẩn vết mổ là không thể, nhưng việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đến mức độ tối thiểu sẽ có lợi ích đáng kể cho bệnh nhân và nhà quản lý. Mục tiêu Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ năm 2014 – 2016 (tháng 4 đến tháng 6 mỗi năm) và các yếu tố liên quan. Đối tượng Những bệnh nhân đến phẫu thuật thần kinh tại khoa ngoại thần kinh và chưa có nhiễm khuẩn vết mổ từ trước. Phương pháp Nghiên cứu mô tả dọc từ tháng 4 đến tháng 6 vào các năm 2014 - 2016, khảo sát trên 247 bệnh nhân đến phẫu thuật thần kinh tại khoa ngoại thần kinh chưa có nhiễm khuẩn bệnh viện từ trước được ghi nhận qua một phiếu điều tra giám sát và có theo dõi diễn tiến bệnh. Từ đó tổng kết ghi nhận tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và xem xét các yếu tố liên quan. Kết quả Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn tri Phương năm 2014 -2016 là 4,9%, trong đó có 6 trường hợp NKVM nông, 3 trường hợp NKVM sâu, 2 trường hợp NKVM khoang/cơ quan, và 1 trường hợp NKVM chưa được đánh giá phân loại. Các trường hợp NKVM này được sử dụng KS dự phòng (97%) và kháng sinh điều trị (100%). Thời gian nằm viện càng nhiều thì tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ càng tăng(p < 0,05); Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh dự phòng NKVM sẽ thấp hơn bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh dự phòng (p = 0,04). Kết luận Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn tri Phương năm 2014 - 2016 là 4,9% tương đồng với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. 97% bệnh nhân phẫu thuật được sử dụng kháng sinh dự phòng và 100% được cho kháng sinh điều trị. Thời gian nằm viện càng nhiều thì tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ càng tăng(p <0,05); Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh dự phòng NKVM sẽ thấp hơn bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh dự phòng (p = 0,04). Từ khóa: NVVM: Nhiễm khuẩn vết mỗ. NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện. ABSTRACT SURVEY THE SURGICAL SITE INFECTION RATIO ANDRELATED FACTORS IN NEURO - SURGERY DEPARTMENTAT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL 2014-2016 Nguyen Đinh Xuong, Nguyen Thi Thu Hong, Nguyen Thi Kim Chi, Nguyen Lan Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 130 - 137 * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Lan Phượng ĐT: 0908 376 466 Email: lphuong.nguyen@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 131 Background: The nosocomial infection is increasing in the world and it becomes the first interest of the hospital administrators and also become the big challenge of the treatment quality. The nosocomial infection ratio is one of the most important index to access the quality of any hospital (treatment quality and the contents of patient). The surgical site infection is the most common sequence, which is not expected. The surgical site infection is the main reason which make worse as well as fatal for the patient in the surgical department. It is not only the financial burden of the hospital but also for the patients and their families. Although the elimination of the surgical site infection seems to be the “mission impossible” but we will have the remarkable benefit for patients as well as managers if we decrease the surgical site infection rate as less as possible. Objective: To identify the proportion of SSI and the related factors in Neuro-surgery Department at Nguyen Tri Phuong hospital from 2014 - 2016 (from April to July per year). Object: Patients who were operated in Neuro-surgery Department without surgical site infection previous. Methods: A prospective study from April to June 2014 - 2016, survey on 247 patients who were operated in Neuro-surgery Department at Nguyen Tri Phuong hospital. Data were collected via a self-administered questionnaire and follow up patients. From that, we summarized and access the related factors. Results: The ratio of surgical site infection in Neuro-surgery Department at Nguyen Tri Phuong hospital in 2014- 2016 is 4.9% in which, we have 06 case of superficial surgical site infection and 03 cases of visceral infection and 1 case of unclassified surgical site infection. 97% patients were used by prophylactic antibiotics and 100% patients also used by antibiotics after operation. Conclusions: The ratio of surgical site infection in Neuro-surgery Department at Nguyen Tri Phuong hospital in 2014- 2016 is 4.9% that equivalent in literature in Vietnam and all the world. 97% patients were used by prophylactic antibiotics and 100% patients also used by antibiotics after operation. Patients’ hospital admission stays as long as the increasing of surgical site infection ratio (p < 0.05). The surgical site infection ratio in patients who used prophylactic antibiotic was smaller than patients without prophylactic antibiotic (p = 0.04). Key words: SSI: surgical site infection, IN: Nosocomial infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện là vấn đề nhạy cảm liên quan đến trách nhiệm thực hành của những nhà làm lâm sàng, là một thách thức lớn đối với chất lượng khám chữa bệnh, và là nỗi lo lắng hàng đầu của những nhà quản lý bệnh viện. Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, quan trọng và thường gặp. Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 24% nhiễm khuẩn bênh viện nói chung, và tỷ lê tử vong khoảng 1,9%. Tỷ lệ, nhiễm khuẩn vết mổ chiếm từ 2% - 5% trong số 16 triệu bênh nhân phẫu thuật hàng năm, làm tiêu tốn 42% tổng chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn bênh viện gây ra, làm tăng số ngày nằm viện thêm từ 7 - 10 ngày, tăng chi phí điều trị của bệnh nhân thêm khoảng 3.000 USD và còn làm tiêu tốn nhân lực lao động của xã hội(4,2,3,12,5,6). Tại Việt Nam, Nhiễm khuẩn vết mổ đứng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiết niệu nhiễm khuẩn. NKVM xảy ra 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm. Trên 90% NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp(4,3,15). Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất, luôn là nguyên nhân chủ yếu làm trầm trọng thêm tình trạng bênh tật và tử vong ở các bệnh nhân phẫu thuật, là gánh nặng tài chính cho các cơ sở y tế và bản thân người bệnh. Nhiễm khuẩn vết mổ lại càng quan trọng hơn trong phẫu thuật thần kinh. Theo báo cáo của hệ thống nhiễm khuẩn sau mổ thần kinh trung ương tần suất nhiễm khuẩn vết mổ dao động từ 5% - 7% (17), một số nghiên cứu khác thì tỉ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 132 chiếm lệ 3-17%(15,10,16,11).. Loại trừ hoàn toàn nhiễm khuẩn vết mổ là không thể, nhưng việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đến một mức tối thiểu sẽ có lợi ích đáng kể đối với bệnh nhân và cả các nguồn lực y tế được sử dụng, do đó khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn thực hiện nghiên cứu khảo sát tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại Thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2014 - 2016 nhằm xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu mô tả dọc, mô tả trên 247 bệnh nhân nhập viện để phẫu thuật thần kinh tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 4 đến tháng 6 trong năm 3 năm 2014 – 2015 - 2016 và chưa có NKVM. Dữ kiện được thu thập với một bảng thu thập số liệu về yếu tố người bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố điều trị. Chúng tôi theo dõi hồ sơ là chính, lâm sàng bệnh nhân, trao đổi với bác sĩ trưởng phó khoa khi cần, và theo dõi cho đến 1 tháng sau khi bệnh nhân xuất viện thông qua hồ sơ tái khám, hay gọi điện khi bệnh nhân không đến tái khám. Dữ kiện được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích bằng phần mềm Stata 13.0. Thống kê mô tả gồm tần số và tỉ lệ được sử dụng để trình bày các biến số định tính như nhóm tuổi, giới tính, thời gian phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết mổ. Trung bình và độ lệch chuẩn được sử dụng cho biến số định lượng như tuổi, thời gian nằm viện, thời gian mổ. Nếu các biến số định lượng có phân phối không bình thường thì trung vị và khoảng tứ phân vị được sử dụng thay thế. Thống kê phân tích: Phép kiểm chi bình phương được sử dụng để so sánh các nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với các biến số định tính như nhóm tuổi, giới tính, sử dụng kháng sinh dự phòng, kháng sinh điều trị và giữa các năm nghiên cứu. Phép kiểm Fisher chính xác được sử dụng thay thế khi giả định của phép kiểm chi bình phương không thỏa. KẾT QUẢ Bảng 1: Các yếu tố người bệnh (N = 247) Đặc tính Tần số (%) Tuổi <30 13 (5,3) 30-40 37 (15,0) >40 197 (79,7) Giới Nữ 134 (54,3) Nam 113 (45,7) Bệnh nền Có 94 (38,1) Không 153 (61,9) ASA 1 21 (8,9) 2 199 (84,7) 3 11 (4,7) 4 4 (1,7) Bảng 2: Các yếu tố phẫu thuật (N = 247) Đặc tính Tần số (%) Thời gian nằm viện trước mổ (n=43) ≤ 7 ngày 142 (58,2) > 7 ngày 102 (41,8) Lọai PT Chương trình 133 (53,9) Cấp cứu 114 (46,1) Số lần PT 1 221 (89,5) 2 26 (10,5) Tắm trước phẫu thuật Có 217 (91,2) Không 21 (8,8) Loại vết mổ PT sạch 214 (97,3) PT sach – nhiễm 3 (1,4) PT nhiễm 1 (0,5) PT bẩn 2 (0,8) Thời gian phẫu thuật (n =168)** 2 giờ 12 phút (1 giờ 12 phút -3 giờ 22 phút) Thời gian nằm viện (ngày) (n = 244)** 15 (11-20) **Trung vị (tứ phân vị) Bảng 3: Các yếu tố điều trị (N= 1247) Đặc tính Tần số (%) Sử dụng kháng sinh dự phòng Có 240 (97,2) Không 7 (2,8) Sử dụng kháng sinh điều trị Có 247 (100) Không 0 (0,00) Thời gian sử dụng KS (n = 198) Trong vòng 2 giờ trước rạch da 192 (97,0) >2 giờ khi PT 3 (1,5) Có sử dụng không ghi rõ giờ 3 (1,5) Bảng 4: Tỉ lệ NKVM (N = 247) Đặc tính Tần số (%) NKVM Có 12 (4,9) Không 235 (95,1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 133 Bảng 5: Mối liên quan giữa NKVM và yếu tố người bệnh Đặc tính NKVM P Có n (%) Không n (%) Tuổi <30 0 (0) 13 (100) 0,99* 30-40 2 (5,4) 35 (94,6) >40 10 (5,1) 187 (94,9) Giới Nam 9 (8,0) 104 (92,0) 0,07* Nữ 3 (2,2) 131 (97,8) Đặc tính NKVM P Có n (%) Không n (%) Bệnh nền Có 6 (6,4) 88 (93,6) 0,38* Không 6 (3,9) 147 (96,1) ASA 1 1 (4,8) 20 (95,2) 0,70* 2 10 (5,0) 189 (95,5) 3 1 (9,1) 10 (90,9) *phép kiểm Fisher chính xác Bảng 6: Mối liên quan giữa NKVM và yếu tố phẫu thuật Đặc tính NKVM P Có n (%) Không n (%) Loại PT Cấp cứu 1 (0,9) 113 (99,1) 0,007 Chương trình 11 (8,3) 122 (91,7) Thời nằm viện trước PT >7 ngày 6 (5,9) 96 (94,1) 0,56 ≤ 7 ngày 6 (4,2) 136 (95,8) Tắm trước PT Có 11 (5,1) 206 (94,9) 0,99* Không 1 (4,8) 20 (95,2) Số lần PT 1 11 (4,9) 210 (95,1) 0,99* 2 1 (3,9) 25 (96,1) Loại vết mổ Sạch 10 (4,7) 2014 (95,3) 0,07* Sạch nhiễm 0 (0) 3 (100) Nhiễm 1 (100) 0 (0) Bẩn 0 (0) 2 (0) Sừ sụng KS dự phòng Có 10 (4,2) 230 (95,8) 0,04* Không 2 (28,6) 5 (71,4) Thời gian sử dụng KS dự phòng Trong vòng 2 giờ trước rạch da 0 (0) 3 (100) 0,22* >2 giờ trước rạch da 1 (33,3) 2 (66,7) Có sử dụng KS không ghi rõ giờ 7 (3,7) 185 (96,3) T/gian nằm viện(ngày) @ 30 (15,0-38,0) 15 (11,0-20,0) <0,001** T/gian PT @ 2,3 (1,0-4,1) 2,2 (1,2-3,2) 0,78** * Phép kiểm Fisher chính xác; @ Trung vị (Khoảng tứ phân vị). ** Giá trị p của phép kiểm Poisson với tùy chọn Robust. Trong nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân cao tuổi chiếm đa phần với tỉ lệ 80% ở độ tuổi trên 40. Nữ giới chiếm đa số (54%). 41% bệnh nhân có bệnh nền kèm theo chiếm 38%. Thang điểm gây mê ASA mức 2 chiếm cao nhất là 85%, trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có mức 1,3,4 và không có mức 5. Có 58% bệnh nhân có thời gian nằm viện trước mổ ≤ 7 ngày và 42% nằm viện trước mổ> 7 ngày (bảng 2); Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật 1 lần chiếm 90%. Mổ chương trình chiếm tỉ lệ 54%. Có 91% bệnh nhân chuẩn bị trước phẫu thuật (Tắm). 97% vết mổ sạch. 50% đối tượng trong mẫu nghiên cứu có thời gian phẫu thuật từ 1giờ12 phút đến 3giờ22 phút (bảng 2). Có 97% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật; 100% bệnh nhân được cho kháng sinh điều trị; Và thời gian sử dụng kháng sinh: 97% trong vòng 2 giờ, Có sử dụng kháng sinh dự phòng không ghi rõ giờ là 1,5%.(bảng 3). Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 4,9%. Có 12 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ (6 trường hợp NKVM nông, 3 trường hợp NKVM sâu, 2 trường hợp NKVM khoang/cơ quan, và 1 trường hợp NKVM hồ sơ chưa được đánh giá phân loại) (bảng 4). Thời gian nằm viện càng nhiều thì tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ càng tăng (p<0,001).Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có sử dụng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 134 kháng sinh dự phòng sẽ thấp hơn bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh dự phòng (p = 0,04). Nghiên cứu không ghi nhận có mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và tuổi, giới, bệnh nền kèm theo, ASA; loại phẫu thuật, thời gian nằm viện trước mổ, tắm trước phẫu thuật, Phân loại vết mổ, Số lần phẫu thuật, thời gian phẫu thuật; Kháng sinh điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng.(Bảng 5,6). BÀN LUẬN Qua nghiên cứu thời gian bắt đầu từ đầu tháng 4 đến hết tháng 6 của mỗi ba năm 2014 - 2015 - 2016, chúng tôi thu nhận và khảo sát được tổng số 247 bệnh nhân đến và có phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh của bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Tổng số các trường hợp được tiến hành phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện Nguyễn tri Phương vào các thời điểm nghiên cứu từ 2014 - 2016 gồm có: 153 trường hợp Phẫu thuật cột sống – thắt lưng (Thoát vị đĩa đệm, chấn thương cột sống), 50 trường hợp Phẫu thuật não – màng não (Xuất huyết não, dẫn lưu máu tụ, u não, u tuyến yên), 38 trường hợp phẫu thuật khác (Hội chứng ống cổ tay, vá sọ, mổ giải áp dây TK trụ và dây V, dẫn lưu não thất ), 4 trường hợp mổ u tủy, và 3 trường hợp phẫu thuật Parkinson. Hình 1. Loại phẫu thuật thực hiện tại khoa Ngoại Thần kinh năm 2014-2016 Đặc tính mẫu nghiên cứu Yếu tố người bệnh (bảng 1) Vào thời điểm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận bệnh nhân nhập viện tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương để phẫu thuật ở độ tuổi trên 40 chiếm đa phần với tỉ lệ là 79,7%; Ở độ tuổi 50 đến 40 chiếm 15% và 5% ở độ tuổi dưới 30. Trong đó nữ giới chiếm tỉ lệ lớn 54% và nam giới là 46%. Trong 247 bệnh nhân phẫu thuật có 38% bệnh nhân có bệnh nền kèm theo (Cao huyết áp, tiểu đường, suy giảm miễn dịch). Chúng tôi cũng ghi nhận được từ nghiên cứu, đa phần trong hồ sơ bệnh án Thang điểm ASA của bệnh phẫu thuật được các bác sĩ gây mê đánh giá ở mức 2 chiếm tỉ lệ cao nhất 85%, thấp hơn ở mức 1 là 9%, mức 3 là 5%, mức 4 là 2%, trong nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận có mức 5. (Bảng 3.1). Vẫn có một số ít hồ sơ quên đánh giá mức độ ASA: 1 (2014), 11 (2015), 12 (2016). Yếu tố phẫu thuật (Bảng 2) Bệnh nhân có thời gian nằm viện trước phẫu thuật dưới hoặc bằng 7 ngày chúng tôi ghi nhận qua nghiên cứu chiếm tỉ lệ là 58%. Vào thời điểm nghiên cứu, bệnh nhân phẫu thuật 1 lần chiếm tỉ lệ 89,5%. Ghi nhận loại phẫu thuật: Mổ chương trình ở thời điểm này chiếm tỉ lệ 53,9% và phẫu thuật cấp cứu là 46,1%. Theo khuyến cáo của CDC - Bộ Y tế, trong qui trình chuẩn bị bệnh trước phẫu thuật thì bệnh nhân mổ chương trình phải được tắm bằng xà phòng kháng khuẩn hoặc dung dịch kháng khuẩn có chứa iodine hoặc chlorhexidine vào tối trước ngày phẫu thuật(2,3,1,9). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi ghi nhận có 91,2 % bệnh nhân có hồ sơ sơ ghi nhận có tắm trước phẫu thuật như khuyến cáo của CDC- Bộ Y tế. Theo R.Partir, Ông cho rằng để góp phần làm giảm nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cần tăng cường vấn đề vô khuẩn thông qua dự phòng nhiễm khuẩn bao gồm: khử khuẩn da (tắm bệnh trước phẫu thuật, sát khuẩn da-vết mổ), tiệt khuẩn dụng cụ hiệu quả(14,16). Phần phân loại vết mổ, chúng tôi ghi nhận trong khoảng thời gian nghiên cứu tại khoa ngoại thần kinh BV nguyễn Tri Phương năm 2014 – 2016 vết mổ sạch nhiều, chiếm tỉ lệ lớn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 135 97%. Vết mổ sạch – nhiễm chiếm tỉ lệ 1,4%, phẫu thuật nhiễm là 0,5% và phẫu thuật bẩn là 0,8% (còn 27hồ sơ/247 chưa đánh giá phân loại vết mổ). Thời gian mổ càng lâu nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ càng cao theo khuyến cáo của CDC và BYT. Hơn 50% bệnh nhân trong nghiên cứu có thời gian phẫu thuật từ 1 giờ 12 phút đến 3giờ 22 phút, theo K. Rapartir phẫu thuật > 4giờ khả năng NKVM cao(10,14,11,7), thời gian phẫu thuật của BV chúng tôi cũng nằm trong qui định cho phép của CDC và BYT. (Có 79 hồ sơ quên ghi thời gian PT [quên ghi giờ bắt đầu hoặc thời gian kết thúc cuộc phẫu thuật]). Thời gian nằm viện của bệnh nhân, trong nghiên cứu của khoa chúng tôi ghi nhận thời gian nằm viện trung bình trung bình là 17 ± 6 ngày. Yếu tố điều trị (Bảng 3) Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có 97,2% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, ghi nhận từ hồ sơ kháng sinh dự phòng được sử dụng đa phần là họ cephalosporine thế hệ 3; 100% Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh điều trị sau phẫu thuật. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong thực tế và nghiên cứu ghi nhận đáng quan tâm, vì kháng sinh dự phòng được tiếp tục sử dụng dài ngày cho điều trị, theo nghiên cứu thống kê của Bộ Y tế một thực trạng đáng lo ngại là trên 90% bệnh nhân được sử dụng ít nhất một loại kháng sinh trong nhiều ngày sau phẫu thuật (3,15,6). Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng, có 97% bệnh nhân được thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng trong vòng 2 giờ trước rạch da, và 1,5 % bệnh nhân được cho kháng sinh dự phòng > 2 giờ trước rạch da phẫu thuật. chúng tôi cũng ghi nhận có 1,5 % trường hợp có sử dụng kháng sinh dự phòng nhưng không ghi hồ sơ giờ rõ ràng. Trong nghiên cứu của một số tác giả, không sử dụng kháng sinh tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dao động trong khoảng 5% và 11% trong thông nối dịch não tủy shunts, khoảng 1% và 5% trong phẫu thậu sọ não và phẫu thuật cột sống ở bệnh nhân sạch và sạch-nhiễm, và từ 11% đến 38% trong rò dịch não tủy (10). Bởi vì những hậu quả tiềm tàng biến chứng nhiễm khuẩn, cân nhắc việc sử dụng kháng sinh dự phòng sao cho có lợi cho bệnh nhân để làm giảm tỷ lệ nhiễm trong phẫu thuật thần kinh kháng sinh dự phòng cần cho đúng lúc, đúng chỉ định(3,5). Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (Bảng 4) Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại thần kinh của BV Nguyễn Tri Phương năm 2014 -2016 qua nghiên cứu ghi nhận được là 4,9%. Các trường hợp NKVM trong giai đoạn vừa qua được ghi nhận như sau: Năm 2014: (3 trường hợp) 1 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ nông (Rỉ dịch vết mổ trường hợp phẫu thuật trượt L4L5) và 2 trường hợp nhiễm ở cơ quan/trong khoang cơ thể (viêm thân sống và viêm màng não). Trong 3 mẫu cấy nhiễm khuẩn vết mổ, chỉ ghi nhận được 1 mẫu cấy mũ (+) hiện diện Pseudomonas aeruginosa (Kháng Doxycycline, Netilmycine, Gentamycine, Tobramycin). Năm 2015: (2 trường hợp) 1 trường hợp NK cơ quan/ khoang cơ thể. Trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ ở cơ quan/khoang cơ thể (Viêm thân sống đĩa đệm) được thực hiện đúng nguyên tắc và qui định sử dụng kháng sinh đó là cấy dịch viêm và mô viêm, không mủ. Kết quả có hiện diện Staphyloccocus coagulase (-), đặc biệt đáng lưu ý là có hiện diện của tụ cầu kháng méthicilline MRSE (+) (MRSE: Methicillin- resistant Staphylococcus epidermidis). Với kết quả kháng sinh đồ kháng doxycilin, PNC G, kháng vừa với Cefotaxim. 1 trường hợp NKVM nông (vết mổ hở rỉ dịch), ca này không cấy vi sinh và làm KSĐ, được sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm lâm sàng. Năm 2016: (7 trường hợp) 2 trường hợp NKVM sâu, 4 trường hợp NKVM nông, và có 1 trường hợp có NKVM nhưng chưa được bác sĩ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 136 đánh giá mức độ nhiễm khuẩn. Trong số 7 trường hợp NKVM có 1 trường hợp NKVM sâu được cấy và làm kháng sinh đồ,Vi khuẩn cấy (-) và 1 trường hợp NKVM nông có phân lập cấy mủ và làm kháng sinh đồ,Vi khuẩn cấy (-), còn lại các ca không phân lập và được sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm của Nhà lâm sàng. Các trường hợp NKVM được sử dụng kháng sinh dự phòng, và kháng sinh này được tiếp tục sử dụng dài ngày cho điều trị. Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. Theo Shearwoor tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật thuộc loại nông và sâu(11), Lisa K Sturm (5-7%) (17), Tahsin Erman (6,2%)(7). Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm. Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện (4,3). Theo hệ thống nhiễm khuẩn sau mổ thần kinh trung ương (PCNSI), tỉ lệ NKVM sau phẫu thuật thần kinh dao động trong khoảng từ 5% đến 7%. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại thần kinh của bệnh viện chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu. Mối liên quan Nghiên cứu ghi nhận được có mối liên quan giữa NKVM việc sử dụng KS dự phòng, Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân có sử dụng kháng sinh dự phòng thấp hơn ở bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh dự phòng, với p = 0,04. Theo nghiên cứu của Haines và Walters(8) báo cáo kháng sinh dự phòng sử dụng trong phẫu thuật sạch đã làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn shunt. Nhưng điều đó lại hạn chế trong nghiên cứu của Tahsin Erman, các biện pháp khác được đề xuất góp phần ngăn ngừa nhiễm khuẩn gồm có các kỹ thuật như: phẫu thuật tỉ mỉ, hạn chế dùng tay tiếp xúc phẫu trường trong khi phẫu thuật, thay đổi găng tay trước khi tiếp xúc thần kinh, shunt nối, sát khuẩn da tốt, dụng cụ tiệt khuẩn chuẩn, và tránh bất kỳ hậu phẫu rò rỉ dịch não tủy (7). Vấn đề kháng kháng sinh hiện đã được Bộ Y tế đề cập và nhắc đến nhiều không chỉ riêng tại Việt nam mà CDC và WHO cũng đã cảnh báo trên toàn thế giới vì tính kháng thuốc của vi khuẩn đã đến mức báo động(3,12,9), Có mối liên quan giữa thời gian nằm viện và NKVM, thời gian nằm viện càng lâu thì NKVM càng tăng (p = 0,001). Nghiên cứu không ghi nhận có mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố như: yếu tố người bệnh (tuổi, giới, bệnh nền kèm theo, ASA); loại phẫu thuật, thời gian nằm viện trước mổ; tắm trước PT, số lần PT, thời gian phẫu thuật. Có thể thời gian nghiên cứu của chúng tôi ngắn (3 tháng cho mỗi năm), cỡ mẫu có thể còn ít nên chưa đủ để phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Với mẫu khảo sát toàn bộ bệnh nhân đến phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ năm 2014 – 2016 (vào đầu tháng 4 – cuối tháng 6 mỗi năm), nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 4,9%. Việc sử dụng kháng sinh, chúng tôi nhận thấy có sử dụng kháng sinh dự phòng, nhưng sau đó sử dụng luôn cho điều trị dài ngày. Đây là tình hình chung và là điều quan ngại của Bộ Y Tế và CDC khuyến cáo vấn đề đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Ngoài vấn đề sử dụng kháng sinh, CDC – Bộ Y tế và rất nhiều các bác sĩ ngoại khoa cũng như chuyên gia về kiểm soát nhiễm khuẩn cũng đã đưa ra những hướng dẫn và khuyến cáo thực hiện công tác phòng ngừa nhiễm khuẩn tập trung đến các vấn đề (Kiểm soát nhiễm khuẩn) như: (Vệ sinh tay; Xử lý dụng cụ chuẩn; Làm sạch/ khử khuẩn môi trường; Tuân thủ nghiêm ngắt những qui định của phòng mổ (Thay trang phục phòng mổ, cửa phòng mổ đóng khi đang PT, vệ sinh khử khuẩn môi trường...); Cách ly – Phòng ngừa chuẩn; Kỷ thuật tiêm chích an toàn; Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 137 Quản lý kháng sinh; và cần quan tâm hơn nữa vấn đề đào tạo - Huấn luyện cho học sinh - sinh viên trường y, nhân viên y tế(4,3,13,15,9,17). Nghiên cứu của chúng tôi như một bức tranh toàn cảnh, giúp cảnh báo vấn đề: Sử dụng kháng sinh dự phòng và điều trị, ghi nhận thực trạng hồ sơ cần ghi chép và đánh giá bệnh nhân đầy đủ hơn giúp thuận lợi cho những nghiên cứu sau này của bệnh viện như: Giờ bắt đầu, kết thúc phẫu thuật; giờ tiêm kháng sinh dự phòng; bảng kiểm chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật (tắm), Tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn (Kiểm tra – Giám sát – Huấn luyện); Cấy dịch và làm kháng sinh đồ cần thực hiện khi có NKVM nói riêng và có tình trạng nhiễm khuẩn nói chung. Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng và phác đồ kháng sinh điều trị cho ngoại khoa đã và đang rất cần thiết được bệnh viện thống nhất và đề ra để sử dụng, Cũng như bệnh viện cần tăng cường thêm công tác kiểm soát nhiễm khuẩn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson D. (2010). Prevention of Surgical-Site Infections. The new England journal of medicine 2010, 362, pp.1540-1544. 2. BỘ Y TẾ (2003). Tài liệu hướng dẫn qui trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện, Nhà xuất bản y học Hà Nội. 3. BỘ Y TẾ (2012). Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mỗ - Quyết định số: 3671/QĐ-BYT, 4. BỘ Y TẾ (8/2012). Tài liệu đào tạo liên tục Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn, 5. CDC (1996). Definitions of Nosocomial Infections. APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice, A-1 - A-20. 6. Duffy KR (1985). Cost-effective applications of the Centers for Disease Control guidelines for prevention of nosocomial infections. Am J Infect Control, 13, (5), 216-7. 7. Erman T, Demirhindi H, Skender AI˙ (2004). Risk factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Elsevier- Surgical Neurology, 63 (2005) 107– 113, (2005), 107-113. 8. Haines. SJ, Walters B (1994). Antibiotic prophylaxis for cerebrospinal fluid shunts: a metanalysis. Neurosurgery, 34, 87- 92. 9. Institute for Healthcare improvement (IHI) (September 11, 2009.), How to Guide: Prevent surgical site infections, 10. Ionac APM, Brinzeu C (Nov.14,2009). Surgical site infections surveillance in neurosurgery patients. TMJ 2009, 59, No 4. 11. McClelland S III, HALL WA (Mar.13, 2007), Postoperative Central Nervous System Infection: Incidence and Associated Factors in 2111 Neurosurgical Procedures, 12. Nguyễn Mạnh Hùng và cộng sự (2008). Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ cà tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân phẫu thuật tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc-2008. Tạp chí Y học thực hành số 2010, 2, (705), tr 48-52. 13. Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự (1998). Nghiên cứu đánh giá các giải pháp tổng hợp để giảm thấp tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Việt Đức. Báo cáo đề tài khoa học cấp Bộ. 14. Patir R, Mahapatra AK, Banerji AK (1992). Risk Factors in Postoperative Neurosurgieal Infection A Prospective Study. Acta Neurochir 119, 80-84. 15. Phạm Thúy Trinh và cộng sự (2010). Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM. Y học TP. HCM năm 2010, 14, (1). 16. Rural Infection control pratice group Medical Equipment Cleaning, Disinfection & Sterilisation Guidelines (2005), RICPRAC Infection Prevention & Control Manual, 2nd Ed. 17. Sturm LK (2009). Neurosurgical Surgical Site Infection: Rates and Prevention Strategies. International Journal of Infection Control, 5, (2), 1-3. Ngày nhận bài báo: 28/10/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017