Khảo sát tỉ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường & các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại phòng khám Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 43 KHẢO SÁT TỈ LỆ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG & CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI PHÒNG KHÁM BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nguyễn Thị Bích Đào*, Trần Đỗ Lan Phương** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ) và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại phòng khám Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Phương pháp: Đây là nghiên cứu mô tả - cắt ngang, quan sát tiến cứu. Mẫu gồm 303 bệnh nhân ĐTĐ được chọn ngẫu nhiên từ dân số ĐTĐ típ 2 đến khám tại phòng khám nội tiết bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 10/2014 đến tháng 06/2015.Tất cả bệnh nhân được kiểm tra thị lực, nhãn áp, khám mắt bằng sinh hiển vi với kính tiếp xúc, đồng tử giãn, chụp hình màu võng mạc bằng kỹ thuật số đáy mắt (máy TRC-NW8F hãng TOPCON của Nhật). Bệnh võng mạc được phân loại theo "Phân loại lâm sàng quốc tếETDRS năm 2010”. Các yếu tố giả định nguy cơ cũng được ghi nhận như: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, hút thuốc lá, BMI, kiểm soát huyết áp, mức độ kiểm soát glucose máu, rối loạn lipid máu, albumin niệu và biến chứng thần kinh đái tháo đường (ĐTĐ) để phân tích sự liên quan của chúng với bệnh võng mạc ĐTĐ. Kết quả: Tỉ lệ mắc BVMĐTĐ chung là 24,1% bao gồm: BVMĐTĐ không tăng sinh nhẹ 15,51%; BVMĐTĐ không tăng sinh vừa 2,31%, BVMĐTĐ không tăng sinh nặng 1,65% và BVMĐTĐ tăng sinh chiếm 4,62%. Ở nhóm ĐTĐ mới phát hiện, tỉ lệ mắc BVMĐTĐ là 25,0%. Phân tích hồi qui logistic đa biến cho thấy BVMĐTĐ có liên quan mạnh với thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết đói và albumin niệu. Không thấy có sự liên quan giữa BVMĐTĐ với tuổi, giới, hút thuốc lá, BMI, huyết áp,HbA1c, rối loạn lipid máu và biến chứng thần kinh ĐTĐ. Kết luận: Tỉ lệ mắc BVMĐTĐ trong nghiên cứu này tương đương với các nghiên cứu của các nước trong khu vực. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết đói, sự hiện diện albumin niệu là những yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ. Từ khoá: Bệnh võng mạc đái tháo đường. ABSTRACT PREVALENCE AND RISK FACTORS OF RETINOPATHY AMONG PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AT NHÂN DÂN GIA ĐỊNH HOSPITAL Nguyen Thi Bich Dao, Tran Do Lan Phuong *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 6 - 2016: 43 - 50 Purpose: To estimate the prevalence of diabetic retinopathy (DR) in a population of type 2 diabetes patient at Nhân Dân Gia Định hospital and to evaluate the risk factors underlying its development. Method: This is a hospital – based cross-sectional study. 303 patients recruited from type 2 diabetes mellitus patient follow up at Nhan Dan Gia Đinh hospital Ho Chi Minh City from 10/2014 to 06/2015 were randomized. All patients are tested visual acuity, intraocular pressure, microscopic examination of living with contact lenses, dilated pupils, capturing color digital retinal fundus (TOPCON TRC - NW8FJapan). Retinopathy was classified according to the "International Classification of clinical ETDRS 2010". Presumed risk factors also were recorded : * Bệnh viện Tâm Đức ** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS.Nguyễn Thị Bích Đào ĐT: 0983915048 Email: phd_bichdao@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 44 age, sex, time of diagnosis of diabetes,smoking,BMI, fasting plasma glucose level of control, control blood pressure, dyslipidemia, albuminuria and diabetic neuropathy to analyze their associations with diabetic retinopathy. Result: The prevalence of any DR was 24,1%, including: mild non-proliferative diabetic retinopathy (mild NPDR) 15,51%; moderate NPDR 2,31%, severe NPDR 1,65%; proliferative diabetic retinopathy (PDR) 4,62%. The rate of DR in patient with newly diagnosed diabetes was 25.0%. Multiple logistic regression analysis showed that DR was significantly associated with duration of diabetes, fasting plasma glucose level of control and albuminuria. No association was found between the presence of any diabetic retinopathy and age, sex, smoking, BMI, control blood pressure, HbA1c, dyslipidemia, diabetic neuropathy. Conclusions: This study shows that the prevalence of DR in patient with type 2 diabetes is similar to the countries in the region. Duration of diabetes, fasting plasma glucose level of control and albuminuria was risk factors of DR. Keywords: Diabetic retinopathy. ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương mắt do đái tháo đường (ĐTĐ) có biểu hiện đa dạng: loạn sắc với màu xanh - vàng, teo nhãn cầu, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, liệt cơ vận nhãn, tổn thương thần kinh thị, rối loạn môi trường chiết quang và bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ). BVMĐTĐ rất thường gặp trong các tổn thương mắt ở bệnh nhân ĐTĐ, do tổn thương vi mạch(6) và là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở các nước đã và đang phát triển(26). Bệnh diễn tiến thầm lặng có thể dẫn đến suy giảm thị lực và không có triệu chứng báo trước. Tuy nhiên, chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể làm giảm đáng kể tốc độ diễn tiến của bệnh. Theo thống kê của 72 nghiên cứu từ 33 quốc gia, tỉ lệ BVMĐTĐ là 27,9% (22-37%) ở bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ và 10,5% (6-16%) ở bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ. Tỉ lệ BVMĐTĐ cao ở những nước đang phát triển(19). Trong vài thập niên gần đây, một số nước phát triển trên thế giới có nhiều chiến dịch phòng chống mù lòa do ĐTĐ đã đưa ra chiến lược điều trị tốt, có thể dự phòng được 90% mất thị lực nghiêm trọng(11,24). Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ cũng chưa thực sự quan tâm đến biến chứng mắt, trên 50% bệnh nhân ĐTĐ không được khám mắt(14,16). Một số nghiên cứu cho thấy những biến đổiđầu tiên ở võng mạc có thể xuất hiện rất sớm, 15- 30% bệnh nhân ĐTĐ sau 5 năm(14).Mặc khác, BVMĐTĐ chỉ là một biểu hiện cơ quan đích từ một bệnh lý toàn thân, nó chỉ là một trong những biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh ĐTĐ. Những bệnh lý xuất hiện đồng thời khác như tăng huyết áp, bệnh thận, rối loạn lipid máu có thể có ảnh hưởng rõ rệt đến sự phát triển của BVMĐTĐ(11). Như vậy, việc tiến hành nghiên cứu dịch tễ học để nhận biết những biến chứng tại mắt trên bệnh nhân ĐTĐ trong dân số là cần thiết cho việc chăm sóc mắt ở bệnh nhân ĐTĐ. Ở Việt Nam, theo một khảo sát năm 1999 trên 250 bệnh nhân ĐTĐ ở Bệnh viện Chợ Rẫy thì tỉ lệ mắc BVMĐTĐ 25,2%(17), Bệnh viện Hoàn Mỹ năm 2007, tỉ lệ BVMĐTĐ 32,2%, trong đó mù lòa chiếm tỉ lệ 6,7%(15) và tại Bệnh viện Thủ Đức năm 2013, tỉ lệ BVMĐTĐ là 27,7%(20). Trước đây, BVMĐTĐ chủ yếu được quản lý và điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa mắt, ít được quan tâm ở các bệnh viện đa khoa nhưng với tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ đến khám ngày càng gia tăng nên Bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã bổ sung các biện pháp tầm soát BVMĐTĐ vào phác đồ điều trị nội, ngoại trú nhằm mục đích nâng cao hiệu quả quản lý và điều trị cho bệnh nhân. BVMĐTĐ là một biến chứng nghiêm trọng gây mù lòa, nhưng lại là biến chứng có thể phòng ngừa. Vì vậy, để nâng cao chất lượng quản lý, điều trị và phòng ngừa các biến chứng do ĐTĐ gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “khảo sát tỉ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại phòng khám Bệnh viện Nhân Dân Gia Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 45 Định” nhằm xác định tỉ lệ BVMĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 từ đó tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu gồm 303 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được chọn ngẫu nhiên từ các bệnh nhân ĐTĐ đến khám tại phòng khám nội tiết bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 10/2014 đến tháng 06/2015. Để ước lượng tỉ lệ hiện mắc BVMĐTĐ trong dân số bệnh ĐTĐ nói trên với khoảng tin cậy 95% không lớn hơn 10%, dựa vào tỉ lệ tham khảo trong một dân số ĐTĐ tương tự của một nghiên cứu trước là 25%(26). Tất cả các bệnh nhân sau khi thu thập các dữ kiện đối với từng bệnh nhân như: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, hút thuốc lá, BMI, kiểm soát huyết áp, mức độ kiểm soát glucose máu, rối loạn lipid máu, albumin niệu và biến chứng thần kinh ĐTĐ đều được đo thị lực, nhãn áp, khám sinh hiển vi khảo sát và ghi nhận những tổn thương phần trước nhãn cầu. Đồng tử mỗi mắt được nhỏ giãn với tropicamide 0,5% và phenylephrine 0,5%, sau đó chụp hình màu đáy mắt được thực hiện trên máy chụp hình màu kỹ thuật số đáy mắt, hiệu TRC-NW8F, hãng TOPCON của Nhật, quan sát 7 vùng quy ước (gai thị, hoàng điểm, thái dương, thái dương trên, thái dương dưới, mũi trên, mũi dưới). Đánh giá kết quả chụp hình màu đáy mắt và phân loại tổn thương giai đoạn theo ETDRS năm 2010(23) gồm BVMĐTĐ không tăng sinh và BVMĐTĐ tăng sinh. Huyết áp được đo ở tư thế nằm lấy kết quả trung bình cộng của hai lần đo (huyết áp áp tâm thu và huyết áp tâm trương được ghi nhận). Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg hoặc bệnh nhân đã và đang dùng thuốc hạ áp. Mỗi bệnh nhân được lấy máu sau 8 giờ nhịn đói qua đêm để định lượng các thành phần glucose, glycated hemoglobin (HbA1c), lipid và creatinin bằng máy phân tích tự động Biolabo Diagnotic, dùng bộ kit do nhà sản suất cung cấp. Cholesterol toàn phần (mg/dl) ≥200, LDL cholesterol (mg/dl) ≥100, HDL cholesterol (mg/dl) < 50 đối với nữ và < 40 đối với nam, triglycerides (mg/dl) ≥150 hoặc bệnh nhân đã và đang uống thuốc điều trị rối loạn lipid máu được coi là rối loạn chuyển hoá lipid. Glycated hemoglobin (HbA1c) và nồng độ đường huyết đói như là tiêu chuẩn đo lường tình trạng kiểm soát đường máu được đo bằng kĩ thuật sắc kí lỏng với máy Bio-Rad. Tình trạng kiểm soát đường máu được chia kiểm soát đường huyết đói tốt khi đường huyết đói trong khoảng 70-130 mg/dl (3,8-7,2 mmol/l), kiểm soát đường huyết đói không tốt khi đường huyết đói > 130 mg/dl (> 7,2 mmol/l) và HbA1c được chia làm 3 mức: tốt (HbA1c < 7%), trung bình (HbA1c: 7-8%), kém (HbA1c >8%). Mẫu nước tiểu cũng được lấy vào sáng sớm để định lượng vi đạm niệu. Bệnh nhân được coi là tiểu đạm vi thể khi lượng microalbumin trong nước tiểu ≥30 µg/mg(2). Loại trừ các bệnh nhân có đục các môi trường trong suốt, không chụp hình màu rõ đáy mắt ra khỏi nghiên cứu. Phương pháp thống kê Bảng phân phối tần suất, số trung bình và độ lệch chuẩn được dùng để mô tả đặc điểm dân số nghiên cứu, mô tả đặc điểm của BVMĐTĐ. Dùng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ trong các nhóm BVMĐTĐ. Phân tích hồi qui logistic, coi BVMĐTĐ như là một biến số phụ thuộc để nhận biết các yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ. P < 0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Tất cả các phép tính được thực hiện trên máy vi tính với phần mềm SPSS 20.0. KẾT QUẢ Mô tả đặc điểm dân số nghiên cứu. Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Dân số mẫu n=303 Tuổi, năm Trb ± ĐLC 59,68 ± 11,77 (tuổi) Giới Nữ, n (%) 183 (60,4%) Nam, n (%) 120 (39,6%) Thời gian mắc bệnh <1 năm 16(5,28%) <5 năm 108 (35,64%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 46 Đặc điểm Dân số mẫu n=303 ĐTĐ, n (%) <10 năm 97 (32,01%) >10 năm 82(27,07%) Trb ± ĐLC năm 7,87 ± 6,31 Tăng huyết áp, n (%) 184 (60,73%) Rối loạn lipid máu, n (%) 240 (79,2%) Hút thuốc lá, n (%) 67 (22,11%) Bệnh thần kinh ĐTĐ, n (%) 99 (32,67%) BMI ± ĐLC (kg/m 2 ) 23,90 ± 3,56 Kiểm soát đường huyết đói Trb ± ĐLC mg/dl 150,61 ± 50,01 HbA1c Trb ± ĐLC (%) 8,02 ± 1,84 (%) Albumin niệu, n (%) 109 (35,98%) Bảng 2. Tỉ lệ và phân loại tổn thương bệnh võng mạc đái tháo đường theo ETDRS 2010 Phân loại BVMĐTĐ n Tỉ lệ % Không có bệnh võng mạc ĐTĐ 230 75,9% Có bệnh võng mạc ĐTĐ 73 24,1% Bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh nhẹ 47 15,51% Bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh vừa 7 2,31% Bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh nặng 5 1,65% Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh sớm 10 3,3% Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao 4 1,32% Bảng 3: Phân bố bệnh võng mạc đái tháo đường theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường Thời gian ĐTĐ (năm) Không BVMĐTĐ BVMĐTĐ không tăng sinh BVMĐTĐ tăng sinh Tổng N (%) < 1 năm 12 (3,96%) 3 (0,99%) 1(0,33%) 16 (5,28%) 1- < 5 năm 88 (29,04%) 19 (6,27%) 1 (0,33%) 108 (35,64%) 5 - 10 năm 85 (28,05%) 9 (2,97%) 3 (0,99%) 97 (32,01%) > 10 năm 45 (14,85%) 28 (9,24%) 9 (2,97%) 82 (27,06%) Tổng N (%) 230 (75,9%) 59 (19,47%) 14 (4,62%) 303 (100%) Các yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ Các yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ được phân tích theo mô hình hồi qui logistic như là những biến độc lập, sự hiện diện của BVMĐTĐ (có, không) là biến phụ thuộc, tỉ số chênh của các biến số độc lập cùng với khoảng tin cậy (KTC) 95% và mức độ ý nghĩa (p) của chúng được tóm tắt trong bảng 4. Bảng 4: Các yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ qua phân tích hồi qui logistic Thông số B p OR KTC 95% OR Dưới Trên Tiền căn tăng huyết áp (có/không) 0,109 0,776 1,115 0,525 2,368 Tăng huyết áp tâm thu (có/không) 0,004 0,787 1,004 0,974 1,035 Tăng huyết áp tâm trương (có/không) 0,048 0,073 1,049 0,995 1,106 Thời gian đái tháo đường (<1 năm, 1-5 năm, 5-10 năm, >10 năm) 1,194 0,000 3,301 1,720 6,336 Kiểm soát đường huyết đói (tốt/ kém) 0,906 0,013 2,474 1,207 5,070 HbA1c (7%) - 0,067 0,461 0,935 0,782 1,118 Albumin niệu (có/không) 0,500 0,014 1,649 1,108 2,454 Qua phân tích hồi qui đa biến chúng tôi thấy có các yếu tố liên quan độc lập với tình trạng BVMĐTĐ là: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết đói và albumin niệu. Chưa tìm thấy sự liên quan giữa BVMĐTĐ với tuổi, giới, hút thuốc lá, BMI, huyết áp, HbA1c, rối loạn lipid máu và biến chứng thần kinh ĐTĐ. BÀN LUẬN Nghiên cứu này đã ước lượng được tỉ lệ hiện mắc và các mức độ của BVMĐTĐ trên dân số bệnh nhân ĐTĐ ở một bệnh viện đa khoa. Nó cũng cho biết được tỉ lệ mắc và độ nặng của BVMĐTĐ trong nhóm ĐTĐ mới được chẩn đoán. Tuy dân số chọn mẫu không đại diện cho toàn bộ dân số ĐTĐ tại các bệnh viện ở TP.HCM nhưng mẫu nghiên cứu có đặc điểm về tuổi trung bình, giới, tỉ lệ tăng huyết áp tương đồng với dân số ĐTĐ của những nghiên cứu được tiến hành ở các bệnh viện trong nước như bệnh viện ĐHY Dược, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Thủ Đức. Hơn nữa, khảo sát các yếu tố nguy cơ toàn thân là những quá trình sinh học nên việc ứng dụng các kết quả của nghiên cứu này cho dân số ĐTĐ đang khám và điều trị tại các bệnh viện trên địa bàn TP. HCM là có cơ sở. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 47 Trong mẫu 303 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nghiên cứu của chúng tôi, 73 bệnh nhân có BVMĐTĐ chiếm tỉ lệ 24,1%. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của các tác giả trong nước. Nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy, Trần Anh Tuấn, Diệp Thanh Bình có tỉ lệ BVMĐTĐ 28,7%(5). Nghiên cứu của Trần Cư (2013) mẫu gồm 220 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện quận Thủ Đức thì tỉ lệ BVMĐTĐ là 27,7%(20). Tỉ lệ BVMĐTĐ trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Tuyết Minh thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy là 25,5%(17). Tỉ lệ BVMĐTĐ của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Anh thực hiện trên 360 bệnh nhân ĐTĐ được chọn ngẫu nhiên từ dân số ĐTĐ lần đầu tiên đến khám tại Bệnh viện Hoàn Mỹ TP HCM từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2006. Tỉ lệ mắc BVMĐTĐ chung là 32,2%(15). Sự khác biệt có thể do năm nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Anh cách nghiên cứu của chúng tôi gần 10 năm, khi mà việc tầm soát sớm biến chứng mắt của bệnh nhân ĐTĐ chưa thực sự được quan tâm và phổ biến rộng rãi như hiện nay dẫn đến nhiều bệnh nhân có tổn thương mắt do ĐTĐ không được phát hiện và can thiệp sớm. Tương tự vậy nghiên cứu của tác giả Hoàng Mạnh Hùng(9) cũng ghi nhận tỉ lệ BVMĐTĐ lên đến 40,4% cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi là 24,1%. Có thể giải thích do mẫu nghiên cứu của Hoàng Mạnh Hùng có tỉ lệ bệnh nhân không theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ thường xuyên chiếm tỉ lệ khá cao (28,8%). Còn trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là bệnh nhân có bảo hiểm y tế nên việc tái khám, theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm được thực hiện thường qui dẫn đến việc phát hiện và can thiệp kịp thời khi có các biến chứng ĐTĐ. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Zhao-Dong Du (2006-2010) với cỡ mẫu 3326 bệnh nhân tham gia, tỉ lệ BVMĐTĐ là 25,08%(26). Bên cạnh đó cũng có 1 số nghiên cứu khác khác có tỉ lệ BVMĐTĐ cao hơn nghiên cứu chúng tôi.Như kết quả từ một nghiên cứu gộp phân tích từ 35 nghiên cứu trên thế giới (1980- 2008) cung cấp dữ liệu từ 22,896 bệnh nhân ĐTĐ với độ tuổi 20-79. Tỉ lệ chung BVMĐTĐ là 34,6% (KTC 95% 34,5-34,8)(25). Sở dĩ có sự khác biệt này là do dữ liệu của nhiều nghiên cứu được được thực hiện trước năm 2000 (18/35 nghiên cứu) có tỉ lệ BVMĐTĐ cao 49,57%, và những nghiên cứu từ sau năm 2000 có tỉ lệ BVMĐTĐ 24,79% dẫn đến tỉ lệ trung bình của phân tích gộp là 34,6%. Hay nghiên cứu của Wang và cộng sự “Khảo sát tỉ lệ BVMĐTĐ ở nông thôn Trung Quốc” (2008), tỉ lệ BVMĐTĐ là 43,1%. Có thể do mẫu nghiên cứu của tác giả Wang có tỉ lệ kiểm soát đường huyết kém cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (77% so với 60,72%), tỉ lệ có bệnh tăng huyết áp đi kèm cao hơn (74,2% so với 60,73%). Nguyên nhân của sự khác nhau giữa các tỉ lệ này rất khó giải thích chính xác do có sự tham gia đồng thời nhiều biến số như: sự khác nhau về địa điểm nghiên cứu, đặc điểm của dân số nghiên cứu: thời gian và độ nặng bệnh ĐTĐ, mức độ kiểm soát đường huyết, các yếu tố nguy cơ đi kèm cũng như kỹ thuật khám võng mạc, thiết kế nghiên cứu Thậm chí ngay cả khi có cùng thiết kế nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu, sự khác biệt vẫn là điều khó tránh khỏi do sự khác nhau về chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội và mức độ chăm sóc y tế giữa các vùng trong cùng quốc gia hoặc giữa các quốc gia với nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 73 ca có BVMĐTĐ (tỉ lệ 24,1%). Nhóm BVMĐTĐ không tăng sinh có 59 ca (tỉ lệ 19,48%), nhóm BVMĐTĐ tăng sinh là 14 ca (tỉ lệ 4,62%). Khi so sánh với các nghiên cứu của Trần Cư (2013) tỉ lệ BVMĐTĐ không tăng sinh là 26,8%, BVMĐTĐ tăng sinh là 1%(20) và Diệp Thanh Bình (2008)(55) tỉ lệ BVMĐTĐ không tăng sinh là 28,5%, BVMĐTĐ tăng sinh là 0,2%, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ BVMĐTĐ không tăng sinh là tương tự nhau nhưng tỉ lệ BVMĐTĐ tăng sinh thì nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, có thể do quần thể nghiên cứu của chúng tôi có thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 48 2 tác giả trên (7,87 ± 6,31 năm so với 3,7 ± 3,4 năm và 3,9 ± 0,4 năm). Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Anh(15), Rema M(18), và Harris MI(8) có tỉ lệ BVMĐTĐ không tăng sinh cao hơn nghiên cứu của chúng tôi nhưng tỉ lệ BVMĐTĐ tăng sinh lại thấp hơn. Có thể do sự khác biệt về không gian, thời gian và đặc điểm dân số của nghiên cứu.Trong khi đó kết quả của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của nhóm Hoàng Mạnh Hùng, Vũ Quang Dũng, Vũ Thị Kim Liên Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên (2011)(9), tỉ lệ BVMĐTĐ không tăng sinh là 34,93%, BVMĐTĐ tăng sinh là 5,47%. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về đặc điểm nơi cư trú cũng như sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân ở 2 quần thể nghiên cứu khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện chỉ có 16 bệnh nhân tuy nhiên đã có 4 bệnh nhân có BVMĐTĐ (tỉ lệ = 25%). Vì do ĐTĐ típ 2 thường khởi phát âm thầm, không có triệu chứng nên khi phát hiện bệnh có thể bệnh nhân đã có ĐTĐ típ 2 từ nhiều năm trước. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính kéo dài dẫn tới sự xuất hiện các biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ. Đó cũng là lý do tại sao các khuyến cáo hiện nay đều yêu cầu phải tầm soát các biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ngay khi phát hiện bệnh chứ không chờ sau 5 năm kể từ khi phát hiện bệnh như đối với ĐTĐ típ 1. Y văn đã ghi nhận nhiều yếu tố được xem như nguy cơ gây nên sự xuất hiện và tiến triển của BVMĐTĐ. Những yếu tố này bao gồm: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bệnh lý ở thận(1).Tần suất của BVMĐTĐ không tăng sinh, phù hoàng điểm và BVMĐTĐ tăng sinh có liên quan chặt chẽ với thời gian mắc bệnh ĐTĐ ở cả 3 nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu dịch tễ Wisconsin về BVMĐTĐ(2,3,4). Chính từ kết quả nghiên cứu dịch tễ Winconsin về BVMĐTĐ mà các bác sĩ nhãn khoa đã đưa ra các khuyến cáo về thời gian tầm soát BVMĐTĐ ở những đối tượng mắc bệnh ĐTĐ khác nhau tùy thuộc vào lứa tuổi phát hiện bệnh và phân loại típ bệnh ĐTĐ(2,3,4,12, 21). Qua kết quả phân tích hồi qui logistic đa biến đánh giá sự liên quan giữa BVMĐTĐ và các yếu tố nguy cơ, chúng tôi nhận thấy các yếu tố thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết và tình trạng albumin niệu có liên quan độc lập với BVMĐTĐ. Cụ thể thời gian mắc bệnh ĐTĐ tăng lên mỗi 5 năm làm tăng nguy cơ BVMĐTĐ 3,3 lần. Những bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém hoặc có albumin niệu lần lượt tăng nguy cơ BVMĐTĐ 2,47 và 1,65 lần. Các yếu tố như tăng huyết áp, HbA1C chưa ghi nhận có sự liên quan độc lập với tình trạng BVMĐTĐ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm tương tự nghiên cứu của các tác giả trong nước. Như trong nghiên cứu của Diệp Thanh Bình và cộng sự(5), tác giả cũng ghi nhận các yếu tố: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết kém, tăng huyết áp và giới tính lần lượt làm tăng nguy cơ BVMĐTĐ là 2,56; 1,86; 2,13 và 1,77 lần. Như vậy có 2 yếu tố: tăng huyết áp và giới tính chúng tôi chưa ghi nhận được có sự liên quan với BVMĐTĐ trong nghiên cứu của mình. Điều này có thể giải thích là có thể trong mẫu nghiên cứu của tác giả Diệp Thanh Bình và cộng sự, tỉ lệ nữ : nam ≈ 1,72 cao hơn nghiên cứu của chúng tôi (tỉ lệ nữ : nam ≈ 1,52) nên khi phân tích hồi qui logistic có ghi nhận được yếu tố giới tính có liên quan đến tình trạng BVMĐTĐ. Đối với yếu tố tăng huyết áp, tuy tăng huyết áp đã được y văn ghi nhận là yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ nhưng khi phân tích đa biến lại không cho thấy sự liên quan. Điều này có thể giải thích là do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn đểghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tương tự, trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Anh các yếu tố có liên quan độc lập với BVMĐTĐ là: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, tăng huyết áp, tiểu đạm và giới tính(15). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 49 Các yếu tố thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết đói và albumin niệu là yếu tố nguy cơ độc lập đối với BVMĐTĐ cũng được ghi nhận ở các nghiên cứu nước ngoài. Tác giả Zhao-Dong Du và cộng sự trong một nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ở bán đảo Sơn Đông, Trung Quốc, sau khi phân tích hồi qui đa biến ghi nhận các yếu tố liên quan độc lập với BVMĐTĐ là: trình độ hiểu biết y khoa, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, chỉ số khối cơ thể, tình trạng kiểm soát đường huyết, albumin niệu và nồng độ cholesterol toàn phần(26). Nghiên cứu của tác giả Xin Li kết luận các yếu tố liên quan BVMĐTĐ là huyết áp, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, chỉ số khối cơ thể, tình trạng kiểm soát đường huyết đói và albumin niệu(13). Một nghiên cứu khác do Kim Ji-Huyn và cộng sự ghi nhận thời gian mắc bệnh ĐTĐ, giá trị HbA1C và tình trạng kiểm soát đường huyết sau ăn có liên quan độc lập với BVMĐTĐ(10). Trong khi đó tuổi, thời gian mắc bệnh ĐTĐ và tình trạng đang kiểm soát đường huyết bằng insulin là những yếu tố được ghi nhận có mối liên quan với BVMĐTĐ qua nghiên cứu của tác giả Aida Giloyan và cộng sự(7). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu khảo sát tỉ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại phòng khám Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 10/2014- 06/2015, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: tỉ lệBVMĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại phòng khám Bệnh viện Nhân Dân Gia Định là 24,1% với BVMĐTĐ không tăng sinh chiếm tỉ lệ 19,48% và BVMĐTĐ tăng sinh chiếm tỉ lệ 4,62%. Các yếu tố được xác định có liên quan với BVMĐTĐ bao gồm: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết đói và albumin niệu. Các yếu tố như tăng huyết áp, HbA1C chưa ghi nhận có sự liên quan độc lập với tình trạng BVMĐTĐ. Do giới hạn của loại thiết kế cắt ngang- mô tả, nghiên cứu của chúng tôi chỉ ước lượng được tỉ lệ mắc của BVMĐTĐ trong dân số bệnh ĐTĐ ở một bệnh viện chứ không phải trong toàn bộ dân số bệnh ĐTĐ. Mặc khác bản chất thiết kế cắt ngang của nghiên cứu cũng giới hạn chúng tôi trong việc đánh giá những sự kiện xảy ra theo thời gian của một số mối liên quan đã bàn luận trên. Tuy vậy, nghiên cứu này cũng đưa ra được những dữ liệu mới về tỉ lệ mắc cũng như một số yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện BVMĐTĐ. Nó đã phác họa được bức chân dung của BVMĐTĐ trong dân số bệnh ĐTĐ đang khám và điều trị tại một bệnh viện ở TP.HCM, phục vụ cho mục tiêu phòng chống mù lòa do bệnh ĐTĐ, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu đề ra ban đầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Aiello LP, Silva P, Cavallerano JD, Klein R (2015), endocrinology adult and pediatric 7th edition, Elsevier Saunders, pp 907-19. 2. American Diabetes Association (2015), “Standards of medical care in diabetes”, Diabetes Care, Vol 38 (1), pp. 35-50. 3. American Optometric Association (2010), “Optometric clinical practice guideline care of the patient with diabetes mellitus”, Diabetes Mellitus, pp 22-24. 4. Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ et al.(2006), “Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment of proliferative diabetic retinopathy” Ophthalmology, 113(10): pp 1695–1705. 5. Diệp Thanh Bình và cộng sự (2008), “Khảo sát biến chứng tại mắt trên dân số bệnh đái tháo đường đang điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược TP- HCM”, Y học TP Hồ Chí Minh, 13(1), tr.86-91. 6. Đỗ Trung Quân (2013), Bệnh nội tiết chuyển hóa, Nxb Giáo Dục Việt Nam, tr.284-286. 7. Giloyan A et al (2015) “The prevalence of and major risk factors associated with diabetic retinopathy in Gegharkunik province of Armenia: cross-sectional study”, BMC Ophthalmology pp 15- 20. 8. Harris MI, Klein R, Cowie CC et al (1998), “Is the risk of diabetic retinopathy greater in non-Hispanic blacks and Mexican Americans than in non-Hispanic whites with type 2 diabetes ? A U.S population study”. Diabetes Care, 21(8): pp 1230–1235. 9. Hoàng Mạnh Hùng, Vũ Quang Dũng, Vũ Thị Kim Liên(2011),“Đặc điểm lâm sàng của tổn thương võng mạc ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường điều trị tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Tạp chí khoa học và công nghệ, tr.245-251 10. Kim JH et al (2011) “Prevalence and associated factors of diabetic retinopathy in rural Korea: the Chungju metabolic disease cohort Study” J Korean Med Sci, 26: pp 1068-1073. 11. Klein R, Klein BE (1995). “Vision disorders in diabetes”. diabetes in America: pp293- 329. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 50 12. Klein R, Klein BE, Moss SE, Linton KL. (1992) The Beaver Dam Eye Study, “Retinopathy in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus”, Ophthalmology, 99(1): pp 58–62. 13. Li X and Wang ZH (2013) “Prevalence and incidence of retinopathy in elderly diabetic patients receiving early diagnosis and treatment” Experimental and therapeutic medicine 5: pp 1393-1396. 14. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), Nội Tiết Học Đại Cương, NXB Y Học TP Hồ Chí Minh, tr, 335- 450. 15. Nguyễn Ngọc Anh, Lê Minh Thông (2007), “Khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường”, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 16. Nguyễn Thị Thu Thảo, Nguyễn Thy Khuê (2005),“Biến chứng mạn trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới chẩn đoán”, Tạp chí Y Học thực hành, Bộ Y Tế; 507- 508: 679- 692. 17. Nguyễn Thị Tuyết Minh (1999), “Khảo sát lâm sàng bệnh võng mạc tiểu đường ở bệnh viện Chợ Rẫy”, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 18. Rema M, Premkumar S, Anitha B, Deepa R, Pradeepa R, Mohan V (2005),“Prevalence of diabetic retinopathy in urban India: the Chennai Urban Rural Epidemiology Study (CURES) eye study”, I. Invest Ophthalmol Vis Sci, 46: pp 2328–2333. 19. Ruta LM, Magliano DJ, Lemesurier R (2013), “Prevalence of diabetic retinopathyin type 2 diabetes in developing and developed countries”, Diabetes UK, pp 387-388. 20. Trần Cư (2013), “Đánh giá bệnh lý võng mạc Đái Tháo Đường típ 2 bằng chụp màu kỹ thuật số đáy mắt tại bệnh viện quận Thủ Đức”, Luận văn chuyên khoa 2, Đại học Y Huế. 21. UK Prospective Diabetes Study 6 (1990)“Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors”Diabetes Res, 13(1): pp 1–11. 22. Wang FH, Liang YB, Zhang F (2009) “Prevalence of Diabetic Retinopathy in Rural China: The Handan Eye Study”, American Academy of Ophthalmology, 116: pp 461– 467. 23. Wilkinson CP et al (2003), “Proposed International Clinical Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Disease Severity Scales”, Ophthalmology, 110 (9): pp 1677-1682. 24. Wilkinson CP, Ferris FL, Klein RE, Lee PP (2002). “International clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales”. Ophthalmology 110(9) pp 1677-1682. 25. Yau JW, Rogers SL, et al (2012), “Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy”, Diabetes Care, 35: pp 556–564. 26. Zhao DD, Li TH, et al (2011), “Epidemiological characteristics and risk factors of diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus in Shandong Peninsula of China”, Int J Ophthalmol, 4(2): pp.202-204. Ngày nhận bài báo: 15/08/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 15/11/2016