Khảo sát thực trạng, cải tiến, đánh giá và phân tích mô hình bệnh tật theo phương pháp phân tích liều xác định trong ngày (DDD) tại Bệnh viện Quận 11 trong năm 2017

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 347 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG, CẢI TIẾN, ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN TÍCH MÔ HÌNH BỆNH TẬT THEO PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH LIỀU XÁC ĐỊNH TRONG NGÀY (DDD) TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11 TRONG NĂM 2017 Đào Duy Kim Ngà*, Nguyễn Phạm Phương Ngọc** TÓM TẮT Mở đầu: Việc xác định mô hình bệnh tật theo Thông tư 21/2013/TT-BYT có thể áp dụng phương pháp phân tích liều xác định trong ngày DDD (Defined Daily Dose). Chính vì thế, hàng năm, Khoa Dược Bệnh Viện Quận 11 đã áp dụng thực hiện nhằm xác định mô hình bệnh tật. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh Viện năm 2017. Hồi cứu dữ liệu tình hình tiêu thụ thuốc năm 2017 bằng công cụ phân tích DDD. Kết quả: Số lượng thuốc sử dụng trong 90% đơn thuốc có % DDD là 89,74% thuộc nhóm thuốc trị đái tháo đường và tim mạch; những nhóm thuốc có tổng chi phí sử dụng cao nhất lần lượt là nhóm thuốc tim mạch (29,32%), nhóm thuốc trị đái tháo đường (20,76%), nhóm thuốc kháng sinh (19,06%). Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Quận 11 chủ yếu là bệnh đái tháo đường, tim mạch và bệnh nhiễm khuẩn. Kết luận: Phân tích trên đã hỗ trợ Khoa Dược đề ra kế hoạch dự trù ưu tiên mua sắm những nhóm thuốc chủ yếu như tim mạch, đái tháo đường và kháng sinh. Thêm nữa, việc tính toán chi phí sử dụng thuốc theo DDD nhằm chuyển đổi liệu trình điều trị với những thuốc có hiệu quả và chi phí tối ưu nhất từ đó tham mưu tốt cho Hội đồng thuốc và điều trị. Từ khóa: mô hình bệnh tật, ATC, DDD ABSTRACT ASSESSMENT OF THE SITUATION, IMPROVEMENT AND EVALUTATION OF THE ANALYSIS OF DISEASE PATTERN BY THE METHOD OF DEFINED DAILY DOSE (DDD) AT THE HOSPITAL OF DISTRICT 11 IN 2017 Dao Duy Kim Nga, Nguyen Pham Phuong Ngoc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 347-353 Background: According to Circular 21/2013/TT-BYT, there is method used for the identification of disease pattern which is DDD (Defined Daily Dose) analysis. Because of this, the Department of Pharmacy has utilised these measures to re-identify the disease pattern. Methods: The list of medications used at the hospital in 2017. The retrospective study was conducted with data of drug consumption in 2017 by DDD analyzing tools. Results: The number of drugs prescribed in 90% of presciptions had the %DDD of 89.74%, they belonged to the class of antidiabetic and antihypertensive drugs. The total cost of drug classes have the highest use respectively class of cardiovascular drugs (29.32%), class of antidiabetic drugs (20.76%), class of antibiotics drugs (19.06%). Disease patterns at the hospital of dictrict 11 mainly diabetes, cardiovascular and bacteriosis disease. Conclusion: The study has supported the Faculty of Pharmacy in setting a plan to make a priority in procurement of major classes of drugs, including cardiovascular, antidiabetic and antibiotic drugs. In addition, *Khoa dược, Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: DS. CKII. Đào Duy Kim Ngà ĐT: 0918297368 Email: dsdaoduykimnga@gmail.com *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch **Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 348 the cost of DDD-followed drug use is determined to convert the treatment regimen to the most cost-effective and effective drugs so that it can provide advice for the Drug and Therapeutics Committee. Keywords: the disease patterns, ATC, DDD ĐẶT VẤN ĐỀ Mô hình bệnh tật (MHBT) của một quốc gia, một tỉnh hay địa phương nào đó phản ánh được tình hình sức khỏe của nhân dân trong khu vực đó(5). Vì thế việc nghiên cứu khảo sát về MHBT giúp cho cơ quan y tế tìm ra những phương pháp tối ưu, đưa ra những chính sách hợp lý và lên kế hoạch chăm sóc sức khỏe phù hợp nhất cho nhân dân. Việc xác định được MHBT thay đổi ra sao trong những năm qua còn giúp dự đoán được những bệnh mà người dân sẽ mắc phải nhiều trong thời gian sắp tới nhờ đó mà khoa Dược lên kế hoạch mua sắm thuốc, dự trù- cung ứng-cấp phát thuốc men hợp lý nhằm đáp ứng được nhu cầu thuốc men của người dân theo tình hình bệnh tật tại khu vực. Mặt khác, việc xác định MHBT còn góp phần không nhỏ trong định hướng giúp bệnh viện có phương án phòng tránh, tuyên truyền giáo dục sức khỏe về những bệnh mà người dân hay mắc phải, giúp người dân phòng ngừa, kiểm soát các bệnh mạn tính tốt hơn và nhận biết đúng về các bệnh nhiễm khuẩn. Điều đó làm giảm tỷ lệ bệnh tật xuống và còn làm giảm sự quá tải cho bệnh viện giúp nâng cao chất lượng cuộc sống người dân. Từ năm 2012 đến nay, Bộ Y tế đã ban hành các thông tư, văn bản mới như Thông tư 21/2013/TT- BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) trong bệnh viện, Thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh hướng dẫn về phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD) đều liên quan đến tình hình tiêu thụ và sử dụng thuốc trong bệnh viện, Thông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện trong đó có quy định việc ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) để xây dựng cơ sở dữ liệu, phân tích, xử lý thông tin liên quan đến quản lý chất lượng bệnh viện. Chính vì thế, khoa Dược cần phải tổng hợp, đánh giá, đưa ra biện pháp để triển khai thêm nhiều ứng dụng CNTT để đáp ứng cho các hoạt động liên quan đến công tác phân tích tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện cũng như ứng dụng những lợi ích từ các phương pháp phân tích này để phân tích MHBT(1,2,3). Xã hội ngày càng phát triển theo hướng hiện đại hóa công nghiệp hóa do đó MHBT ở Việt Nam nói chung cũng như ở khu vực Bệnh viện Quận 11 (BVQ11) nói riêng cũng có chiều hướng thay đổi theo. Theo thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 có 5 phương pháp phân tích áp dụng để đánh giá tình hình sử dụng thuốc thì trong đó có phương pháp phân tích nhóm điều trị (ATC) giúp xác định được MHBT; phương pháp phân tích liều xác định trong ngày (DDD) ngòai việc giúp xác định được thuốc nào dùng chủ yếu cho những bệnh nào mà người dân thường xuyên mắc phải thì nó còn giúp so sánh lợi ích giữa chi phí và hiệu quả giữa các nhóm thuốc (2). Đó là lý do tác giả chọn phương pháp phân tích DDD để khảo sát MHBT tại BVQ11. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Dữ liệu về tình hình sử dụng thuốc của số lượt người bệnh khám và điều trị tại Bệnh Viện Quận 11 từ 01/01/2017 - 31/12/2017. Tiêu chí lựa chọn Các thuốc sử dụng tại bệnh viện trong năm 2017 có đầy đủ các dữ liệu liên quan đến thuốc bao gồm: tên hoạt chất, tên biệt dược, nồng độ/hàm lượng, đường dùng, đơn vị tính, số lượng, đơn giá, thành tiền. Tiêu chí loại trừ Phương pháp DDD – liều xác định trong ngày không áp dụng cho các bệnh nhân phơi nhiễm, bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, trẻ em và trẻ sơ sinh. Các bệnh được chẩn đoán mà bệnh không có trong ICD-10 theo khuyến cáo của WHO. Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 349 nhân tự ý bỏ viện hay không tuân thủ điều trị theo y lệnh của bác sĩ. Loại trừ các thuốc mà thành phần hoạt chất không có mã ATC cũng như các thuốc có trong bảng phân loại này nhưng không phân liều DDD. Loại trừ các thuốc sử dụng cho trẻ em dưới 6 tuổi (giá trị tính toán bằng phương pháp DDD không có ý nghĩa). Loại trừ một số thuốc như dịch truyền, vắc xin, thuốc chống ung thư, thuốc chống dị ứng, thuốc tê, thuốc mê, thuốc dùng ngoài và thuốc cản quang. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu(6), thực hiện thông qua việc hồi cứu số liệu về tình hình tiêu thụ thuốc tại bệnh viện trong năm 2017 bằng phương pháp phân tích sử dụng thuốc theo mã DDD. Theo phương pháp phân tích nhóm thuốc, hoạt chất dựa trên liều xác định trong ngày (DDD) Phương pháp phân tích nhóm thuốc, hoạt chất dựa trên liều xác định trong ngày (DDD), gồm có: DU 90%. Phân tích tổng liều xác định DDD/100 giường/ngày nằm viện giữa các nhóm thuốc. Cách thực hiện như sau Dữ liệu như trên, cũng được định dạng Excel theo biểu mẫu, đổ dữ liệu vào công cụ phân tích DDD. Xử lý kết quả bằng công cụ phân tích DDD. Thống kê từng nhóm bệnh trên nhóm thuốc sử dụng. Thời gian và phạm vi nghiên cứu Từ tháng 06/2018 – 09/2018 tại Bệnh Viện Quận 11. Thời gian dữ liệu khảo sát Từ 01/01/2017 đến 31/12/2017. KẾT QUẢ Kết quả khảo sát thực trạng tình hình sử dụng thuốc tại Bệnh viện Quận 11 theo mã DDD trong năm 2017 Kết quả khảo sát theo DU 90% Theo Hình 1 cho thấy có tất cả 30 hoạt chất trong tổng số 184 hoạt chất trong khoảng DU90% chiếm tỷ lệ tổng DDD là 89,74%. Chỉ 30 hoạt chất trên chiếm gần 90% trên tổng DDD nghĩa là các hoạt chất trên được kê đơn có mặt trong hầu hết các đơn thuốc tại bệnh viện tầm quan trọng của những thuốc có 30 hoạt chất trên. Từ đó tìm ra những thuốc có chứa những hoạt chất trên tối ưu về hiệu quả điều trị và chi phí để tham mưu cho HĐT&ĐT. Hình 1. Biểu đồ phân tích DDD theo DU 90% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 350 Từ kết quả xuất ra từ công cụ phân tích, nhận thấy: Có 30 hoạt chất trong khoảng DU 90 % với tổng tỷ lệ % DDD sử dụng là 89,74% với tổng chi phí là 19.503.552.456 đồng. Các hoạt chất nhóm Hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết (cụ thể là nhóm thuốc trị đái tháo đường) chiếm tỷ lệ % DDD sử dụng cao nhất như: Insulin và các chất tương tự để tiêm điều trị bệnh tiểu đường: Insulin aspart Biphasic và Insulin glargine chiếm 45,59%, các loại Insulin trộn chiếm 8,00%, Gliclazide chiếm 1,69%, Metformin chiếm 1,36%. Tiếp theo, nhóm thuốc tim mạch: Trimetazidine chiếm 3,93%, Losartan chiếm 2,45%, Amlodipine chiếm 1,69%, Fenofibrate chiếm 1,23%, Bisoprolol chiếm 0,99%, Perindopril chiếm 0,95%, Felodipine chiếm 0,90%, Rosuvastatin chiếm 0,62%, Acetylsalicylic Acid chiếm 0,76%, Glyceryl Trinitrate chiếm 0,40%. Kế tiếp là nhóm thuốc tác động lên hệ tiêu hóa: Esomeprazole chiếm tỷ lệ 2,41%, Pantoprazole chiếm 0,75%, Nicotinamide chiếm 0,93%. Sau đó là nhóm vitamin và khoáng chất: Calci kết hợp với các dạng muối khác nhau chiếm tỷ lệ 3,31%, Ascorbic Acid chiếm 1,90%, Tocopherol chiếm 1,50%. Nhóm thuốc kháng sinh có đại diện là Amoxicillin And Enzyme Inhibitor chiếm tỷ lệ % DDD sử dụng là 0,98% (Hình 2). Trong số 30 hoạt chất trong khoảng DU90% có tỷ lệ % DDD sử dụng cao thì nhóm thuốc trị đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao nhất (56,64%), đứng ở vị trí thứ 2 là nhóm thuốc tim mạch (13,92%), còn lại là nhóm thuốc kháng sinh và các nhóm thuốc khác chiếm tỷ lệ không đáng kể. Kết quả phân tích DDD theo phân tích tổng liều xác định DDD/100 giường/ngày giữa các nhóm thuốc Từ kết quả phân tích nhóm thuốc theo phương pháp DDD cho thấy thực tế tình tình sử dụng thuốc trong bệnh viện ngày một tăng dần đặc biệt ở các nhóm thuốc điều trị bệnh mạn tính như bệnh đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh tiêu hóa, các bệnh nhiễm trùng. Trong khi đó các nhóm bệnh tuần hoàn, hô hấp, xương khớp, tiết niệu, sinh dục, da, mắt, nhiễm ký sinh trùng thì tỷ lệ giảm dần gần như không đáng kể nhờ có những chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia và cũng là những bệnh mắc kèm trên bệnh nhân cao tuổi ngày càng nhiều. Trong các nhóm bệnh thường gặp chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn (Bảng 1, Hình 3). MHBT tại BVQ11 là các bệnh mạn tính mà người cao tuổi mắc phải như đái tháo đường, tim mạch và các bệnh nhiễm khuẩn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 351 Hình 2. Biểu đồ phân tích DDD theo hoạt chất Bảng 1. Bảng phân tích tổng liều xác định DDD/100 giường/ngày Stt Nhóm thuốc Tổng chi phí Tỷ lệ (%) chi phí Tổng DDD/100 giường/ngày Tỷ lệ (%) 1 Thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không steroid; thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp 1.833.698.819 6,18 2.810,16 4,29 2 Thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn 770.237.265 2,59 1.367,74 2,09 3 Thuốc giải độc và các thuốc dùng trong trường hợp ngộ độc 44.213.694 0,15 0,68 0,00 4 Thuốc chống co giật, chống động kinh 382.945.960 1,29 86,63 0,13 5 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 5.656.883.522 19,06 1.435,86 2,19 6 Thuốc điều trị đau nửa đầu 254.401.377 0,86 285,74 0,44 7 Thuốc điều trị bệnh đường tiết niệu 1.206.998.753 4,07 330,86 0,51 8 Thuốc tác dụng đối với máu 158.912.322 0,54 96,14 0,15 9 Thuốc tim mạch 8.702.617.895 29,32 11.139,51 17,00 10 Thuốc lợi tiểu 29.254.636 0,10 109,55 0,17 11 Thuốc đường tiêu hóa 2.298.378.453 7,74 3.045,99 4,65 12 Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết 6.163.183.181 20,76 37.817,67 57,73 13 Thuốc giãn cơ và ức chế Cholinesterase 48.121.150 0,16 125,91 0,19 14 Thuốc điều trị bệnh mắt, tai mũi họng 816.290.007 2,75 1.142,15 1,74 15 Thuốc có tác dụng thúc sinh, cầm máu sau sinh và chống sinh non 3.562.481 0,01 1,06 0,00 16 Thuốc chống rối loạn tâm thần 1.425.483 0,00 4,07 0,01 17 Thuốc tác động trên đường hô hấp 875.154.913 2,95 696,85 1,06 18 Dung dịch điều chỉnh nuớc, điện giải, cân bằng acid-base và các dung dịch tiêm truyền khác 9.329.700 0,03 2,77 0,00 19 Khoáng chất và vitamin 428.120.281 1,44 5.011,98 7,65 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 352 Hình 3. Biểu đồ phân bổ chi phí theo nhóm thuốc BÀN LUẬN Cụ thể hóa được MHBT hiện có tại bệnh viện trong năm 2017 chiếm đa số là các bệnh mạn tính đan xen với bệnh nhiễm trùng đang có chiều hướng tăng cao rất đa dạng, phức tạp trên triệu chứng lâm sàng của người bệnh đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Đây là một trong những MHBT được mô tả trong nghiên cứu có sự tương đồng với đặc điểm bệnh tật tại Việt Nam nói riêng và đặc điểm bệnh tật của các nước đang phát triển nói chung. Khi phân tích nhận thấy đây là các bệnh thường gặp ở người trưởng thành, người cao tuổi như bệnh: đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh tiêu hóa và bệnh tai mũi họng nhiễm khuẩn có xu hướng tăng nhanh. Kế đến các bệnh về hô hấp, thần kinh, xương khớp, tiết niệu, nội tiết, mắt, da,... chiếm tỷ lệ thấp và ổn định do đối tượng đa số là người cao tuổi nên ngoài các bệnh mạn tính còn mắc thêm các bệnh mắc kèm. Kết quả này thể hiện được số lượt bệnh nhân khám và điều trị nội - ngoại trú có xu hướng tăng nhiều trong năm, mà còn thấy được nhu cầu thực tế về từng nhóm thuốc sử dụng điều trị các bệnh mà người dân trong khu vực lân cận đang mắc phải như là bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh đường tiêu hóa, đan xen với các bệnh nhiễm trùng Hai nhóm bệnh không lây nhiễm như bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường là bệnh mạn tính và cần điều trị lâu dài nên các nhóm thuốc điều trị cần được đưa vào danh mục thuốc bảo hiểm y tế để giảm bớt gánh nặng kinh tế cho người bệnh. KẾT LUẬN Từ phân tích MHBT đã cho thấy các nhóm bệnh phổ biến nhất, các nhóm bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất (bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường, nhiễm khuẩn huyết) để có cơ sở xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh tật trước mắt và lâu dài cho người dân trong khu vực lân cận. Thống kê MHBT tại bệnh viện còn thể hiện trình độ, khả năng chẩn đoán và phân loại bệnh tật theo các chuyên khoa mới có thể tiên lượng, điều trị đúng để đảm bảo điều trị có hiệu quả, đảm bảo khả năng phục vụ, chăm sóc người bệnh của bệnh viện và cho hiệu quả kinh tế cao: giảm tỷ lệ mắc bệnh, tiết kiệm chi phí thuốc men và các phương tiện khác(4). Qua đó, giúp cho khoa Dược có kế hoạch dự trù ưu tiên mua sắm những nhóm thuốc quan trọng và cần thiết như thuốc điều trị rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường, rối loạn lipid máu), thuốc tim mạch, thuốc kháng sinh, đảm bảo về chất lượng và số lượng trong quá trình cung ứng thuốc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 353 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2013). Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện. Thông tư số 19/2013/TT- BYT ngày 12/7/2013. 2. Bộ Y tế (2013). Quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện. Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013. 3. Bộ Y tế (2011). Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 4. Bộ Y tế (2004). Hướng dẫn thực hiện chỉ thị số 05/2004/CT- BYT của Bộ trưởng Bộ y tế. Công văn số 3483/YT- ĐTr. 5. Nguyễn Trọng Bài, Bùi Văn Chín (2009). Nghiên cứu mô hình bệnh tật Bệnh viện đa khoa huyện Thới Bình trong 4 năm 2006 – 2009. Bệnh viện đa khoa huyện Thới Bình. Ngày nhận bài báo: 31/01/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019