Khảo sát thay đổi điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 349 KHẢO SÁT THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CƠN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 Trần Quang Khánh*, Phan Thị Quỳnh Như TĨM TẮT Mở đầu: HĐH nặng là tình trạng nguy hiểm, cĩ thể gây co giật, mất ý thức, chết não, thậm chí tử vong. HĐH được chứng minh cĩ liên quan đến tình trạng tử suất và biến cố tim mạch. Nhiều nghiên cứu trước đây gợi ý cĩ mối liên quan giữa HĐH và đoạn QTc dài, rối loạn nhịp và thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, vẫn cịn rất nhiều khía cạnh và biến chứng xảy ra trong cơn HĐH nặng cịn chưa rõ ràng. Mục tiêu: Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá những thay đổi điện tâm đồ trong cơn HĐH trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Phương pháp: Nghiên cứu mơ tả loạt ca được tiến hành từ tháng 11/2016 đến tháng 06/2017 ở những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nguyễn Tri Phương vì HĐH (ĐH ≤ 70 mg/dL). điện tâm đồ được đo tại thời điểm nhập viện và tại thời điểm 48 giờ sau nhập viện. Sau đĩ điện tâm đồ được đọc bởi 2 bác sĩ, trong đĩ cĩ 1 bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Kết quả: Cĩ 55 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (39 nữ, 16 nam) với tuổi trung bình là 67,95 tuổi. Trung vị HbA1c là 6,9%, đường huyết trung bình tại thời điểm đo điện tâm đồ là 37,06 mg/dl. Tỉ lệ rối loạn nhịp tim ghi nhận trên điện tâm đồ trong cơn HĐH: nhịp chậm xoang 2,64%, nhịp nhanh xoang 14,55%, Ngoại tâm thu nhĩ 3,64%%, ngoại tâm thu thất 1,82%, rung nhĩ 3,64%. Tỉ lệ QTc dài trong cơn HĐH là 52,73%, tỉ lệ QTc dài nguy cơ cao chiếm tỉ lệ 18,18%. Thời gian khoảng QTc trung bình trong cơn HĐH 0,454 ± 0,042 giây, dài hơn cĩ ý nghĩa (p < 0,001) so với thời gian QTc 48 giờ sau nhập viện. Khơng cĩ sự khác biệt giữa tỉ lệ phức bộ QRS bất thường, sĩng Q bệnh lý, sĩng T bất thường trong và sau cơn. Cĩ 2 trường hợp ST chênh xuống trong cơn HĐH trở về đẳng điện tại thời điểm 48 giờ sau điều trị. Khơng tìm thấy mối liên quan giữa giới tính, tuổi, tiền căn tăng huyết áp, tiền căn bệnh mạch vành mạn, tiền căn tai biến mạch máu não, tiền căn HĐH với tình trạng QTc dài trong cơn HĐH. Khơng tìm thấy ảnh hưởng của mức ĐH, tình trạng rối loạn điện giải kali, calci với tình trạng QTc dài. Kết luận: Tỉ lệ QTc dài trong cơn HĐH là 52,73%. QTc dài hơn trong cơn HĐH so với tại thời điểm 48 giờ sau nhập viện khi ĐH ổn định. Từ khố: hạ đường huyết, điện tâm đồ, QTc dài, đái tháo đường típ 2. ABSTRACT ECG CHANGES IN HYPOGLYCEMISA CRISIS IN TYPE 2 DIABETES MELLITUS Phan Thi Quynh Nhu, Tran Quang Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 349 - 356 Introduction: Severe hypoglycemia is a potentially life–threatening condition that can cause seizures, loss of consciousness, brain damage, and even death. Several studies suggested hypoglycemia may be associated with increased mortality and cardiovascular disease. Recent studies suggest an association between hypoglycemia and prolongation of QT interval, arrhymthmias and cardiac ischemia. However, various aspects of the actual conditions and complications that occur during severe hypoglycemia remain unclear. *Bộ Mơn Nội Tiết, Đại Học Y Dược, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Trần Quang Khánh ĐT: 0909311786 Email: xxxxxxxxxxxxxxxx Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 350 Objectives: The aim of this study was to evaluate the ECG changes in hypoglycemia crisis in patients with type 2 diabetes. Research design and methods: Descriptive case series study type 2 diabetes hospitalized in condition hypoglycemia (glycemia ≤ 70mg/dL) at Nguyen Tri Phuong hospital from to November 1st 2016 to June 15th 2017 Results: A total 55 cases (39 women,16 men) were included in this study. The men subject age was 67.95 years. The median HbA1c level was and the mean capillary blood glucose was 37.06mg/dL. The rate of the arryhythmias that we observed in our study were: normal sinus rhythm (72.7%), brady sinus rhythm (3.64%), tachysinus rhythm (14.55%), atrial ectopic beat (3.64%), ventrial ectopic beat (1.82%), right bundle branch block (1.82%), first-degree atrioventricular block (1.82%), arial fibrillation (3.64%). Corrected QT intervals were significantly increased during the episodes of severe hypoglycemia compared to the recovered stage (453.6 ± 41.8ms vs 426 ± 42 ms, p< 0,001). There are 2 case that recorded ST segment depression. However, the morphology and the amplitude of P waves, QRS complexes and T waves were not found during the episodes of severe hypoglycemia. There was not a statisically significant association between prolongation of QTc with gender, age, history of hypertension, of chronic coronay disease, of stroke, history of hypoglycemia and blood glucose level, potassium levels. Conclusion: Prevalence of QTc prolongation: 52.73%. There is difference of prolongation of QTc between hypoglycemia crisis and recovered stage. Keyword: Hypoglycemia, QT interval, electrocardiography, type 2 diabetes mellitus ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với tình trạng béo phì, lối sống tĩnh tại và sự gia tăng tuổi thọ, tỉ lệ bệnh ĐTĐ ngày càng cao. Theo IDF, khoảng 415 triệu người mắc ĐTĐ năm 2015 và con số này sẽ lên đến 642 triệu người vào năm 2040. ĐTĐ là bệnh lý mạn tính, phức tạp, biến chứng đa cơ quan và địi hỏi điều trị suốt đời. Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ như bệnh lý mạch máu não, bệnh mạch vành, tổn thương thận, loét chân, đang trở thành gánh nặng của xã hội nĩi chung và ngành y tế nĩi riêng. Các nghiên cứu UKPDS và DCCT đã cho thấy việc kiểm sốt ĐH tốt giúp ngăn ngừa và làm chậm biến chứng của bệnh. Tuy nhiên, khi HbA1c được kiểm sốt tốt, nguy cơ HĐH cũng tăng lên. Trong nghiên cứu DCCT, nhĩm điều trị tích cực cĩ nguy cơ HĐH cao gấp 3 lần nhĩm điều trị thường quy. Nghiên cứu VADT cho thấy HĐH là yếu tố tiên lượng mạnh cho biến cố và tử vong do tim mạch, nghiên cứu ACCORD và ADVANCE cũng cho thấy cĩ tăng tỉ lệ HĐH và tăng tỉ lệ tử vong. Cơ chế lý giải vì sao HĐH làm tăng tỉ lệ tử vong vẫn cịn chưa được biết rõ. Một số nghiên cứu cho thấy trong quá trình HĐH cĩ sự thay đổi quá trình dẫn truyền nhĩ thất, khử cực cũng như tái cực các thành thất của tim cụ thể là giảm biên độ sĩng T và làm cho ST chênh xuống. Những nghiên cứu quan sát cho thấy cĩ sự gia tăng tỉ lệ QTc dài cũng như những rối loạn nhịp ở các đợt HĐH ban đêm của bệnh nhân ĐTĐ típ 1(5). Điều này cĩ thể lý giải do cơ chế rối loạn nhịp gây ra tình trạng đột tử ở những bệnh nhân này(5,12). HĐH cũng được cho là liên quan đến biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đau ngực khơng ổn định, cần tái tưới máu mạch vành, . Nghiên cứu trên thế giới về điện tâm đồ trong cơn HĐH chủ yếu thực hiện ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1, 1 số ở BN ĐTĐ típ 2 cho thấy HĐH làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp và cĩ mối liên quan giữa HĐH và thiếu máu cơ tim. Hiện nay ở Việt Nam, chỉ cĩ 1 nghiên cứu khảo sát về vấn đề thay đổi của điện tâm đồ trong cơn HĐH gần đây nhất của tác giả Mai Trọng Trí năm 2016(8) đã ghi nhận tỉ lệ QTc dài Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 351 trong cơn HĐH, tuy nhiên khơng được đối chiếu với điện tâm đồ ngồi cơn, và khơng khảo sát 1 số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng này cĩ thể gây nhiễu như sử dụng thuốc ảnh hưởng đến QT, rối loạn điện giải đi kèm. Mục tiêu nghiên cứu Xác định các bất thường trên điện tâm đồ trong cơn HĐH nặng Ba mục tiêu cụ thể bao gồm: Xác định tỉ lệ QTc kéo dài, tỉ lệ rối loạn nhịp tim, tỉ lệ ST chênh lên hoặc chênh xuống, sự giảm biên độ sĩng T trong cơn HĐH. Đánh giá điện tâm đồ trong cơn HĐH và sau cơn HĐH 48 giờ, so sánh điện tâm đồ giữa 2 thời điểm. Mối liên quan giữa mức đường huyết, rối loạn điện giải (hạ Kali, Canxi, Magie), bệnh lý mạch vành, tăng huyết áp, với sự thay đổi bất thường của điện tâm đồ trong cơn HĐH nặng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mơ tả loạt ca Dân số nghiên cứu Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cĩ HĐH nặng đến nhập khoa Cấp cúu bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ ngày 01/11/2016 đến ngày 15/06/2017. Tiêu chuẩn nhận vào bao gồm Bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi, đã được chẩn đốn ĐTĐ típ 2, cĩ bất cứ triệu chứng nào của HĐH (triệu chứng giao cảm hoặc triệu chứng thần kinh) địi hỏi phải nhập viện, cĩ mức ĐH tại thời điểm nhập viện 70 mg/dL ( 3,9 mmol/L), và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm Những bệnh nhân đang mang thai, hoặc đang sử dụng các loại thuốc ảnh hưởng đến độ dài QT (thuốc antihistamin, kháng sinh, thuốc chống trầm cảm 3 vịng, thuốc chống loạn thần risperidone, thuốc điều trị ung thư như crizotinib, sunitinib) hoặc bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp. Phương pháp xử lý số liệu Kết quả số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê Stata 14, biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu cĩ phân phối bình thường và dưới dạng trung vị hay tứ phân vị nếu khơng cĩ phân phối bình thường. Trình bày biến định tính và biến danh định dưới dạng tỷ lệ phần trăm. So sánh 2 trung bình của biến định lượng bằng phép kiểm Student T nếu cĩ phân phối bình thường, phép kiểm Mann-Whitney nếu khơng cĩ phân phối bình thường. Kiểm định mối tương quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2). Khảo sát mối liên quan giữa ĐH, các yếu tố liên quan, các đặc điểm điện tâm đồ bằng phương pháp hồi quy logistic đa biến. Khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê khi p< 0,05. Y Đức Nghiên cứu được thơng qua bởi Hội đồng Y đức Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 01/11/2016 đến ngày 15/06/2017, cĩ 55 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cĩ HĐH nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện Nguyễn Tri Phương Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện: Bệnh nhân trong nghiên cứu nữ giới chiếm đa số (70,91%), cĩ độ tuổi từ 56 – 76 tuổi, trong đĩ cĩ 13,21% bệnh nhân béo phì. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung vị là 7 năm. Tỉ lệ THA chiếm khá cao (80%), số bệnh nhân cĩ bệnh mạch vành mạn chiếm 10,9%, tỉ lệ tai biến mạch máu não là 14,55%, tỉ lệ bệnh nhân cĩ tiền căn rối loạn lipid máu là 21,82%. Gần ¼ số bệnh nhân (23,53%) cĩ ghi nhận tình trạng HĐH trước đây và 17,65% đã từng nhập viện vì HĐH. Hơn nửa số bệnh nhân trong nghiên cứu đạt mục tiêu HbA1c dưới 7%. Mức ĐH trung bình tại thời điểm nhập viện là 37,06 ±14,93 mg/dL. 16,36% bệnh nhân cĩ hạ Kali máu, và 7,27% tăng kali máu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 352 Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Đặc tính Số bệnh nhân N (%) Giới (Nữ) 39 (70,91) Nhĩm tuổi 45- 55 tuổi 56 – 75 tuổi Trên 75 tuổi 9 (16,36) 31 (56,36) 15 (27,27) BMI (kg/m 2 ) * 21,21 ± 3,56 THA 44 (80,00) Bệnh mạch vành mạn 6 (10,90) Tai biến mạch máu não 8 (14,55) Rung nhĩ 1 (1,82) Biến chứng thần kinh ngoại biên 11 (20,00) Tiền căn rối loạn lipid máu 21 (31,18) Tiền căn bệnh thận mạn 9 (16,36) Đặc tính Số bệnh nhân N (%) Thời gian mắc ĐTĐ Dưới 5 năm Từ 5 đến 10 năm Trên 10 năm 23 (41,82) 18 (32,73) 14 (25,45) Tiền căn HĐH 12 (23,53) Nhập viện vì HĐH 9 (17,65) Thuốc HĐH Sulfonylurea Insulin Phối hợp trên 2 loại thuốc 28(50,91) 15(27,27) 27(49,09) Thuốc hạ áp Ức chế canxi Ức chế beta Ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể Thuốc lợi tiểu 10 (18,18) 7 (12,73) 19 (34,92) 8 (14,55) (*) trung bình ± độ lệch chuẩn Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Trung bình /Trung vị Độ lệch chuẩn/Giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất Creatinin (mmol/L) 91,1 10,38-740,7 eGFR (MDRD) Giảm * Bình thường* 57,7 29 26 52,73 47,27 HbA1C (%) Đạt mục tiêu* Khơng đạt mục tiêu* 6,9 35 (63,64) 20 (36,36) 4,5- 15 ĐH tại thời điểm nhập viện (mg/dL) 37,06 ± 14,93 ĐH sau 48 giờ 180,52 ± 80,20 Nồng độ Natri máu tại thời điểm nhập viện (mmol/L) Hạ Natri máu * Bình thường * 137,1 13 (23,64) 41 (74,55) ± 4,1 Kali máu tại thời điểm nhập viện Kali máu bình thường * Hạ Kali máu * Tăng Kali máu * 41 (74,55) 9 (16,36) 4 (7,27) Nồng độ Canxi máu (mmol/L) 1,04 (0,96-1,14) Nồng độ Magne máu 0,78 ± 0,15 (*) N (%) Đặc điểm tần số tim trên điện tâm đồ Tại thời điểm nhập viện, tần số tim trung bình là 87,01 ± 21,22 nhịp/phút cao hơn so với tần số trung bình lúc 48 giờ sau nhập viện, nhưng khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Trong cơn ĐH nặng, chúng tơi ghi nhận được cĩ xuất hiện các rối loạn nhịp tim với tỉ lệ thấp bao gồm: nhịp chậm xoang (3,64%), nhịp nhanh xoang (14,55%), ngoại tâm thu nhĩ (3,64%), ngoại tâm thu thất nhịp đơn (1,82%), Block nhánh phải hồn tồn (1,82%), Block nhĩ thất độ 1 (1,82%) và rung nhĩ (3,64%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 353 Biểu đồ 1: Đặc điểm tấn số tim trên điện tâm đồ trong cơn và 48g sau nhập viện Thời gian sĩng P trên điện tâm đồ cĩ thời gian biên độ trong giới hạn bình thường, ngắn nhất là 0,05s và dài nhất là 0,12 giây. Biên độ sĩng P trung vị là 1mm, thấp nhất là 0,5mm và dài nhất là 2,5 mm. Khơng ghi nhận sự khác nhau về thời gian và biên độ sĩng P giữa 2 thời điểm trong cơn HĐH và sau 48 giờ điều trị trên điện tâm đồ.Khoảng PR đa số trong giới hạn bình thường, trung vị là 0,16s, ngắn nhất là 0,12s và dài nhất là 2,5 s. Khơng cĩ sự khác nhau giữa thời điểm HĐH và 48 giờ sau nhập viện. Tỉ lệ sĩng Q bệnh lý, và phức bộ QRS khơng thay đổi tại thời điểm 48 giờ sau nhập viện so với tại thời điểm HĐH.Thay đổi ST chênh lên ghi nhận trong 11 trường hợp tại thời điểm nhập viện, tuy nhiên khơng cĩ trường hợp nào thỏa tiêu chuẩn lên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim. Tỉ lệ ST chênh lên bệnh lý là 0%, giống nhau trong và sau cơn HĐH. Cĩ 2 trường hợp bất thường đoạn ST chênh xuống bệnh lý, cả 2 trường hợp này đều trở về bình thường sau 48 giờ nhập viện. Tỉ lệ bất thường sĩng T trước và sau cơn HĐH khơng thay đổi. Bảng 3: Đặc điểm sĩng P tại thời điểm nhập viện và 48 giờ sau nhập viện Đặc tính Tại thời điểm nhập viện 48 giờ sau nhập viện Thời gian (s) 0,08 (0,05-0,12) 0,08 (0,04 -0,12) Biên độ sĩng P (mm) 1 (0,5-2,5) 1 (0,5-3) Khoảng PR (s) 0,16 (0,12-0,28) 0,15 (0,10-0,28) Bảng 4: Đặc điểm phức bộ QRS, sĩng T và đoạn ST trong cơn HĐH và 48 giờ sau nhập viện Đặc tính Tại thời điểm nhập viện (n=49,%)* Tại thời điểm 48 giờ sau nhập viện (n = 49,%) Phức bộ QRS bất thường 4(8,16) 4 (8,16) Sĩng Q bệnh lý 5 (10,20) 5 (10,20) Sĩng T bất thường 7 (14,28) 7 (14,29) Đoạn ST bất thường Chênh lên Chênh lên bệnh lý** Chênh xuống ** 11 (24,49) 9 0 2 8 (16,33) 8 0 0 (*) loại các trường hợp mất dấu, (**) liên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim Số trường hợp QTc dài tại thời điểm nhập viện chiếm tỉ lệ khá cao 52,73%. QTc dài nguy cơ cao (≥50s) cĩ 10 trường hợp, chiếm 18,18%, và 9 trong 10 trường hợp này khơng cịn trong nhĩm QTc dài nguy cơ cao tại thời điểm 48 giờ sau nhập viện. Tỉ lệ QTc dài nguy cơ cao tại trong cơn HĐH cao hơn đáng kể so với tại thời điểm được điều trị ổn (20,41% so với 2,04%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 354 Khơng ghi nhận thấy cĩ mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và tiền sử bệnh như tuổi, giới, tiền sử THA, bệnh mạch vành mạn, tai biến mạch máu não, sử dụng insulin, sulfonylurea, thuốc ức chế beta, ức chế canxi cũng như các yếu tố cận lâm sàng (mức đường huyết, rối loạn điện giải) với tình trạng QTc kéo dài. Bảng 5: Thời gian QTc trung bình trong cơn HĐH và 48 giờ sau nhập viện Đặc tính của QT Tại thời điểm nhập viện (n =55) Tại thời điểm nhập viện (n=49) * Thời điểm 48 giờ sau nhập viện (n = 49) Giá trị p Thời gian QTc 0,453 ± 0,041 0,454 ± 0,044 * 0,426 ± 0,042 < 0.001 ** (*): loại những trường hợp mất dấu, (**): phép kiểm T bắt cặp (n=49) Biểu đồ 2: Tỉ lệ QTc dài, QTc dài nguy cơ cao trong cơn HĐH và 48 giờ sau nhập viện BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tơi, trong cơn HĐH dù số trường hợp tần số tim nhanh cao hơn so với thời điểm 48 giờ sau nhập viện, nhưng chủ yếu là nhịp xoang 72,73%. Điều này tương tự với nghiên cứu trước đây của tác giả Beom(2) ở Hàn Quốc. Điều này giải thích do nhiều yếu tố, cỡ mẫu nhỏ, đồng thời cĩ 7 bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế beta cĩ thể làm tần số tim khơng tăng với tình trạng tăng hoạt giao cảm trong cơn HĐH. Khi phân tích riêng nhĩm bệnh nhân khơng cĩ sử dụng thuốc ức chế beta, chúng tơi ghi nhận tần số tim của bệnh nhân trong cơn HĐH 91,05 ± 16,75 lần/phút lớn hơn tần số tim tại thời điểm 48 giờ 85,62 ±13,67 lần/phút sau nhập viện, khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p = 0,02. Điều này chứng tỏ cĩ ảnh hưởng của thuốc ức chế beta lên tần số tim. Mặc khác, trong các nghiên cứu trước đây đã ghi nhận thấy ngưỡng ĐH xuất hiện các đáp ứng điều hồ tình trạng HĐH: giảm tiết insulin, tăng tiết epinephrine thay đổi ở những bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2, rõ hơn ở ĐTĐ típ 1, ngưỡng này tăng khi bệnh nhân kiểm sốt ĐH kém, và giảm thấp hơn ở bệnh nhân kiểm sốt đường chặt chẽ hơn(1,3,11).Vì vậy bệnh nhân kiểm sốt ĐH chặt chẽ sẽ cĩ nguy cơ giảm ngưỡng ĐH để xuất hiện hoạt động giao cảm, mà trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ hơn 50% ĐH được kiểm sốt dưới 6,9%. Bên cạnh đĩ, tình trạng tần số tim khơng tăng cao trong cơn HĐH gợi ý rằng cĩ vai trị của hệ thần kinh phĩ giao cảm gây ra bởi tình trạng HĐH tác động đến tần số tim(7). Tỉ lệ rối loạn nhịp tim trong cơn HĐH ở nghiên cứu của chúng tơi thấp, hầu như khơng xuất hiện các rối loạn nhịp nguy hiểm tuy nhiên cũng cĩ ghi nhận cĩ ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất nhịp đơn giống như các nghiên cứu trước đây được thực hiện của tác giả Elaine Chow vào năm 2014(4) khi monitor theo dõi điện tâm đồ và theo dõi ĐH liên tục trong 5 ngày ở nhĩm bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị với insulin tỉ lệ ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất tăng cao gấp 3,98 (KTC 95% 1,10 – 14,4) cĩ ý nghĩa thống kê (p= 0,04) ở những giai đoạn HĐH ban đêm so giai đoạn ĐH bình thường, hoặc trong nghiên cứu Lindstrom T(6) trên 6 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 khơng cĩ tiền căn rối loạn tần số tim trước đĩ được tiến hành HĐH bằng insulin đến mức ĐH Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 355 từ 2,0 mmol/l – 3,0 mmol/l cĩ 4 bệnh nhân cĩ xuất hiện ít hơn 3 ngoại tâm thu thất và trên thất, và 1 bệnh nhân 44 lần ngoại tâm thu thất trong thời gian HĐH, và tần suất giảm dần khi ĐH ổn định. Điều này ủng hộ cho việc cĩ thể cĩ xuất hiện rối loạn nhịp trong cơn HĐH, đặc biệt trên những bệnh nhân cĩ mức đường huyết hạ nặng, trong nghiên cứu của chúng tơi, 3 bệnh nhân này cĩ mức ĐH lần lượt là dưới 20; 32; 56 mg/dl. Thời gian và biên độ sĩng P trong cơn HĐH ghi nhận hầu hết trong giới hạn bình thường, phù hợp với ghi nhận trước đây trong y văn. HĐH khơng gây ảnh hưởng đến hoạt động tái cực nhĩ. Hầu hết khoảng PR bình thường, khoảng PR trước và sau cơn HĐH khơng ghi nhận cĩ sự khác biệt, tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Nguyen Linh Lan(9) trên bệnh nhân ĐTĐ típ 1 cĩ HĐH. Những thay đổi của khoảng PR này được cho là do những đáp ứng giao cảm trong cơn HĐH. Tuy nhiên, từ kết quả này, chúng tơi ghi nhận HĐH ảnh hưởng khơng nhiều đến quá trình dẫn truyền nhĩ thất như ảnh hưởng trên quá trình tái cực thất. Đoạn ST chênh xuống cĩ hoặc khơng đi kèm với sĩng T dẹt hoặc âm đảo ngược trong cơn HĐH đã được ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây, trên cả ĐTĐ típ 1 và típ 2. Thay đổi này do tình trạng hoạt hĩa giao cảm do HĐH gây ra, bằng chứng của sự gia tăng các nồng độ adrenaline và noradrenaline máu trong cơn HĐH ở các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong nghiên cứu của Lindstrom T(6), cho thấy cĩ sự tăng trương lực giao cảm mạnh trong cơn HĐH, làm tăng đáp ứng của cơ tim dẫn đến thay đổi trên điện học. Một số nghiên cứu cho rằng việc tăng hoạt giao cảm khiến cho kali đi vào trong tế bào, làm giảm kali máu gĩp phần làm cho ST chênh xuống. Tuy nhiên trong nghiên cứu, những trường hợp này, nồng độ Kali máu đo tại thời điểm nhập viện đều nằm trong giới hạn bình thường. Đều này chứng tỏ, trong trường hợp này hạ kali khơng cĩ vai trị trong biến đổi điện tâm đồ, mà cĩ lẽ cịn cĩ 1 yếu tố khác thay đổi nhanh trong cơn gĩp phần vào. Dù rằng trong các nghiên cứu về HĐH trước đây cĩ thấy nồng độ Kali máu giảm đáng kể trong cơn HĐH cĩ ý nghĩa thống kê. Nhưng nhiều nghiên cứu trước đây khơng nhận thấy vai trị của Kali máu(8) hoặc loại bỏ yếu tố gây nhiễu là Kali, vẫn ghi nhận thấy quá trình tái cực thất bị ảnh hưởng(2). Yếu tố đĩ cĩ thể là tình trạng thiếu máu cơ tim trong cơn HĐH. Nghiên cứu của tác giả Omar Rana(10) ghi nhận HĐH làm giảm tưới máu cơ tim ở người bình thường và bệnh nhân ĐTĐ, vừa giảm lưu lượng đỉnh và giảm cả dự trữ dịng máu cơ tim. Nghiên cứu chúng tơi, số bệnh nhân cĩ QTc dài tại thời gian nhập viện là 52,73%, và sau 48 giờ sau nhập viện thời gian QTc trung bình khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê, gợi ý cĩ tác động của HĐH cũng như là của các đáp ứng của cơ chế sinh lý bệnh lý của cơ thể lên quá trình tái cực của thất gây ra những biến đổi ghi nhận được trên điện tâm đồ, giống qua các nghiên cứu tượng tự trước đây (bảng 6). Và khơng bị ảnh hưởng bởi nồng độ kali máu cho thấy vai trị của hạ đường là thật sự cĩ đối với QTc dài. Bảng 6: Thời gian QTc trung bình và tỉ lệ QTc dài trong các nghiên cứu về thay đổi điện tâm đồ trong cơn HĐH Tetsuro (13) Nhật Bản 2013 Elain Chow (4) Anh 2014 JW. Boem (2) Hàn Quốc 2016 Mai Trọng Trí (8) Việt Nam 2016 Chúng tơi Việt Nam 2017 QTc (ms) 440 ± 43 447,6 ± 18,2 446,6 ± 04 453,6 ± 41,8 QTc dài ≥ 440 ms 59,9% - - 57% 52,73% HẠN CHẾ Số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi khá nhỏ, do lấy trong 1 khoảng thời gian ngắn nên cĩ thể khơng phản ánh đúng được tồn bộ dân số. Trong quá trình theo dõi bị mất dấu 1 số bệnh nhân vì lý do khách quan, do đĩ, khơng kiểm chứng lại hết tồn bộ những thay đổi ghi nhận được trong điện tâm đồ trong và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 356 sau cơn HĐH. Các biến đổi điện tâm đồ cĩ thể xảy ra bất kì lúc nào sau cơn HĐH do đĩ điện tâm đồ một thời điểm nhất định sẽ khơng phản ảnh đầy đủ độ lớn của vấn đề nghiên cứu hướng đến. Tiền căn bệnh mạch vành dựa vào chẩn đốn đã cĩ của bệnh nhân trong sổ khám bệnh, khơng dựa vào hình ảnh học như chụp mạch vành, điện tâm đồ gắng sức cĩ thể bỏ xĩt chẩn đốn bệnh mạch vành mạn ở các đối tượng trong mẫu nghiên cứu. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu cắt ngang mơ tả trên 55 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 HĐH chúng tơi ghi nhận tỉ lệ QTc dài trong cơn HĐH cao chiếm 52,73%, và cĩ khác biệt so với tỉ lệ QTc dài tại thời điểm sau 48 giờ nhập viện. Khơng cĩ sự khác biệt giữa tỉ lệ phức bộ QRS bất thường, sĩng Q bệnh lý, sĩng T bất thường trong và sau cơn. Khơng tìm thấy mối liên quan giữa giới tính, tuổi, tiền căn THA, tiền căn bệnh mạch vành mạn, tiền căn tai biến mạch máu não, tiền căn HĐH với tình trạng QTc trong cơn HĐH, cũng như ảnh hưởng của mức ĐH, tình trạng rối loạn điện giải kali, calci với tình trạng QTc dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amiel SA, Sherwin RS, Simonson DC, Tamborlane WV. (1988). Effect of intensive insulin therapy on glycemic thresholds for counterregulatory hormone release. Diabetes, tập 37 (7): 901-907. 2. Beom JW, et al (2013). Corrected QT Interval Prolongation during Severe Hypoglycemia without Hypokalemia in Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Metab J, tập 37 (3): 723- 8. 3. Boyle JP, Schwartz SN, Shah DS, et al (1988).Plasma glucose concentrations at the onset of hypoglycemic symptoms in patients with poorly controlled diabetes and in nondiabetics. New England Journal of Medicine, tập 318 (23): 1487-1492. 4. Elaine C, Alan B, Scott W, et al (2014). Risk of cardiac arrhythmias during hypoglycemia in patients with type 2 diabetes and cardiovascular risk. Diabetes, tập 63 (5): 1738- 1747. 5. Gill GV (2009). Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes--the 'dead in bed' syndrome revisited. Diabetologia. Tập 52 (1): 42 - 55. 6. Lindstrưm T, Jorfeldt L, Tegler L (1992). Hypoglycaemia and cardiac arrhythmias in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetic Medicine, tập 9 (6): 536-541. 7. Lipponen JA, Kemppainen J, Karjalainen PA (2011).Dynamic estimation of cardiac repolarization characteristics during hypoglycemia in healthy and diabetic subjects. Physiological measurement, tập 32 (6): 649. 8. Mai Trọng Trí (2016). Đặc điểm điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Hội nghị hội nội tiết và đái tháo đường Việt Nam lần thứ VIII, trang 137. 9. Nguyen Linh Lan, Su Steven, Nguyen Hung T (2012). Identification of hypoglycemia and hyperglycemia in type 1 diabetic patients using ECG parameters. in Engineering in Medicine and Biology Society (EMBC), Annual International Conference of the IEEE. 10. Rana O, Christopher DB, Kerr D, et al (2011). Acute hypoglycemia decreases myocardial blood flow reserve in patients with type 1 diabetes mellitus and in healthy humans. Circulation, CIRCULATIONAHA. 110.992297. 11. Segel AS, Paramore SD, Cryer EP (2002). Hypoglycemia- associated autonomic failure in advanced type 2 diabetes. Diabetes, tập 51 (3): 724-733. 12. Tanenberg RJ, Newton CA, and Drake AJ (2010). Confirmation of hypoglycemia in the "dead-in-bed" syndrome, as captured by a retrospective continuous glucose monitoring system. Endocr Pract, tập 16 (2): p. 244-8. 13. Tsujimoto T, Yamamoto-Honda R, Hiroshi K, et al (2013). Vital signs, QT prolongation, and newly diagnosed cardiovascular disease during severe hypoglycemia in type 1 and type 2 diabetic patients. Diabetes Care, DC_130701. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018