Khảo sát tần suất bệnh thận mạn ở bệnh nhân tăng huyết áp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 117 KHẢO SÁT TẦN SUẤT BỆNH THẬN MẠN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Văng Công Chỉnh* TÓM TẮT Mở đầu: Trong thực hành y khoa hàng ngày, tăng huyết áp (THA) là một bệnh lý rất thường gặp, có thể nói gặp ở tất cả các khoa lâm sàng, lại là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh tim mạch. Một trong những tổn thương cơ quan đích quan trọng và đáng chú ý do THA gây ra là tổn thương thận và bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn cuối. Ngược lại, ở bệnh nhân BTM, biến chứng xuất hiện sớm và thường gặp nhất là THA, cặp đôi này tạo thành một vòng xoắn bệnh lý nguy hiểm, cần phải được nghiên cứu và đánh giá. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh thận mạn ở bệnh nhân tăng huyết áp Đối tượng- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang- mô tả trên bệnh nhân được chẩn đoán THA tại khoa nội Tim mạch của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 3/2014 đến tháng 12/2014. Kết quả: Có 319 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu trong 9 tháng. Có trên 35% bệnh nhân mắc THA trên 10 năm, khoảng 10% không biết bị mắc bệnh THA. Tỷ lệ BTM trên THA là 53,9%. Trong đó, BTM giai đoạn 3a và 3b chiếm trên 30%. Hút thuốc là và thừa cân, béo phì là yếu tố nguy cơ chủ yếu. Khoảng 80% bệnh nhân nhập viện có huyết áp được kiểm soát tốt. Hầu hết bệnh nhân đều phối hợp thuốc hạ áp trong điều trị. Kết luận: Tỷ lệ BTM trong NC tương đương so với các nghiên cứu trong nước và quốc tế. Cần chú ý về vấn đề BTM trong điều trị THA. Tỷ lệ kiểm soát được huyết áp là tương đối cao. Từ khóa: tăng huyết áp, bệnh thận mạn. ABTRACT PREVALENCE OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN HYPERTENSIVE PATIENTS Vang Cong Chinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 117 - 121 Background: Hypertension, a common condition in our everyday clinical practice, is a major risk factor for cardiovascular disease. On the other hand, chronic kidney disease and end stage renal disease are two of the most important target organ damages in hypertensive patients. On the other hand, hypertension is the earliest and most common complication in patients with chronic kidney disease. These make up a vicious pathological circle, which needs to be further studied. Objectives: To survey the characteristics of chronic kidney disease in hypertension patients Methods: A cross-sectional study was carried out from March, 2014 to December, 2014 to investigate patients with hypertension in Cardiovascular Department, at Nhan Dan GiaDinh Hospital and Trung Vuong Hospital. Results: 319 patients participated in our 9-month-study. About one-third (35%) have high blood pressure over 10 years, 10% of whom do not know they are hypertensive. The prevalence of chronic kidney disease in hypertensive patients is 53.9%. More than one-third of hypertension patients have chronic kidney disease stage 3a and 3b. Smoking, overweight and obese are major risk factors. It is estimated that 80% hospitalised patients have high blood pressure under control. Most of patients are on combination therapy. * Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BS CKI Văng Công Chỉnh ĐT:0903760010 Email: chinhtccb@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa I 118 Conclusions: The overall prevalence of chronic kidney disease in hypertensive patients in our study is the same as in other studies. General practitioners should assess renal function when treats hypertensive patients. The rate of high blood pressure under control is relatively high. Keywords: hypertension, chronic kidney disease. MỞ ĐẦU Tăng huyết áp (THA) là một bệnh lý rất thường gặp, có thể nói gặp ở tất cả các khoa lâm sàng(4). Một trong những tổn thương cơ quan đích quan trọng và đáng chú ý do THA gây ra là tổn thương thận và bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn cuối(6). Trong các chương trình quản lý THA ở bệnh nhân BTM, cho thấy việc kiểm soát tốt trị số huyết áp và lựa chọn thuốc hạ HA thích hợp đóng vai trò quan trọng trong mục tiêu làm chậm tiến triển BTM cũng như giảm nguy cơ tim mạch(3,11,15). Nếu việc điều trị không thích hợp hoặc kiểm soát HA không tốt, bệnh sẽ tiến triển sang BTM giai đoạn cuối, lúc này để duy trì sự sống cho người bệnh, cần phải có những phương tiện điều trị thay thế thận, chi phí cho việc điều trị này ở Hoa Kỳ đã tiêu tốn 29 tỷ USD mỗi năm(1). Do số lượng người THA và số lượng người già trên toàn thế giới gia tăng, nên tần suất BTM cũng đang tăng lên nhanh chóng và thực tế đã trở thành một vấn đề y tế toàn cầu(12). Để đóng góp một phần nhỏ vào thực trạng của vấn đề này, chúng tôi đã chọn và thực hiện đề tài khảo sát đặc điểm bệnh thận mạn ở bệnh nhân tăng huyết áp, nhằm nhận xét thực tế, với mong muốn góp phần cho việc phát hiện, quản lý và điều trị nhóm bệnh nhân này được tốt hơn. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán THA tại khoa nội Tim mạch của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 3/2014 đến tháng 12/2014. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp tại khoa nội Tim mạch của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Bệnh viện Trưng Vương. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không thể hợp tác - Bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu - Bệnh nhân đang mang thai - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu Bệnh nhân đã nhập viện, được chẩn đoán THA, đang điều trị tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Bệnh viện Trưng Vương được tư vấn mời tham gia nghiên cứu.Nếu đồng ý tham gia, bệnh nhân sẽ được khám trực tiếp và được ghi nhận họ và tên, tuổi, giới tính, đo chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng có liên quan đến THA và BTM, các bệnh lý đi kèm. Tiến hành đo HA, tiến hành ghi lại các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, thu thập các dữ kiện và số liệu trong hồ sơ cũng như sổ khám bệnh của bệnh nhân. Thu thập địa chỉ, số điện thoại, số hồ sơ, ngày vào viện của bệnh nhân, sau đó tổng hợp lại và xem xét những trường hợp nào cần mời bệnh nhân thử lại creatinin huyết thanh, albumin niệu và creatinin niệu lần 2 sau 3 – 6 tháng. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Các số liệu được lấy thông qua qua việc hỏi bệnh sử, tiền căn, hồ sơ sức khỏe, khám lâm sàng và hồ sơ bệnh án theo mẫu phiếu thu thập số liệu. Nhập số liệu bằng phần mềm Epiadata 3.0, phân tích bằng phần mềm Stata 13. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 119 KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm dân số – xã hội Tuổi Chung (n=319) Trưng Vương (n=219) Nhân dân gia định (n=100) Giá trị p Trung bình 66,5 66,8 65,8 0,519 Độ lệch chuẩn 12,3 12,7 11,4 Tuổi trung bình của BN trong NC là 66,5± 12,3 (tuổi). Giới nữ chiếm đa số với tỉ số nữ: nam là 1,85:1. Bảng 2: Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp Tỷ lệ (%) Từ 10 năm trở lên 38,9 Từ 5 tới dưới 10 năm 30 Dưới 5 năm 22,3 Không biết 8,8 Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp trên 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất với 38,9%. Bên cạnh đó, tỷ lệ người dân không biết mình bị tăng huyết áp cũng chiếm tương đối cao với gần 10%. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Hội chứng vành cấp Thiếu máu cơ tim Rung nhĩ Suy tim Tai biến mạch máu não Đái tháo đường Rối loạn chuyển hóa lipid 77,1% 34,5% 5,3% 17,2% 6,5% 33,5% 11,6% Biểu đồ 1: Các bệnh lý và biến chứng đi kèm Rối loạn chuyển hóa Lipid là bệnh kèm theo chiếm tỷ lệ cao nhất với 77,1% bệnh nhân tăng huyết áp kèm theo rối loạn chuyển hóa Lipid. Đái thái đường và thiếu máu cơ tim có tỷ lệ tương đương nhau với tỷ lệ tương ứng là 34,5% với 33,5%. 46,1% 5,0% 14,1% 18,5% 9,7% 6,6% Bình thường GĐ1&GĐ2 GĐ3a GĐ3b Biểu đồ 2: Tỷ lệ BTM phân theo các giai đoạn Tỷ lệ BTM chiếm trên 50% dân số tăng huyết áp. Trong đó, giai đoạn 3a và 3b chiếm ưu thế với khoảng trên 30% số trường hợp. Các giai đoạn khác chiếm tỷ lệ gần tương đương nhau là dưới 10%. 82.1% 17.9% Có Không Biểu đồ 3: Kiểm soát huyết áp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa I 120 78,5% 86,4% 21,5% 13,6% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Có BTM Không BTM Có KSHA Không KSHA Biểu đồ 4: Kiểm soát HA giữa có BTM và không có BTM Tỷ lệ huyết áp được kiểm soát là trên 80%(tại thời điểm nghiên cứu), và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về huyết áp được kiểm soát ở bệnh nhân có BTM và không có BTM. 65,3% 23,8% 40,8% 37,4% 11,6% 1,4% 50,6% 26,7% 46,5% 25% 22,1% 8,7% 0 10 20 30 40 50 60 70 UCMC UCTT UCC UCB LT Khác Không BTM Có BTM Biểu đồ 5: Tỷ lệ sử dụng thuốc hạ áp ở bệnh nhân có BTM và không BTM Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm bệnh nhân THA không BTM thuốc ƯCMC và ƯCB chiếm tỷ lệ ưu thế hơn so với nhóm bệnh nhân THA có BTM; ƯCC và ƯCTT tương đương nhau ở hai nhóm. BÀN LUẬN Tần suất bệnh thận mạn trong nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất BTM chung là 53,9%, trong đó tần suất BTM ở BVNDGĐ là 50,5% và ở BVTV là 55,5%, tần suất BTM ở 2 bệnh viện khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p= 0,343. Kết quả cao hơn so với Trần Minh Giao (2009), Charlotte Osafo và cộng sự (2011), thấp hơn so với Nguyễn Văn Hoàng (2010) và tương đương với Đinh Thị Phương Thảo (2009), Lý Huy Khanh (2013)(2,5,7,10,14). Sự khác biệt là do: Charlotte Osafo và cộng sự (2011), tính độ lọc cầu thận theo MDRD(2), dân số nghiên cứu ở phòng khám. Nghiên cứu của Đinh Thị Phương Thảo (2009) khảo sát về tần suất giảm độ lọc cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu(5). Tác giả Lý Huy Khanh khảo sát 712 người THA đến khám tại phòng khám BVTV, tuổi trung bình 61,93 tuổi độ lọc cầu thận được tính theo Cockcroft Gault cho thấy tỷ lệ tổn thương thận: 50,5%, trong khi mẫu của chúng tôi được lấy ở bệnh nhân THA nhập viện có độ tuổi trung bình lớn hơn(7). Nói tóm lại, trung bình cứ có 2 bệnh nhân THA nhập viện thì có 1 bệnh nhân có BTM, điều này đã giúp chúng tôi khi sử dụng thuốc ở bệnh nhân THA có thái độ dè dặt hơn, khi có nghi ngờ cần phải tính độ lọc cầu thận cũng như tầm soát đạm niệu, không đơn thuần chỉ dựa vào chỉ số creatinin huyết thanh trong giới hạn bình thường đã vội xem như bệnh nhân không có BTM và vô tư cho thuốc, điều này có thể vô tình làm nặng thêm tình trạng BTM của bệnh nhân thay vì phải bảo vệ và làm chậm tiến triển BTM đang hiện hữu. Kiểm soát huyết áp Trong nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh tỷ lệ kiểm soát HA ở bệnh nhân có BTM và không BTM cho tỷ lệ kiểm soát HA lần lượt là 78,5% và 86,4%. Theo Nguyễn Ngọc Thanh Vân (2013), thì tỷ lệ kiểm soát HA ở bệnh nhân có BTM là 43,7%, tuy nhiên dân số nghiên cứu này là bệnh nhân ngoại trú đến khám tại Phòng khám BVNDGĐ và Phòng khám Bệnh viện Đại học Y dược, do đó tỷ lệ kiểm soát HA thấp hơn ở bệnh nhân được điều trị nội trú như trong nghiên cứu của chúng tôi(8). Theo kết quả của tác giả Trần Công Duy (2014) thì tỷ lệ kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân BTM là 43,4%. Tuy nhiên dân số của nghiên cứu của tác giả này cũng là bệnh nhân ngoại trú đến khám tại phòng khám Bệnh viện Chợ Rẫy(13). Tương tự, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 121 Nguyễn Thị Ngọc Linh (2007) tỷ lệ kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân BTM là 30%(9). Nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh tỷ lệ kiểm soát được HA ở bệnh nhân THA có BTM và ở bệnh nhân THA không BTM, mặc dù kết quả cho thấy tỷ lệ kiểm soát được HA ở bệnh nhân có BTM thấp hơn ở bệnh nhân không BTM, 78,5% so với 86,4%, điều này có vẻ phù hợp về mặt lý thuyết, ở bệnh nhân có BTM sẽ làm HA tăng nhiều hơn, khó sử dụng thuốc hạ HA hơn, mục tiêu HA thấp hơn, nhưng ở nghiên cứu chúng tôi sự khác biệt này lại không có ý nghĩa thống kê, với p = 0,66. Điều này có thể lý giải, do dân số nghiên cứu của chúng tôi đều là bệnh nhân nội trú nên tỷ lệ kiểm soat HA cao hơn. Tuy nhiên, để làm sáng tỏ điều này có lẽ cần phải có cỡ mẫu lớn hơn. Tỷ lệ các loại thuốc sử dụng Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm bệnh nhân THA không BTM thuốc ƯCMC và ƯCB chiếm tỷ lệ ưu thế, ƯCC và ƯCTT tương đương nhau, trong khi thuốc LT chiếm ít hơn, điều này có thể được lý giải như sau: Mặc dù thuốc ƯCMC được khuyên sử dụng ở bệnh nhân có BTM, nhưng ở những bệnh nhân có độ lọc cầu thận <30ml/phút người ta lại ít sử dụng nhóm thuốc này, vì lo ngại tình trạng tăng kali máu, cũng ở những giai đoạn BTM nặng như thế này thường có kèm theo tình trạng suy tim nặng và việc chỉ định thuốc ƯCB sẽ trở nên dè dặt, trong khi ở những giai đoạn này vai trò của thuốc LT chiếm ưu thế, ƯCC thuộc nhóm dihydropyridine có thể được chỉ định ở cả 2 nhóm vì không có chống chỉ định ở bệnh nhân có BTM hoặc suy tim, không như ƯCMC, tỷ lệ thuốc ƯCTT được sử dụng khá tương đồng giữa 2 nhóm vì khi bệnh nhân có BTM giai đoạn nặng, nhưng khi cần phải sử dụng thuốc ức chế hệ RAA, người ta có khuynh hướng sử dụng thuốc ƯCTT hơn là ƯCMC. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brunelli SM, Monda KL, Burkart JM, Gitlin M, Neumann PJ, Park GS, Symonian-Silver M, Yue S, Bradbury BD, Rubin RJ (2013). Early trends from the Study to Evaluate the Prospective Payment System Impact on Small Dialysis Organizations (STEPPS). Am J Kidney, 61(6): 947-56 2. Charlotte Osafo, Michael Mate – Kole (2011). Prevalence of chronic kidney disease in hypertensive patients in Ghana. Renal faillure, 33(4): 388-392. 3. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE (2002). Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For End point reduction in hypertention study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet, 359:995-1003. 4. Đặng Vạn Phước (2004). Bảo vệ cơ quan đích: Bảo vệ thận trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Hội thảo cải thiện sự tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp và bảo vệ cơ quan đích. Bệnh viện Chợ Rẫy. 5. Đinh Thị Phương Thảo (2009). Tần suất giảm độ lọc cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu. Luận văn Thạc Sỹ Y học. Trường đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. 6. Klahr S. (1989). The kidney in hypertension-villain and victim. N Engl J Med, 320: 731 – 733 7. Lý Huy Khanh (2013). Nghiên cứu mối liên quan giữa một số chỉ số nhân trắc với lâm sàng và cận lâm sàng của tăng huyết áp. Luận văn chuyên khoa 2. Học Viện Quân Y. 8. Nguyễn Ngọc Thanh Vân (2013). Khảo sát tình hình thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và tần suất kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp. Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa. Trường đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. 9. Nguyễn Thị Ngọc Linh (2007). Đặc điểm tăng huyết áp trong bệnh thận mạn tính. Thời sự Tim Mạch Học, 110: tr. 26-28. 10. Nguyễn Văn Hoàng, Đặng Vạn Phước, Nguyễn Đỗ Nguyên (2010). Đặc điểm bệnh tăng huyết áp ở người cao tuổi tại tỉnh Long An. Chuyên đề tim mạch học, (4), tr. 15-18. 11. Papademetriou V, Farsang C, Elmfeldt D (2004). Study on Cognition, Prognosis in the Elderly study group. Stroke prevention with the angiotensin II type 1-receptor bloker candesartan in eldely patients with isolated systolic hypertension: the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). J Am Coll Cardiol, 44: 1175-1180. 12. Schrier RW (2000). The patient with chronic renal disease. Manual of nephrology, 156. 13. Trần Công Duy (2014). Khảo sát tỷ lệ kiểm soát huyết áp và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân tăng huyết áp. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú. 14. Trần Minh Giao, Châu Ngọc Hoa (2009). Khảo sát đặc điểm tăng huyết áp ở người có tuổi tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 13(6): tr. 120 – 126. 15. Yusuf S, Teo KK, Pogue J (2008). Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med, 358: 1547-1559. Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016