Khảo sát tác nhân gây bệnh và tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng I

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 KHAÛO SAÙT TAÙC NHAÂN GAÂY BEÄNH VAØ TÌNH HÌNH SÖÛ DUÏNG KHAÙNG SINH TRONG VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM TRUØNG ÔÛ TREÛ EM TAÏI BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG I Vuõ Minh Phuùc*, Traàn thò Ngoïc Bích, Tröông thò Thuùy Mai TOÙM TAÉT Hoài cöùu 35 tröôøng hôïp vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng (VNTMNT) taïi khoa Tim maïch BV. Nhi ñoàng 1, töø 04-1999 ñeán 06-2002, cho thaáy: (1) Tæ leä VNTMNT trong soá beänh nhi beänh tim cao (1,02%), 57,14% xaûy ra ôû treû ≥ 10 tuoåi vaø phaàn lôùn ñeán töø caùc tænh. (2) VNTMNT xaûy ra chuû yeáu treân treû tim baåm sinh, ñöùng haøng ñaàu laø thoâng lieân thaát, tieáp ñeán laø coøn oáng ñoäng maïch vaø töù chöùng Fallot. 68,57% tröôøng hôïp bò suy dinh döôõng. (3) 51,43% tröôøng hôïp tìm thaáy ngoõ vaøo. 2 ngoõ vaøo thöôøng gaëp nhaát laø nhieãm truøng raêng mieäng vaø vieâm phoåi. (4) Chæ coù 48,57% tröôøng hôïp caáy maùu döông tính, nhieàu khaû naêng do thôøi gian caáy maùu ngaén vaø moâi tröôøng caáy maùu khoâng ñuû. Streptococcus viridans laø vi khuaån gaây VNTMNT nhieàu nhaát (58,82%), ngoaøi ra coù Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococci, Enterococcus feacalis. (5) 100% tröôøng hôïp VNTMNT do Streptococcus viridans nhaïy vôùi cefotaxim, 90% nhaïy vancomycin, 50% nhaïy oxacillin, chæ coù 40% nhaïy penicillin. Taát caû caùc vi khuaån gaây beänh ñeàu coøn nhaïy toát vôùi cefotaxim vaø vancomycin. (6) 100% tröôøng hôïp VNTMNT ñöôïc cho khaùng sinh ngay luùc nhaäp vieän, sau khi caáy maùu; nhöng chæ ñuùng chæ ñònh trong 80% tröôøng hôïp. Khaùng sinh ñaàu tieân ñöôïc caùc baùc só khoa Tim maïch BV. Nhi ñoàng 1 söû duïng khi chöa coù keát quaû caáy maùu laø penicillin (71,43%) ± gentamycin. 65,71% tröôøng hôïp phaûi ñoåi khaùng sinh sau khi coù keát quaû caáy maùu. ABSTRACT RESEARCH OF THE ETIOLOGICAL MICROORGANISMS AND OF THE ANTIMICROBIAL THERAPY IN INFECTIVE ENDOCARDITIS AT THE PEDIATRIC HOSPITAL N°1 Vu Minh Phuc, Tran thi Ngoc Bich, Truong thi Thuy Mai Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 91 - 98 A retrospective study of 35 cases of infective endocarditis (IE), at the Cardiovascular Department of the Pediatric Hospital N°1, from April 1999 to June 2002, shows that: (1) The incidence of IE among hospitalized children with cardiac disease was 1,02%; 57,14% of cases occurred in 10-year or older children; most of IE children came from provinces. (2) IE mainly occurred in children with congenital heart disease in which ventricular septal defect, patent ductus arteriosus and tetralogy of Fallot were most common; 68,57% of IE children had malnutrition. (3) 51,43% of cases had previous infection. Dental and oral infection, pneumonia were mostly often seen. (4) Positive blood culture only occurred in 48,57% of cases, maybe due to short period of incubation and inappropriate media. Streptococcus viridans was most frequently responsible for IE (58,82%); in addition, there were Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococci and Enterococcus feacalis. (5) 100% of IE due to S. viridans were sensitive with cefotaxim, 90% with vancomycin, 50% with oxacillin and only 40% with penicillin. All microorganisms were sensitive with cefotaxim and vancomycin. (6) 100% of IE were given antibiotic at the time of admission, after doing blood culture but only 80% of them were right. The first line antibiotic used in the Cardiovascular Department of * TS, giaûng vieân Boä moân Nhi tröôøng Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. HCM Chuyeân ñeà Nhi 91 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc the Pediatric Hospital N°1 was penicillin (71,43%) associated with gentamycin in some cases. 65,71% of IE had to change to other antibiotics after having the result of blood culture. ÑAËT VAÁN ÑEÀ VNTMNT thöôøng xaûy ra treân cô ñòa coù beänh tim saün coù, nhöng cuõng coù theå xaûy ra treân nhöõng beänh nhaân khoâng coù beänh tim. Theo y vaên theá giôùi, taàn suaát cuûa noù ôû treû em khoâng cao, 1/ 1.280 treû nhaäp vieän(27). Tuy nhieân ñaây laø moät beänh coù nhieàu bieán chöùng nguy hieåm tính maïng, neáu khoâng ñieàu trò ñuùng vaø kòp thôøi. Trong thôøi ñaïi khaùng sinh hieän nay, vieäc ñieàu trò VNTMNT khoâng coøn khoù khaên nhö tröôùc; nhöng vaán ñeà laø söû duïng khaùng sinh nhö theá naøo ñeå ñaït ñöôïc hieäu quaû toát nhaát, ít toán keùm nhaát, vaø traùnh ñöôïc vieäc taïo ra nhöõng chuûng vi khuaån khaùng thuoác trong töông lai. Raát nhieàu taøi lieäu ñaõ trình baøy veà nguyeân taéc söû duïng khaùng sinh trong VNTMNT, nhöng thöïc teá cho thaáy caùc thaày thuoác aùp duïng raát khaùc nhau. Chuùng toâi thöïc hieän nghieân cöùu naøy nhaèm xaùc ñònh laïi taùc nhaân gaây VNTMNT ôû treû em hieän nay, tình hình khaùng thuoác cuûa caùc vi khuaån vaø vieäc söû duïng khaùng sinh hieän nay cuûa caùc thaày thuoác trong VNTMNT ôû treû em. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng nghieân cöùu Goàm taát caû treû em töø > 1 thaùng tuoåi ñeán 15 tuoåi, nhaäp beänh vieän Nhi ñoàng 1 – TP.HCM, töø 04- 1999 ñeán 06-2002, ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh VNTMNT theo tieâu chuaån cuûa Duke(6) vaø ñöôïc caáy maùu ngay luùc nhaäp vieän, tröôùc khi cho khaùng sinh. Phöông phaùp nghieân cöùu Laø hoài cöùu, moâ taû haøng loaït ca. Chuùng toâi laáy taát caû caùc tröôøng hôïp thoaû ñieàu kieän nghieân cöùu. Taát caû hoà sô beänh aùn trong loâ nghieân cöùu seõ ñöôïc 2 baùc só xem xeùt, thu thaäp caùc soá lieäu vaø ñieàn vaøo phieáu döõ lieäu maãu, sau ñoù xöû lyù theo chöông trình Epi-info 4.06B. KEÁT QUAÛ Ñaëc ñieåm dòch teã Coù taát caû 35 tröôøng hôïp (th) bò VNTMNT trong khoaûng thôøi gian 04-1999 ñeán 06-2002, taát caû ñeàu thoaû ñieàu kieän nghieân cöùu, chieám tæ leä trong soá treû bò beänh tim nhaäp vieän cuøng thôøi ñieåm laø 35/3425 (1,02%). Tuoåi trung bình laø 9,26 ± 3,96, nhoû nhaát laø 8 thaùng, lôùn nhaát laø 15 tuoåi. Giôùi nam18 th (51,43%), nöõ 17 th (48,57%). Thaønh phoá 06 th (17,14%), tænh 29 th (82,86%) Baûng 1: Phaân boá theo tuoåi cuûa VNTMNT Soá tröôøng hôïp Tæ leä % < 12 thaùng 01 02,86 12 thaùng - < 5 tuoåi 03 08,57 5 tuoåi - < 10 tuoåi 11 31,43 ≥ 10 tuoåi 20 57,14 Ñaëc ñieåm cô ñòa beänh nhaân VNTMNT: Suy dinh döôõng (phaân loaïi theo Gomez): 24 th (68,57%); möùc ñoä nheï 09 th (37,5%), trung bình, 10 th (41,67%), naëng 05 th (20,83%). Baûng 2: Soá tröôøng hôïp coù beänh tim Khoâng coù beänh tim 01 Thoâng lieân thaát 11 Coøn oáng ñoäng maïch 05 Töù chöùng Fallot 03 Thoâng lieân thaát + hôû van ñoäng maïch chuû 02 Töù chöùng Fallot + coøn oáng ñoäng maïch 02 Thoâng lieân thaát + hôû van ñoäng maïch chuû + heïp eo ñoäng maïch chuû + coøn oáng ñoäng maïch 01 Thoâng lieân thaát + coøn oáng ñoäng maïch 01 Thoâng lieân thaát + heïp ñoäng maïch phoåi 01 Hôû van 2 laù vaø van ñoäng maïch chuû baåm sinh 01 Thoâng lieân thaát + heïp ñoäng maïch chuû 01 Hôû van ñoäng maïch chuû baåm sinh + tuùi phình ñoäng maïch chuû leân 01 Hôû van ñoäng maïch chuû baåm sinh 01 Tim moät thaát 01 Heïp treân van ñoäng maïch chuû + hôû van ñoäng maïch chuû baåm sinh 01 Khoâng loã van ñoäng maïch phoåi + coøn oáng ñoäng maïch 01 Hôû van 2 laù vaø van ñoäng maïch chuû haäu thaáp 01 Ngoõ vaøo cuûa VNTMNT khoâng tìm thaáy trong 17 th (48,57%) vaø ñöôïc tìm thaáy trong 18 th (51,43%). 10 th nhieãm truøng raêng mieäng, 10 th vieâm phoåi, 02 th vieâm maøng naõo, 02 th nhieãm truøng da. Coù nhöõng tröôøng hôïp hieän dieän > 1 ngoõ vaøo. Chuyeân ñeà Nhi û 92 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Taùc nhaân gaây VNTMNT Baûng 3: So saùnh giöõa 2 nhoùm caáy maùu döông tính vaø aâm tính Caáy maùu (-) Caáy maùu (+)¶ Soá tröôøng hôïp 18 17 Tæ leä % 51,43 48,57 Tuoåi trung bình 8,34 ± 4,58 10,06 ± 3,03 F (p = 0,01) Nam 10 th (55,56%) 08 th (47,06%) χ2 (p = 0,61) Nöõ 08 th (44,44%) 09 th (52,94%) Thaønh phoá 03 th (16,67%) 03 th (17,65%) χ2 (p = 0,71) Tænh 15 th (83,33%) 14 th (82,35%) hieäu chænh Yates Suy dinh döôõng 14 th (77,78%) 10 th (58,82%) χ2 (p = 0,22) Coù ngoõ vaøo 09 th (50%) 09 th (52,94%) χ2 (p = 0,86) Caáy maùu (-) Caáy maùu (+)¶ Söû duïng khaùng sinh tröôùc nhaäp vieän 11 th (61,11%) 10 th (58,82%) χ2 (p = 0,89) Thôøi gian trung bình duøng khaùng sinh tröôùc nhaäp vieän 11,3 ngaøy 15,7 ngaøy F (p = 0,002) Thôøi gian khôûi beänh tröôùc nhaäp vieän 23,65 ngaøy 36,06 ngaøy F (p = 0) Caáy maùu döông tính ñuùng tieâu chuaån cuûa VNTMNT(2) Trong 17 th caáy maùu döông tính, Streptococcus viridans 10 th (58,82%), Staphylococcus aureus 04 th (23,53%), Staphylococcus coagulase negative 01 th (5,88%), Enterococci 01 th (5,88%), Enterococcus feacalis 01 th (5,88%). Baûng 4: Soá tröôøng hôïp nhaïy caûm khaùng sinh cuûa caùc vi truøng gaây VNTMNT S. viridans (10 th) S. aureus 04 th Staphylococcus coagulase (-) 01 th Enterococci 01 th Enterococcus feacalis 01 th Penicillin 04 01 00 01 00 Oxacillin 05 02 00 00 01 Cefotaxim 10 02 00 01 01 Cefuroxim 03 00 00 00 01 Erythromycin 05 01 00 01 00 Bactrim 01 01 00 00 00 Chloramphenicol 06 01 00 01 00 Rifampicin 09 04 00 01 01 Vancomycin 09 04 01 01 01 Gentamycin 00 02 00 00 00 Tình hình söû duïng khaùng sinh trong VNTMNT taïi BV. Nhi ñoàng 1 – TP. HCM Taát caû 35 th ñeàu ñöôïc cho khaùng sinh ngay luùc nhaäp vieän, sau khi caáy ñuû 3 maãu maùu. Cho ñuùng chæ ñònh trong 28 th (80%), vì moät hoaëc nhieàu lyù do sau ñaây: coù vieâm maøng naõo muû ñi keøm (2 th), coù vieâm phoåi ñi keøm(10 th), coù oå nhieãm truøng naëng vuøng raêng mieäng ñi keøm (9 th), beänh caûnh laâm saøng ñieån hình vaø naëng (5 th), sieâu aâm tim ngay luùc nhaäp vieän thaáy coù suøi (12 th). Cho khoâng ñuùng chæ ñònh trong 07 th (20%) Khaùng sinh ñaàu tieân ñöôïc söû duïng tröôùc khi coù keát quaû caáy maùu goàm Penicillin G 25 th (71,43%), Cefotaxim 06 th (17,14%), Vancomycin 02 th (5,71%), Oxacillin 01 th (02,86%), Cefazolin 01 th (2,86%), Gentamycin 14 th (duøng keøm Vancomycin hoaëc Penicillin). Trong 6 th duøng cefotaxim, coù 2 th vieâm maøng naõo, 1 th vieâm phoåi raát naëng, 1 th beänh vieän tuyeán tröôùc ñaõ duøng penicillin vaø chloramphenicol, 2 th khoâng roõ lyù do taïi sao duøng ngay cefotaxim. 2 th duøng ngay vancomycin vì beänh vieän tuyeán tröôùc ñaõ duøng caùc khaùng sinh penicillin, ceftriaxone, ampicillin, gentamycin, peflacin. 1 th duøng ngay cefazolin vaø 1 th duøng ngay oxacillin ngay khoâng roõ lyù do. Chuyeân ñeà Nhi 93 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc 23 th (65,71%) phaûi ñoåi khaùng sinh sau khi coù keát quaû caáy maùu, trong ñoù coù 9 th caáy maùu aâm tính vaø 14 th caáy maùu döông tính. Lyù do ñoåi khaùng sinh laø beänh caûnh laâm saøng khoâng caûi thieän vaø khaùng sinh ñoà khoâng phuø hôïp vôùi khaùng sinh hieän ñang söû duïng. 14 th chuyeån töø penicillin G sang cefotaxim; 03 th töø penicillin vaø 04 th töø cefotaxim chuyeån sang vancomycin + rifampicin + ciprofloxacin; 02 th chuyeån töø penicillin sang oxacillin + gentamycin. Keát quaû ñieàu trò Sau thôøi gian duøng khaùng sinh 4-6 tuaàn, 34 th ñeàu khoûi beänh vaø xuaát vieän. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi can thieäp ngoaïi khoa caáp cöùu. 01 th töû vong laø beänh nhaân VNTMNT khoâng coù beänh tim tröôùc ñoù; VNTMNT xaûy ra sau vieâm phoåi naëng coù bieán chöùng traøn muû maøng phoåi; sau 8 tuaàn ñieàu trò ñaõ caét soát hoaøn toaøn, nhöng khoái suøi quaù lôùn naèm ngay van 3 laù, gaây hôû van 3 laù naëng; beänh nhaân coù chæ ñònh phaãu thuaät, nhöng trong khi chôø ñôïi thì ñoät töû; nguyeân nhaân töû vong ñöôïc döï ñoaùn laø do khoái suøi laøm taéc loã van 3 laù hoaëc thuyeân taéc phoåi. BAØN LUAÄN VNTMNT trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi chieám 1,02% toång soá caùc beänh tim nhaäp vieän cuøng thôøi ñieåm. Tæ leä naøy cao raát nhieàu laàn so vôùi con soá thoáng keâ cuûa caùc taùc giaû vaøo thaäp nieân 80(27). Tuoåi trung bình laø 9,26 ± 3,96 vaø 57,14% tröôøng hôïp xaûy ra ôû treû ≥ 10 tuoåi; gioáng vôùi ghi nhaän gaàn ñaây cuûa nhieàu taùc giaû trong caùc baùo caùo veà VNTMNT ôû treû em, laø beänh thöôøng gaëp ôû treû ≥ 10 tuoåi(3,10,11). Tæ leä nam nöõ ngang nhau, vaø 82,86% beänh nhaân töø tuyeán tænh chuyeån leân. 68,57% tröôøng hôïp bò suy dinh döôõng, chuû yeáu ôû möùc ñoä trung bình, vì 34 trong 35 th ñeàu coù beänh tim tröôùc ñoù, vaø thôøi gian khôûi beänh trung bình tröôùc khi nhaäp vieän treân 3 tuaàn. Hai lyù do naøy ñuû gaây aûnh höôûng ñeán tình traïng dinh döôõng cuûa phaàn lôùn beänh nhaân. Trong 35 th, chæ coù duy nhaát 1 th khoâng coù beänh tim tröôùc ñoù, 1 th beänh van tim haäu thaáp, coøn laïi 33 th tim baåm sinh. Trong tim baåm sinh nhieàu nhaát laø thoâng lieân thaát (11 th), keá ñeán laø coøn oáng ñoäng maïch vaø töù chöùng Fallot. Ñieàu naøy cuõng deã hieåu vì trong tim baåm sinh, thoâng lieân thaát luoân chieám tæ leä cao nhaát; maët khaùc töù chöùng Fallot ñöôïc xeáp vaøo nhoùm nguy cô cao bò VNTMNT, thoâng lieân thaát vaø coøn oáng ñoäng maïch ñöôïc xeáp vaøo nhoùm nguy cô trung bình(1). Ghi nhaän cuûa Starke coù hôi khaùc moät chuùt, laø töù chöùng Fallot ñöùng haøng ñaàu trong caùc beänh tim baåm sinh bò VNTMNT (24%), keá ñeán môùi laø thoâng lieân thaát (16%)(24). Chæ coù 18 th (51,43%) laø tìm thaáy ngoõ vaøo cuûa vi truøng, trong ñoù nhieãm truøng raêng mieäng (10 th) vaø vieâm phoåi (10 th) ñöùng haøng ñaàu. Ngoaøi ra coøn coù vieâm maøng naõo (2 th) vaø nhieãm truøng da (2 th). Trong caùc taøi lieäu, thuû thuaät vuøng raêng mieäng vaø thuû thuaät treân ñöôøng hoâ haáp luoân xeáp haøng ñaàu trong danh saùch phaûi phoøng VNTMNT. Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi khoâng coù tröôøng hôïp naøo xaûy ra sau thuû thuaät vaø phaãu thuaät, maø chæ thaáy nhieãm truøng taïi raêng mieäng vaø vieâm phoåi. Coù nhöõng tröôøng hôïp phaùt hieän cuøng luùc ñöôïc 2-3 ngoõ vaøo cuûa vi truøng. Chuùng toâi chæ coù ñöôïc 17 th (48,57%) caáy maùu döông tính. Khi ñem so saùnh giöõa 2 nhoùm caáy maùu aâm tính vaø döông tính (baûng 3), chuùng toâi thaáy coù 3 ñieåm khaùc bieät: tuoåi cuûa nhoùm caáy maùu döông tính cao hôn, thôøi gian khôûi beänh tröôùc nhaäp vieän vaø thôøi gian söû duïng khaùng sinh tröôùc nhaäp vieän cuûa nhoùm caáy maùu döông tính ñeàu laâu hôn nhoùm caáy maùu aâm tính maëc duø taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc caáy 3 maãu maùu caùch nhau 1 giôø luùc nhaäp vieän, tröôùc khi söû duïng khaùng sinh. Theo caùc taøi lieäu treân theá giôùi, coù 3 nguyeân nhaân daãn ñeán caáy maùu aâm tính trong VNTMNT: (1) söû duïng khaùng sinh böøa baõi tröôùc caáy maùu; (2) cô ñòa suy giaûm mieãn dòch bò nhieãm nhöõng vi kuaån khoù moïc; (3) kyõ thuaät caáy maùu khoâng ñaït yeâu caàu(2,5,8,9,16,18,19,22,25,26). Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy tæ leä söû duïng khaùng sinh tröôùc nhaäp vieän cuûa nhoùm caáy maùu aâm tính vaø döông tính nhö nhau, thaäm chí nhoùm caáy maùu döông tính coøn coù thôøi gian duøng khaùng sinh laâu hôn. Nhö vaäy trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi khoâng theå duøng lyù do naøy ñeå lyù giaûi keát quaû caáy maùu Chuyeân ñeà Nhi û 94 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 aâm tính; coù theå do nhöõng khaùng sinh ñöôïc söû duïng khoâng nhaïy vôùi vi khuaån gaây beänh, hoaëc lieàu löôïng vaø ñöôøng duøng khoâng ñuùng, neân tình traïng nhieãm truøng huyeát vaãn toàn taïi, daãn ñeán nhöõng tröôøng hôïp caáy maùu döông tính maëc duø ñaõ duøng khaùng sinh tröôùc ñoù. Maët khaùc chuùng toâi söû duïng chai caáy maùu BACTEC, trong coù chöùa resin ñeå keát gaén vaø baát hoaït moät soá khaùng sinh trong maùu neáu tröôùc ñoù coù söû duïng. Qua ñaây cho thaáy, neáu ñaõ duøng khaùng sinh tröôùc nhaäp vieän, vaãn coù moät nöûa tröôøng hôïp caáy maùu döông tính duø khoâng ngöng khaùng sinh 2 ngaøy tröôùc caáy (nhö trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, beänh nhaân coù vieâm maøng naõo, vieâm phoåi, nhieãm truøng raêng mieäng naëng, tình traïng quaù naëng luùc nhaäp vieän). Taát caû 35 beänh nhaân trong nghieân cöùu ñeàu khoâng coù beänh lyù gì khaùc vaø ñeàu khoâng duøng thuoác gì gaây suy giaûm mieãn dòch. Caû 2 nhoùm caáy maùu aâm tính vaø döông tính ñeàu khoâng coù söï khaùc bieät veà giôùi, nôi cö truù, tình traïng dinh döôõng vaø ngoõ vaøo cuûa vi truøng, chæ khaùc nhau veà tuoåi. Chuùng toâi khoâng lyù giaûi ñöôïc söï khaùc nhau naøy. Nhöõng lyù do kyõ thuaät daãn ñeán caáy maùu aâm tính trong VNTMNT laø(13): (1) laáy khoâng ñuû maùu; (2) laáy khoâng ñuû maãu; ( 3) thôøi gian nuoâi caáy quaù ngaén; (4) moâi tröôøng nuoâi caáy khoâng ñuû. Taïi BV. Nhi ñoàng 1, chuùng toâi laáy 2-3 ml maùu cho moãi maãu caáy, vì chuùng toâi söû duïng chai caáy maùu chuaån BACTEC (Becton Dickinson) daønh cho nhi khoa, neân ñeå ñaït yeâu caàu pha loaõng chæ caàn 2-3 ml laø ñuû; khaùc vôùi ngöôøi lôùn phaûi laáy moät laàn ít nhaát 10 ml maùu ñeå ñaït yeâu caàu pha loaõng 1:104. Taïi khoa Tim maïch BV. Nhi ñoàng 1, chuùng toâi thöïc hieän thoáng nhaát caáy 3 maãu maùu caùch nhau 1 giôø neáu nghi VNTMNT töø 1995. Nhö vaäy veà soá löôïng maùu laáy soá maãu maùu caáy cuûa chuùng toâi ñaït yeâu caàu chuaån. Rieâng veà thôøi gian nuoâi caáy, thì haàu heát caùc vi khuaån thöôøng moïc trong khoaûng ≤ 1 tuaàn. Tuy nhieân vaãn coù moät soá vi khuaån caàn moät thôøi gian laâu hôn môùi moïc ñöôïc, nhö nhoùm HACEK (Hemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella species, Kingella kingae) caàn 3 tuaàn, Brucella caàn 6 tuaàn(13). Thôøi gian nuoâi caáy taïi BV. Nhi ñoàng 1 laø 1 tuaàn. Moâi tröôøng caáy maùu phaûi ña daïng, hieáu khí, kî khí, ñaëc bieät daønh cho naám vaø moät soá vi khuaån ñaëc bieät(13); taïi BV. Nhi ñoàng 1 hieän chæ coù moâi tröôøng caáy daønh cho vi khuaån hieáu khí maø thoâi. Nhö vaäy xeùt veà nhöõng khaû naêng gaây caáy maùu aâm tính thì coù theå coù söï goùp phaàn cuûa 2 yeáu toá laø moâi tröôøng caáy khoâng ñuû vaø thôøi gian caáy maùu ngaén. Trong 17 th caáy maùu döông tính, Streptococcus viridans ñöùng haøng ñaàu (58,82%), keá ñeán laø Staphylococcus aureus (23,53%). Keát quaû naøy gioáng vôùi haàu heát caùc y vaên, laø Streptococcus viridans laø taùc nhaân gaây beänh trong 50% caùc tröôøng hôïp VNTMNT(14). Khoâng thaáy söï hieän dieän cuûa nhoùm HACEK, caùc vi khuaån gram aâm khaùc, vi khuaån kî khí hoaëc naám. 10 th VNTMNT caáy maùu ra Streptococcus viridans ñeàu nhaïy vôùi cefotaxim, 9 th (90%) nhaïy rifampicin vaø vancomycin, 5 th (50%) nhaïy oxacillin, chæ coù 4 th (40%) nhaïy penicillin. 4 th caáy maùu ra Staphylococcus aureus ñeàu nhaïy vôùi vancomycin vaø rifampicin, 2 th (50%) nhaïy oxacillin, cefotaxim vaø gentamycin. Neáu xeùt taát caû 17 th caáy maùu döông tính, vôùi moïi taùc nhaân gaây beänh (baûng 4), thì khaùng sinh ñöôøng tónh maïch nhaïy caûm nhieàu nhaát laø vancomycin (16 th), keá ñeán laø rifampicin (15 th), cefotaxim (14 th), oxacillin vaø chloramphenicol (8 th), penicillin (6 th # 35,3%), cefuroxim (4 th) vaø gentamycin (2 th). Theo y vaên thì haàu heát caùc tröôøng hôïp VNTMNT do Streptococcus viridans ñeàu nhaïy vôùi penicillin(15), vaø 48% tröôøng hôïp VNTMNT baùn caáp ôû Myõ laø do nhöõng vi khuaån nhaïy vôùi penicillin(21). Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy Sreptococcus viridans noùi rieâng vaø caùc vi khuaån gaây VNTMNT noùi chung ít nhaïy vôùi penicillin (40% vaø 35,3%). ÔÛ Anh quoác, streptococci coù MBC (noàng ñoä khaùng sinh toái thieåu ñeå dieät khuaån) ≥ 1mg/ lít(17) ñöôïc xem laø nhaïy vôùi penicillin vaø khi MBC > 10 MIC (noàng ñoä khaùng sinh toái thieåu öùc cheá vi khuaån) thì ñöôïc xem laø khaùng penicillin. BV. Nhi ñoàng 1 khoâng ñònh MBC vaø MIC thöôøng qui Chuyeân ñeà Nhi 95 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc khi caáy maùu; phaûi chaêng ñaây laø nguyeân nhaân khieán cho ñoä nhaïy caûm penicillin cuûa Streptococcus viridans thaáp hôn. Ngoaøi ra MIC vaø MBC laø moät trong nhöõng cô sôû quan troïng thuoäc veà nguyeân taéc, phaûi bieát tröôùc khi tieán haønh ñieàu trò moät tröôøng hôïp VNTMNT hoaëc nhieãm truøng huyeát. Trong hoï cephalosporin, Streptococcus viridans nhaïy toát vôùi theá heä 1 cuï theå laø cephalothin vaø cefazolin, neân 2 khaùng sinh naøy ñöôïc duøng cho nhöõng tröôøng hôïp dò öùng penicillin bôûi vì nguy cô phaûn öùng cheùo < 1%(15). Rieâng cephalosporin theá heä 3, taøi lieäu theá giôùi chæ nhaéc ñeán ceftriaxone trong ñieàu trò VNTMNT, tuy nhieân moät khi Streptococcus viridans ñaõ khaùng penicillin thì cuõng khaùng luoân ceftriaxone(15). Khoâng thaáy taøi lieäu naøo ñeà caäp tôùi cefotaxim; keát quaû caáy maùu trong nghieân cöùu laïi cho thaáy 100% tröôøng hôïp VNTMNT do Streptococcus viridans nhaïy vôùi cefotaxim, vaø raát tieác laø khoâng coù dóa khaùng sinh ceftriaxone trong khaùng sinh ñoà, neân khoâng bieát ñöôïc ñoä nhaïy caûm vôùi khaùng sinh naøy nhö theá naøo. Khoâng coù tröôøng hôïp Streptococcus viridans naøo nhaïy vôùi gentamycin caû gioáng nhö nhieàu nhaän xeùt cuûa caùc taùc giaû khaùc(15). Do soá tröôøng hôïp VNTMNT do Staphylococcus aureus vaø caùc vi khuaån khaùc quaù ít, neân chuùng toâi khoâng baøn luaän veà ñoä nhaïy caûm khaùng sinh cuûa chuùng. Tuy nhieân chuùng toâi coù moät nhaän xeùt laø trong 17 th caáy maùu döông tính, 16 th coøn nhaïy caûm vôùi Vancomycin, 14 th coøn nhaïy caûm vôùi cephalosporin theá heä 3. Ñieàu naøy chöùng toû tình hình khaùng thuoác cuûa caùc vi khuaån gram döông ôû BV. Nhi ñoàng 1 khoâng cao, coù leõ vì haàu heát nhöõng beänh nhaân VNTMNT cuûa chuùng toâi khoâng xaûy ra treân cô ñòa haäu phaãu sau moå tim hoaëc mang van tim nhaân taïo nhö nhöõng thoáng keâ khaùc, nhöng cuõng coù theå do tình hình söû duïng khaùng sinh taïi BV. Nhi ñoàng 1 thoáng nhaát theo qui trình neân haïn cheá ñöôïc tình traïng söû duïng khaùng sinh böøa baõi daãn tôùi khaùng thuoác. Taát caû 35 th VNTMNT ñeàu ñöôïc cho khaùng sinh ngay luùc nhaäp vieän, sau khi caáy 3 maãu maùu. Trong 35 th naøy chæ coù 4 th VNTMNT caáp do Staphylococcus aureus, coøn laïi laø VNTMNT baùn caáp. Ñieàu naøy khoâng ñuùng vôùi khuyeán caùo trong caùc taøi lieäu laø chæ duøng khaùng sinh ngay trong nhöõng tröôøng hôïp VNTMNT caáp tính. Tuy nhieân chuùng toâi nhaän xeùt chæ ñònh cuûa chuùng toâi vaãn ñuùng trong 80% tröôøng hôïp, 20% coøn laïi thaät ra coù theå theo doõi saùt vaø chôø ñeán khi coù keát quaû caáy maùu. Lyù do vì caùc beänh nhaân cuûa chuùng toâi coù vieâm phoåi naëng, vieâm maøng naõo muû, nhieãm truøng raêng mieäng vôùi beänh caûnh laâm saøng raát naëng; neáu khoâng ñieàu trò ngay beänh nhaân seõ coù theå töû vong hoaëc do nhöõng bieán chöùng, di chöùng naëng neà cuûa nhöõng beänh ñi keøm naøy. 71,43% tröôøng hôïp trong nghieân cöùu ñöôïc cho penicillin G vaø gentamycin ñaàu tieân; söï choïn löïa naøy cuûa caùc thaày thuoác laø hôïp lyù vì Streptococcus viridans chieám tæ leä cao nhaát trong VNTMNT, vaø theo nhieàu taøi lieäu haàu heát coøn nhaïy toát vôùi penicillin(21), maëc duø vaãn coù nhöõng tröôøng hôïp khaùng maïnh penicillin(12). Maëc duø Streptococcus viridans khoâng nhaïy gentamycin nhöng nhieàu taøi lieäu ghi nhaän raèng khi cho noù cuøng vôùi moät khaùng sinh thuoäc hoï beta-lactam seõ dieät ñöôïc nhieàu doøng streptococci keå caû nhöõng doøng khaùng thuoác(7,20,23,28). Tuy nhieân keát quaû cuûa chuùng toâi chæ coù 6 trong 17 th caáy maùu döông tính (35,29%) nhaïy penicillin. 17,14% (6 th) cuûa nghieân cöùu ñöôïc cho cefotaxim ñaàu tieân; 4 trong soá ñoù coù lyù do hôïp lyù laø vieâm maøng naõo muû, vieâm phoåi naëng, vaø tuyeán tröôùc ñaõ duøng penicillin roài. 2 th (5,71%) cuûa nghieân cöùu duøng vancomycin ngay luùc nhaäp vieän vôùi lyù do tuyeán tröôùc ñaõ duøng quaù nhieàu loaïi khaùng sinh maø beänh caûnh laâm saøng vaãn naëng. Coøn 1 th duøng cefazolin vaø 1 th duøng oxacillin ban ñaàu thì khoâng roõ yù ñoà cuûa thaày thuoác. Sau khi coù keát quaû caáy maùu (1 tuaàn sau caáy), 23 th (65,71%) phaûi ñoåi khaùng sinh vì laâm saøng khoâng caûi thieän vaø naëng leân; moät soá tröôøng hôïp trong soá naøy keøm theo keát quaû khaùng sinh ñoà khoâng phuø hôïp vôùi khaùng sinh ñang söû duïng. 19 trong soá 23 th naøy ñoåi töø penicillin sang khaùng sinh khaùc, chuû yeáu vaãn laø cefotaxim (14 th). Nhö vaäy khi xem xeùt keát quaû khaùng sinh ñoà cuûa caùc tröôøng hôïp caáy maùu döông tính, keát hôïp vôùi vieäc ñaùp öùng treân laâm saøng sau 1 tuaàn ñieàu trò, chuùng toâi thaáy caàn baøn luaän veà vieäc Chuyeân ñeà Nhi û 96 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 choïn löïa khaùng sinh ban ñaàu cho nhöõng tröôøng hôïp VNTMNT phaûi ñieàu trò ngay khoâng theå chôø keát quaû caáy maùu. Neáu nhö beänh caûnh laâm saøng gôïi yù nhieàu ñeán taùc nhaân gaây beänh thì vieäc choïn löïa naøy khoâng khoù khaên. Nhöõng tröôøng hôïp coøn laïi chuùng ta neân choïn khaùng sinh naøo. Nguyeân taéc choïn thöôøng döïa treân: taàn suaát cuûa taùc nhaân gaây beänh, nhaïy caûm khaùng sinh cuûa taùc nhaân naøy, cô ñòa beänh nhaân, khaùng sinh ñaõ ñöôïc tuyeán tröôùc söû duïng, chi phí ñieàu trò, vaø ñieàu quan troïng laø phaûi chuù yù ñeán vieäc traùnh taïo nhöõng chuûng vi khuaån khaùng thuoác trong töông lai. Vôùi nhöõng nguyeân taéc naøy chuùng toâi nghó vaãn neân choïn penicillin phoái hôïp gentamycin ñaàu tieân, maëc duø trong nghieân cöùu cho thaáy phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp duøng penicillin sau ñoù phaûi ñoåi. Tuy nhieân neáu xem xeùt laïi, thì chæ coù # 50% caùc tröôøng hôïp duøng penicillin phoái hôïp vôùi gentamycin ban ñaàu, vaø lieàu penicillin khoâng phaûi laø lieàu cao daønh cho nhöõng tröôøng hôïp coù MBC vaø MIC cao (≥ 300.000 ñôn vò/ kg/ ngaøy). Neáu nhö chuùng ta duøng ñuùng ñoàng thôøi neáu caáy maùu coù laøm theâm MBC vaø MIC coù theå giuùp taêng tæ leä nhaïy vôùi penicillin cuûa vi khuaån vaø giaûm bôùt ñöôïc soá tröôøng hôïp phaûi ñoåi khaùng sinh nhö theá naøy. KEÁT LUAÄN VAØ ÑEÀ NGHÒ Sau khi hoài cöùu 35 tröôøng hôïp vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng taïi khoa Tim maïch BV. Nhi ñoàng 1, chuùng toâi ruùt ra ñöôïc nhöõng keát luaän sau: (1) Tæ leä vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng trong soá beänh nhi tim maïch cao so vôùi theá giôùi, chuû yeáu xaûy ra ôû treû ≥ 10 tuoåi vaø phaàn lôùn ñeán töø caùc tænh. (2) VNTMNT xaûy ra chuû yeáu treân treû tim baåm sinh, ñöùng haøng ñaàu laø thoâng lieân thaát, tieáp ñeán laø coøn oáng ñoäng maïch vaø töù chöùng Fallot. 68,57% tröôøng hôïp bò suy dinh döôõng. (3) 51,43% tröôøng hôïp tìm thaáy ngoõ vaøo. 2 ngoõ vaøo thöôøng gaëp nhaát laø nhieãm truøng raêng mieäng vaø vieâm phoåi. (4) Chæ coù 48,57% tröôøng hôïp caáy maùu döông tính, nhieàu khaû naêng do thôøi gian caáy maùu ngaén vaø moâi tröôøng caáy maùu khoâng ñuû. Streptococcus viridans laø vi khuaån gaây VNTMNT nhieàu nhaát (58,82%), ngoaøi ra coù Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococci, Enterococcus feacalis. (5) 100% tröôøng hôïp VNTMNT do Streptococcus viridans nhaïy vôùi cefotaxim, 90% nhaïy vancomycin, 50% nhaïy oxacillin, chæ coù 40% nhaïy penicillin. Taát caû caùc vi khuaån gaây beänh ñeàu coøn nhaïy toát vôùi cefotaxim vaø vancomycin. (6) 100% tröôøng hôïp VNTMNT ñöôïc cho khaùng sinh ngay luùc nhaäp vieän, sau khi caáy maùu; nhöng chæ ñuùng chæ ñònh trong 80% tröôøng hôïp. Khaùng sinh ñaàu tieân ñöôïc caùc baùc só khoa Tim maïch BV. Nhi ñoàng 1 söû duïng khi chöa coù keát quaû caáy maùu laø penicillin ± gentamycin. 65,71% tröôøng hôïp phaûi ñoåi khaùng sinh sau khi coù keát quaû caáy maùu. Töø nghieân cöùu naøy chuùng toâi ñöa ra moät soá ñeà nghò sau: (1) Giaùo duïc phoøng VNTMNT cho gia ñình beänh nhi coù beänh tim, ñaëc bieät chuù yù ñeán tình traïng nhieãm truøng raêng mieäng vaø nhieãm truøng hoâ haáp. (2) Beänh vieän caàn trang bò cho khoa Vi sinh theâm moâi tröôøng caáy maùu daønh cho vi khuaån kî khí, vi khuaån khoâng ñaëc hieäu vaø naám, ñeå thôøi gian caáy maùu laâu hôn, vaø thöïc hieän thöôøng qui MIC vaø MBC cho moïi tröôøng hôïp caáy maùu döông tính. (3) Nhöõng tröôøng hôïp VNTMNT khoâng theå chôø keát quaû caáy maùu, baét buoäc caùc thaày thuoác phaûi duøng khaùng sinh ngay, maø beänh caûnh laâm saøng laïi khoâng gôïi yù taùc nhaân gaây beänh, neân duøng penicillin lieàu cao 300.000 ñôn vò/ kg/ ngaøy phoái hôïp vôùi gentamycin. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Adnan S. Dajani, Kathryn A. Taubert. Infective Endocarditis. Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. 6ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2001;65:1299. 2 Aronson MD, Bor DH: Blood cultures. Ann Intern Med 1987;106:246. 3 Awadallah SM, Kavey R-EW, Byrum CJ, et al: The changing pattern of infective endocarditis in childhood. Am J Cardiol 68:90, 1991. 4 Beeson PE, Brannon ES, Warren JV: Observations on the sites of removal of bacteria from the blood of patients with bacterial endocarditis. J Rxp Med 1945;81:9. Chuyeân ñeà Nhi 97 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc 5 Cannaday PB, Sanford JP: Negative blood cultures in infective endocarditis: A review. South Med J 1976;69:1420. 17 Report of a Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Antibiotic treatment of streptococcal and staphylococcal endocarditis. Lancet 1985;2:815. 6 Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96:200-209. 18 Robbins MJ, Soiero R, Frishman WH, et al: Right-side valvular endocarditis: Etiology, diagnosis, and an approach to therapy. Am Heart J 1986;111:128. 7 Farber BF, Eliopoulos GM, Ward JI, et al: Resistance to penicillin-streptomycin synergy among clinical isolates of viridans streptococci. Antimicrob Agents Chemother 1983;24:871. 19 Rubenstein E, Noriega ER, Simberkoff MS, et al: Fungal endocarditis: Analysis of 24 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1975;54:331. 20 Sande M, Irvin R: Penicillin aminoglycoside synergy: An experimental streptococcal viridans endocarditis continued. J Infect Dis 1974;129:572. 8 Hall B, Dowling HF: Negative blood cultures in bacterial endocarditis: A decade’s expirience. Med Clin North Am 1966;50:159. 21 Shanson D: Antibiotic treatment of endocarditis due to penicillin-sensitive streptococci, in Horstkotte D, Bodnar E (eds): Infective Endocarditis. London, ICR Publishers 1991, p79. 9 Hampton JR, Harrison MJ: Sterile blood cultures in bacterial endocarditis. Q J Med 1967;36:167. 10 Johnson CM, Rhodes KH: Pediatric endocarditis. Mayo Clin Proc 57:86, 1982. 22 Shapiro DS, Kenney SC, Johnson M, et al: Chlamydia psittaci endocarditis diagnosed by blood culture. N Engl J Med 1992;326:1192. 11 Kaplan EL, Rich H, Gersony W, Manning J: A collaborative study of infective endocarditis in the pediatric age group: An overview. In Kaplan EL, Taranta AV (eds): Infective Endocarditis – An American Heart Association Symposium. Dallas, American Heart Association, 1977, p 51. Monograph No. 52. 23 Stamboulian D, Francioli P, and SE Collaborative Study Group: Two-week treatment of streptococcal endocarditis with single daily dose of ceftriaxone plus netilmicin (abstract). ENNMID Oslo 1991;1600. 24 Starke J: Infection of the heart: Infective endocarditis, in Feigin R, Cherry J (eds): Pediatric Infectious Disease, ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1992, p 326. 12 Karchmer AW, Moellering RC Jr, Make DC, et al: Single-antibiotic therapy for streptococcal endocarditis. JAMA 1979;241:1801. 25 Tompkins LS, Roesler BJ, Redd SC, et al: Legionella prosthetic valve endocarditis. N Engl Med 1988;318:530. 13 Louis Weistein, John L. Brusch: Diagnosis. Infective Endocarditis. Oxford University Press 1996; 12:236- 255. 26 Turck WGP, Howitt G, Turnberg LA, et al: Chronic Q fever. Q J Med 1976;45:193. 14 Louis Weistein, John L. Brusch: Microbiology of Infective Endocarditis and Clinical Correlates: Gram- Positive Organism. Infective Endocarditis. Oxford University Press 1996; 4:38. 27 Van Hare GF et al. Infective endocarditis in infants and children during the past 10 years: a decade of change. Am Heart J 1984;107:1235. 28 Wolfe J, Johnson W: Penicillin-sensitive streptococcal endocarditis: In vitro and clinical observations on penicillin-streptomycin therapy. Ann Intern Med 1974;81:178. 15 Louis Weistein, John L. Brusch: Medical management. Infective Endocarditis. Oxford University Press 1996; 13:256-304. 16 McKenzie R, Relmer L: Effect of antimicrobials on blood cultures in endocarditis. Diagn Microbial Infect Dis 1987;8:165. Chuyeân ñeà Nhi û 98