Khảo sát sự tuân thủ dùng thuốc và rào cản tinh thần trong việc sử dụng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 203 KHẢO SÁT SỰ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC VÀ RÀO CẢN TINH THẦN TRONG VIỆC SỬ DỤNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Trần Thị Quỳnh Anh*, Nguyễn Viết Ngọc*, Nguyễn Hương Thảo* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát sự tuân thủ dùng thuốc và rào cản tinh thần trong việc sử dụng insulin ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường (ĐTĐ) type 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh từ 01/04/2018 đến 15/07/2018. Đặc điểm BN và thông tin điều trị được thu thập từ sổ khám bệnh. Sự tuân thủ dùng thuốc và rào cản tinh thần trong việc sử dụng insulin được đo lường bằng các bộ câu hỏi (Morisky Medication Adherence Scale - 8 items và Barriers to Insulin Treatment Questionnaire). Hồi quy logistic được dùng để xác định các yếu tố liên quan với việc tuân thủ dùng thuốc và rào cản sử dụng insulin. Kết quả: Có 267 BN tham gia nghiên cứu (tuổi trung bình 62,01 ± 8,56). Tỷ lệ BN tuân thủ các thuốc ĐTĐ đường uống là 46,1%. BN có niềm tin vào sự cần thiết của thuốc tuân thủ dùng thuốc tốt hơn (OR = 1,187; CI 95%: 1,046 - 1,347). Sợ hạ đường huyết quá mức là rào cản lớn nhất trong việc sử dụng insulin. BN nữ có rào cản cao trong việc sử dụng insulin (OR = 2,039; CI 95%: 1,189 - 3,495, BN lớn tuổi có rào cản thấp hơn BN trẻ tuổi (OR = 0,303; CI 95%: 0,165 - 0,556). Kết luận: Tỷ lệ BN tuân thủ dùng thuốc thấp. Cải thiện niềm tin vào sự cần thiết của thuốc có thể làm tăng tuân thủ dùng thuốc của BN. Cần tư vấn cho bệnh nhân nữ, trẻ tuổi khi bắt đầu điều trị với insulin. Từ khóa: Tuân thủ dùng thuốc, Rào cản sử dụng insulin, Đái tháo đường ABSTRACT MEDICATION ADHERENCE AND BARRIERS TO INSULIN TREATMENT IN OUTPATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES TREATED AT GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL Tran Thi Quynh Anh, Nguyen Viet Ngoc, Nguyen Huong Thao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 203 – 207 Objectives: To investigate medication adherence and psychological barriers to insulin treatment in patients with type 2 diabetes. Methods: A cross-sectional study was conducted on patients with type 2 diabetes treated at outpatient clinic, Gia Dinh People’s Hospital, Ho Chi Minh City, from 01/04/2018 to 15/07/2018. Data on patient’s sociodemographic characteristics and indicated medications was obtained from outpatients’ medical records. Data on medication adherence and barries to insulin treatment was collected by using validated questionnaires (Morisky Medication Adherence Scale - 8 items and Barriers to Insulin Treatment Questionnaire). Logistic regression model was used to determine factors associated with medication adherence and psychological barriers to insulin treatment. Results: There were 267 patients included in the study (mean age was 62.01 ± 8.56). Percentage of patients highly adhering to prescribed oral antiglycemic agents was 46.1%. Beliefs about the necessity of *Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS. TS. Nguyễn Hương Thảo ĐT: 0918177254 Email: huongthao0508@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 204 medicines were positively associated with medication adherence (OR = 1.187; CI 95%: 1.046 - 1.347). Fear of hypoglycemia was the biggest barrier. The barriers were higher among female compared to male patients (OR = 2.039; CI 95%: 1.189 - 3.495). Older patients had lower barriers to insulin treatment compared to younger ones (OR = 0.303; CI 95%: 0.165 - 0.556). Conclusion: Percentage of patients adhering to medications was low. Beliefs about the necessity of medicines were important to improve medication adherence in patients with type 2 diabetes. Patient consultation might be needed before the initiation of insulin therapy in female and young patients. Key words: Medication adherence, Barriers to insulin treatment, Diabetes ĐẶT VẤN ĐỀ ĐTĐ là một bệnh mạn tính phổ biến và ngày càng gia tăng trên toàn cầu. Trong điều trị ĐTĐ type 2, tuân thủ dùng thuốc (TTDT) đóng vai trò rất quan trọng. Có nhiều bằng chứng cho thấy sự TTDT làm tăng hiệu quả kiểm soát đường huyết, giảm biến cố nhập viện và giảm chi phí chăm sóc y tế(3,6). Tuy nhiên, tỷ lệ TTDT của BN ĐTĐ type 2 chưa cao như ở Indonesia (20,9%) hay Singapore (42,9%)(1,7). Trong điều trị ĐTĐ type 2, insulin cũng thường được chỉ định khi BN chưa đạt được mục tiêu điều trị mặc dù đã phối hợp nhiều loại thuốc đường uống hoặc đã đạt liều tối đa. Mặc dù insulin mang lại nhiều lợi ích nhưng theo nghiên cứu của Gordon (2018), có tới 28,4% BN không đồng ý điều trị với insulin và 61,2% BN đồng ý nhưng cảm thấy không thoải mái(5). Việc có được những thông tin về mức độ TTDT cũng như các rào cản tinh thần trong việc sử dụng insulin là cần thiết để giúp các cán bộ y tế tìm hiểu nguyên nhân và đưa ra các giải pháp cải thiện hiệu quả điều trị cho BN. Trên cơ sở đó, nghiên cứu (NC) được thực hiện để khảo sát mức độ TTDT và rào cản tinh thần trong sử dụng insulin của các BN ĐTĐ type 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu là cắt ngang mô tả. Chúng tôi chọn các BN đến khám tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Nhân dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ 19/04/2018 đến 15/06/2018, có chẩn đoán ĐTĐ type 2, từ 18 tuổi trở lên và đang được điều trị với ít nhất một thuốc ĐTĐ đường uống từ ít nhất 6 tháng trước. Chúng tôi loại trừ các BN: có điều trị với insulin; không thể tự sử dụng thuốc tại nhà; phụ nữ có thai; không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không hoàn thành ít nhất 1 bộ câu hỏi/thang đo trong nghiên cứu; không phải người Việt Nam hoặc không có khả năng giao tiếp bằng tiếng Việt; đang hoặc trong vòng 6 tháng gần đây đã tham gia nghiên cứu khác ảnh hưởng đến sự tuân thủ dùng thuốc. Các thông tin về đặc điểm BN bao gồm tuổi, giới tính, trình độ học vấn, bảo hiểm y tế (BHYT), thời gian mắc bệnh (tính từ lúc phát hiện bệnh đến thời điểm khảo sát) được thu thập bằng cách phỏng vấn trực tiếp BN tại bệnh viện. Các thông tin về bệnh mạn tính mắc kèm và các thuốc ĐTĐ BN đang sử dụng được ghi nhận từ sổ khám bệnh/đơn thuốc. Sự TTDT của BN được khảo sát bằng thang đo TTDT của Morisky - phiên bản 8 câu hỏi (Morisky Medication Adherence Scale - 8 items, MMAS)(9). Kết quả phỏng vấn MMAS của BN được chia làm 3 mức độ: tuân thủ tốt (MMAS = 8); tuân thủ trung bình (MMAS = 6- 7); tuân thủ kém (MMAS < 6). Những BN có điểm TTDT trung bình hoặc kém được xem là không tuân thủ dùng thuốc. Bộ câu hỏi rào cản sử dụng insulin (Barriers to Insulin Treatment Questionnaire, BITQ) được dùng để đánh giá các rào cản tinh thần trong việc sử dụng insulin của BN(10). Mức độ rào cản ở BN được đánh giá bằng điểm trung bình (ĐTB) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 205 của 14 câu hỏi. Dựa trên ĐTB của BITQ, BN được phân loại thành các nhóm: rào cản sử dụng insulin cao (ĐTB > 5,00) và rào cản sử dụng insulin thấp (ĐTB ≤ 5,00). Số liệu được xử lý bằng phần mềm Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) phiên bản 20.0. Thống kê mô tả được thực hiện để xác định các số trung bình, số trung vị và tỷ lệ phần trăm. Phân tích hồi quy logistic được sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố khảo sát với sự TTDT và rào cản tinh thần trong việc sử dụng insulin. Các kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng Khoa học Bệnh viện Nhân dân Gia Định. KẾT QUẢ Từ 19/04/2018 đến 15/06/2018, chúng tôi chọn được 267 BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ. Các thông tin về đặc điểm chung của BN được trình bày trong bảng 1. Độ tuổi trung bình của mẫu khảo sát là 62,01 ± 8,56 (tuổi), nữ giới chiếm 57,7%. Hơn một nửa số BN có trình độ học vấn từ lớp 6 trở lên và tất cả BN đều có BHYT. Hầu hết BN có ít nhất 1 bệnh mắc kèm. Phần lớn BN có thời gian mắc bệnh dài hơn 5 năm (67,1%) và được điều trị phối hợp từ 2 thuốc ĐTĐ đường uống trở lên (73,4%). Có 123 (46,1%) BN TTDT mức độ cao, còn lại là BN TTDT trung bình (108 BN, 40,4%) và kém (36 BN, 13,5%). Quên dùng thuốc là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến không tuân thủ ở BN ĐTĐ (bảng 2). BN có niềm tin cao vào sự cần thiết của thuốc điều trị ĐTĐ có xu hướng TTDT tốt hơn (OR = 1,187; CI 95%: 1,046 - 1,347; p = 0,008) (bảng 3). BN có rào cản tinh thần trong việc sử dụng insulin ở mức trung bình (bảng 4). Yếu tố chính của rào cản sử dụng insulin là mối lo ngại về tình trạng hạ đường huyết quá mức. Tuổi và giới tính là hai yếu tố liên quan đến rào cản tinh thần trong việc sử dụng insulin. BN nữ có rào cản sử dụng insulin cao hơn BN nam (OR = 2,039; CI 95%: 1,189 - 3,495; p = 0,010). Người cao tuổi có rào cản sử dụng insulin thấp hơn người trẻ và trung niên (OR = 0,303; CI 95%: 0,165 - 0,556; p = 0,003) (bảng 6). BÀN LUẬN Kết quả NC cho thấy có 46,1% BN TTDT, còn lại 53,9% BN không TTDT. Tỷ lệ BN TTDT trên cao hơn kết quả của một số NC tại nước ngoài được thực hiện gần đây(1,11). Có thể giải thích do BN Việt Nam thường tin tưởng vào sự điều trị của bác sĩ, các BN tham gia nghiên cứu đều có bảo hiểm y tế nên không phải chịu gánh nặng tài chính từ thuốc hay cũng có thể do BN ý thức được sự quan trọng của việc TTDT nên chủ động thực hiện các biện pháp để ghi nhớ việc uống thuốc (chúng tôi quan sát thấy BN nhờ dược sĩ ghi liều và thời gian dùng thuốc lên hộp thuốc). Trong các lý do khiến BN không TTDT, quên chiếm tỷ lệ cao nhất, các lý do có chủ ý như cảm thấy phiền, giảm/ngưng thuốc khi bệnh thuyên giảm chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ. Bên cạnh đó, NC của chúng tôi cũng cho thấy những BN tin rằng thuốc thật sự cần thiết thường có TTDT tốt hơn những BN cho rằng họ không hoặc hưởng lợi rất ít từ những thuốc đang sử dụng. Kết quả tương tự với NC của Sweileh (2014) và AlHewiti (2014)(2,12). Tuy vậy, NC của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa tuổi, giới tính, số bệnh mắc kèm, trình độ học vấn và sự TTDT. BN tham gia NC có điểm rào cản tinh thần ở mức trung bình trong việc sử dụng insulin (4,98 ± 1,47), cao hơn các kết quả của Petrak (2007) và SooHyun (2010)(8,10). Tuy nhiên, NC của chúng tôi và các NC trên đều cho thấy “sợ hạ đường huyết quá mức” là yếu tố chính gây nên rào cản trong việc điều trị với insulin và mặc dù BN có thái độ tiêu cực với insulin nhưng BN vẫn đặt kỳ vọng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 206 cao về hiệu quả điều trị của insulin. NC của chúng tôi còn cho thấy BN nữ có nhiều rào cản với insulin hơn BN nam, tương tự với kết quả của nhiều NC trước đây(4,8). Ngoài ra, kết quả cũng chỉ ra rằng BN cao tuổi thường có ít rào cản trong việc điều trị với insulin hơn BN trẻ tuổi. Tuy nhiên, hiện nay chúng tôi vẫn chưa tìm ra NC nào sử dụng bộ câu hỏi BITQ có đánh giá mối liên hệ giữa tuổi tác và rào cản sử dụng insulin để so sánh. KẾT LUẬN Khoảng nửa số BN tham gia NC có sự TTDT tốt. Niềm tin vào sự cần thiết của thuốc có vai trò quan trọng trong việc TTDT của BN. Cải thiện niềm tin vào thuốc có thể làm tăng tuân thủ dùng thuốc cho BN. Các BN trong nghiên cứu có rào cản tinh thần trong việc điều trị với insulin ở mức trung bình. Cần tư vấn cho bệnh nhân nữ, trẻ tuổi khi bắt đầu điều trị với insulin. Bảng 1: Đặc điểm chung của BN tham gia nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Tuổi trung bình 62,01 ± 8,56 Nhóm tuổi < 45 tuổi 45 - 64 tuổi ≥ 65 tuổi 7 152 108 2,6 56,9 40,4 Giới tính Nam Nữ 113 154 42,3 57,7 Trình độ học vấn Dưới lớp 6 Từ lớp 6 đến lớp 12 lớp 12 15 203 49 5,6 76,0 18,4 BHYT Có Không 267 0 100,0 0,0 Thời gian mắc bệnh < 5 năm 5 - 10 năm > 10 năm 88 104 75 33,0 39,0 28,1 Số bệnh kèm Không có bệnh kèm 1 bệnh kèm 2 bệnh kèm ≥ 3 bệnh kèm 16 37 93 121 6,0 13,9 34,8 45,3 Số thuốc điều trị ĐTĐ/1 lần 1 2 ≥ 3 71 165 31 26,6 61,8 11,6 Bảng 2: Các lý do không tuân thủ dùng thuốc STT Câu hỏi Số BN (%) 1 Quên dùng thuốc 91 (34,1) 2 Không dùng thuốc trong 2 tuần gần đây 31 (11,6) 3 Giảm/ngưng thuốc vì thấy tệ hơn khi uống thuốc mà không báo cho bác sĩ 11 (4,1) 4 Quên mang theo thuốc khi đi xa (du lịch...) 19 (7,1) 5 Không dùng đủ thuốc trong ngày hôm qua 25 (9,4) 6 Ngưng dùng thuốc khi thấy bệnh đã được kiểm soát 17 (6,4) 7 Cảm thấy phiền khi phải tuân thủ theo chế độ điều trị 12 (4,5) 8 Gặp khó khăn khi phải nhớ uống các thuốc 77 (28,8) Bảng 3: Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên quan giữa các yếu tố khảo sát và sự tuân thủ dùng thuốc. Các yếu tố khảo sát p OR CI 95% Đặc điểm chung Giới tính Nữ/Nam 0,521 1,184 0,707 - 1,981 Nhóm tuổi ≥ 65 tuổi/<65 tuổi 0,182 0,662 0,361 - 1,213 Trình độ học vấn Dưới lớp 6 Lớp 6 – Lớp 12 Trên lớp 12 0,576 0,613 0,728 1,353 0,239 - 2,216 0,394 - 4,653 Thời gian mắc bệnh < 5 năm 5 – 10 năm > 10 năm 0,400 0,117 1,311 1,886 0,698 - 2,463 0,853 - 4,170 Số bệnh kèm ≥ 2 bệnh/<2 bệnh 0,448 1,283 0,674 - 2,444 Số viên thuốc điều trị ĐTĐ 1 2 ≥ 3 0,397 0,242 0,770 0,597 0,420 - 1,410 0,232 – 1,446 Niềm tin vào thuốc Chuyên biệt - Cần thiết 0,008 1,187 1,046 - 1,347 Chuyên biệt - Quan tâm 0,663 0,986 0,924 - 1,052 Bảng 4: Kết quả rào cản tinh thần trong sử dụng insulin Khía cạnh Điểm trung bình (m ± SD) A- Tâm lý sợ tiêm và kiểm tra đường huyết 4,77 ± 3,42 B- Kỳ vọng về kết quả tích cực khi sử dụng insulin 5,58 ± 1,24 C- Ảnh hưởng cuộc sống khi tiêm insulin 4,97 ± 3,05 D- Sợ bị kỳ thị khi tiêm insulin 4,43 ± 2,62 E- Sợ hạ đường huyết 5,49 ± 1,48 Cả bộ câu hỏi 4,98 ± 1,47 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 207 Bảng 5: Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên quan giữa các yếu tố khảo sát và rào cản sử dụng insulin. Các yếu tố khảo sát p OR CI 95% Giới tính Nữ/Nam 0,010 2,039 1,189 - 3,495 Nhóm tuổi ≥ 65 tuổi/< 65 tuổi 0,000 0,303 0,165 - 0,556 Trình độ học vấn Dưới lớp 6 Từ lớp 6 đến lớp 12 Trên lớp 12 0,102 0,347 0,344 0,512 0,096 - 1,237 0,127 - 2,066 Thời gian mắc bệnh < 5 năm 5 – 10 năm > 10 năm 0,278 0,052 0,704 0,465 0,374 - 1,327 0,215 - 1,006 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alfian SD, Sukandar H, Lestari K, et al. (2016), "Medication Adherence Contributes to an Improved Quality of Life in Type 2 Diabetes Mellitus Patients: A Cross-Sectional Study", Diabetes Therapy. 7(4), pp.755-764. 2. AlHewiti A (2014), "Adherence to long-term therapies and beliefs about medications", International journal of family medicine. 2014. 3. Asche C, LaFleur J, Conner C (2011), "A review of diabetes treatment adherence and the association with clinical and economic outcomes", Clinical therapeutics. 33(1), pp.74-109. 4. Azmiah NZ, Zulkarnain A, Tahir A (2011), "Psychological insulin resistance (PIR) among type 2 diabetes patients at public health clinics in federal territory of Malaysia", International Medical Journal Malaysia. 10(2), pp.7-12. 5. Gordon J, McEwan P, Idris I, et al. (2018), "Treatment choice, medication adherence and glycemic efficacy in people with type 2 diabetes: a UK clinical practice database study", BMJ Open Diabetes Research and Care. 6(1), pp.e000512. 6. Hong JS, Kang HC (2011), "Relationship between oral antihyperglycemic medication adherence and hospitalization, mortality, and healthcare costs in adult ambulatory care patients with type 2 diabetes in South Korea", Medical care. 49(4), pp.378-384. 7. Lee CS, Tan JHM, Sankari U, et al. (2017), "Assessing oral medication adherence among patients with type 2 diabetes mellitus treated with polytherapy in a developed Asian community: a cross-sectional study", BMJ open. 7(9), pp.e016317. 8. Nam S, Chesla C, Stotts NA, et al. (2010), "Factors associated with psychological insulin resistance in individuals with type 2 diabetes", Diabetes care. 33(8), pp.1747-1749. 9. Nguyen T, Nguyen TH, Pham ST, et al. (2015), "Translation and cross-cultural adaptation of the brief illness perception questionnaire, the beliefs about medicines questionnaire and the Morisky Medication Adherence Scale into Vietnamese", Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 24, pp.159-160. 10. Petrak F, Stridde E, Leverkus F, et al. (2007), "Development and validation of a new measure to evaluate psychological resistance to insulin treatment", Diabetes Care. 30(9), pp.2199-2204. 11. Shiyanbola OO, Unni E, Huang YM, et al. (2017), "The association of health literacy with illness perceptions, medication beliefs, and medication adherence among individuals with type 2 diabetes", Research in Social and Administrative Pharmacy. 12. Sweileh WM, Sa’ed HZ, Nab’a RJA, et al. (2014), "Influence of patients’ disease knowledge and beliefs about medicines on medication adherence: findings from a cross-sectional survey among patients with type 2 diabetes mellitus in Palestine", BMC Public Health. 14(1), pp.94. Ngày nhận bài báo: 18/10/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2019