Khảo sát sự hiện diện enterovirus trong máu và nước tiểu trên bệnh nhân tay chân miệng tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nội Khoa 80 KHẢO SÁT SỰ HIỆN DIỆN ENTEROVIRUS TRONG MÁU VÀ NƯỚC TIỂU TRÊN BỆNH NHÂN TAY CHÂN MIỆNG TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI Đinh Thị Cẩm Nhung*, Đông Thị Hoài Tâm*, Van Doorn H R**, Lê Văn Tấn** TÓM TẮT Mở đầu: Chẩn đoán bệnh Tay Chân Miệng (TCM) thường là một chẩn đoán lâm sàng và chỉ có những ca bệnh nặng mới được thực hiện PCR qua phết họng hoặc phết trực tràng theo quy định của Bộ Y Tế VN. Với những biểu hiện lâm sàng đa dạng của bệnh, tìm hiểu sự hiện diện của vi rút trong máu hoặc trong nước tiểu trong những ngày đầu của bệnh có thể giúp chẩn đoán hoặc tiên lượng bệnh hay không? Đề tài được thực hiện để trả lời câu hỏi thực tiễn trên. Mục tiêu: Khảo sát sự hiện diện của Enterovirus bằng xét nghiệm RT-PCR trong mẫu máu và nước tiểu so với phết họng và trực tràng ở bệnh nhân Tay Chân Miệng. Phương pháp: Thiết kế mô tả hàng loạt ca, tiến cứu. Tuyển chọn các bệnh nhân <15 tuổi được chẩn đoán lâm sàng là TCM, nhập viện trong vòng 72h đầu của bệnh tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP HCM. Các mẫu bệnh phẩm máu và nước tiểu được thực hiện PCR tại phòng xét nghiệm của Đơn vị Nghiên Cứu Lâm Sàng Đại Học Oxford. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2015. Kết quả: Có 106 trường hợp được đưa vào nghiên cứu. Tuổi chủ yếu từ 12 đến 36 tháng (74,5%,) với tỷ lệ nam: nữ là 1,5:1. Tỷ lệ PCR EV dương tính trong máu là 45,3% (48/106 ca) và PCR nước tiểu dương tính với tỷ lệ 30,2% (32/106 ca). Có 11 ca âm tính (10,4%, 11/106 ca) trong cả 3 mẫu phết họng hoặc trực tràng, máu và nước tiểu. Tỷ lệ PCR máu dương tính cao nhất (76,2%) khi lấy mẫu máu nghiên cứu trong vòng 24 giờ từ khi khởi bệnh. Tỷ lệ PCR dương tính trong nước tiểu gần tương đương nhau là 29%, 30% và 31%. Tại thời điểm khởi bệnh sau 24 giờ, 24-48giờ, 48-72 giờ. Tỷ lệ PCR EV71 cao nhất trong mẫu phết họng/trực tràng là 15,1% (16/106), kế đến là nước tiểu với tỷ lệ 6,6% (7/106), thấp nhất là máu 3,8% (4/106). Từ khóa: Tay Chân Miệng, PCR máu và nước tiểu, PCR EV71 ABSTRACT PRESENCE OF ENTEROVIRUS IN BLOOD AND URINE IN CHILDREN WITH HAND FOOT MOUTH DISEASE AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Dinh Thi Cam Nhung, Dong Thi Hoai Tam, Van Doorn H R, Le Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 80 - 85 Background: The diagnosis of Hand Foot Mouth Disease (HFMD) is often clinically based, and according to the MOH, only in severe cases that the Enterovirus PCR throat or rectal swabs were performed. With the variability of the clinical features, looking for the presence of virus in blood or urine in the very early phase of the illness may help the diagnosis or the prognosis of the disease or not? The study was conducted for this purpose. Objectives: Look for the presence of Enterovirus by RT PCR in blood and urine samples, compared to throat and rectal swabs in patients with HFMD. Methods: A prospective observational cases study. Recruitment criteria: Children < 15 years old, clinically diagnosed as HFMD, admitted in the 72 first hours of the illness at the HTD. The RT PCR blood and urine samples were performed at the Oxford University Clinical Research Unit lab. The study was done by January *Đại học Y Dược Tp. HCM ** Đơn vị Nghiên cứu lâm sàng, Đại học Oxfort, Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. Đinh Thị Cẩm Nhung ĐT: 0918833717 Email: minhanhdang2008@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 81 until December 2015. Results: There were 106 cases enrolled, aged from 12 to 36 months (74.5%), with a boy: girl ratio as 1.5:1. The positive EV PCR in blood was 45.3% (48 cases) and in urine 30.2% (32 cases). 11 cases (10.4%) were negative in all samples (throat, rectal, blood and urine). The positive PCR in blood was highest (76.2%) if the sample was taken in the first 24 h after onset of the illness. The positive PCR in urine were 29%, 30% and 31% consecutively at 24h, after 24-48h and 48-72h after onset. The EV71 PCR was highest in throat and rectal samples (15.1%), then in urine (6.6%), and lowest in blood (3.8%). Keywords: Hand Foot Mouth Disease, blood and urine PCR, EV71 PCR ĐẶT VẤN ĐỀ BệnhTay Chân Miệng, do nhóm Enterovirus gây ra, là một bệnh khá phổ biến ở trẻ em dưới 3 tuổi tại các quốc gia vùng Đông Nam Á. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não, tổn thương tim, suy tuần hoàn, suy hô hấp, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Do đó, việc chẩn đoán phát hiện tác nhân gây bệnh và tìm ra các yếu tố tiên lượng cho diễn tiến của bệnh góp phần quan trọng vào điều trị lâm sàng và phòng chống dịch bệnh. Phương pháp RT-PCR xác định tác nhân gây bệnh có thể tiến hành trên nhiều loại mẫu bệnh phẩm khác nhau: phết họng, phết trực tràng, phết bóng nước, dịch não tủy. Điều này được dựa vào cơ chế bệnh sinh là vi rút có thể hiện diện và phân chia ở vùng họng và có thể là cả hệ tiêu hóa, sau đó đi vào máu lan toả ra các cơ quan khác trong cơ thể. Tỷ lệ RT-PCR dương EV cao nhất được ghi nhận ở mẫu bệnh phẩm phết họng, khoảng 74-84%. Còn sự hiện diện của Enterovirus trong mẫu phân không xác nhận rằng EV là tác nhân gây bệnh, hoặc cũng có thể trùng lấp với những trường hợp người lành mang trùng (5-20% ở các trẻ em khỏe mạnh). Những công trình này đã cho thấy việc ứng dụng tìm sự hiện diện của EV trong nước tiểu và trong máu, điều mà ở Việt Nam chúng ta chưa thấy thực hiện. Tỷ lệ phát hiện tác nhân trong 2 loại mẫu bệnh phẩm này là bao nhiêu? Mức độ hiện diện của vi rút trong 2 bệnh phẩm này có khác hay không so với phết họng hoặc trực tràng? Và liệu có hay không mối liên hệ giữa mức độ nặng nhẹ của bệnh và sự hiện diện của vi rút trong máu và/ hoặc nước tiểu? Đề tài được thực hiện để trả lời những câu hỏi thực tiễn này. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt trường hợp Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Khoa Nhi C và Khoa Cấp Cứu Hồi SứcTích Cực Chống Độc Trẻ Em (CCHSTCCĐ) Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TPHCM. Thời gian thực hiện: từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2015. Đối tượng nghiên cứu Trẻ dưới 15 tuổi được chẩn đoán lâm sàng bệnh tay chân miệng độ 2a trở lên khởi phát trong 3 ngày đầu của bệnh. Loại trừ những trường hợp không lấy đủ các bệnh phẩm máu, nước tiểu, phết họng tại thời điểm vào nghiên cứu và mẫu nước tiểu thu thập được > 96 giờ (N4) kể từ lúc mắc bệnh. Biến số Biến số nền: tuổi, giới, BMI, bệnh kèm theo, tiền sử tiếp xúc TCM hay đã bị tay chân miệng, lâm sàng: sốt, tình trạng dinh dưỡng, sang thương da, biến chứng thần kinh, phân độ TCM. Biến phụ thuộc: Kết quả PCR dương hoặc PCR âm, PCR dương khi dương tính với EV, EV71 trong một lọai bệnh phẩm nào đó, PCR âm khi âm tính với EV, EV71 trong một loại bệnh phẩm nào đó. Các bước tiến hành: Với bệnh nhân đủ tiêu chí lâm sàng: thực hiện lấy một mẫu phết họng, một mẫu phết trực tràng, một mẫu máu và một nước tiểu tại khoa lâm sàng và chuyển về phòng xét nghiệm sinh học phân tử Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nội Khoa 82 OUCRU, để làm phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR). Phương pháp Multiplex Taqman RT-PCR tìm Enterovirus và xác định EV71 được thực hiện tại phòng xét nghiệm sinh học phân tử của Đơn vị Nghiên Cứu Lâm Sàng Đại học Oxford Thành phố Hồ Chí Minh. Các xét nghiệm thường quy như công thức máu, CRP, đường huyết cũng được thực hiện vào ngày đầu tiên vào nghiên cứu, làm tại khoa xét nghiệm BV Bệnh Nhiệt Đới. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2015, chúng tôi thu thập được 106 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn mẫu nhập Khoa Nhi C và Khoa CCHSTCCĐ trẻ em tại BV BNĐ. Đặc điểm dân sốnghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=106) Đặc điểm dân số n % Phái Nam 65 61,3 Tuổi (tháng) ≤ 12 20 18,9 12-36 79 74,5 > 36 7 6,6 Nơi cư ngụ Thành phố 76 71,7 Tình trạng dinh dưỡng Nhẹ cân 4 3,8 Trung bình 76 71,7 Thừa cân-béo phì 26 24,5 Yếu tố dịch tễ TC đã bị TCM 21 19,8 Đến trường 23 21,7 TX bệnh TCM 15 14,2 Với tuổi trung vị (IQR): 20 (14-24) tháng, dân số nghiên cứu là những trẻ nhỏ dưới 36 tháng tuổi (93,4%), tình trạng dịnh dưỡng trung bình (71,7%). Rất ít trẻ đi học hoặc có tiếp xúc với trẻ khác bị TCM. Bảng 2. Biểu hiện lâm sàng dựa vào bệnh sử, khám thực thể tại thời điểm vào nghiên cứu (n =106) Triệu chứng lâm sàng n % Sốt ( 0 C) ≥ 39 41 32,1 < 39 65 67,9 TC tiêu hóa (ói/tiêu lỏng) 67 63,2 TC hô hấp (ho/chảy mũi) 32 30,2 Giật mình hoặc hốt hoảng 68 64,2 Quấy khóc hoặc li bì 63 59,4 Triệu chứng lâm sàng n % Run chi 3 2,8 Sang thương da đơn thuần 5 4,7 Loét họng đơn thuần 5 4,7 Sang thương da+ loét họng 96 90,6 Tất cả các ca bệnh đều ghi nhận có sốt (100%). Triệu chứng giật mình hoặc hốt hoảng, quấy khóc hoặc li bì, thường là lý do chính để cha mẹ đưa trẻ đi khám bệnh và nhập viện. Đại đa số các trẻ vừa có sang thương da và lóet họng (90,6%) Gần 20% trẻ nhập viện trong 24 giờ đầu của bệnh và được lấy mẫu sớm. 52,8% được lấy bệnh phẩm trong thời gian từ 24 đến 48 giờ của bệnh (ngày thứ 2 của bệnh), 27,4% trẻ được lấy bệnh phẩm vào ngày thứ 3 (48-72 giờ). Phân độ bệnh lúc vào nghiên cứu: độ 2a: 104 ca (98,1%). Chỉ có 2 ca 2b, không có ca nào độ 3 hoặc 4. Kết quả PCR EV, EV71 trong máu, nước tiểu, họng/trực tràng Biểu đồ 1. Kết quả PCR trong các mẫu bệnh phẩm (n=106) (%) (*) Mỗi mẫu bệnh phẩm máu, nước tiểu, phết họng đều có n = 106 ca, riêng 14 ca phết họng âm tính được thực hiện chạy PCR mẫu phết trực tràng và dương tính thêm 3 ca. Tỷ lệ PCR phết họng/ trực tràng là 89,6% (95/106 ca). Có 11 ca âm tính (10,4%, 11/106 ca) trong cả 3 mẫu phết họng hoặc trực tràng, máu và nước tiểu. Tỷ lệ PCR EV dương tính trong máu là 45,3% (48/106 ca) và PCR nước tiểu dương tính với tỷ lệ 30,2% (32/106 ca) thấp hơn nhiều so với mẫu phết họng/ trực tràng. Tỷ lệ PCR EV dương cả 2 mẫu máu và họng là 50,5%. Không Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 83 có ca nào PCR máu dương mà PCR phết họng hoặc trực tràng âm. Bảng 3. Tỷ lệ PCR máu dương và PCR nước tiểu dương so với phết họng/trực tràng (n=106) n PCR EV họng/trực tràng (n,%) Dương Âm PCR máu Dương 48 48 (50,5) 0 (0,0) Âm 58 47 (49,5) 11 (100) PCR nướctiểu Dương 32 32 (33,7) 0 Âm 74 63 (66,3) 11 (100) Biểu đồ 2. Phân bố tỷ lệ PCR máu dương, tính theo thời gian bệnh Tỷ lệ PCR máu dương tính cao nhất (76,2%) khi lấy mẫu máu nghiên cứu trong vòng 24 giờ từ khi khởi bệnh. Tỷ lệ này giảm dần theo thời gian: tại thời điểm 24-48 giờ và 48-72 giờ của bệnh, tỷ lệ dương tính chỉ còn 42,9% và 27,6% (khác biệt có ý nghĩa thống kê). Tỷ lệ PCR dương tính trong nước tiểu lấy tại thời điểm khởi bệnh sau 24 giờ, 24-48 giờ, 48-72 giờ gần tương đương nhau là 29%, 30% và 31%, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 4. Kết quả định danh siêu vi bằng phương pháp Multiplex Taqman RT-PCR (n=106) Họng/trực tràng (n,%) Máu (n,%) Nước tiểu (n,%) R T -P C R EV 79 (74,5) 44 (41,5) 25 (23,6) EV71 16 (15,1) 4 (3,8) 7 (6,6) Âm 11 (10,4) 58 (54,7) 75 (69,8) Kết quả PCR EV trong mẫu phết họng/trực tràng hiện diện với tỷ lệ cao nhất (74,5%), kế đến là trong máu và thấp nhất là nước tiểu tương ứng 41,5% và 23,6%. Tương tự, tỷ lệ PCR EV71 dương tính cao nhất trong mẫu phết họng/trực tràng là 15,1% (16/106), kế đến là nước tiểu với tỷ lệ 6,6% (7/106), thấp nhất là máu 3,8% (4/106). EV71 hiện diện trong 23 ca (ca bệnh có ít nhất một mẫu). BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Thu thập được 106 trường hợp trẻ em được chẩn đoán là bệnh Tay chân miệng gồm 104, với những đặc điểm dịch tễ học, tiền căn và lâm sàngtương tự với với nhận xét của các tác giả đã từng khảo sát về TCM như tác giả Trương Thị Thuý Trinh 2013, tỷ lệ nhập viện N2 của bệnh là 56,6%(6). Giờ vào nghiên cứu: chỉ chọn những trẻ đến trong 72 giờ đầu của bệnh, trong dân số nghiên cứu của chúng tôi: 52,8% đã vào viện từ 24-48 giờ (N2) của bệnh, tương tự như nghiên cứu của Trương Thị Thuý Trinh. Tỷ lệ nhập viện trong 24 giờ đầu (N1) của bệnh chiếm tỷ lệ 19,8% và trong 48-72 giờ (N3) chiếm 27,4%. Kết quả vi sinh học Enterovirus là các vi rút đường ruột, xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hóa và thường khu trú trong vùng hầu họng và trong phân(1). Do vậy, phết họng và trực tràng là những bệnh phẩm thường được các nhà nghiên cứu trong và ngoài nước lựa chọn để phân lập và thực hiện RT-PCR nhằm phát hiện EV, trong đó RT- PCR phết họng được chứng minh cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao(3). Kết quả của nghiên cứu chúng tôi: Số ca có PCR máu dương tính là 48 với tỷ lệ 45,3% (48/106 ca). Số ca có PCR nước tiểu dương tính là 32 với tỷ lệ 30,2% (32/106 ca). Có 92 ca (86,8%) có PCR phết họng dương tính. Trên 14 ca phết họng âm tính, chúng tôi tiến hành thực hiện thêm PCR phết trực tràng trên 14 ca đó và kết quả dương tính thêm 3 ca. Do đó, tỷ lệ được xác định chẩn đoán tác nhân bệnh TCM với PCR phết họng hoặc trực tràng đạt 95 ca (89,6%). Đây là một kết quả khá cao, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nội Khoa 84 khẳng định được tình trạng nhiễm siêu vi thật sự của trẻ, dù triệu chứng lâm sàng không nặng nề. Kết quả này tương đương với tác giả Phạm Lan Chi(Error! Reference source not found.), tỷ lệ phết họng và phết trực tràng là 88,9%. Nhưng khi so sánh với tỷ lệ phát hiện Enterovirus trong các nghiên cứu trước đây của tác giả Trương Thị Thúy Trinh(6), Trương Hữu Khanh(4), Tăng Chí Thượng(5), kết quả của chúng tôi có phần cao hơn (89,6% so với 70,2%, 76% và 84,5%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả TsaiJD và cộng sự 2014(7), tỷ lệ PCR dương tính trong mẫu phết họng và trực tràng lên tới 90,9%. Nếu khảo sát về tỷ lệ PCR máu trong vòng 3 ngày đầu của bệnh, chúng tôi có thể so sánh với công trình của tác giả Cheng, khi lấy mẫu từ ngày đầu tiên khởi bệnh đến ngày thứ 7, nhận định rằng tình trạng vi rút máu cao nhất trong ngày khởi bệnh đầu tiên (100%) và thấp nhất sau lấy mẫu từ ngày bệnh thứ 3 trở đi(2). So sánh kết quả PCR máu và nước tiểu với các bệnh phẩm khác Nếu tỷ lệ PCR dương tính trong họng hoặc trực tràng đạt được tỷ lệ cao, thì PCR máu chỉ có 45,3% và thấp hơn nữa là PCR nước tiểu, chỉ dương tính 30,2%. Khác biệt về sự hiện diện của EV trong các loại bệnh phẩm được giải thích tùy thuộc vào cơ chế bệnh sinh hoặc đường lây lan của EV: rõ ràng là EV tồn tại chủ yếu và kéo dài trong đường tiêu hóa, còn trong máu hoặc nước tiểu chỉ là thoáng qua. Tỷ lệ PCR máu và phết họng hoặc trực tràng dương cùng lúc là 50,5%, tương tự PCR EV dương tính cùng lúc trong nước tiểu và phết họng hoặc trực tràng là 33,7%. Không có ca nào dương tính trong máu và nước tiểu khi phết họng hoặc trực tràng âm tính. Phân bố theo thời gian của kết quả PCR máu và nước tiểu Tỷ lệ PCR máu dương tính cao nhất khi thời gian khởi phát bệnh < 24 giờ (76,2%) và tỷ lệ PCR máu dương giảm dần sau khởi phát bệnh >24 giờ (42,9% tại thời điểm 24-48 giờ, 27,6% nếu khởi bệnh từ 48-72 giờ). Vi rút máu được phát hiện trước ngày thứ 3 của bệnh: tỷ lệ PCR EV71 dương tính vào ngày thứ 3 của bệnh chỉ 31% so với lẫy mẫu vào ngày 1 của bệnh là 100% (p=0,03)(2). Riêng đối với PCR nước tiểu, số ca dương tính tăng cao hơn trong thời gian từ 48-72 giờ so với số ca dương tính dưới 24 giờ (81,3%), tỷ lệ nghịch với PCR máu. Tuy nhiên, sự khác biệt trong PCR nước tiểu qua 3 thời điểm này không khác biệt thống kê, p=0,66. Điều này cũng có thể giải thích có lẽ EV tồn tại trong nước tiểu lâu nhưng xác suất phát hiện không cao có thể do mật độ không cao. Kết quả định danh siêu vi qua PCR máu và nước tiểu Bảng 4 cho chúng tôi kết quả định danh siêu vi với phương pháp Multiplex Taqman RT-PCR ở các bệnh phẩm khác nhau. Quy trình chỉ cho phép chúng tôi định danh sự hiện diện của EV nói chung và EV71. Nếu chỉ riêng về EV, hiện diện trong phết họng hoặc trực tràng 74,5% (79 ca), trong máu 41,5% (44 ca) và thấp nhất là trong nước tiểu 23,6% (25 ca). Tỷ lệ hiện diện này đã được phần nào giải thích bên trên. Nếu tính riêng về EV71, EV71 chỉ hiện diện trong 23 ca bệnh (ca bệnh mà có ít nhất một bệnh phẩm phát hiện được EV71). Vậy tỷ lệ EV71 trong thời gian nghiên cứu là 21,7% nhưng tính riêng trong những ca có PCR máu dương, tỷ lệ này là 24,2% (23/95 ca PCR EV dương). Nếu so sánh với nghiên cứu của Phạm Lan Chi thực hiện tại BV BNĐ từ cuối 2013 đến giữa năm 2015, tỷ lệ gặp được EV71 là 25,1%, gần tương đương với chúng tôi. Trong vài năm gần đây, có nhiều Enterovirus đồng lưu hành tại Việt Nam và EV71 không còn đóng một vai trò quan trọng nữa. Với tác giả Phạm Lan Chi, chiếm tỷ lệ cao nhất là CVA 6: 27,8%, còn CVA16 là 17,2% và CVA10 là 8,3%(Error! Reference source not found.). Sự hiện không cao của EV71 cũng được tìm thấy trong mẫu máu: 3,8% (4/106 ca) và nước tiểu 6,6% (7/106 ca) của chúng tôi. Sự hiện diện của virút trong máu giảm nhiều sau 48-72 giờ Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 85 bệnh (nồng độ thấp), trong khi khả năng vi rút vẫn còn tồn tại trong nước tiểu với nồng độ không cao ở các thời điểm này, nên khả năng vẫn còn định danh ra được. KẾT LUẬN Đây chỉ là một nghiên cứu nhỏ, chứng minh sự hiện diện của Enterovirus trong máu và trong nước tiểu ở bệnh nhân TCM. Tuy tỷ lệ hiện diện không cao so với phết họng/phết trực tràng, nhưng phần nào đã chứng minh sinh bệnh học của nhiễm trùng do Enterovirus. Hiện diện của EV trong máu trong những đầu của bệnh có thể xem là xét nghiệm khẳng định ca bệnh. Việc ứng dụng kết quả này cần được xác định qua những nghiên cứu lớn hơn TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chang PW, Huang YC, Chang LY, Lin TY,Ning HC (2001), "Duration of enterovirus shedding in stool".J Microbiol Immunol Infect,34, pp. 167-170. 2. Cheng HY, Huang YC, Yen TY, Hsia SH, Hsieh YC, Li CC, Chang LY, Huang LM(2014), "The correlation between the presence of viremia and clinical severity in patients with enterovirus 71 infection: a multi-center cohort study".BMC Infectious Diseases,14(1), pp. 1-8. 3. Herrero LJ, Lee CS, Hurrelbrink RJ, Chua BH, Chua KB, et al (2003), "Molecular epidemiology of enterovirus 71 in peninsular Malaysia, 1997-2000".Arch Virol,148(7), pp. 1369-85. 4. Khanh TH, Sabanathan S, Thanh TT, Thoa LPK, Thuong TC, et al (2012), "Enterovirus 71–associated Hand, Foot, and Mouth Disease, Southern Vietnam, 2011".Emerg Infect Dis,18(12), pp. 2002-5. 5. Phạm Lan Chi, Đông Thị Hoài Tâm (2015), "Đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến của trẻ bệnh tay chân miệng tại phòng khám Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới".Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú. 6. Tăng Chí Thượng, Hùng Nguyễn Thanh, Thịnh Lê Quốc, Khanh Trương Hữu, Niệm Đỗ Văn, et al (2011), "Giá trị các mẫu bệnh phẩm và mật độ virus trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh tay chân miệng".Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí MInh,15(3), pp. 94-101. 7. Trương Thị Thúy Trinh, Đông Thị Hoài Tâm (2013), "Yếu tố liên quan đến diễn tiến nặng của bệnh tay chân miệng ở trẻ em tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới".Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú. 8. Tsai JD, Tsai HJ, Lin TH, Chang YY, Yang SH, et al (2014), "Comparison of the detection rates of RT-PCR and virus culture using a combination of specimens from multiple sites for enterovirus-associated encephalomyelitis during enterovirus 71 epidemic".Jpn J Infect Dis,67(5), pp. 333-8. Ngày nhận bài báo: 29/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017