Khảo sát sự biến thiên của nồng độ phân suất khí nitric oxide trong hơi thở ra (FeNo) ở Bệnh nhi Hen tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 278 KHẢO SÁT SỰ BIẾN THIÊN CỦA NỒNG ĐỘ PHÂN SUẤT KHÍ NITRIC OXIDE TRONG HƠI THỞ RA (FeNO) Ở BỆNH NHI HEN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Nguyễn Ngọc Huyền Mi*, Lê Đông Nhật Nam**, Đinh Xuân Anh Tuấn**, Trần Anh Tuấn***, Phan Hữu Nguyệt Diễm**** TÓM TẮT Đặt vấn đề: FeNO tăng trong bệnh hen, nhưng giá trị của FeNO trong dự báo mất kiểm soát hen thì vẫn còn nhiều tranh cãi. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát khả năng của FeNO trong việc dự báo mất kiểm soát hen ở các bệnh nhi hen sau khi xuất viện. Phương pháp NC: 55 trẻ (34 nam, 21 nữ, độ tuổi: 4-14 tuổi, trung bình = 7,9 ± 2,5 tuổi), trong đó có 40 trẻ nhập viện theo dõi trong khoảng 48 giờ hoặc hơn. FeNO (NIOX VERO, Aerocrine) được đo vào thời điểm đến khám, sau đó đo lần lượt vào thời điểm 24h, 48h, sau xuất viện 1 tuần với nhóm nhập viện, và 1 tháng sau lần khám đầu với tất cả BN. Phân tích Bayes được sử dụng để đánh giá sự thay đổi FeNO. Kết quả: Tại thời điểm đầu, FeNO ở ngưỡng trung bình đến cao, trung vị = 11,5 ppb (5 – 51 ppb) được ghi nhận trên nhóm BN có cơn hen. Mô hình phân bố FeNO cho thấy FeNO giảm có ý nghĩa thống kê trong vòng 48h sau nhập viện (khoảng tin cậy 95% từ -1 đến -20% lúc 24 giờ; yếu tố Bayes (BF) = 332,33 sau đó từ -21 đến - 58% lúc 48h; BF=249), so với lần đầu. Một tuần sau xuất viện, FeNO có xu hướng tăng so với FeNO lúc 48h (BF=362,64). Sau khi xuất viện, sự thay đổi FeNO lúc 1 tháng so với lúc 1 tuần càng cao thì nguy cơ mất kiểm soát hen càng cao so với sự thay đổi FeNO ở những trẻ có tình trạng lâm sàng vẫn ổn định trong quá trình theo dõi (BF=84,11). Kết luận: Điều trị với corticosteroid uống làm giảm FeNO có ý nghĩa thống kê song hành với cải thiện triệu chứng lâm sàng trong vòng 48 giờ đầu sau cơn hen ở trẻ em. Việc theo dõi viêm đường thở sau khi xuất viện có thể giúp dự báo nguy cơ mất kiểm soát hen và tái phát cơn hen sau xuất viện. Từ khóa: FeNO, phân suất khí Nitric oxide trong hơi thở ra. ABSTRACT SURVEY OF VARIATION OF FRACTIONAL EXHALED NITRIC OXIDE IN PETRIATRIC ASTHMA IN CHILDREN’S HOSPITAL 1 Nguyen Ngoc Huyen Mi, Le Dong Nhat Nam, Dinh Xuan Anh Tuan, Tran Anh Tuan, Phan Huu Nguyet Diem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 278 - 285 Background: FeNO is increased in asthma, but its value to predict exacerbation is debated. We aimed to assess the ability of FeNO to predict the occurrence of exacerbation in asthmatic children after hospitalization discharge. Methods: 55 children (34M, 21F, age range: 4-14 yrs, median = 7,9 ± 2,5 yrs), 40 of whom were subsequently hospitalized for 48 hrs or more. FeNO (NIOX VERO, Aerocrine) was measured at entry, then serially at 24h, 48h, 1 week in hospitalized patients, and at 1 month after the first visit in all patients. Level of *Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, **Đại học Cochin, Pháp, ***Đại học Y Dược TP.HCM, ****Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phan Hữu Nguyệt Diễm ĐT: 0908858904 Email: diem.phan@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 279 asthma control and FeNO were obtained at all visits. Bayesian analysis was used to assess FeNO changes during hospitalization and the follow-up period. Results: At baseline, moderate to high FeNO levels (Median = 11,5 ppb; range: 5-51 ppb) were observed in hospitalized children. Posterior distribution showed that FeNO decreased significantly during the first 48h of hospitalization (95%CI of decreasing rates were -1 to -20% at 24h; Bayes factor (BF) = 332,33 then -21 to -58% at 48h; BF=249), compared to baseline. One week after hospitalization, FeNO values had a tendency to increase (BF=362,64) as compared with FeNO levels at 48h. After hospitalization discharge, the higher the FeNO change measured at the first month with regards to FeNO measured at first week the greater the risk of exacerbation as compared with FeNO change in children whose clinical conditions remained stable during the follow-up period (BF=84,11). Conclusions: Treatment with oral corticosteroid significantly decreased FeNO whilst improving clinical symptoms during the first 48h after acute exacerbations in asthmatic children. Monitoring airways inflammation after hospitalization discharge may help to predict the risk of asthma relapse and reoccurrence of asthma exacerbations after hospitalization discharge. Keywords: FeNO. ĐẶT VẤN ĐỀ Nitric oxide (NO) là một chất khí và là một chất dẫn truyền thông tin trong và giữa các tế bào, luôn hiện diện trong nhiều hoạt động sinh lý của cơ thể. Vì sự tổng hợp NO tăng lên khi có đáp ứng viêm của cơ thể nên NO có thể sử dụng như là chất đánh dấu viêm cấp và / hoặc mạn tính. Việc đo lường phân suất nồng độ NO trong hơi thở ra (FeNO) nhằm phát hiện viêm đường dẫn khí, từ đó cải thiện chẩn đoán hen cũng như cải thiện kiểm soát bệnh hen nhắm trúng đích, đang là một trong những xu thế nghiên cứu mới gần đây trong lĩnh vực hô hấp. Phương pháp đo FeNO đang được xem như là một phương tiện đánh giá chức năng hô hấp mới, dễ sử dụng và có thể đo lặp lại nhiều lần. Mục tiêu lâu dài của nghiên cứu này là xây dựng mô hình dự đoán cơn hen kịch phát trong quá trình kiểm soát hen dựa trên chỉ số FeNO. Hoàn thành mục tiêu này sẽ giúp cho việc điều chỉnh kiểm soát hen chính xác hơn và nhận diện những cá nhân có nguy cơ vào cơn hen kịch phát cao để can thiệp sớm và giảm quy mô tử vong vì hen trong cộng đồng Việt Nam. Mục tiêu tổng quát Khảo sát nồng độ phân suất khí NO trong khí thở ra (FeNO) và sự biến thiên của chỉ số này trong mối tương quan với tình trạng lâm sàng trước và sau khi được điều trị cắt cơn, và ở giai đoạn phòng ngừa bằng corticosteroid hít ở bệnh nhi hen nhập viện vì đợt kịch phát hen, tại khoa Hô hấp và Nội tổng quát 2 của Bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM, từ tháng 12/2015 đến tháng 04/2016. Mục tiêu cụ thể Xác định giá trị trung bình của FeNO trên những bệnh nhi có và không có cơn hen kịch phát. Xác định tỷ lệ của từng phân độ FeNO trong thời gian nằm viện theo độ nặng cơn hen kịch phát. Xác định sự biến thiên của FeNO trên những bệnh nhi nằm viện trong thời gian nằm viện, lúc tái khám 1 tuần và 1 tháng sau xuất viện. Xác định sự biến thiên của FeNO giữa 2 nhóm có và không có mất kiểm soát hen trong quá trình theo dõi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành với thiết kế nghiên cứu hàng loạt ca tiến cứu theo thời gian trên các đối tượng bệnh nhi 4 - ≤ 15 tuổi được chẩn đoán hen và đến khám tại BVNĐ1. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 280 Mẫu khảo sát gồm 55 bệnh nhi (7,9 ± 2,5 tuổi) có chẩn đoán xác định hen (trong đó 40 trường hợp nhập viện và điều trị cắt cơn hen kịch phát). Biến số kết quả là FeNO được khảo sát lặp lại (máy NIOX VERO-Aerocrine) trên mỗi bệnh nhi tại 5 thời điểm: T0 = thời điểm đến khám, sau 24 giờ, 48 giờ nằm viện, 1 tuần và 1 tháng sau khi xuất viện. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng và mức độ kiểm soát hen dựa theo tài liệu GINA 2014. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp thống kê: Phân tích số liệu : được thực hiện bằng ngôn ngữ lập trình thống kê R. Phương pháp hồi quy theo Bayes được áp dụng cho cả 2 câu hỏi nghiên cứu. Suy diễn thống kê dựa vào tỉ trọng chứng cứ (Bayes factor). Sơ đồ nghiên cứu BN hen thỏa tiêu chuẩn chọn vào và không có tiêu chuẩn loại trừ - Thông tin và lấy phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu - Ghi nhận triệu chứng lâm sàng, phân độ cơn hen nếu có, chỉ định phòng ngừa theo phác đồ - Đo FeNO lần 1 (T0) - Đo FeNO lần 4 (T3) - Hẹn tái khám sau 1 tháng - Đo FeNO lần 2 sau 24h (T1) và lần 3 sau 48h (T2) - Ghi nhận dữ liệu lâm sàng sau đợt điều trị - Hẹn tái khám tại khoa sau 1 tuần Có chỉ định nhập viện Sau 1 tuần Sau 1 tháng - Đo FeNO lần 5 (T4) - Ghi nhận mức độ kiểm soát hen Loại BN bỏ tái khám Loại BN bỏ tái khám Sau 1 tháng - Đo FeNO lần 2 (T’1) - Ghi nhận mức độ kiểm soát hen Loại Không có chỉ định nhập viện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 281 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu. Đặc trưng dân số nghiên cứu Số lượng (người) Tỷ lệ (%) Giới nam 34 61,8 Cơ địa dị ứng 38 69,1 Độ nặng của hen Hen ngắt quãng Hen dai dẳng nhẹ Hen dai dẳng trung bình Hen dai dẳng nặng 42 7 6 0 76,4 12,7 10,9 0 Độ nặng cơn hen Không cơn Cơn hen nhẹ Cơn hen trung bình Cơn hen nặng 15 18 21 1 27,3 32,7 38,2 1,8 Phòng ngừa hen (trước khi vào nghiên cứu) Không phòng ngừa Corticoid dạng hít (ICS) ICS + đồng vận beta tác dụng kéo dài Kháng leucotrien 31 10 4 10 56,3 18,2 7,3 18,2 Kết quả theo dõi diễn tiến FeNO Tại thời điểm nhập viện: Có sự tương phản về FeNO giữa 2 phân nhóm có và không có cơn hen kịch phát, với FeNO trung vị lần lượt là 11,5 ppb và 15 ppb, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ của từng phân độ FeNO (theo ATS) theo độ nặng cơn hen kịch phát Khảo sát diễn tiến phân độ FeNO theo ATS ở nhóm BN cơn hen nhẹ Trước can thiệp điều trị cắt cơn trên 18 BN cơn hen nhẹ: có 14 trẻ có nồng độ FeNO < 20 ppb (chiếm tỷ lệ 77,8%), có 2 trẻ có nồng độ FeNO từ 20 ppb đến 35 ppb (chiếm tỷ lệ 11,1%) và 2 trẻ còn lại có nồng độ FeNO > 35 ppb (chiếm tỷ lệ 11,1%). Sau can thiệp điều trị 24 giờ có 13 trẻ xuất viện sau khi điều trị ổn. Còn lại 5 BN nằm viện sau 24 giờ có FeNO lúc 24 giờ sau điều trị đều dưới 20 ppb (chiếm tỷ lệ 100%). Sau nằm viện 48 giờ có 15 trẻ đã xuất viện sau khi điều trị ổn. Còn lại 3 BN nằm viện sau 48 giờ có FeNO lúc 48 giờ sau điều trị đều dưới 20 ppb (chiếm tỷ lệ 100%). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% T0 24h 48h T0 24h 48h > 35 ppb 11.10% 0% 0% 20 - 35 ppb 11.10% 0% 0% < 20 ppb 77.80% 100% 100% Hình 1: Phân bố tỷ lệ phân độ FeNO theo thời gian ở nhóm cơn hen nhẹ (n = 18). Khảo sát diễn tiến phân độ FeNO theo ATS ở nhóm BN cơn hen trung bình 0% 50% 100% T0 24h 48h T0 24h 48h > 35 ppb 4.80% 0% 0% 20 - 35 ppb 19.00% 11% 0% < 20 ppb 76.20% 89% 100% Hình 2: Phân bố tỷ lệ phân độ FeNO theo thời gian ở nhóm cơn trung bình (n = 21). Trước can thiệp điều trị cơn hen kịch phát trên 21 BN có cơn hen kịch phát mức độ trung bình, có 16 trẻ có nồng độ FeNO < 20 ppb (chiếm tỷ lệ 76,2%), có 4 trẻ có nồng độ FeNO từ 20 ppb đến 35 ppb (chiếm tỷ lệ 19%) và 1 trẻ còn lại có nồng độ FeNO > 35 ppb (chiếm tỷ lệ 4,8%). Sau can thiệp điều trị 24 giờ có 3 BN được xuất viện. Còn lại 18 BN nằm viện sau 24 giờ, trong đó hầu hết BN này có chỉ số FeNO sau can thiệp 24 giờ đều < 20 ppb (16 BN, chiếm tỷ lệ 88,9%). Sau can thiệp điều trị nằm viện 48 giờ có 9 BN được xuất viện. Còn lại 12 BN nằm viện sau 48 giờ có FeNO lúc 48 giờ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 282 sau điều trị đều dưới 20 ppb (chiếm tỷ lệ 100%). Khảo sát diễn tiến phân độ FeNO theo ATS trên 1 BN nhập viện vì cơn hen kịch phát mức độ nặng 51 67 31 0 10 20 30 40 50 60 70 80 T0 T24h T48h FeNO Hình 3: Diễn tiến FeNO trên BN cơn hen nặng (n = 1). Diễn tiến FeNO ở 1 BN nặng trong nghiên cứu cũng cho thấy tại thời điểm đầu tiên lúc vào cơn (T0) và 24 giờ sau, thì FeNO ở ngưỡng cao theo phân độ ATS (> 35 ppb); sau 48 giờ nằm viện, FeNO đã giảm ở ngưỡng trung bình (20 – 35 ppb). Sự biến thiên chung của FeNO theo thời gian Biểu đồ hộp (hình 4) mô tả ngắn gọn các giá trị trung vị với khoảng tứ phân vị 25% và 75% của FeNO tại các thời điểm lần đầu, 24 giờ, 48 giờ ở nhóm BN nhập viện, cho thấy khuynh hướng diễn biến của FeNO giảm dần trong thời gian điều trị tại BV. Tại thời điểm tái khám 1 tuần và 1 tháng, FeNO có khuynh hướng gia tăng trở lại. Hình 4: Diễn tiến của FeNO từ T0 đến 24h, 48h, 1 tuần và 1 tháng ở nhóm nhập viện. Bảng 2: Kết quả yếu tố Bayes của Log(FeNO) qua 5 thời điểm T0, 24h, 48h, 1 tuần và 1 tháng sau. Nội dung giả thuyết H1 Tỉ trọng chứng cứ (yếu tố Bayes) Mức độ đáng tin cậy FeNO trung bình lúc 24h thấp hơn lúc nhập viện (T0) 332,33 Cực kỳ cao FeNO trung bình lúc 48h thấp hơn 24h trước đó 249 Cực kỳ cao FeNO 1 tuần sau tăng cao hơn so với lúc 48h 362,64 Cực kỳ cao FeNO 1 tháng sau tăng cao hơn FeNO lúc 1 tuần sau 234,29 Cực kỳ cao FeNO vào 1 tuần sau vẫn còn thấp hơn FeNO trong đợt kịch phát trước đó (T0) 104,26 Cực kỳ cao FeNO vào 1 tháng sau vẫn còn thấp hơn FeNO trong đợt kịch phát trước đó (T0) 0,17 Loại bỏ giả thuyết H1 FeNO vào 1 tháng sau cao hơn FeNO trong đợt kịch phát trước đó (T0) 5,91 Trung bình, không đáng tin cậy Kết quả khảo sát ban đầu bằng tỉ trọng chứng cứ mô hình Bayes về xu hướng FeNO trong thời gian nằm viện cho thấy FeNO giảm dần trong thời gian điều trị cắt cơn tại BV. FeNO sau 24 giờ giảm so với lúc mới nhập viện, và FeNO sau 48 giờ tiếp tục giảm so với thời điểm 24 giờ. Sau xuất viện, FeNO tăng dần trở lại với FeNO lúc 1 tuần tăng cao hơn so với thời điểm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 283 lần cuối cùng đo khi nằm viện (48 giờ). Ở lần tái khám thứ 2 sau 1 tháng, FeNO đã tăng cao rõ rệt so với lần tái khám trước đó, tuy nhiên khi so với giá trị cao nhất trong lần kịch phát khi nhập viện thì khuynh hướng cụ thể của FeNO sau 1 tháng chưa rõ ràng. Sự thay đổi FeNO và tình trạng mất kiểm soát hen So sánh sự thay đổi FeNO tương đối (%) trong 2 lần tái khám giữa 2 nhóm có và không có mất kiểm soát hen. Thay đổi tương đối (%) của FeNO giữa 2 lần tái khám, là % hiệu số FeNO giữa lần tái khám lúc 1 tháng so với lần đo FeNO gần nhất trước đó là lúc 1 tuần, ký hiệu là %difFeNO. Đơn vị: %. Hình 5: Sự thay đổi FeNO tương đối giữa 2 nhóm có và không có mất kiểm soát hen. Biểu đồ biểu diễn sự khác biệt FeNO tương đối (tính bằng tỷ lệ % thay đổi) gợi ý có sự khác biệt về % thay đổi FeNO giữa 2 nhóm có và không có mất kiểm soát hen sau 1 tháng theo dõi. Ở nhóm mất kiểm soát hen, % hiệu số FeNO 1 tháng – FeNO l tuần là 136%. Ở nhóm không bị mất kiểm soát hen, % hiệu số FeNO 1 tháng – FeNO l tuần là 32%. FeNO lúc 1 tháng so với lúc 1 tuần thì tăng cao hơn ở nhóm có mất kiểm soát hen so với nhóm không mất kiểm soát hen, p < 0,05. Kết quả phân phối hậu nghiệm cho thấy: Nhóm có mất kiểm soát hen có FeNO tăng trung bình là +136% (khoảng tin cậy 95%: +66% tới +200,5%), trong khi nhóm không có mất kiểm soát hen thì FeNO tăng + 32% (khoảng tin cậy 95%: -15% tới +82%). Giả thuyết H1 khi được kiểm tra cho thấy yếu tố Bayes = 84,11 (mức độ khả tín cao) và có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng alpha = 0,05. BÀN LUẬN Giá trị FeNO trung vị trên BN có cơn hen không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm BN không có cơn hen. Kết quả quan sát của chúng tôi cũng tương tự với đa số các nghiên cứu khác trên thế giới(5,7,8,10). Một số tác giả cũng ghi nhận hiện tượng tương tự và đưa ra giả thuyết rằng đường kính của phế quản cũng có thể ảnh hưởng đến nồng độ FeNO trong khí thở ra, và chính vì thế sự co thắt đường thở có khả năng làm hạn chế luồng khí thở ra và từ đó có lẽ “làm mờ nhạt đi” tình trạng tăng nồng độ FeNO tại phế quản đang viêm, do đó không tạo ra được sự khác biệt FeNO lúc trong cơn và ngoài cơn(5,7,8,10). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về diễn tiến về giá trị trung vị của FeNO tại thời điểm lúc nhập viện – sau 24 giờ – sau 48 giờ trên nhóm BN nhập viện trong thời gian nằm viện gợi ý cho thấy giá trị FeNO có xu hướng giảm dần theo thời gian điều trị, tương tự với một vài nghiên cứu khác trên thế giới(7,10). Sau 24h, FeNO giảm từ 5-10% và FeNO đạt mức thấp nhất vào lúc 48h, tương ứng với -20 tới -30% so với T0. Ở thời điểm sau xuất viện 1 tuần và 1 tháng (khi đã ngưng corticoid toàn thân), giá trị trung vị của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 284 FeNO tăng dần lần lượt là 9 ppb (6 – 15,75) ppb và 14,5 ppb (10 – 26,25 ppb), đặc biệt là so với thời điểm 48 giờ sau điều trị corticoid toàn thân 5,5 ppb (5 – 8 ppb). Rõ ràng tại thời điểm tái khám lúc 1 tuần và 1 tháng, sau khi đã kết thúc đợt điều trị 3 – 5 ngày với corticoid toàn thân tại BV, thì FeNO có dấu hiệu tăng lên trở lại có ý nghĩa thống kê so với lúc đang điều trị, điều này gợi ý cho thấy tình trạng viêm đường thở mạn tính vẫn tiếp tục tồn tại sau đợt điều trị và có vẻ “phục hồi” trở về trạng thái vốn dĩ ban đầu. Hệ số biến thiên cá thể của FeNO trên một người khỏe mạnh là dưới 10%, hoặc không quá 4 ppb(2,3). Do đó sự thay đổi 20% đã được hội đồng thuận ATS khuyến cáo là mốc chỉ điểm cho sự tăng hoặc giảm có ý nghĩa khi đo FeNO ở các thời điểm khác nhau(3). Theo y văn, để đánh giá sự đáp ứng với steroid trong điều trị cắt cơn ở trẻ em cần thông qua đánh giá tình trạng viêm bằng lượng bạch cầu ái toan trong đàm hoặc FeNO, và sự đáp ứng giảm viêm với steroid chỉ quan sát thấy được sau khởi trị ít nhất 4 giờ đến vài ngày(3). Và trong tình huống bệnh hen không tăng bạch cầu ái toan đường dẫn khí với FeNO có thể thấp, thì FeNO vẫn có thể làm yếu tố giúp dự đoán đáp ứng với điều trị steoid có giá trị cao ngay cả khi không có tăng bạch cầu ái toan trong đàm. Một số kết quả nghiên cứu trước đây trên thế giới cho thấy có một phần mâu thuẫn với báo cáo của chúng tôi, mà có thể lý giải là vì sự khác biệt về thời điểm tái đánh giá hiệu quả điều trị và sự khác biệt về phương pháp can thiệp giữa các nghiên cứu. Theo ATS, phép đo NO có tiềm năng đánh giá khả năng thành công hay thất bại với điều trị kháng viêm(3). Mất kiểm soát hen là một chuyển biến quan trọng trong quá trình bệnh lý mà cần phải thay đổi phương cách điều trị (như tăng liều corticoids hít, chuyển sang dạng uống). Ở lĩnh vực hô hấp người lớn đã có khá nhiều nghiên cứu theo dõi FeNO để đánh giá mức độ kiểm soát hen đã đạt được những thành công ban đầu. Còn ở trẻ em, các bằng chứng chính thống vẫn chưa có đầy đủ và các kết quả còn rất nhiều mâu thuẫn, ý kiến trái chiều và đó là lý do quan trọng mà chúng tôi muốn nghiên cứu sử dụng FeNO như là một công cụ hỗ trợ tìm ra tình trạng mất kiểm soát hen trên lâm sàng(3). Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhóm có mất kiểm soát hen có FeNO lúc 1 tháng tăng trung bình tới +136% (khoảng tin cậy 95%: +66% tới +200,5%) so với lúc 1 tuần (thời điểm đo FeNO gần nhất trước đó). Trong khi đó, nhóm không có mất kiểm soát hen thì FeNO lúc 1 tháng tăng trung bình 32% (khoảng tin cậy 95%: -15% tới +82%). Do khoảng tin cậy 95% của nhóm “Không bị mất kiểm soát hen” bao gồm giá trị 0 nên chúng ta không chắc chắn tuyệt đối về kết quả ở nhóm này. Tuy nhiên, giả thuyết rằng nhóm có mất kiểm soát hen thì có % hiệu số FeNO cao hơn nhóm không bị mất kiểm soát hen thì cho thấy yếu tố Bayes = 84,11 tương ứng với mức độ khả tín cao. Một số tác giả cho rằng việc theo dõi FeNO tại nhà mỗi ngày(1), hay mỗi 3 tháng trong vòng 1 năm(9), hoặc 5 lần trong vòng 6 tuần lễ(4) đều chưa tìm thấy lợi ích trong việc cải thiện mức độ kiểm soát hen. Tuy nhiên, về việc sử dụng FeNO như một công cụ để dựa vào đó mà chỉnh liều ICS trên lâm sàng thì chưa được khuyến cáo. Một báo cáo tổng quan meta- analysis thực hiện năm 2012 chưa chứng minh được lợi ích của việc sử dụng FeNO nhằm chỉnh liều ICS ở trẻ em trong thực hành lâm sàng thông thường(6). Rõ ràng còn cần rất nhiều nghiên cứu lớn hơn về vai trò của FeNO và khả năng áp dụng của phương tiện này để kiểm soát hen ở đối tượng trẻ em. KẾT LUẬN FeNO có khả năng biểu hiện mức độ viêm đường dẫn khí trong bệnh hen, tuy nhiên việc theo dõi diễn tiến FeNO qua nhiều thời điểm sẽ mang lại thông tin chính xác và hữu ích hơn giá trị đo được tại 1 thời điểm duy nhất. FeNO có thể được sử dụng để đánh giá sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và tình trạng viêm đường hô hấp trong vòng 48h, đáp ứng với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 285 điều trị cắt cơn hen bằng corticosteroid toàn thân ở trẻ em. Việc theo dõi FeNO định kì sau khi xuất viện có thể giúp dự báo nguy cơ mất kiểm soát hen và tái phát cơn hen. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. De Jongste JC, et al (2009), Daily telemonitoring of exhaled nitric oxide and symptoms in the treatment of childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med, 179 (2): p93-7. 2. Dinh-Xuan AT, et al (2015), Contribution of exhaled nitric oxide measurement in airway inflammation assessment in asthma. A position paper from the French Speaking Respiratory Society. Rev Mal Respir, 32 (2): p193-215. 3. Dweik RA, et al (2011), An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med, 184 (5): p602-15. 4. Fritsch M, et al (2006), Exhaled nitric oxide in the management of childhood asthma: a prospective 6-months study. Pediatr Pulmonol, 41 (9): p855-62. 5. Harkins MS, Fiato KL, and Iwamoto GK (2004), Exhaled nitric oxide predicts asthma exacerbation. J Asthma, 41 (4): p471-6. 6. Jartti T, et al (2012), Childhood asthma management guided by repeated FeNO measurements: a meta-analysis. Paediatr Respir Rev, 13 (3): p. 178-83. 7. Kwok MY, Walsh-Kelly CM, and Gorelick MH (2009), The role of exhaled nitric oxide in evaluation of acute asthma in a pediatric emergency department. Acad Emerg Med, 16(1): p 21- 8. 8. Khoo SM and Lim TK (2009), Effects of inhaled versus systemic corticosteroids on exhaled nitric oxide in severe acute asthma. Respiratory Medicine, 103 (4): p614-620. 9. Pijnenburg MW, et al (2005), Titrating Steroids on Exhaled Nitric Oxide in Children with Asthma. Am J Respir Crit Care Med, 172 (7): p831-836. 10. Raj D, et al (2014), Fractional exhaled nitric oxide in children with acute exacerbation of asthma. Indian Pediatr, 2014. 51 (2): p105-11. Ngày nhận bài báo: 24/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2017