Khảo sát nồng độ Mr-Proanp trên bệnh nhân suy tim kèm viêm phổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 222 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ MR-PROANP TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM KÈM VIÊM PHỔI Lê Xuân Trường*, Nguyễn Chí Thanh** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phổi là một trong những yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất trên bệnh nhân suy tim. Nhiều nghiên cứu cho thấy MR-proANP tăng trên đối tượng suy tim và viêm phổi. Tuy nhiên, khi suy tim tăng nặng lên do viêm phổi thì nồng độ dấu ấn này chưa được nghiên cứu nhiều. Mục tiêu: Xác định nồng độ MR-proANP trên bệnh nhân suy tim nặng lên do viêm phổi. Đối tượng- phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Có 230 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu do khó thở cấp, chia thành 3 nhóm suy tim, nhóm viêm phổi và suy tim kèm viêm phổi. MR-proANP được lấy lúc nhập viện và so sánh giữa các nhóm. Kết quả: MR-proANP ở nhóm suy tim kèm viêm phổi cao hơn nhóm suy tim, thấp nhất là nhóm viêm phổi có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm suy tim kèm viêm phổi, nồng độ MR-proANP có mối tương quan thuận với mức độ nặng suy tim theo NYHA, tuy nhiên không liên quan với mức độ viêm phổi theo CURB-65. Kết luận: Nồng độ trung vị MR-proANP trên bệnh nhân suy tim kèm viêm phổi là 407 pmol/l. Từkhóa: MR-proANP, suy tim kèm viêm phổi ABSTRACT THE LEVEL OF MR-proANP IN PATIENTS WITH HEART FAILURE AND PNEUMONIA Le Xuan Truong, Nguyen Chi Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 222 - 225 Background:Pneumonia is one of the common precipitating factors in heart failure. Many reports showed that concentration of MR-proANP was increased in heart failure and pneumonia. However, acutely decompensated heart failure due to pneumonia, how this biomarker will changes? Method: This is a cross- sectional study. A total 230 patients presenting with acute dyspnea were enrolled. We divided into 3 groups one with acute heart failure, pneumonia, and worse heart failure with pneumonia. MR- proANP were taken and compared between 3 groups. Results: Patients with acute heart failure due to pneumonia had the median MR-proANP level 407 pmol/l higher than others (p<0.0001). In worse heart failure with pneumonia group, there was positive relation between MR-proANP level with NYHA, but not severity of pneumonia. Conclusion: The median concentration of MR-proANP in patients acutely decompensated heart failure due to pneumonia was 407 pmol/l. Keywords:MR-proANP, acute dyspnea, acute heart failure, pneumonia ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê mới nhất năm 2014(1) trên thế giới có 26 triệu người suy tim, 1 – 2% chi phí chăm sóc sức khỏe dành cho suy tim ở châu Âu và Bắc Mỹ. Ngoài ra, 74% bệnh nhân suy tim bị ít nhất một bệnh lý đi kèm. Trong một nghiên cứu của Ambrosy, hàng năm có trên 1 triệu bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp và thời gian nằm * Đại học Y Dược TP. HCM ** NCS niên khóa 2013 - 2016 Tác giả liên lạc:PGS.TS.BS.Lê Xuân Trường ĐT: 01269872057 Email: lxtruong1957@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 223 viện trung bình 5 đến 10 ngày(1). Nhiễm trùng (đặc biệt nhất là viêm phổi)(10) là một yếu tố khởi phát suy tim cấp thường gặp nhất.Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy nồng độ MR- proANP cũng tăng cao trong một số trường hợp không phải bệnh tim, như là nhiễm trùng đường hô hấp dưới, nhiễm trùng huyết và một số bệnh phổi khác(3,4). Dấu ấn sinh học này được xem như là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân nhiễm trùng.Tại Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào về sự thay đổi nồng độ MR-proANP trên nhóm đối tượng này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định nồng độ MR-proANP trên bệnh nhân suy tim kèm viêm phổi và mối tương quan giữa nồng độ dấu ấn này với mức độ nặng của bệnh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, mô tả. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân nhập khoa tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/20014 đến tháng 06/2015 được chẩn đoán suy tim do yếu tố thúc đẩy là viêm phổi. Phương pháp chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nhập vào khoa cấp bệnh viện Chợ Rẫy vì khó thở được chẩn đoán là suy tim có hay không có viêm phổi kèm theo, và viêm phổi.Trên 18 tuổi và có hồ sơ theo dõi tại khoa phòng. Tiêu chuẩn loại trừ Suy tim trên nền suy thận nặng(độ thanh thải Creatinin < 60ml/phút/1,73 m2 da). Cường aldosterol, hội chứng Cushing. Khó thở cho bệnh lý ngoai khoa. Phương pháp thu thập số liệu Cách thu thập số liệu Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trên được đưa vào nhóm nghiên cứu.Thăm khám bệnh nhân, ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực thể. Các xét nghiệm thường quy thực hiện: công thức máu, BUN, creatinin, ion đồ, ECG, XQngực thẳng được thực hiện tại khoa cấp cứu. Lấy máu 2ml máu tĩnh mạch để xác định nồng độ MR-proANP. Xác định chẩn đoán Suy tim Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của hội tim mạch châu Âu, kết hợp siêu âm tim. Đáp ứng các thuốc lợi tiểu, giảm tiền tải, giảm hậu tải, tăng sức co bóp cơ tim. Chẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa lúc xuất viện. Độ nặng suy tim theo phân loại của độ nặng của Hiệp Hội Hoa Kỳ (NYHA). Viêm phổi Triệu chứng lâm sàng: sốt, ho đàm, khó thở, phổi có rales ẩm, nổ. X Quang ngực thẳng: thâm nhiễm nhu mô gợi ý viêm phổi. Công thức máu: bạch cầu tăng, CRP, Procalcitonin tăng. Siêu âm tim với phân suất tống máu bình thường, không có suy tim tâm trương. Đáp ứng với điều trị đặc hiệu: kháng viêm, kháng sinh, Chẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa điều trị. Xác định nồng độ MR-proANP bằng máy Kryptor với sinh phẩm Brahms của Đức. Phân tích số liệu Nồng độ MR-proANP được chuyển sang logarite nepe để đạt phân phối chuẩn. Số liệu nồng độ MR-proANP được biểu hiện bằng số trung vị, tứ phân vị. Các test so sánh có ý nghĩa với giá trị p < 0,05 (test 2 đuôi) và thực hiện bởi SPSS 16.0. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 224 KẾT QUẢ Chúng tôi thu thập được 230 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn. Trong đó có 75 đối tượng suy tim kèm viêm phổi, 75 bệnh nhân viêm phổi, còn lại là nhóm suy tim không có viêm phổi. Bảng 1. Nồng độ MR-proANP(pmol/l) trên nhóm suy tim kèm viêm phổi MR- proANP (n = 75) Trung bình Trung vị Nhỏ nhất Lớn nhất Độ lệch 502 407 65,4 2477 368 Bảng 2. Nồng độ MR-proANP trên 3 nhóm nghiên cứu Thông số Suy tim (n = 80) Suy tim + Viêm phổi (n = 75) Viêm phổi (n = 75) p MR-proANP (pmol/l) X ± SD 347 ± 224 502 ± 368 105 ± 96 Χ 2 =122,8 Trung vị 301 407 83 p< 0,001 Khoảng tứ phân vị 191 – 428 312 – 538 48 – 111 Nồng độ MR-proANP trong nhóm viêm phổi là thấp nhất. Bệnh nhân với chẩn đoán suy tim kết hợp viêm phổi có nồng độ MR-proANP cao nhất. Tất cả sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê, p < 0,001. Bảng 3. Nồng độMR-proANP (pmol/l) theo NYHA NYHA Nồng độ MR-proANP trong máu (pmol/l) Trung bình Độ lệch Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị II 360 109 252 544 333 III 375 145 65,4 831 377 IV 706 506 193,1 2477 530 p (không quan tâm yếu tố nhiễu)< 0,001. p (quan tâm yếu tố nhiễu) < 0,001 (F=9,004). Trong nhóm nghiên cứu này có 75 bệnh nhân suy tim và viêm phổi, để so sánh sự khác biệt về nồng độ MR-proANP giữa các mức NYHA chúng tôi dùng phương pháp phân tích hiệp biến (analysis of covariance). Trong trường hợp này yếu tố nhiễu là mức độ nặng viêm phổi (CURB-65), là biến nhị phân (nhẹ trung bình – nặng). Sau khi hiệu chỉnh yếu tố nhiễu, MR- proANP có nồng độ cao nhất ở nhóm suy tim NYHA IV, thấp nhất là NYHA II, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Bảng 4.Nồng độ MR-proANP (pmol/l) theo mức độ viêm phổi Độ nặng viêm phổi Nồng đô MR-proANP (pmol/l) Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Độ lệch Trung vị CURB-65 = 2 407 65,4 1833 327 349 CURB-65 ≥3 552 65,4 2477 368 407 p1 (không quan tâm yếu tố nhiễu) 0,008. p2 (quan tâm yếu tố nhiễu) 0,052 (F =3,889). Trong mối tương quan giữa nồng độ MR- proANP với mức độ nặng viêm phổi trên bệnh nhân suy tim, chúng tôi so sánh dựa trên 2 mô hình có và không có yếu tố nhiễu (mức độ nặng suy tim theo NYHA). Kết quả là nồng độ MR- proANP huyết thanh giữa các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p= 0,052. BÀN LUẬN Có nhiều yếu tố thúc đẩy làm suy tim trở nên trầm trọng hơn, trong đó viêm phổi là một trong những tác nhân thường gặp nhất trên lâm sàng. Theo nhiều nghiên cứu về dịch tễ học, tỷ lệ viêm phổi trên bệnh nhân suy tim nhập viện dao động từ 6,5% đến 15,3%(2,6,7). Theo khảo sát của một vài tác giả(5,8,9) nồng độ MR-proANP có mối tương quan thuận với mức độ nặng của viêm phổi. Vì vậy, để làm rõ vai trò của dấu ấn sinh học này trong mối liên hệ với NYHA chúng tôi sử dụng hai phương pháp so sánh để xác định rõ yếu tố gây nhiễu có làm thay đổi kết quả hay không. Trong phần này, yếu tố gây ảnh hưởng đến kết quả so sánh là phân độ nặng viêm phổi. Bảng 3 cho chúng ta thấy viêm phổi nặng hay nhẹ, nhưng trên đối tượng khó thở cấp do suy tim thì giá trị MR-proANP vẫn khác nhau theo từng mức NYHA. Điều này có nghĩa là khi viêm phổi là yếu tố thúc đẩy suy tim cấp nhập viện, thì tình trạng tăng tiết loại peptide này sẽ tùy thuộc chủ yếu vào mức độ trầm trọng của hội chứng suy tim. Vấn đề này rất quan trọng trong thực hành lâm sàng. Bởi lẽ những bệnh nhân nhập viện vì suy tim có yếu tố thúc đẩy là viêm phổi, khi phân tích nồng độ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 225 MR-proANP trong huyết thanh theo mức độ nặng của bệnh lý tim mạch sẽ có cơ sở vững chắc hơn vì lượng peptide này vẫn có mối tương quan thuận với triệu chứng của bệnh nhân cho dù có sự hiện diện các mức độ viêm phổi khác nhau trong từng nhóm NYHA. Nếu như trên đối tượng khó thở cấp nhập viện được chẩn đoán là viêm phổi thì giá trị nồng độ MR-proANP sẽ tăng theo mức độ nặng của bệnh. Tuy nhiên, khi có sự hiện diện của bệnh lý suy tim kèm theo thì mối liên hệ này không còn ý nghĩa. Qua đó, chúng ta thấy rằng chỉ dấu sinh học này tăng trong máu chủ yếu có nguồn gốc từ cơ tim, viêm phổi là yếu tố thúc đẩy làm suy tim trở nặng và nồng độ MR-proANP tăng cao phụ thuộc vào mức độ nặng của suy tim, không phải do yếu tố thúc đẩy. Tuy nhiên, khi xét ở một khía cạnh nào đó thì chính viêm phổi sẽ làm cho thay đổi nồng độ MR-proANP. Vì vậy, giá trị của nghiên cứu này càng có ý nghĩa khi phân tích được nhóm BN suy tim cấp trong mối quan hệ với viêm phổi, một yếu tố làm nặng lên suy tim thường gặp nhất trên lâm sàng. KẾT LUẬN Nồng độ trung vị MR-proANP trên bệnh nhân suy tim kèm viêm phổi là 407pmol/l.Dấu ấn sinh học này có mối tương quan thuận với mức độ nặng của suy tim nhưng không liên quan với mức độ nặng viêm phổi theo thang điểm CURB-65. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ambrosy PA, et al (2014).The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure. Lessons learned from hospitalized heart failure registries, J Am Coll Cardiol, 63, pp. 1123-1133. 2. Fonarow GC, Adams KF, Abraham WT, et al (2005).”Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure: classification and regression tree analysis”, JAMA, (293), pp. 572-580. 3. Gardner DG, Deschepper CF, et al (1986).”Extra atrial expression of the gene for atrial natriuretic factor”, Proc Natl Acad Sci U.S.A, 83, pp. 6697-6701. 4. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, et al (2005).”Acute heart failure syndromes: Current state and framework for future research”, Circulation, 112, pp. 39-58. 5. Kr¨uger S, Santiago Ewig, et al (2014).”Pro-atrial natriuretic peptide and pro-vasopressin for predicting short-term and long-term survival in community-acquired pneumonia: results from the German Competence Network CAPNETZ”, Thorax, BMJ, pp. 208-214. (9) 6. Lighezan DF, Lighezan R, Cozma D, et al (2006).”Acute Dyspnea: from pathophysiology, evaluation to diagnosi”, TMJ, 56, pp. 235-242. 7. Logeart D, Isnard R, et al (2013). Current aspects of the spectrum of acute heart failure syndromes in a real-life setting: the MOCA study, European Journal of Heart Failure, (15), pp. 465–476. (3) 8. Masia´ M, Papassotiriou J, et al (2007).”Midregional Pro-A- Type Natriuretic Peptide and Carboxy-Terminal Provasopressin May Predict Prognosis in Community- Acquired Pneumonia”, Clinical Chemistry, 53(12), pp. 2193- 2201. (8) 9. Muller B., e. Su¨ ess, p. Schuetz, et al (2006). Circulating levels of pro-atrial natriuretic peptide in lower respiratory tract infections, Journal of Internal Medicine, 260, pp. 568-576. (2) 10. Vũ Hoàng Vũ, Châu Ngọc Hoa (2015).”Chẩn đoán suy tim, Suy tim trong thực hành lâm sàng”, Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh, tr. 35. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017