Khảo sát mất máu trong mổ lấy thai trên sản phụ nhau tiền đạo tại Bệnh viện Hùng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 113 KHẢO SÁT MẤT MÁU TRONG MỔ LẤY THAI TRÊN SẢN PHỤ NHAU TIỀN ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Ngô Huỳnh Phương Anh*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang** TÓM TẮT Đánh giá chính xác lượng máu mất khi mổ lấy thai là một việc không đơn giản. Nhau tiền đạo là thai kỳ nguy cơ vì khả năng mất máu nhiều khi sanh. Phương pháp: Nghiên cứu loạt ca trên 56 trường hợp được chẩn đoán nhau tiền đạo có chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 10/2015 đến tháng 4/2016. Tất cả các trường hợp khi mổ lấy thai đều được đo lượng máu mất với phương cách thường làm hàng ngày so sánh với thực hiện cân đo gạc, săng trải mổ, quần áo phẫu thuật viên và lượng máu trong bình chứa máu. Kết quả: Lượng máu mất trung bình trong mổ lấy thai trên các sản phụ nhau tiền đạo là 769,5 ± 506,4g, lượng máu mất dao động từ 318g đến 3824g. Lượng máu mất trung bình do cân được cao hơn lượng máu mất trung bình do phẫu thuật viên ước lượng (769g so với 535g, P<0,001). Kết luận: Lượng máu mất khi mổ lấy thai ước lượng thương thấp hơn thực tế, có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Từ khóa: đánh giá lượng máu mất, nghiên cứu loạt ca, nhau tiền đạo. ABSTRACT ASSESSMENT ON BLOOD LOSS IN CESAREAN DELIVERY OF WOMEN WITH PLACENTA PREVIA IN HUNG VUONG HOSPITAL Ngo Huynh Phuong Anh, Huynh Nguyen Khanh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 113 - 117 Accurate assessment of blood loss during caesarean section is not an easy task. Placenta praevia is a high risk pregnancy because of the possibility of heavy blood loss after birth. Methods: The series case study of 56 cases. All cases were diagnosed placenta praevia and indicated caesarean section at Hung Vuong Hospital from October 2015 to April 2016. These caesarean sections are estimated blood loss by two ways, the old basic way and the way by weighting and measuring all implemented gauze, operation left, surgeon clothing and blood containers. Results: The average amount of blood loss during cesarean delivery with placenta praevia is 769.5 ± 506,4g, blood loss ranged from 318g to 3824g. The average blood loss was estimated higher in weighting and measuring way than the surgeon report (769g compared to 535g, P <0.001). Conclusion: The amount of blood loss during surgery estimated lower than actual one, can affect treatment outcomes. Keywords: blood loss assessment, case series studies, placenta praevia. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhau tiền đạo là một trong những nguyên nhân chính gây xuất huyết ba tháng cuối thai kỳ có thể gây tử vong cho mẹ và thai. Tỉ lệ nhau tiền đạo được ước tính vào khoảng 0,2-0,5% trên tổng số thai kỳ(4,7,9). Trên những sản phụ nhau tiền *Bác sĩ nội trú sản khoa ĐH Y dược TP. HCM. ,** Đại học Dược Tp. Hồ Chí Minh – Bệnh viện Hùng Vương Tác giả liên lạc: PGS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015 Email: pgs.huynhnguyenkhanhtrang@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 114 đạo, chấm dứt thai kỳ bằng việc mổ lấy thai cấp cứu do chảy máu nhiều chiếm hơn 50% trường hợp, 25% sản phụ trong số này cần được truyền máu(4). Những biến cố quan trọng có thể đe dọa tính mạng người mẹ bao gồm băng huyết sau sinh, cắt tử cung chu sinh, nguy cơ truyền máu khối lượng lớn. Oya Atsuko ghi nhận trên 129 bệnh nhân nhau tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện Tama Nagayama (Nhật Bản) trong 14 năm, lượng máu mất trung bình trong mổ là 1525 ± 1676ml, có 33% sản phụ được truyền máu sau mổ. Tác giả ghi nhận yếu tố nguy cơ của truyền máu là tuổi mẹ >34 tuổi (OR=3,7, KTC 95% (1,5- 7,5)), tiền căn nạo hút thai (OR=4,8, KTC 95% (1,1-26,2)), và nhau tiền đạo trung tâm (OR=2,6, KTC 95% (1,2-5,9))(7). Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin hữu ích để có thể chuẩn bị trước mổ kỹ càng hơn trên những đối tượng nguy cơ cao bị mất máu nhiều trong mổ. Tại bệnh viện Hùng Vương, từ năm 1995 đến năm 2011 tỉ lệ mổ lấy thai tăng từ 17,1% lên 42,8%, tỉ lệ nhau tiền đạo cũng đang có xu hướng tăng, tỉ lệ nhau cài răng lược tăng từ 1/10.000 lên 1/4.762{3). Tác giả Bành Thanh Lan ghi nhận trên 122 sản phụ nhau tiền đạo được mổ lấy thai từ tháng 6 năm 2000 đến tháng 7 năm 2001, máu mất trung bình là 527 ± 378ml, có 20% sản phụ được truyền máu(1). Tại bệnh viện Từ Dũ, tác giả Nguyễn Trọng Lưu nghiên cứu trên 253 sản phụ nhau tiền đạo từ tháng 6 năm 2001 đến tháng 6 năm 2002, có 18% trường hợp cần truyền máu và 7 trường hợp phải cắt tử cung vì mất máu nhiều trong mổ(6). Hiện nay chưa có nghiên cứu nào tập trung khảo sát về tình trạng mất máu trong mổ lấy thai trên sản phụ nhau tiền đạo cũng như về các yếu tố liên quan đến lượng máu mất trong mổ lấy thai có nhau tiền đạo. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát mất máu trong mổ lấy thai trên sản phụ nhau tiền đạo tại bệnh viện Hùng Vương”, nhằm xác định lượng máu mất trung bình trong mổ lấy thai ở các sản phụ nhau tiền đạo. Câu hỏi nghiên cứu là “lượng máu mất trung bình trong mổ lấy thai ở các sản phụ nhau tiền đạo là bao nhiêu?”. Mục tiêu nghiên cứu Xác định lượng máu mất trung bình trong mổ lấy thai trên các sản phụ nhau tiền đạo tại bệnh viện Hùng Vương. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu báo cáo loạt ca, tiến cứu. Các sản phụ nhau tiền đạo được mổ lấy thai tại khoa Sản bệnh, bệnh viện Hùng Vương từ tháng 10/2015 đến tháng 4/2016. Tiêu chuẩn nhận vào Sản phụ được chẩn đoán nhau tiền đạo và được chỉ định mổ lấy thai. Đơn thai. Tuổi thai ≥28 tuần. Sản phụ đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Nhau tiền đạo có kèm nhau cài răng lược. Thai lưu. Tử cung dị dạng: tử cung có vách ngăn, tử cung đôi, tử cung hai sừng. Chọn mẫu toàn bộ Chúng tôi lấy tất cả các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu. Tính máu mất Kết hợp phương pháp cân khối lượng (cân đồ vải và gạc) và đo lường trực tiếp (dùng bình chứa để đựng máu). Dùng cân treo điện tử của hãng Jadever (Đài Loan) có bước nhảy 5g cho khối lượng <10kg, và bước nhảy 10g cho khối lượng 10-20kg. Cân được kiểm định. Lượng máu mất trong mổ được thu thập thông qua 3 nguồn chính: (1) lượng máu đựng trong bình chứa có chia vạch, (2) lượng máu thấm trong gạc được cân và (3) lượng máu thấm trong đồ vải, được cân. Trong đó, lượng máu trong bình chứa theo ml được chúng tôi quy đổi thành đơn vị gam vì khối lượng riêng của máu gần bằng 1g/ml(11). Kết quả được xử lý với phần mềm thống kê SPSS 20.0. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 115 KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (n=56) Đặc điểm Tần số (N=56) Tỉ lệ (%) Tuổi mẹ <25 tuổi 3 5,4 25-34 tuổi 32 57,1 ≥35 tuổi 21 37,5 Nghề nghiệp Nội trợ 16 28,6 Nông dân 2 3,6 Công nhân 17 30,4 Buôn bán 4 7,1 Công nhân viên 12 21,4 Học sinh - sinh viên 0 0 Khác 5 8,9 Trình độ học vấn Cấp I 9 16,1 Cấp II 22 39,3 Cấp III 14 25,0 Đại học, sau đại học 11 19,6 Dân tộc Kinh 54 96,4 Khác 2 3,6 Nơi sinh sống TP.HCM 29 51,8 Tỉnh khác 27 48,2 Tuổi thai 28-33 tuần 1 1,8 34-36 tuần 8 14,3 ≥37 tuần 47 83,9 Tính chất cuộc mổ Mổ cấp cứu 5 8,9 Mổ chủ động 51 91,1 Ra huyết âm đạo Không 38 67,8 Có 18 32,2 Đường rạch cơ TC Ngang đoạn dưới 51 91,1 Dọc đoạn dưới 5 8,9 Bảng 2. Phân bố lượng máu mất Lượng máu mất Nghiên cứu (N=56) PTV ước lượng (N=56) <500g 12 (21,4%) 27 (48,2%) 500-1000g 35 (62,5%) 26 (46,4%) >1000g 9 (16,1%) 3 (5,4%) Bảng 3. Lượng máu mất trung bình theo một số đặc điểm thai kỳ Đặc điểm Lượng máu mất (gam) P (*) Loại NTĐ NTĐ trung tâm (n=26) 816,6 ± 671,5 NTĐ (n=30) 728,7 ± 306,8 0,928 Vị trí nhau bám Mặt trước (n=14) 772,5 ± 353,6 Mặt sau (n=42) 768,6 ± 551,8 0,698 Thuốc giảm gò Không (n=41) 786,8 ± 558,7 Có (n=15) 722,3 ± 335,4 0,839 Tính chất mổ Mổ cấp cứu (n=5) 584,6 ± 307,5 Mổ chủ động (n=51) 787,6 ± 520,4 0,151 Đường rạch cơ TC Ngang đoạn dưới (n=51) 751,5 ± 524,3 Dọc đoạn dưới (n=5) 953,2 ± 209,7 0,028 Thắt ĐM tử cung Không (n=35) 762,8 ± 599,2 Có (n=21) 780,7 ± 307,9 0,239 (*) Phép kiểm Mann-Whitney U BÀN LUẬN Lượng máu mất sau sinh (sinh thường hay sinh mổ) luôn là mối quan tâm hàng đầu trong thực hành lâm sàng. Các bác sĩ sản khoa luôn mong muốn có thể đánh giá được lượng máu mất một cách chính xác nhất, đặc biệt là trong trường hợp mất máu nhiều, vì đôi khi một trường hợp băng huyết sau sinh bị bỏ sót và do đó không có những điều trị thích hợp. Y văn ghi nhận nhiều phương pháp khác nhau được dùng để tính lượng máu mất này. Năm 2010 Schorn tổng hợp 46 bài báo về các phương pháp đánh giá máu mất sau sinh và chia thành 5 phương pháp chính(8): Ước lượng bằng mắt; Đo lường trực tiếp; Cân khối lượng; Đo quang phổ. Một số phương pháp khác như đo hemoglobin, hematocrite. Ước lượng máu mất khi mổ sinh bằng cách kết hợp phương pháp cân đo và đo lường trực tiếp được chọn lựa vì phương pháp này đơn giản, phù hợp với điều kiện thực tế. Nghiên cứu chọn cân điện tử vì cân có móc treo có thể móc vào đồ vải và gạc để cân tại chỗ. Phạm vi của cân đến 20 kg, cho phép cân khối lượng các gói đồ vải trong phẫu thuật. Màn hình của cân hiển thị 3 số lẻ giúp ghi cụ thể khối lượng đồ vật. Không chọn sử dụng cân dĩa có chia vạch vì tính không di động của cân, việc đọc kim chỉ vạch có thể sai lệch do hướng mắt của người đọc không vuông góc mặt cân, độ chia của cân là vạch nên không biết cụ thể số lẻ thập phân. Nghiên cứu ghi nhận máu mất trung bình là 769,5 ± 506,4g, máu mất ít nhất là 318g và nhiều nhất là 3824g. Tác giả Atsuko ghi nhận máu mất trung bình trên 129 ca nhau tiền đạo là 1525 ± 1676ml(7). Tác giả Sekiguchi ghi nhận máu mất trung bình trên 162 sản phụ nhau tiền đạo là 1260ml, máu mất dao động từ 350ml đến 12.870ml(9). Sự khác biệt này có thể do đặc điểm mẫu nghiên cứu của chúng tôi khác với các tác giả khác. Chúng tôi không nhận vào mẫu nghiên cứu các trường hợp nhau tiền đạo có kèm nhau cài răng lược, trong khi nghiên cứu của 2 tác giả còn lại có nhau tiền đạo kèm nhau cài răng lược. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 116 Lượng máu mất trung bình do chúng tôi cân được là 769,5 ± 506,4g, dao động từ 318g đến 3824g. Trong khi đó lượng máu mất trung bình mà phẫu thuật viên ước lượng là 535,7 ± 415,6g, dao động từ 300g đến 3300g. Máu mất trung bình do chúng tôi cân được và máu mất trung bình do phẫu thuật viên ước lượng khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,001. Có thể lý giải điều này là do phẫu thuật viên thường ước máu mất dựa vào quan sát lượng máu trong bình chứa và số lượng gạc, mà không cân khối lượng máu thấm trong gạc và đồ vải. Cách ước lượng bằng mắt này mang tính chủ quan. Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận có mối tương quan giữa sự chênh lệch máu mất giữa nhóm nghiên cứu và phẫu thuật viên với lượng máu mất do nhóm nghiên cứu cân được với hệ số tương quan Spearman r = 0,82. Khi lượng máu mất cân được càng lớn thì sự chênh lệch máu mất giữa nhóm nghiên cứu và phẫu thuật viên càng tăng. Điều này có thể do trong trường hợp mất máu nhiều, số lượng gạc sử dụng trong cuộc mổ càng tăng, tuy nhiên phẫu thuật viên có khuynh hướng chỉ đếm số lượng gạc và qui đổi ra máu mất bằng cách ước tính mỗi miếng gạc thấm máu hoàn toàn với một lượng máu mất nhất định. Trong thực tế các miếng gạc thấm máu không giống nhau, lượng nước ban đầu thấm vào gạc cũng khác nhau. Do đó, việc ước tính máu mất dựa trên số lượng gạc cho kết quả dao động so với lượng máu mất thực tế. Thực tế, phẫu thuật viên cũng bỏ sót phần máu thấm trong đồ vải che phủ bệnh nhân. Duthie (1992) ghi nhận qua 40 ca mổ lấy thai chủ động cho kết quả máu mất ước lượng bằng mắt thấp hơn có ý nghĩa so với lượng máu mất thực sự (425ml so với 487ml)(5). Tác giả cũng nhận thấy khi máu mất <400ml thì máu mất ước lượng bằng mắt có khuynh hướng cao hơn lượng máu mất thực sự, còn khi máu mất >600ml thì máu mất ước lượng bằng mắt có khuynh hướng thấp hơn lượng máu mất thực sự. Kadri (2010)(1) nghiên cứu trên 150 sản phụ sinh thường và cũng nhận thấy máu mất ước bằng mắt bởi bác sĩ sản thấp hơn có ý nghĩa so với lượng máu mất cân được (214ml so với 304ml, P<0,001). Tương tự, máu mất ước bằng mắt bởi nữ hộ sinh cũng thấp hơn có ý nghĩa so với lượng máu mất cân được (213ml so với 304ml, P<0,001). Như vậy, kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Duthie, Kadril. Lượng máu mất ước bằng mắt bị chi phối bởi yếu tố chủ quan nên dao động khá lớn và thường thấp hơn lượng máu mất thực sự. Đã có vài nghiên cứu cho thấy thuốc giảm gò dùng trước sinh tương đối an toàn cho cả mẹ và thai và không làm ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ. Besinger hồi cứu 112 trường hợp nhau tiền đạo nhập viện vì ra huyết, có 64% sản phụ được dùng thuốc giảm gò Terbutaline hoặc Magnesium Sulfate hoặc kết hợp cả hai, 36% sản phụ không sử dụng giảm gò. Kết quả nhóm có dùng thuốc giảm gò kéo dài thai kỳ lâu hơn, trọng lượng thai lớn hơn, nguy cơ mẹ bị truyền máu sau sinh khác biệt không ý nghĩa giữa 2 nhóm(3). Towers khảo sát những sản phụ dùng thuốc giảm gò vì ra huyết âm đạo trong khoảng từ 23- 35 tuần, trong đó có những sản phụ ra huyết vì nhau tiền đạo. Tác giả nhận thấy nhóm nhau tiền đạo có sử dụng thuốc giảm gò không làm tăng nguy cơ truyền máu sau sinh, không có ca nào tử vong mẹ do thuốc giảm gò cũng như không có trường hợp nào bị thai lưu(10). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống các tác giả trên, không có sự khác biệt về lượng máu mất khi mổ lấy thai giữa nhóm sản phụ có dùng thuốc giảm gò và không dùng thuốc giảm gò trước sinh. Điều này có ý nghĩa vì thuốc giảm gò cùng với thuốc hỗ trợ phổi là điều trị chủ yếu trong những trường hợp nhau tiền đạo ra huyết ít mà thai còn non tháng. Về đường rạch cơ tử cung trong mổ lấy thai ở sản phụ nhau tiền đạo, chưa có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về vấn đề này. Tác giả Zou và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 55 sản phụ được mổ lấy thai vì nhau tiền đạo, một nhóm có đường rạch ngang đoạn dưới và nhóm còn lại có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 117 đường rạch hình chữ “J”(12). Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về trọng lượng thai, điểm số Apgar, thời gian mổ giữa 2 nhóm, tuy nhiên nhóm có đường mổ chữ “J” có lượng máu mất ít hơn (429,17±37,82ml so với 591,94±56,66 ml, P<0,05), thời gian sổ thai ngắn hơn (28,45±10,37 giây so với 43,13±13,22 giây). Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật mổ chưa được phổ biến và nghiên cứu chỉ dừng lại ở mức hồi cứu với cỡ mẫu nhỏ (55 ca) nên độ mạnh của kết luận chưa cao. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận 5 trường hợp có đường rạch dọc đoạn dưới tử cung, 51 sản phụ còn lại có đường rạch ngang đoạn dưới tử cung. Việc lựa chọn đường rạch cơ tùy vào kinh nghiệm và nhận định của phẫu thuật viên. Hạn chế Thiết kế nghiên cứu báo cáo loạt ca không phải là thiết kế đủ mạnh để tìm ra mối liên quan giữa một hay nhiều yếu tố nguy cơ với một bệnh. Cách tính máu mất bằng phương pháp cân khối lượng và đo trực tiếp có ưu điểm là dễ thực hiện nhưng khuyết điểm là không loại bỏ hoàn toàn nước ối. Loại cân chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu là cân điện tử có móc treo. Nhược điểm của cân là khi treo đồ vật vào móc, đồ vật có thể bị lắc lư khiến kết quả không chính xác. KẾT LUẬN Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu đánh giá lượng máu mất trên 56 bệnh nhân nhau tiền đạo tại khoa Sản bệnh bệnh viện Hùng Vương, rút ra kết luận sau: Lượng máu mất trung bình trong mổ lấy thai trên các sản phụ nhau tiền đạo là 769,5 ± 506,4g, lượng máu mất dao động từ 318g đến 3824g. Lượng máu mất trung bình do cân được cao hơn lượng máu mất trung bình do phẫu thuật viên ước lượng (769g so với 535g, P<0,001). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al Kadri HM, Al Anazi BK, Tamim HM (2011), "Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum blood loss: a prospective cohort study". Arch Gynecol Obstet, 283 (6), pp. 1207-13. 2. Bành Thanh Lan (2002), "Các yếu tố liên quan với nhau tiền đạo", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược TP.HCM. 3. Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, Fisher SG, Tomich PG (1995), "The effect of tocolytic use in the management of symptomatic placenta previa". Am J Obstet Gynecol, 172 (6), pp. 1770-5; discussion 1775-8. 4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY (2014), "Obstetrical Hemorrhage", In: Williams Obstetrics, McGraw-Hill, 24th. pp. 1534-1640. 5. Duthie SJ, Ghosh A, Ng A, Ho PC (1992), "Intra-operative blood loss during elective lower segment caesarean section". Br J Obstet Gynaecol, 99 (5), pp. 364-7. 6. Nguyễn Trọng Lưu (2002), "Chẩn đoán và xử trí nhau tiền đạo loại III - IV tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ", Luận văn Thạc sĩ Y học. ĐH Y Dược TP.HCM. 7. Oya A, Nakai A, Miyake H, Kawabata I, Takeshita T (2008), "Risk factors for peripartum blood transfusion in women with placenta previa: a retrospective analysis". J Nippon Med Sch, 75 (3), pp. 146-51. 8. Schorn MN (2010), "Measurement of blood loss: review of the literature". J Midwifery Womens Health, 55 (1), pp. 20-7. 9. Sekiguchi A, Nakai A, Kawabata I, Hayashi M, Takeshita T (2013), "Type and location of placenta previa affect preterm delivery risk related to antepartum hemorrhage". Int J Med Sci, 10 (12), pp. 1683-8. 10. Towers CV, Pircon RA, Heppard M (1999), "Is tocolysis safe in the management of third-trimester bleeding?". Am J Obstet Gynecol, 180 (6 Pt 1), pp. 1572-8. 11. Vitello DJ, Ripper RM, Fettiplace MR, Weinberg GL, Vitello JM (2015), "Blood Density Is Nearly Equal to Water Density: A Validation Study of the Gravimetric Method of Measuring Intraoperative Blood Loss". J Vet Med, 2015, pp. 152730. 12. Zou L, Zhong S, Zhao Y, Zhu J, Chen L (2010), "Evaluation of "J"-shaped uterine incision during caesarean section in patients with placenta previa: a retrospective study". J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 30 (2), pp. 212-6. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 08/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017