Khảo sát kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại khoa phụ sản, bệnh viện quân y 103

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 101 KHẢO SÁT KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI TẠI KHOA PHỤ SẢN, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Lê Thị Hồng Vân*; Nguyễn Thị Minh Tâm*; Huỳnh Thanh Tú** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu 172 bệnh nhân mổ lấy thai sử dụng kháng sinh dự phòng tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y 103 từ 06 - 2016 đến 06 - 2017. Kết quả: tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: 30,07 ± 4,18; con rạ lần 2: 77,9%; mổ lấy thai vì vết mổ đẻ cũ: 57%; thời gian chờ phẫu thuật: 2,94 ± 0,94 giờ; mổ trong 3 giờ đầu: 76,8%; nhóm có bạch cầu > 10 G/l là 59,4%. Thời gian phẫu thuật trung bình 54,7 ± 10,5 phút; thời gian nằm viện trung bình 3,13 ± 0,46 ngày; nằm 3 ngày 87,8%; sử dụng kháng sinh dự phòng thành công 97,6%. Kết luận: khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng với chỉ định rộng hơn cho các bệnh nhân mổ lấy thai. * Từ khóa: Kháng sinh dự phòng; Mổ lấy thai. Survey on Result of Using Antibiotic Prophylaxis for Cesarean Section in Gynaecology and Obstetrics Department, 103 Military Hospital Summary Objectives: To survey the results of using antibiotic prophylaxis for cesarean section in Gynaecology and Obstetrics Department, 103 Military Hospital. Subjects and methods: Prospective study on 172 patients who were cesarean section, using antibiotic prophylaxis at Gynaecology and Obstetrics Department, 103 Military Hospital from 06 - 2016 to 06 - 2017. Results: The average age 30.07 years old; 2nd cesarean section 77.9%; cesarean section due to old delivery scar 57%; spend 2.94 hours preparing to cesarean section; the group had white blood cells over 10 G/L: 59.4%; hospital stay: 3.13 days; well - done rate for antibiotic prophylaxis: 97.6%. Conclusion: Recommending widely to use antibiotic prophylaxis for cesarean section. * Keywords: Antibiotic prophylaxis; Cesarean section. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai là nguyên nhân chính gây ra bệnh lý và tử vong cho người mẹ. Việc phòng chống nhiễm khuẩn sau mổ luôn là vấn đề thời sự đối với sản khoa. Một trong các biện pháp làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là sử dụng kháng sinh đúng cách. Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo nên sử dụng vì hiệu quả, an toàn và thuận lợi; ngăn ngừa nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai, bệnh nhân (BN) được cho con bú sớm, tạo tâm lý thoải mái cho sản phụ và gia đình [3]. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 121 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thị Hồng Vân (drlevan139@gmail.com) Ngày nhận bài: 04/05/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 15/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2018 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 102 Việc sử dụng kháng sinh dự phòng hiện nay đã thành thường quy tại các bệnh viện chuyên ngành phụ sản, góp phần nâng cao chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu, giảm chi phí điều trị [1, 2, 3, 5]. Tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y 103 đã áp dụng kháng sinh dự phòng cho nhiều mặt bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Khảo sát kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu 172 BN mổ lấy thai tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 06 - 2016 đến 31 - 06 - 2017. * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có chỉ định mổ lấy thai: - Chưa vỡ ối hoặc ối vỡ < 6 giờ. - BN không có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân và tại chỗ cơ quan sinh dục. - BN không có dị ứng, phản ứng kháng sinh. - BN đồng ý sử dụng kháng sinh dự phòng. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN mổ lấy thai nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn. - Chuyển kháng sinh điều trị sau mổ do vết mổ viêm dính nhiều. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu hồi cứu và phân tích. * Quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng cho mổ lấy thai: - Trước phẫu thuật: + Cạo lông vùng sinh dục. + Sát trùng vùng mổ bằng dung dịch betadine 10%, băng vùng mổ bằng gạc vô trùng. - Trong phòng mổ: Sau khi phẫu thuật viên bắt bé ra ngoài và kẹp dây rốn, kỹ thuật viên khoa gây mê thử kháng sinh và tiêm tĩnh mạch cho BN 1 liều duy nhất: 1 g cephalosporin. - Sau phẫu thuật: Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp hàng ngày. Thay băng kỳ đầu sau mổ 24 giờ. Đánh giá tình trạng vết mổ. Làm thuốc âm đạo hàng ngày. Đánh giá số lượng, chất lượng sản dịch. Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân: sốt, môi khô, lưỡi bẩn Cấy khuẩn vết mổ khi nghi ngờ nhiễm khuẩn. * Một số định nghĩa trong nghiên cứu: - Thời gian phẫu thuật: từ khi bắt đầu rạch da đến khi mối chỉ cuối cùng được đóng xong. - Thời gian nằm viện: từ lúc BN vào viện cho tới khi ra viện. - Sốt sau phẫu thuật khi nhiệt độ BN ≥ 37oC. * Đánh giá kết quả nghiên cứu: Tình trạng sốt (theo Bộ môn Sinh lý bệnh, Học viện Quân y): + ≥ 37 - 380C: sốt nhẹ. + > 38 - 390C: sốt vừa. + > 390C: sốt cao. * Tình trạng vết mổ (phân loại theo CDC): hay gặp trong vết mổ lấy thai: - Nhiễm khuẩn vết mổ nông: vết mổ sưng, nóng, đỏ, đau hoặc chảy dịch từ vết mổ nông. - Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: chảy mủ, toác vết mổ, sốt > 380C, kèm theo vết mổ sưng nề, đỏ, đau. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 103 * Đánh giá tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật = tổng số nhiễm khuẩn sau phẫu thuật/tổng số đối tượng nghiên cứu/nhóm. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0, tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN. * Tuổi BN: Độ tuổi < 20: 1 BN (0,6%); 20 - 29 tuổi: 77 BN (44,8%); 30 - 39 tuổi: 93 BN (54%); 40 - 49 tuổi: 1 BN (0,6%). Tuổi trung bình 30,07 ± 4,18. Theo Lê Tuyết Minh (2000), nhóm tuổi từ 20 - 29 chiếm 73% [6]. Do xã hội ngày càng phát triển, độ tuổi kết hôn của phụ nữ cao hơn, dẫn đến độ tuổi sinh con cũng tăng theo. Bên cạnh đó, còn nhiều nguyên nhân tác động đến tuổi sinh đẻ: vô sinh, thời gian muốn sinh con lần 2 * Số lần sinh con: Lần 1: 20 BN (11,6%); lần 2: 134 BN (77,9%); > 2 lần: 18 BN (10,5%). Số lần sinh con lần 2 trở lên ở những sản phụ có vết mổ lấy thai lần đầu sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian phẫu thuật lần mổ lấy thai này do có nguy cơ viêm dính vết mổ, bàng quang gây khó khăn và kéo dài thời gian cuộc mổ. Bên cạnh đó còn tăng nguy cơ biến chứng có thể xảy ra sau mổ như: viêm dính, nhiễm khuẩn vết mổ, tổn thương bàng quang 2. Tình trạng BN trước phẫu thuật Bảng 1: Thời gian chờ phẫu thuật. Thời gian (giờ) BN (n = 172) Tỷ lệ (%) < 1 34 19,8 1 - < 3 98 57 3 - < 7 4 2,3 7 - < 10 27 15,7 ≥ 10 9 5,2 Trung bình 2,94 ± 0,94 giờ Theo Chữ Quang Độ, tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu tỷ lệ thuận với thời gian vỡ ối trước phẫu thuật [4]. Tỷ lệ được mổ lấy thai trong 3 giờ đầu và thời gian trung bình BN được phẫu thuật cho thấy hiện nay kinh nghiệm và chuyên môn của bác sỹ cũng như trang thiết bị y tế của bệnh viện ngày càng được nâng cao, đủ khả năng tiên lượng và quyết định phẫu thuật sớm đối với BN không đẻ đường âm đạo, tránh kéo dài thời gian chuyển dạ cũng như thời gian vỡ ối trước phẫu thuật, giảm căng thẳng, mệt mỏi và lo lắng cho BN, góp phần hạn chế tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu. * Chỉ định mổ lấy thai: vết mổ đẻ < 2 năm: 34 BN (19,8%); vết mổ đẻ cũ: 98 BN (57%); do thai: 31 BN (18%); do phần phụ: 9 BN (5,2%). 3. Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng và kết quả điều trị. Hiện nay, tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y 103, tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai là 36,4% tổng số ca phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng nhóm cephalosporin thế hệ 3. Đường dùng: tiêm tĩnh mạch chậm, 1 liều duy nhất ngay sau khi cắt rốn bé. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 104 Liều lượng và thời điểm sử dụng: Burke (1960) đã chứng minh nếu kháng sinh tiêm trước khi rạch da, tỷ lệ nhiễm trùng sẽ giảm. Tỷ lệ nhiễm trùng ở BN được chỉ định kháng sinh trong vòng 3 giờ sau khi rạch da là 1,4%, trong khi tỷ lệ nhiễm trùng ở BN được chỉ định kháng sinh trong vòng 2 giờ trước khi rạch da là 0,6%. Kháng sinh dự phòng giảm tỷ lệ nhiễm trùng tại vị trí mổ được chỉ định trước rạch da chứ không phải trong hoặc sau phẫu thuật. Thử nghiệm của Miles (1957) và Burke (1961) đã xác định được thời điểm dùng kháng sinh để đạt hiệu quả tối ưu: 30 đến - 60 phút trước mổ [7]. Thông thường đối với mổ lấy thai, kháng sinh thường được tiêm tại thời điểm kẹp dây rốn để tránh tiếp xúc không cần thiết giữa thuốc và thai nhi, tránh gây ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh bị bệnh lý nhiễm khuẩn. * Thời gian phẫu thuật: Bảng 2: Thời gian (phút) BN Tỷ lệ (%) 30 - 40 20 11,6 41 - 50 48 27,9 51 - 60 88 51,2 > 60 16 9,3 Trung bình 54,7 ± 10,5 phút Độ dài cuộc phẫu thuật tỷ lệ thuận với nhiễm khuẩn hậu phẫu. Thời gian phẫu thuật càng dài, khả năng nhiễm khuẩn hậu phẫu càng tăng do nguy cơ phù nề tại chỗ cao hơn và tồn tại nguy cơ phơi vùng phẫu thuật ra môi trường ngoài lâu hơn. Thời gian trung bình mổ lấy thai trong nghiên cứu 54,7 phút, tương đương với nghiên cứu của Bùi Sương là 53,8 phút. So với một số nghiên cứu khác, thời gian phẫu thuật dài hơn, tuy nhiên chúng tôi cho rằng đây là những con số hợp lý, vì chỉ định mổ lấy thai do sản phụ đã có vết mổ lấy thai lần đầu lên đến 76,8%. Do đó, trong mổ, phẫu thuật viên phải đối mặt với tình trạng viêm dính nên thời gian phẫu thuật kéo dài. * Tỷ lệ thành công kháng sinh dự phòng: 0% 97,6% 2,4% Thành công Dấu hiệu NK Biểu đồ 1: Tỷ lệ điều trị kháng sinh dự phòng thành công. Trong 172 BN, 4 BN phải chuyển kháng sinh điều trị, sử dụng kháng sinh dự phòng thành công chiếm tỷ lệ cao (97,6%). Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Theo Trương Ngọc Đan Thanh [3], tỷ lệ kháng sinh dự phòng thành công 92,6%. Nghiên cứu của Mudholkar [7], tỷ lệ kháng sinh dự phòng thành công 98,69%. * Thời gian điều trị: ≤ 3 ngày: 151 BN (87,8%); 4 - 6 ngày: 21 BN (12,2%); trung bình: 3,15 + 0,46 ngày 4 BN có dấu hiệu nhiễm khuẩn chuyển kháng sinh điều trị nên thời gian nằm viện > 3 ngày, tối đa thời gian nằm viện 6 ngày. Dấu hiệu nhiễm khuấn T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 105 KẾT LUẬN * Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: 30,07 ± 4,18, nhóm tuổi hay gặp nhất 30 - 39 (54,1%). Con rạ lần 2 chiếm tỷ lệ cao (77,9%). Chỉ định mổ lấy thai vì vết mổ đẻ cũ 57%. Thời gian từ lúc chuyển dạ đến lúc BN được phẫu thuật trung bình 2,94 ± 0,94 giờ. Tỷ lệ mổ trong vòng 3 giờ đầu 76,8%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm có bạch cầu 10 G/l. * Kết quả điều trị: Thời gian phẫu thuật trung bình 54,7 ± 10,5 phút. Tổng số ngày nằm viện trung bình 3,15 ± 0,46. Nằm viện 3 ngày 87,8%. Điều trị kháng sinh dự phòng thành công 97,6%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Cư, Nguyễn Thị Thanh Minh. Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh dự phòng và nhiễm khuẩn vết mổ trong cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng tại Bệnh viện Hùng Vương. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2008. 2. Nguyễn Ngọc Khuyên. Hiệu quả kháng sinh dự phòng cefotaxim so với kháng sinh điều trị trong phẫu thuật sản phụ khoa có chọn lọc. Kỷ yếu Hội nghị khoa học. Bệnh viện An Giang. 3. Trương Ngọc Đan Thanh, Nguyễn Hữu Đức. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong mổ sinh tại Khoa Sản, Bệnh viện Hùng Vương. Chuyên đề Y học tuổi trẻ. 4. Chữ Quang Độ. Góp phần nghiên cứu hình thái lâm sàng và các yếu tố liên quan gây nhiễm khuẩn sau mổ đẻ tại Bệnh viện Bà mẹ và Trẻ sơ sinh. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2002. 5. Bùi Sương và CS. Nghiên cứu phương pháp kháng sinh dự phòng nhằm khống chế nhiễm khuẩn sản phụ khoa. Công trình Nghiên cứu khoa học. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 1999. 6. Lê Thị Tuyết Minh và CS. Sử dụng kháng sinh dự phòng augmentin liều duy nhất trong một số trường hợp mổ lấy thai có ít nguy cơ nhiễm trùng. Công trình Nghiên cứu khoa học. Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh 2001. 7. A.S Mudholkar, V.S Taralekar et al. Study of prophylactic single dose antibiotics in obstetrics and gynecological procedures in low risk patients. Indian Journal of Applied Research.