Khảo sát hình thái bình thường của ruột thừa ở người trưởng thành bằng Xquang cắt lớp vi tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 226 KHẢO SÁT HÌNH THÁI BÌNH THƯỜNG CỦA RUỘT THỪA Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH Lạc Tuệ Minh*, Nguyễn Thị Tố Quyên*, Phạm Ngọc Hoa** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp, tuy nhiên do sự phức tạp về lâm sàng, đa dạng về vị trí và kích thước khi khảo sát hình ảnh nên trong một số trường hợp khó phân biệt được ruột thừa có bình thường hay không. Nắm vững đặc điểm giải phẫu của ruột thừa sẽ giúp ích trong việc chẩn đoán và điều trị. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình thái của ruột thừa trên X quang cắt lớp vi tính. Phương pháp: Mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân được chụp XQCLVT tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Vị trí và đường kính của ruột thừa được xác định. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS, phép thử chủ yếu là Chi bình phương. Kết quả: Có 413 bệnh nhân (200 nam và 213 nữ) được nghiên cứu với tuổi trung bình là 54,75 ± 15,44 tuổi. Chiều dài ruột thừa thay đổi từ 35 đến 173mm (trung bình 80,6 ± 21,9mm). Đường kính ngoài trung bình của ruột thừa là 6,1±1,3mm. Ruột thừa ở vùng chậu chiếm 161 trường hợp (39%), sau manh tràng chiếm 87 trường hợp (21,1%), dưới manh tràng chiếm 75 trường hợp (18,2%), sau hồi tràng chiếm 38 trường hợp (9,2%), dưới hồi tràng chiếm 31 trường hợp (7,5%), cạnh manh tràng chiếm 13 trường hợp (3,1%) và trước hồi tràng là 8 trường hợp (1,9%). Kết luận: Ruột thừa bình thường ở vùng chậu phải chiếm tỷ lệ cao hơn sau manh tràng và là vị trí thường gặp nhất khi khảo sát bằng XQCLVT. Từ khóa: ruột thừa bình thường, vị trí ruột thừa, giải phẫu học ruột thừa ABSTRACT THE NORMAL APPENDIX ON COMPUTED TOMOGRAPHY IN ADULT VIETNAMESE Lac Tue Minh, Nguyen Thi To Quyen, Pham Ngoc Hoa * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 226-231 Background: Appendicitis is a comon surgical emergency disease. In some case, it’s difficult to decide whether the appendix is normal. Anatomy of normal appendix in MDCT is helpful in diagnosis and treatment. Objective: Characterize of the normal appendix on computed tomography. Methods: Patients undergoing MDCT at Ho Chi Minh university of medicine and pharmacy hospital were studied cross-sectional observation. The positions and dimensions of the appendix were determined. The Chi Quare test was the principal test used (SPSS for Window). Results: A total of 413 (200 males and 213 females) patients with a median age of 54.75 ± 15.44 were studied. The appendicular length varied from 35 mm to 173 mm with mean (± SD) of 80.6 ± 21.9mm. The median outer - outer diameter of appendix was 6.1±1.3mm. The appendix was pelvic in 161 (39%) patients, retrocecal in 87 (21.1%), subcecal in 75 (18.2%), post-ileal in 38 (9.2%), sub-ileal in 31(7.5%), paracecal in 13 (3.1%) and pre-ileal in 8 (1.9%) patients. Conclusion: The normal appendix is more often found in the right pelvic rather than the retrocecal position *Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Hội Chẩn đoán hình ảnh ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Lạc Tuệ Minh ĐT: 0973377650 Email: ltminh.cdha@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 227 when observed by MDCT. Keywords: normal appendix, position of appendix, vermiform appendix anatomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý thường gặp trong các trường hợp phẫu thuật cấp cứu ổ bụng, tuy nhiên chỉ có khoảng 50-60% bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng điển hình, khoảng 1/5 các trường hợp ruột thừa viêm bị chẩn đoán lầm và 15-40% bệnh nhân cắt ruột thừa trong cấp cứu mà ruột thừa bình thường(11). Vị trí giải phẫu đa dạng làm việc chẩn đoán viêm ruột thừa dễ nhầm lẫn và khó phân biệt với các bệnh nội và ngoại khoa khác. Do đó, biết được vị trí giải phẫu của ruột thừa có thể phẫu thuật viên chủ động trong việc tìm kiếm ruột thừa khi phẫu thuật. Với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (sn=88-100%, sp=91-99%), XQCLVT được lựa chọn để đánh giá viêm ruột thừa cấp trên những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình nhằm chẩn đoán sớm, giảm tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính và giảm tỷ lệ biến chứng do ruột thừa vỡ. Việc nắm vững các đặc điểm hình ảnh của ruột thừa bình thường trên XQCLVT có vai trò quan trọng giúp chẩn đoán sớm và giảm thiểu tỷ lệ dương tính giả. Các nghiên cứu cho thấy hình ảnh của ruột thừa thay đổi theo quốc gia và chủng tộc. Tại Việt Nam, chúng ta cũng có nhiều nghiên cứu về viêm ruột thừa trên siêu âm và XQCLVT nhưng các nghiên cứu về hình thái ruột thừa bình thường chưa nhiều và số liệu chưa thống nhất. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát hình thái bình thường của ruột thừa ở người trưởng thành bằng X quang cắt lớp vi tính” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh của ruột thừa bình thường ở người Việt Nam trưởng thành bằng X quang cắt lớp vi tính. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chụp XQCLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ 10/2017 đến 03/2018. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền sử cắt ruột thừa, phẫu thuật ống tiêu hóa. Các phép đo đường kính, độ dày thành ruột thừa được thực hiện trên ứng dụng đa diện ở mặt phẳng vuông góc trục ruột thừa. Đường kính ruột thừa: đo đường kính ngoài ngoài tại 3 vị trí: đoạn gốc, đoạn thân và đoạn đầu tận. Độ dày thành ruột thừa được đo từ bờ ngoài bề mặt thanh mạc đến bờ trong bề mặt niêm mạc ruột thừa, trên mặt phẳng vuông góc trục ruột thừa, chọn điểm đo có thành ruột thừa dày nhất. Vị trí ruột thừa so với điểm McBurney: Ở điểm McBurney: trong vòng bán kính 1cm với tâm là điểm McBurney. Phía trên điểm McBurney. Phía dưới điểm McBurney. KẾT QUẢ Nghiên cứu được thực hiện dựa trên hình ảnh XQCLVT của 413 bệnh nhân tại BV ĐHYD TP.HCM, trong đó có 200 nam (48,4%) và 213 nữ (51,6%), tuổi trung bình là 54,75 ± 15,44 tuổi (từ 18-87 tuổi). Các đặc điểm về hình thái ruột thừa được trình bày ở các bảng và biểu đồ dưới đây. Bảng 3: Chiều dài của ruột thừa Giới Trung bình (mm) Ngắn nhất (mm) Dài nhất (mm) Nam 86,9 ± 22,4 45 173 Nữ 74,7 ± 19,8 35 142 Nam + Nữ 80,6 ± 21,9 35 173 Có sự khác biệt về chiều dài trung bình của ruột thừa ở hai giới nam và nữ (Kiểm định T với t=-5,912, df=411, p=0,01<0,05) trong đó nam có chiều dài trung bình lớn hơn ở nữ. Độ dày thành trung bình của ruột thừa là 1,8±0,6mm (khoảng biến thiên: 0,8 – 3,5mm). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 228 Bảng 4: Đường kính ruột thừa tại các vị trí Kích thước Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm) Trung bình (mm) Đoạn gốc 2,3 10,5 5,6 ± 1,3 Đoạn thân 2 10 5,9 ± 1,3 Đầu tận 1,5 10 4,8 ± 1,5 Trung bình chung 2 9,8 5,4 ± 1,2 Vị trí lớn nhất 2,5 10,5 6,1 ± 1,3 Hơn 60% ruột thừa có đường kính trung bình chung nằm trong khoảng từ 4 mm đến dưới 6 mm. Trong đó, nhóm có đường kính từ 6- <7mm chiếm 20,8%. Bảng 5: Phân bố ruột thừa theo vị trí giải phẫu Vị trí Số trường hợp Tỷ lệ (%) Vùng chậu 161 39 Sau manh tràng 87 21,1 Dưới manh tràng 75 18,2 Sau hồi tràng 38 9,2 Dưới hồi tràng 31 7,5 Cạnh manh tràng 13 3,1 Trước hồi tràng 8 1,9 Kết quả thống kê của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt về vị trí ruột thừa giữa hai giới. Vùng chậu vẫn là vị trí thường gặp nhất ở cả nam và nữ. Vị trí thường gặp thứ hai ở nữ là sau manh tràng; trong khi đó ở nam giới, vị trí sau manh tràng (24%) và dưới hồi tràng xấp xỉ nhau (25%) (Kiểm định 2 = 30,925; df=6, p<= 0,001). Dựa vào vị trí kim đồng hồ để phân chia thì ruột thừa ở vị trí 5 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất (17,9%), kế đó là vị trí 4 giờ với 13,3%, rồi giảm dần lần lượt theo thứ tự 7 giờ (9,9%), 2 giờ (8,7%), 11 giờ (8%), 6 giờ (7,7%), 3 giờ (7,3%), vị trí 10 giờ và 12 giờ (6,1%), vị trí 8 giờ (5,8%), vị trí 1 giờ (4,8%), 9 giờ (4,4%). Phân bố vị trí đầu tận ruột thừa theo giờ giữa hai giới không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với 2 = 19,412, df= 11, p= 0,054 > 0,05. Bảng 4: Thành phần trong lòng ruột thừa Thành phần Số trường hợp Tỷ lệ (%) Tổng hợp Lòng xẹp hoàn toàn 110 26,6 26,6% Khí hoàn toàn 51 12,3 71,1% có chứa thành phần khí Đoạn xẹp và đoạn chứa khí 216 52,3 Dịch, khí 7 1,7 Thành phần Số trường hợp Tỷ lệ (%) Tổng hợp Khí, dịch và đoạn có lòng xẹp 20 4,8 Đoạn xẹp và đoạn chứa dịch 9 2,2 2,2% Dịch hoàn toàn 0 0 0% Hầu hết lòng ruột thừa bình thường trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không chứa thành phần sỏi phân (97,8%, tương ứng 404 trường hợp). Chỉ có 2,2% (9 trường hợp) có chứa sỏi phân trong lòng ruột. Trong đó vị trí thường gặp nhất của sỏi phân là ở đầu tận. Kích thước sỏi nhỏ nhất ghi nhận được là 1,5mm. Kích thước sỏi lớn nhất là 7,4mm. Bảng 5: Tương quan giữa vị trí gốc ruột thừa với điểm McBurney Vị trí Tần số Tỉ lệ % Điểm McBurney 115 27,8 Dưới điểm McBurney 94 22,7 Trên điểm McBurney 204 49,4 BÀN LUẬN Chiều dài trung bình của ruột thừa trong nghiên cứu của chúng tôi là 80,6 ± 21,9mm (từ 35–173mm), phù hợp với nghiên cứu của Willekens và cộng sự (2014)(11) cho thấy chiều dài trung bình của ruột thừa bình thường là 81,11±28,44mm (SD) (từ 7,2-158,8mm). Theo Dương Văn Hải (2001)(2) chiều dài trung bình ở người Việt Nam tính chung ở hai giới là 6,3 ± 2,12cm, không có sự khác biệt về chiều dài ruột thừa giữa hai giới. Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy chiều dài trung bình của ruột thừa ở nam dài hơn ở nữ và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,01<0,05). Cả hai nghiên cứu tuy cùng khảo sát ở người Việt Nam nhưng có sự khác biệt có lẽ do đối tượng nghiên cứu và cỡ mẫu của chúng tôi khác nhau. Độ dày trung bình của thành ruột thừa trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,8 ± 0,6 mm xấp xỉ với nghiên cứu của Tamurini (2007) là 1,5 ± 0,5mm, Willekens(11) là 2,22 ± 0,56mm, Nguyễn Phước Thuyết (2012)(7) là 2,2 ± 0,6mm. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn ruột thừa bình thường có độ dày thành dưới 3mm, điều Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 229 này cũng góp phần khẳng định lại đề nghị sử dụng ngưỡng 3mm làm giới hạn trên để chẩn đoán ruột thừa có độ dày thành bình thường của Nguyễn Phước Thuyết (2012). Kết quả của chúng tôi cho thấy đường kính không phải lúc nào cũng có xu hướng giảm dần từ gốc ruột thừa đến đầu tận. Tác giả Bakar (2013)(1) cũng cho nhận định tương tự và cả hai nghiên cứu đều cho thấy nhóm có đường kính chung ≥7mm hầu như chiếm tỷ lệ rất ít. Trước đây, giá trị đường kính trong tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa cấp là lớn hơn 6mm, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng ngưỡng đường kính 6mm để phân biệt ruột thừa bình thường và bệnh lý là chưa phù hợp. Có trên 42% bệnh nhân có đường kính ruột thừa bình thường trên 6mm trong nghiên cứu của Tamburrini (2005)(10) và trong nghiên cứu của Nguyễn Phước Thuyết (2012) là 50%. Kết quả nghiên cứu của tôi cho thấy, nhóm có đường kính ruột thừa ≤6mm chiếm 50,8%, nhóm trên 6mm đến 7mm chiếm 29,5% và trên 7mm chỉ chiếm 19,5%. Do đó, sử dụng ngưỡng 7mm để làm giới hạn trên cho đường kính ruột thừa có vẻ hợp lý tương tự như đề xuất của một số tác giả gần đây. Dù vậy, các tác giả này cũng khuyến cáo ngoài tiêu chuẩn đường kính, cần phải phối hợp thêm các dấu hiệu thứ phát đi kèm như dày thành manh tràng, sỏi ruột thừa, thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa,... để chẩn đoán cũng như loại trừ bệnh lý viêm ruột thừa cấp(1,11). Phần lớn những ruột thừa bình thường nằm trong nhóm có đoạn có lòng xẹp và có đoạn có chứa khí (52,3%). Khoảng 26,6% ruột thừa trong mẫu nghiên cứu có lòng xẹp hoàn toàn và 12,3% có lòng chứa khí hoàn toàn. Rất ít trường hợp ruột thừa bình thường có lòng chứa dịch và không có trường hợp nào lòng chứa dịch hoàn toàn. Có nhiều cách phân chia vị trí ruột thừa, một trong những cách đó là phân chia theo vị trí kim đồng hồ như trong nghiên cứu “Các dạng ruột thừa ở người Việt Nam” của Dương Văn Hải (2001). Nghiên cứu này cho kết quả vị trí đầu tận ruột thừa ở 4 giờ và 5 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 22,3% và 30,6%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ 13,3% đầu tận ruột thừa ở vị trí 4 giờ và 17,9% ở vị trí 5 giờ. Một cách phân chia vị trí đầu tận ruột thừa khác là sử dụng mối liên quan về vị trí giải phẫu giữa nó với manh tràng và hồi tràng, đây có lẽ là cách được nhiều tác giả sử dụng nhất. Tuy nhiên, cách phân chia này chưa thống nhất về số nhóm vị trí làm cho số liệu của các nghiên cứu có phần khác nhau và khó so sánh. Tác giả Willekens chia 4 nhóm: vùng chậu, sau manh tràng, cạnh manh tràng và vị trí hướng về đường giữa. Bakar (2013) chia 5 nhóm với tỷ lệ: sau manh tràng chiếm 53,57%; vùng chậu chiếm 30,35%, các vị trí còn lại là dưới manh tràng 3,57%, sau hồi tràng 12,5%, không có vị trường hợp nào ở trước hồi tràng. Naoko Iwahashi Kondo(4) chia 6 nhóm ruột thừa và kết quả nghiên cứu cho thấy vị trí hố chậu chiếm đa số 45,4%, sau manh tràng chiếm 21,5%; các vị trí còn lại là dưới manh tràng 15,6%, sau hồi tràng 10,7%, trước hồi tràng 4,4% và trước manh tràng 2,4%. Nghiên cứu của Su Lim Lee(5) chia thành nhiều nhóm nhất (8 nhóm) (thêm nhóm trước hồi tràng). Tuy số liệu về vị trí ruột thừa theo vị trí giải phẫu của các tác giả dao động khác nhau nhưng nhìn chung có hai vị trí thường gặp nhất của ruột thừa là vị trí sau manh tràng và vị trí vùng chậu phải. Bên cạnh đó, đối tượng nghiên cứu khác nhau về chủng tộc, xác hoặc người sống, trẻ em và người trưởng thành, bệnh nhân viêm ruột thừa và bệnh nhân không viêm ruột thừa, mổ mở và nội soi...đã góp phần tạo nên sự khác biệt trong kết quả về vị trí ruột thừa. Như vậy có nhiều cách để xác định vị trí ruột thừa, tuy nhiên mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm nhất định, ảnh hưởng đến độ chính xác của nghiên cứu(1,5,11). Kết quả nghiên cứu của Naraynsingh và cộng sự (2002) khi khảo sát trên 100 bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 230 cho thấy chỉ có 1% gốc ruột thừa nằm tại vị trí điểm McBurney, 67% bệnh nhân có gốc ruột thừa nằm phía trên điểm này với khoảng cách trung bình là 4,2cm và 32% bệnh nhân có gốc ruột thừa nằm dưới điểm này với khoảng cách trung bình là 4,9cm(6). Như vậy Naraynsingh cho thấy phần lớn gốc ruột thừa nằm phía trên điểm McBurney, tuy nhiên nghiên cứu của Ramsden lại cho rằng gốc ruột thừa nằm dưới đường nối rốn – gai chậu trước trên bên phải chiếm tỷ lệ cao hơn (75%). Trong nghiên cứu của Ramsden, chỉ có 35% bệnh nhân có gốc ruột thừa được tìm thấy nằm trong vòng bán kính 5cm tính từ điểm McBurney và 15% nằm trong khoàng trên 10cm(9). Nghiên cứu vị trí ruột thừa trên XQCLVT, Oto đã báo cáo chỉ có 4% bệnh nhân có ruột thừa ở ngay vị trí điểm McBurney, 36% nằm trong khoảng 3cm từ điểm này, 28% trường hợp nằm trong khoảng 3 – 5cm và 36% trường hợp ruột thừa nằm trong khoảng bán kính trên 5cm tính từ điểm McBurney(6,8,9). Tại Việt Nam, hiện chỉ có nghiên cứu của Dương Văn Hải (2016) là có xét đến mối tương quan giữa ruột thừa với điểm McBurney(3). Tác giả ghi nhận chỉ có 45,2% gốc ruột thừa nằm ở vị trí điểm McBurney, 28% nằm dưới và 26,8% nằm trên điểm này. Nếu xét cả vị trí của gốc, thân và đầu tận thì tỷ lệ ruột thừa có vị trí tương ứng với điểm McBurney chiếm tỷ lệ cao hơn (45,2%), số trường hợp ruột thừa nằm dưới điểm McBurney nhiều hơn số nằm trên điểm này với tỷ lệ lần lượt là 28% và 26,8%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ có 27,8% gốc ruột thừa nằm ở vị trí điểm McBurney, các trường hợp còn lại gốc ruột thừa không đi qua điểm này (72,2%). Chúng tôi cũng khảo sát vị trí của thân và đầu tận ruột thừa với điểm McBurney và ghi nhận phần lớn các trường hợp (66,1%) thân và/hoặc đầu tận cũng không đi qua điểm này. Như vậy hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ gốc ruột thừa tương ứng với điểm McBurney chiếm tỷ lệ không cao. Các số liệu về điểm gốc nằm trên hay dưới điểm McBurney có phần khác nhau do nghiên cứu trên các chủng tộc khác nhau cỡ mẫu nhìn chung còn chưa đủ đại diện cho cả cộng đồng. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hình thái ruột thừa bình thường bằng XQCLVT trên 413 ca với 200 nam và 213 nữ, chúng tôi ghi nhận: Chiều dài trung bình của ruột thừa là 80,6 ± 21,9mm. Độ dày trung bình của thành ruột thừa là 1,8 ± 0,6mm. 94,2% ruột thừa có thành dày ≤ 3mm. Đường kính trung bình của ruột thừa đo tại vị trí lớn nhất là 6,1±1,3mm. Ruột thừa ở vùng chậu chiếm tỷ lệ cao nhất 39%. Vị trí thường gặp thứ 2 và thứ 3 là sau manh tràng (21,1%) và dưới manh tràng (18,2%). Các trường hợp còn lại chiếm tỷ lệ rất thấp: sau hồi tràng (9,2%), dưới hồi tràng (7,5%), cạnh manh tràng (3,1%) và trước hồi tràng (1,9%). Đầu tận ruột thừa thường gặp ở vị trí 5 giờ (17,9%) và vị trí 4 giờ (13,3%). Gốc ruột thừa nằm ở phía trong - sau -dưới so với van hồi manh tràng. Khoảng cách trung bình từ van hồi manh tràng đến ruột thừa là 21,63±8,95 mm. Ruột thừa bình thường thường có đoạn xẹp xen lẫn đoạn chứa khí (52,3%) hoặc xẹp hoàn toàn (26,6%), không có trường hợp nào lòng chứa dịch hoàn toàn. Chỉ có 2,2% (9/413 trường hợp) có sỏi ruột thừa. Tỷ lệ gốc ruột thừa ở vị trí điểm McBurney là 27,8%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bakar SMA et al (2013). Negative correlation between age of subjects and length of the appendix in Bangladeshi males. Archives of Medical Science: AMS, 9(1):pp. 55-67 2. Dương Văn Hải (2001). Các dạng ruột thừa ở người Việt Nam. Hình thái học, Tập san của hội hình thái học Việt Nam, 11(2):pp. 47-52. 3. Dương Văn Hải và cs (2016). Nghiên cứu vị trí ruột thừa trong nội soi ổ bụng. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 20(2):pp. 310-313. 4. Kondo NI et al (2015). Dynamic Position Change of the Vermiform Appendix in Patients with Acute Appendicitis. Group, 35(16.7):pp. 0.01. 5. Lee SL et al (2014). In Vivo Location of the Vermiform Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 231 Appendix in Multidetector CT. Journal of the Korean Society of Radiology, 70(4):pp. 283-289. 6. Naraynsingh V et al. (2002). McBurney's point: are we missing it?. Surgical and Radiologic Anatomy, 24(6):pp. 363-365. 7. Nguyễn Phước Thuyết (2012). Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa cấp trên X quang cắt lớp điện toán. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17(1):pp 24-30. 8. Oto A et al (2006). Localization of appendix with MDCT and influence of findings on choice of appendectomy incision. American Journal of Roentgenology, 187(4):pp. 987-990. 9. Ramsden WH et al (1993). Is the appendix where you think it is? And if not does it matter?. Clin Radiol, 47(2):pp. 100-103. 10. Tamburrini S et al (2005). CT appearance of the normal appendix in adults. European radiology, 15(10):pp. 2096-2103. Willekens I et al (2014). The Normal Appendix on CT: Does Size Matter?. PLoS One, 9(5):pp.e96476. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019