Khảo sát hình ảnh hở ống động mạch cảnh vào tai giữa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 60 KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỞ ỐNG ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀO TAI GIỮA Đỗ Hải Thanh Anh*, Phạm Ngọc Hoa**, Ngô Trí Hùng*** TÓM TẮT Mở đầu: Động mạch cảnh trong trong xương đá là một cấu trúc giải phẫu quan trọng trong vùng xương thái dương. Bình thường, động mạch nằm trong ống động mạch cảnh có vách xương toàn vẹn. Khi có biến thể hở ống động mạch cảnh, vách xương này bị khuyết, khiến cho động mạch bộc lộ trực tiếp vào hòm nhĩ, đôi khi lồi vào trong hòm nhĩ, có thể bị chẩn đoán nhầm với tổn thương khác như u cuộn mạch, hoặc có thể bị tổn thương trong khi phẫu thuật tai, hoặc cũng có thể gây ra một số triệu chứng khác như ù tai kéo dài. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ, đặc điểm dịch tễ của biến thể hở ống động mạch cảnh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả cắt ngang, phương pháp lấy mẫu hồi cứu. Thu thập hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của 862 xương thái dương (431 bệnh nhân, 245 nữ, 186 nam), máy chụp cắt lớp vi tính 64 lát cắt và 128 lát cắt, chụp xoắn ốc, độ dày lát cắt tái tạo 0,6-0,625mm, dựng hình đa mặt phẳng. Kết quả: Hở ống động mạch cảnh vào tai giữa: tỉ lệ chung 27,8%, hở ống động mạch cảnh hai bên 21,3%, hở bên phải 26,2%, hở bên trái 29,5%. Hở bên phải: nữ 25,3%, nam 27,4% (p=0,6589), hở bên trái: nữ 31,8%, nam 26,3% (p=0,2411). Tuổi của nhóm có hở ống động mạch cảnh trung bình 52 đến 54 tuổi, cao hơn nhóm không hở, có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Hở ống động mạch cảnh là một biến thể quan trọng của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá, với tỉ lệ ghi nhận trong y văn dao động khá rộng, tuy nhiên trong nghiên cứu này ghi nhận tỉ lệ khá cao 27,8%. Không có sự khác biệt về bên và về giới. Tuổi của nhóm có hở ống động mạch cảnh trung bình 52 đến 54 tuổi, cao hơn nhóm không hở, có ý nghĩa thống kê. Từ khóa: động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá, ống động mạch cảnh, hở ống động mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính ABSTRACT IMAGING OF CAROTID CANAL DEHISCENCE IN THE MIDDLE EAR Do Hai Thanh Anh, Pham Ngoc Hoa, Ngo Tri Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 1- 2019: 60-64 Background: Petrous internal carotid artery is an important anatomical structure in the temporal bone. Normally, the artery runs through the temporal bone in an intact carotid canal. When there is the variant of carotid canal dehiscence, the bony wall of the carotid canal is defective, causing the artery to expose directly into the tympanic cavity, sometimes protrude into it. This may lead to misdiagnose with other lesions such as glomus tumors , or the artery could be damaged during ear surgery, or may also cause some other symptoms such as prolonged tinnitus. Purpose: Define the rate and some epidemiological characteristics of carotid canal dehiscence. Materials and methods: Cross-sectional design, retrospective sampling. Collecting computed tomography images of 862 temporal bones (431 patients, 245 women, 186 men), using 64-slice and 128-slice CT scanners, spiral acquisition, reconstructive thickness 0.6-0.625mm, multiplanar reconstruction. Results: Carotid canal dehiscence in the middle ear: general rate 27.8%, bilateral 21.3%, dehiscence on the *Bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, ** Hội Chẩn Đoán Hình Ảnh TP. Hồ Chí Minh *** Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Đỗ Hải Thanh Anh ĐT: 0935887889 Email: tadh@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 61 right 26.2%, on the left 29.5%. Right-side dehiscence group: 25.3% women, 27.4% men (p = 0.6589). Left-side dehiscence group: 31.8% women, 26.3% men (p = 0.2411). The average age of the dehiscence is 52 to 54 years old, higher than that of the other group, statistically significant. Conclusion: Carotid canal dehiscence is an important variant of the petrous internal carotid artery, with a fairly wide range of rates in the literature. However, this study recorded a relatively high rate at 27.8% . There is no difference in terms of affected side and gender. The average age of the dehiscence is 52 to 54 years old, higher than that of the other group, statistically significant. Keywords: petrous internal carotid artery, carotid canal, carotid canal dehiscence, computed tomography ĐẶT VẤN ĐỀ Động mạch cảnh trong là một cấu trúc giải phẫu quan trọng trong vùng xương thái dương. Trong xương đá, động mạch cảnh trong chạy trong một ống xương gọi là ống động mạch cảnh – đây là một thành phần của thành trước hòm nhĩ. Bình thường, ống động mạch cảnh có vách xương toàn vẹn, ngăn cách đoạn gối động mạch cảnh trong trong xương đá với hòm nhĩ(7). Khi có biến thể hở ống động mạch cảnh, vách xương này bị khuyết ở đoạn tiếp giáp với hòm nhĩ, khiến cho gối động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá bộc lộ trực tiếp vào hòm nhĩ, đôi khi lồi vào trong hòm nhĩ, có thể bị chẩn đoán nhầm với tổn thương khác như u cuộn mạch, hoặc có thể bị tổn thương trong khi phẫu thuật tai, hoặc cũng có thể gây ra một số triệu chứng khác như ù tai kéo dài(2,8,10). Biến thể này tuy ít gặp nhưng lại có ý nghĩa quan trọng. Trên thế giới cũng đã có các nghiên cứu trên tử thi và hình ảnh học về vấn đề này, tuy nhiên chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu này ở trong nước. Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Khảo sát hình ảnh hở ống động mạch cảnh vào tai giữa” với mục tiêu: Xác định tỉ lệ có biến thể hở ống động mạch cảnh vào tai giữa trên phim chụp cắt lớp vi tính xương thái dương và một số đặc điểm liên quan của biến thể này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính vùng đầu cổ ở Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh cơ sở I và Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2013 đến tháng 4/2017, có hình ảnh được lưu trữ hoặc có thể tái tạo với lát cắt mỏng hơn hoặc bằng 0,625 mm và dựng hình đa mặt phẳng. Loại trừ những bệnh nhân có tổn thương hoặc đã từng can thiệp ở vùng xương thái dương, tai giữa hoặc hố sau. Phương tiện nghiên cứu Khảo sát bằng máy chụp cắt lớp vi tính 64 lát cắt và 128 lát cắt, trên các lát cắt mỏng hơn hoặc bằng 0,625 mm, dựng hình đa mặt phẳng, mặt phẳng ngang trục song song với đường cắt qua hốc mắt-lỗ tai, khảo sát chính trên cửa sổ xương. Thu thập dữ liệu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính từ máy chụp, trạm làm việc, hệ thống PACS, xử lí dựng hình và đo đạc trên các trạm làm việc với phần mềm chuyên dụng. Số liệu được thu thập bằng bảng thu thập số liệu, nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20. Xác định mối liên quan bằng phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm chính xác Fisher. Mối liên quan có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu thu được 862 mẫu chụp cắt lớp vi tính xương thái dương trên 431 bệnh nhân, gồm 245 nữ (56,8%) và 186 nam (43,2%), tuổi từ 14 đến 94 tuổi, tuổi trung bình 46,13 ± 16,7. Tỉ lệ hở ống động mạch cảnh Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hở bên phải và hở bên trái. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 62 Bảng 1. Tỉ lệ hở ống động mạch cảnh về phía tai giữa mỗi bên và hai bên Chung (N=862) Bên phải (N=431) Bên trái (N=431) Hở ống ĐMC về phía tai giữa Có 240 (27,8%) 113 (26,2%) 127 (29,5%) Không 622 (72,2%) 318 (73,8%) 304 (70,5%) Hở ống ĐMCT về phía tai giữa 2 bên (N=431) Có 92 (21,3%) Không 339 (78,7%) Bảng 2. Phân bố bên phải và trái của nhóm hở ống động mạch cảnh về phía tai giữa một bên Bên phải (N=339) Bên trái (N=339) Giá trị p Hở ống ĐMC về phía tai giữa 0,0689 Có 21 (6,2%) 35 (10,3%) Không 318 (93,8%) 304 (89,7%) Hở ống động mạch cảnh và giới Dân số mẫu gồm 235 nữ và 186 nam. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới của đặc tính hở ống động mạch cảnh ở mỗi bên (Bảng 3). Có 92 trường hợp hở ống động mạch cảnh về phía tai giữa hai bên, trong đó 54 trường hợp là nữ, chiếm 22% dân số nữ trong mẫu nghiên cứu. Ở nam là 38 trường hợp, chiếm 20,4% dân số nam trong mẫu nghiên cứu. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới trong nhóm này (giá trị p=0,7228). Hở ống động mạch cảnh và tuổi Tuổi của nhóm có hở ống động mạch cảnh cao hơn nhóm không hở, có ý nghĩa thống kê (Bảng 4). Độ dài đoạn hở ống động mạch cảnh vào tai giữa (Bảng 5). Bảng 3. Phân bố theo giới của hở ống động mạch cảnh ở mỗi bên n Nữ (N=245) n Nam (N=186) Giá trị p Hở ống ĐMC về phía tai giữa bên phải 245 186 0,6589 Có 62 (25,3%) 51 (27,4%) Không 183 (74,7%) 135 (72,6%) Hở ống ĐMC về phía tai giữa bên trái 245 186 0,2411 Có 78 (31,8%) 49 (26,3%) Không 167 (68,2%) 137 (73,7%) Bảng 4. Tuổi trung bình của các nhóm hở ống động mạch cảnh mỗi bên và hở ống động mạch cảnh hai bên Tuổi (năm) TB (ĐLC) Giá trị p Hở 2 bên <0,0001 Có (N=92) 53,5 (16,5) Không (N=339) 44,1 (16,2) Hở bên phải <0,0001 Có (N=113) 54,2 (16,5) Không (N=318) 43,3 (15,8) Hở bên trái <0,0001 Có (N=127) 52,0 (16,9) Không (N=339) 43,7 (16,0) Bảng 5. Độ dài đoạn hở ống động mạch cảnh vào tai giữa Chung (N=240) Bên phải (N=113) Bên trái (N=127) Độ dài đoạn hở ĐMCT về phía tai giữa (mm) Trung bình (độ lệch chuẩn) 4,6 (1,9) 4,7 (2,0) 4,6 (1,9) BÀN LUẬN Tỉ lệ hở ống động mạch cảnh Tỉ lệ hở ống động mạch cảnh phát hiện được trong nghiên cứu là 240 trường hợp trên 862 mẫu chụp cắt lớp vi tính xương thái dương của 431 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 27,8%. Tỉ lệ có hở ở cả hai bên là 92/431 bệnh nhân (21,3%). Hở ống động mạch cảnh vào tai giữa là tình trạng khuyết vách xương thành ống động mạch cảnh phần tiếp giáp với hòm nhĩ, khiến cho động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá, thường là phần gối động mạch giữa đoạn đứng và đoạn ngang, bộc lộ trực tiếp vào trong hòm nhĩ, đôi khi lồi hẳn vào trong hòm nhĩ. Điều này không chỉ gây ra vấn đề về mặt chẩn đoán bệnh, mà quan trọng không kém là khiến cho động mạch cảnh trong đoạn này không được vách xương bảo vệ, trở nên dễ bị tổn thương khi bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 63 nhân được phẫu thuật tai(3). Biến thể ít gặp nên chẩn đoán này không được quen thuộc trên lâm sàng và có thể bị bỏ qua hoặc nhầm lẫn với một tổn thương u giàu mạch máu(8). Đã có các bài nghiên cứu về hở ống động mạch cảnh thực hiện trên cả trên mẫu tử thi và mẫu chụp cắt lớp vi tính xương thái dương. Tuy nhiên, tỉ lệ xuất hiện biến thể này dao động khá rộng giữa các tác giả nghiên cứu, từ hiếm gặp đến khá phổ biến. Với nhóm tác giả nghiên cứu trên hình chụp cắt lớp vi tính: nghiên cứu của chúng tôi cho tỉ lệ cao hơn rất nhiều so với các tác giả có tỉ lệ này rất thấp như: Atilla 1,4%(1), Koesling 2%(4), Wang 6,9%(11). Tuy nhiên cũng có nhóm tác giả cho tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi như: Mehmet 30,9%(9) và Dew 33%(2). Về sự khác biệt này, có thể do các vấn đề như kĩ thuật chụp cắt lớp vi tính – nghiên cứu chúng tôi sử dụng máy 64 và 128 lát cắt với các thế hệ máy mới, độ dày lát cắt 0,6-0,625 mm, các nghiên cứu trước đó có thể do thế hệ máy cũ hơn và lát cắt dày hơn làm hạn chế phần nào khả năng phát hiện biến thể; ngoài ra số lượng mẫu nghiên cứu cũng dao động lớn giữa các nhóm nghiên cứu, cũng như đặc điểm của dân số đưa vào mẫu khác nhau, cách loại trừ bệnh nhân đưa vào mẫu khác nhau cũng có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ phát hiện biến thể này. Với nhóm tác giả nghiên cứu trên xác, tỉ lệ này cũng dao động rộng: một số tác giả cho tỉ lệ thấp như Hasebe 4,9%(3), Moreano 7,7%(5); trong khi một số tác giả lại cho tỉ lệ cao hơn hẳn như Penido 35,2%(6), và Leonetti lên đến 40%. Như vậy, bên cạnh những nghiên cứu cho tỉ lệ biến thể này rất thấp cũng đã có những nghiên cứu cho tỉ lệ cao lên đến 30-40%. Điều này nhắc nhở các bác sĩ hình ảnh học cần lưu ý hơn khi tường trình kết quả các phim chụp xương thái dương, cũng như các nhà lâm sàng cần phối hợp chụp cắt lớp vi tính trước mổ để đánh giá toàn diện vùng xương thái dương trước phẫu thuật, tránh gây tổn thương động mạch có thể dẫn đến chảy máu trong mổ nghiêm trọng do các biến thể mạch máu vùng này. Nguồn gốc của hở ống động mạch chưa được khẳng định rõ. Có thể có một số giải thích cho tình trạng này như: cốt hóa không đầy đủ, bất thường bẩm sinh, hay do quá trình hấp thụ xương theo tuổi(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về tỉ lệ giữa hở ống động mạch cảnh bên phải và bên trái. Kết quả này tương đồng với tác giả Sivrice ME (9). Độ dài đoạn hở ống động mạch trong nghiên cứu chúng tôi trung bình là 4,6 ± 1,9mm, với khoảng thay đổi từ 1mm đến 12,9mm. Tác giả Hasebe(3) nghiên cứu trên 142 mẫu tử thi ghi nhận chiều dài đoạn hở từ 0,7mm đến 4,4mm. Đặc điểm về tuổi và giới của hở ống động mạch cảnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt giữa nam và nữ về biến thể này, tương đồng với các tác giả Penido(6) và Sivrice ME(9). Tuổi của nhóm có hở ống động mạch cảnh trung bình 52 đến 54 tuổi, cao hơn nhóm không hở, có ý nghĩa thống kê; trong khi tác giả Sivrice ME(9) lại thấy không khác biệt về tuổi, còn tác giả Moreano lại thấy tỉ lệ hở ống động mạch cảnh giảm theo tuổi(5). Có thể do sự khác biệt về loại mẫu nghiên cứu (chúng tôi và Mehmet nghiên cứu trên chụp cắt lớp vi tính, Moreano nghiên cứu trên xác), đặc điểm về dân số lấy mẫu khác nhau, số lượng mẫu khác nhau, phương tiện thực hiện nghiên cứu khác nhau, có thể dẫn đến sự khác biệt kết quả này. KẾT LUẬN Hở ống động mạch cảnh là một biến thể quan trọng của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá, với tỉ lệ ghi nhận trong y văn dao động khá rộng, tuy nhiên trong nghiên cứu này ghi nhận tỉ lệ khá cao 27,8%. Không có sự khác biệt về bên và về giới. Tuổi của nhóm có hở ống động mạch cảnh trung bình 52 đến 54 tuổi, cao hơn nhóm không hở, có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atilla S, Akpek S, Uslu S et al (1995). Computed tomographic evaluation of surgically significant vascular variations related with the temporal bone. European Journal of Radiology, 20(1):52-56. 2. Dew LA, Shelton C, Harnsberger HR et al (1997). Surgical Exposure of the Petrous Internal Carotid Artery: Practical Application for Skull Base Surgery. The Laryngoscope, 107(7):967-976. 3. Hasebe S, Sando I, Orita Y (2003). Proximity of Carotid Canal Wall to Tympanic Membrane: A Human Temporal Bone Study. Laryngoscope, 113: 802-7. 4. Koesling S, Kunkel P, Schul T (2005). Vascular anomalies, sutures and small canals of the temporal bone on axial CT. European Journal of Radiology, 54(3): 335-343. 5. Moreano EH, Paparella MM, Zelterman D et al (1994). Prevalence of carotid canal dehiscence in the human middle ear: A report of 1000 temporal bones. The Laryngoscope, 104(5):612-618. 6. Penido NO, Borin A, Fukuda Y (2005). Microscopic anatomy of the carotid canal and its relations with cochlea and middle ear. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 71(4): 410-414. 7. Savic D, Djeric D (1985). Anatomical variations and relations in the medial wall of the bony portion of the eustachian tube. Acta Otolaryngol, 99(5-6): 551-6. 8. Schmalfuss IM, Camp M (2008). Skull base: pseudolesion or true lesion? Eur Radiol, 18(6): 1232-43. 9. Sivrice ME, Yasan H, Coban I (2017). Prevalence of carotid canal dehiscence facing with middle ear and its relationship with tinnitus. Journal of Clinical and Analytical Medicine, 8(3): 195-197. 10. Van Damme JP, Heylen G, Gilain C et al (2017). Pulsatile tinnitus associated with dehiscent internal carotid artery: An irremediable condition? Auris Nasus Larynx, 44(5): 612-615. 11. Wang CH, Shi ZP, Liu DW et al (2011). High Computed Tomographic Correlations between Carotid Canal Dehiscence and High Jugular Bulb in the Middle Ear. Audiology and Neurotology, 16(2): 106-112. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019