Khảo sát hiệu quả kháng đông qua chỉ số INR ở người cao tuổi được điều trị bằng acenocoumarol sau phẫu thuật thay van tại Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 273 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KHÁNG ĐÔNG QUA CHỈ SỐ INR Ở NGƯỜI CAO TUỔI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG ACENOCOUMAROL SAU PHẪU THUẬT THAY VAN TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thị Hải Yến**, Nguyễn Văn Trí*, Nguyễn Thanh Vy* TÓM TẮT Mở đầu: Thuốc kháng đông đường uống được chỉ định sau phẫu thuật thay van (sinh học, cơ học). Việc sự dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi khó đạt hiệu quả điều trị cũng như xuất hiện nhiều biến chứng hơn. Mục tiêu: Khảo sát thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị qua chỉ số INR (International Normalised Ratio) và TTR (Time in the therapeutic range) ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được điều trị bằng acenocoumarol sau phẫu thuật thay van tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. Phương pháp: Theo dõi dọc, hồi cứu hàng loạt ca. Đối tượng là những bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được thay van trong khoảng thời gian từ đầu tháng 01/2012 đến hết tháng 12/2014 tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Có 81 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên với tỉ lệ nam nữ gần tương đương trong nghiên cứu. Tất cả được thay van và điều trị chống đông bằng acenocoumarol.Sau 6 tháng theo dõi hậu phẫu, tỉ lệ INR đạt mục tiêu điều trị tính theo kiểu truyền thống là 36,2% và thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị- TTR- tính theo phương pháp tuyến tính (phương pháp Rosendaal) là 35,1%. Tỉ lệ TTR hữu hiệu tính theo phương pháp Rosendaal là 12% sau 6 tháng theo dõi. Nghiên cứu không ghi nhận biến chứng thuyên tắc huyết khối trong thời gian 6 tháng theo dõi hậu phẫu. Có 5 trường hợp xảy ra biến chứng xuất huyết có liên quan đến kháng đông chiếm tỉ lệ 6,2% trong đó có 1 trường hợp xuất huyết dưới da lan rộng, 1 trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới không rõ nguyên nhân, 1 trường hợp xuất huyết trong u đại tràng đã từng 1 lần phẫu thuật, 1 trường hợp tràn máu màng tim và 1 trường hợp tràn máu màng phổi. INR tại thời điểm xảy ra biến cố xuất huyết đều cao vượt mục tiêu điều trị (ca 1=7,02; ca 2= 6,2;ca 3= 5;ca 4= 5,63;ca 5= 4,04). Giá trị TTR vào thời điểm xảy ra biến cố đều không đạt (ca 1: 35%; ca 2: 20%; ca 3: 17%, ca 4: 16%, ca 5: 7%). Không ghi nhận trường hợp tử vong do xuất huyết trong thời gian nghiên cứu. Các biến chứng xảy ra trong khoảng thời gian 1 tháng sau phẫu thuật. Khảo sát cụ thể hơn, nghiên cứu ghi nhận giá trị TTR trung bình của nhóm có biến chứng và nhóm không biến chứng lần lượt là 14,67% và 41,89%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,02). Kết luận: Tỉ lệ INR đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân cao tuổi được điều trị chống đông bằng acenocoumarol trong thời gian 6 tháng sau phẫu thuật thay van tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh không cao dù tính theo kiểu truyền thống hay theo phương pháp tuyến tính, còn gọi là phương pháp Rosendaal. Tuy không ghi nhận trường hợp kẹt van hay thuyên tắc huyết khối não hoặc ngoại biên trong suốt thời gian theo dõi, nghiên cứu ghi nhận có 5 trường hợp có biểu hiện xuất huyết liên quan kháng đông. Nghiên cứu cho thấy INR cao là 1 yếu tố có thể liên quan đến xuất huyết cũng như tình trạng INR không đạt khiến thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị thấp là một yếu tố xuất hiện trong các trường hợp có biến chứng do dùng kháng đông. Vì thế, việc theo dõi điều trị kháng đông nhằm đảm bảo INR ổn định trong mục tiêu điều trị cần được quan tâm chặt chẽ hơn nữa để công tác chăm sóc người bệnh cao tuổi có sử dụng kháng đông sau phẫu thuật thay van đạt kết quả tốt hơn. Từ khóa: người cao tuổi, phẫu thuật thay van tim, điều trị với acenocoumarol, thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị * Bộ môn Lão khoa, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thị Hải Yến ĐT: 0989951480 Email: haiyen_nguyen2000@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 274 ABSTRACT EVALUATION OF ANTICOAGULATION EFFICACY THROUGH INR VALUES IN THE ELDELY ANTICOAGULATED BY ACENOCOUMAROL AFTER VALVULAR REPLACEMENT AT HOCHIMINH HEART INSTITUTE Nguyen Thị Hai Yen, Nguyen Van Tri, Nguyen Thanh Vy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 273 - 279 Background: The oral anticoagulants are usually indicated after the valve replacement surgery. The use of anticoagulants in the elderly seems difficult to achieve therapeutic effect as well as appear more complications. Objectives: Evaluation of the efficacy of anticoagulation by INR (International Normalized Ration) and TTR (Time in the therapeutic range) values in patients aging 60 and above who are anticoagulated by acenocoumarol after valvular replacement at Hochiminh Heart Institute. Methods: Follow-up, serial-case, retrospective study for patients aging 60 and above undergoing valvular replacement at Hochiminh Heart Institute from JANUARY 2012 to DECEMBER 2014. Results: Included in the study are 81 patients, nearly equal sexually, all of whom were anticoagulated by acenocoumarol. By 6 months after surgical intervention, TTR calculated by traditional method is 36.2% and TTR 35.1% if calculated by interpolar linear method (Roosendaal method). Besides, according to Roosendaal method, TTR efficiency- i.d percentage of TTR above 60%- is 23% and 12% by 1 month and 6 months after surgery, respectively. Thrombosis including peripheral venous thrombosis, cerebral ischemia and prosthetic thrombosis did not happen during this period. Bleeding was observed in 5 patients (6.2%) including 1 chest ecchymosis, 1 lower hemorrhage with unknown origin, 1 intra-tumoral bleeding in a patient with sigmoidal tumor, 1 hemothorax and 1 cardiac tamponade. On further analysis, INR were all over target by the time when these complications happened (case 1=7.02; case 2= 6.2; case 3= 5; case 4= 5.63; case 5= 4.04). All the events came by 1 month after surgical intervention. TTR values by the time of complication were all below 60% (case 1: 35%; case 2: 20%; case 3: 17%, case 4: 16%, case 5: 7%). Mortality was 0% during the whole period. While comparing TTR values in the hemorrhage and the non-hemorrhage group, which were respectively 14.67% and 41.89%, we found a significantly statistical difference with p=0.02. Conclusion: In summary, the percentage of INR”in target” in the elderly patients taking acenocoumarol by 6 months after heart valve replacement at Hochiminh Heart Institute is low irrespective of the calculating method (traditional or Roosendaal). Although no thrombosis is noted, there are 5 patients with hemorrhage induced by anticoagulation. According to the study, high INR and low TTR may be risk factors for hemorrhage. As a result, a close follow-up of all patients anticoagulated by vitamin K antagonist in order to maintain an” in target” INR as well as an efficient TTR is mandatory to improve post-surgical treatment in the elderly after valvular replacement. Keywords: elderly, valvular replacement, acenocoumarol, time in the therapeutic range (TTR) ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, khi tuổi thọ người dân Việt Nam ngày càng cao, cùng với những cải tiến vượt bậc trong y học, số lượng bệnh nhân cao tuổi được chỉ định can thiệp phẫu thuật ngày càng nhiều. Cho đến hiện tại, thuốc chống đông kháng vitamin K được chỉ định cho hầu hết các trường hợp thay van bao gồm cả van sinh học lẫn van cơ học trừ khi có các chống chỉ định đặc biệt. Do đặc điểm đa bệnh, đa trị liệu, kèm theo chế độ dinh dưỡng khó tuân thủ và tình trạng suy giảm chức năng gan thận khi tuổi cao, việc sử dụng thuốc chống đông trên người cao tuổi khó đạt hiệu quả tối ưu cũng như xuất độ xuất huyết nội sọ tăng cao so người trẻ (0,4-2% mỗi năm)(2,3,10). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 275 Nếu như chỉ số INR (International Normalised Ratio) từ nhiều năm qua được sử dụng để đánh giá mức độ kháng đông tại một thời điểm bởi mối tương quan chặt chẽ với biến cố xuất huyết và thuyên tắc huyết khối, sự ra đời của chỉ số TTR (Time in the Therapeutic Range) còn gọi là Thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị, giúp chúng ta nhìn tổng thể về quá trình điều trị kháng đông(1,6). Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về hiệu quả kháng đông qua chỉ số TTR này nhưng đa số tính theo kiểu truyền thống và không nghiên cứu riêng lẻ trên người cao tuổi. Có nhiều nghiên cứu nước ngoài liên quan đến hiệu quả kháng đông và TTR trên người cao tuổi nhưng sự chênh lệch về tuổi thọ, điều kiện chăm sóc y tế, thuốc kháng đông được sử dụng (warfarin hoặc fluindione với hiệu quả ổn định nhưng chi phí điều trị cao so với người dân những nước đang phát triển...) khiến chúng ta không thể áp dụng kết quả của các nghiên cứu ấy tại Việt Nam(8). Vì thế, nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục tiêu khảo sát hiệu quả điều trị kháng đông ở người cao tuổi được điều trị bằng acenocoumarol- thuốc chống đông kháng vitamin K được sử dụng phổ biến tại Việt Nam- sau phẫu thuật thay van tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu hướng đến việc tính TTR theo phương pháp tuyến tính, còn gọi là phương pháp Rosendaal mà các nước phát triển đang sử dụng và khảo sát các biến chứng kháng đông trong mối tương quan với thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị. Từ đó, chúng tôi hy vọng cung cấp một số thông tin hữu ích giúp cho các bác sĩ điều trị tại Viện Tim nói riêng và các bác sĩ nội tim mạch nói chung trong công tác chăm sóc và điều trị kháng đông ở bệnh nhân cao tuổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được thay van trong khoảng thời gian từ đầu tháng 01/2012 đến hết tháng 12/2014 tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. Thay van lần đầu. Điều trị bằng acenocoumarol. Tiêu chuẩn loại trừ Có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu. Số lần thử INR < 1 lần trong 3 tháng. Phương pháp nghiên cứu Mẫu được chọn theo cách thuận tiện, liên tục, dựa vào danh sách bệnh nhân do phòng kế hoạch tổng hợp Viện Tim cung cấp. Sau khi tiến hành lập đề cương nghiên cứu, chúng tôi bắt đầu quá trình chọn mẫu bằng việc tra cứu hồ sơ bệnh án theo danh sách bệnh nhân bệnh van tim, từ 60 tuổi trở lên, được phẫu thuật trong khoảng thời gian từ 1 tháng 1 năm 2012 đến 31 tháng 12 năm 2014 theo danh sách do phòng kế hoạch tổng hợp Viện Tim cung cấp. Do danh sách lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp chỉ ghi chẩn đoán nên chúng tôi phải tiến hành công tác loại trừ các trường hợp phẫu thuật tạo hình van. Các trường hợp bệnh nhân được điều trị kháng đông bằng warfarin hoặc có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu cũng không thuộc phạm vi nghiên cứu. KẾT QUẢ Có 81 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Tuổi trung bình là 65,47 ±5,02 với tỉ lệ hai giới gần tương đương (35 nam và 46 nữ). Đa số bệnh nhân được đánh giá suy tim độ II theo NYHA (84%). Phần lớn (64,5%) không rung nhĩ trước phẫu thuật và không cần sử dụng kháng đông trước mổ. Hầu hết bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn. có 8 trường hợp ghi nhận cản âm trong nhĩ trái gợi ý huyết khối nhĩ trái. Hơn nửa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có chức năng thận tính bằng eGFR giảm dưới 60ml/ phút nhưng không trường hợp nào <30 ml/phút. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 276 Bảng 1: TTR trung bình tính theo hai phương pháp Rosendaal và truyền thống TTR 1 tháng (%) TTR 3 tháng(%) TTR 6 tháng(%) p Rosendaal 40,36 39,14 35,10 0.19 Truyền thống 35,44 35,40 36,24 0.81 Bảng 2: Biến chứng xuất huyết liên quan đến kháng đông Biến chứng n (%) Chảy máu mũi, chảy máu răng 0 Xuất huyết dưới da 1 (1,2) Xuất huyết tiêu hóa 2 (2,4) Tràn máu màng tim, màng phổi 2 (2,4) Xuất huyết não 0 Liên quan đến biến chứng thuyên tắc huyết khối, không ghi nhận trường hợp nào trong thời gian 6 tháng hậu phẫu. 23,5% 19,4% 12% 0 5 10 15 20 25 TTR 1 THÁNG TTR 3 THÁNG TTR 6 THÁNG TỈ LỆ TTR HỮU HIỆU (TTR ≥60%) Biểu đồ 1: Tỉ lệ TTR hữu hiệu (TTR ≥60%) trong thời gian theo dõi Bảng 3: Một số đặc điểm liên quan đến các biến chứng xuất huyết Chẩn đoán biến chứng Tuổi Giới Nhóm mục tiêu (7) Loại van TTR trung bình vào thời điểm có biến cố INR khi có biến cố Ca 1: Xuất huyết dưới da N3 79 Nữ 2.5-3.5 Cơ học 35% 7.02 Ca 2: U đại tràng xuất huyết N25 66 Nữ 2-3 Sinh học 20% 6.2 Ca 3: Tràn máu màng phổi N15 61 Nam 2-3 Sinh học 17% 5 Ca 4: Tràn máu màng tim N25 71 Nữ 2-3 Sinh học 16% 5.63 Ca 5: Xuất huyết tiêu hóa dưới không rõ nguyên nhân N10 62 Nữ 2-3 Sinh học 7% 4.04 Mối tương quan giữa tai biến kháng đông và TTR TTR lần lượt là 14,67% ở nhóm có biến chứng và 41,89% ở nhóm không biến chứng (p 0,03). Tất cả biến chứng xuất hiện trong khoảng thời gian 1 tháng sau phẫu thuật. BÀN LUẬN TTR trung bình tính theo phương pháp truyền thống tương đương kết quả ghi nhận từ nghiên cứu về kháng đông của tác giả Huỳnh Thanh Kiều tại bệnh viện tim Tâm Đức với TTR trung bình là 46,4% và bằng TTR trung bình ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Kính tiến hành trên bệnh nhân thay van cơ học tại bệnh viện Bạch Mai và Việt Đức (36,6%)(4,5). Tuy nhiên, nếu so với nghiên cứu AuriculA, một nghiên cứu trên mẫu lớn ở Thụy Điển, TTR trung bình của nghiên cứu chúng tôi và các nghiên cứu khác tại Việt Nam về TTR có kết quả thấp hơn đáng kể. Theo AuriculA tại Thụy Điển, giá trị TTR trung bình là 76,2%. TTR này được tính theo phương pháp truyền thống với đối tượng là bệnh nhân dùng kháng đông có tuổi trung bình là 70 tuổi(9). Khi so sánh với các nghiên cứu nước ngoài tiến hành tính TTR theo phương pháp Rosendaal, giá trị TTR trung bình chúng tôi ghi nhận được cũng thấp hơn đáng kể. Ví dụ TTR trung bình tính theo phương pháp Rosendaal của tác giả Fedor Bachmann ở người cao tuổi tại Hoa Kỳ là 67,2% và tăng lên 73,2% sau 6 tháng theo dõi. Một nghiên cứu khác của tác giả Lale Dinc Asarcikli ở người cao tuổi tại châu Âu ghi nhận TTR trung bình 60%(1). Như vậy, việc theo dõi và điều chỉnh kháng đông trong nước còn kém so với nước ngoài, nhất là các quốc gia phát triển. Một trong những vấn đề đáng lưu ý khiến việc chỉnh liều kháng đông không đạt hiệu quả cao chính là do tại Việt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 277 Nam không có những trung tâm theo dõi kháng đông. Ngoài ra, với trình độ hiểu biết về kháng đông trong dân số còn chưa cao, Việt Nam lại không có hệ thống mạng lưới bác sĩ tổng quát để theo dõi và chỉnh kháng đông cũng như hầu hết bệnh nhân ở tỉnh nhỏ hoặc vùng sâu vùng xa nên hoàn toàn không có điều kiện tiếp cận chăm sóc y tế nhất là không dễ tìm được labo có thử INR tại địa phương. Vấn đề tài chính hay dinh dưỡng cũng là một điều đáng lưu tâm. Tỉ lệ TTR hữu hiệu (TTR > 60%) theo phương pháp Rosendaal của nghiên cứu này lần lượt là 23,5%; 19,4%; 12% tại ba thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng hậu phẫu. Sự khác biệt về tỉ lệ TTR hữu hiệu không có ý nghĩa thống kê (p 0,09). Tỉ lệ này thấp so với thiết kế nghiên cứu tương tự của tác giả Lale Dinc Asarcikli với tỉ lệ TTR hữu hiệu là 48%(1). Ngoài ra, theo trong nghiên cứu ở bệnh nhân rung nhĩ được dự phòng đột quỵ của tác giả Jeffrey S.Dlott và cộng sự, tỉ lệ TTR hữu hiệu càng ngày càng tăng theo thời gian theo dõi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi càng theo dõi lâu dài với tỉ lệ TTR hữu hiệu từ 47% lên 54% sau 6 tháng. Tuy nhiên, những sai sót trong chọn mẫu, cỡ mẫu không lớn cũng ảnh hưởng lên kết quả. Bàn về các biến chứng liên quan kháng đông, gần như không có trường hợp kẹt van nào được ghi nhận trong suốt thời gian 6 tháng theo dõi. Các vấn đề về thuyên tắc huyết khối ngoại biên hay nhồi máu não cũng không ghi nhận dù tỉ lệ INR đạt mục tiêu điều trị thấp. Kết quả này cũng gần giống nghiên cứu mới nhất liên quan kháng đông và chỉ số TTR tiến hành trên khoảng 200 bệnh nhân được theo dõi và điều trị kháng đông ngoại trú tại bệnh viện Tim Tâm Đức(2). Theo nghiên cứu tại bệnh viện Tâm Đức, các nguyên nhân khiến bệnh nhân đang điều trị kháng vitamin K tại phòng khám phải nhập viện lại như biến chứng huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc và huyết khối buồng tim chiếm tỉ lệ thấp nhất (1,5%). So với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Kính ở bệnh nhân thay van, tỉ lệ biến chứng thuyên tắc huyết khôi là 7,5% trong đó có 1 trường hợp tử vong do nhồi máu não và 8 trường hợp phải mổ cấp cứu vì kẹt van(2). Ở một số nghiên cứu nước ngoài như nghiên cứu AuriculA tại Thụy Điển, tần suất xuất hiện các biến chứng thuyên tắc huyết khối cũng không cao. Dĩ nhiên, do điều kiện theo dõi và điều trị kháng đông quá tốt kết hợp với trình độ hiểu biết và khả năng tự theo dõi sức khỏe của bản thân của người dân Bắc Âu, các tai biến có liên quan đến điều trị kháng đông sẽ thấp hơn nhiều so với tình hình trong nước(9).Tuy nhiên, do thời gian nghiên cứu ngắn và hạn chế về cỡ mẫu, nghiên cứu sẽ bỏ sót những trường hợp tai biến do huyết khối có liên quan thật sự đến vấn đề điều trị kháng đông. Không trường hợp xuất huyết não nào được ghi nhận trong nghiên cứu. Có một trường hợp xuất huyết khối u ở bệnh nhân bị u đại tràng đã phẫu thuật nhiều năm trước. Xuất huyết 1 tháng sau phẫu thuật thay van và xảy ra khi bệnh nhân nhập cấp cứu với INR lên đến 6,2. Bệnh nhân được chuyển khẩn bệnh viện Chợ Rẫy để phẫu thuật sau khi đã được tiêm vitamin K cầm máu. Bệnh nhân này, sau khi phẫu thuật tiêu hóa ổn định, đã quay lại Viện Tim theo dõi ngoại trú và tái khám. Bệnh nhân này có yếu tố thuận lợi và chỉ là 1 trong số 81 trường hợp nghiên cứu nên không thể dựa vào đây để đưa ra kết luận mà chỉ ghi nhận như một ca lâm sàng có biến chứng riêng lẻ. Liên quan đến biến chứng xuất huyết, có 1 trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới tự cầm khi INR #4-5 mà không có thương tổn thực thể trên đường tiêu hóa và 1 trường hợp bầm lan rộng ở ngực sau phẫu thuật ở bệnh nhân có INR không ổn định trong thời gian hậu phẫu. Trường hợp sau có thể do liên quan đến thao tác phẫu thuật và kháng đông heparin sử dụng trong khi phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật khi bệnh nhân nằm hồi sức. Hiện tượng chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi không được ghi nhận dù số ca xuất huyết da niêm thực tế có thể nhiều hơn nhưng có thể chỉ thoáng qua nên bản thân bệnh nhân và bác sĩ không lưu ý, nhất là biến chứng chảy máu răng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 278 Một thao tác sau phẫu thuật tim là thao tác rút điện cực tạm thời có thể gây tràn máu màng tim. Tuy nhiên, không ghi nhận biến chứng này trong nghiên cứu do không trường hợp nào bị chèn ép tim cấp sau rút điện cực hoặc điện cực chỉ được rút khi INR khoảng 2 để giảm thiểu tai biến chảy máu. Những trường hợp khó rút điện cực, đích thân phẫu thuật viên của ca mổ sẽ rút. Nếu quá khó, chúng tôi thường cắt ngang gốc điện cực thay vì cố rút bỏ để gây xuất huyết. Sau khi loại trừ các vấn đề như máu cũ màng tim, màng phổi phải dẫn lưu thường liên quan đến cuộc mổ hơn là chảy máu do dùng kháng đông (bệnh nhân được rút ống dẫn lưu sớm, máu cũ còn sót lại trong khoang màng tim, màng phổi gây phản ứng hoặc do bệnh nhân xuất huyết trong giai đoạn còn tác dụng của heparin sau phẫu thuật...), nghiên cứu nhận thấy có 2 trường hợp phải nhập viện lại để dẫn lưu máu màng tim và dẫn lưu màng phổi có thể có liên đến kháng đông do xuất hiện muộn. Một điểm đáng lưu ý là khi tầm soát thời điểm xảy ra biến chứng, nghiên cứu nhận thấy các biến chứng xảy ra khi INR cao hơn mục tiêu điều trị và đa số bệnh nhân gặp biến chứng xuất huyết có TTR trung bình và tỉ lệ đạt TTR thấp có ý nghĩa vào thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật. Điều này giúp khẳng định mối liên quan giữa INR, TTR và biến chứng liên quan kháng đông. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 81 trường hợp bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được điều trị bằng acenocoumarol sau phẫu thuật thay van tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 12 năm 2014, chúng tôi có thể kết luận giá trị TTR trung bình của mẫu nghiên cứu tính theo phương pháp Rosendaal và phương pháp truyền thống lần lượt là 35,1% và 36,2%, thấpso với các nghiên cứu tương tự trên thế giới. Tỉ lệ TTR hữu hiệu tính theo phương pháp Rosendaal lần lượt là 23% và 12% sau 1 tháng và sau 6 tháng hậu phẫu. Không ghi nhận biến chứng thuyên tắc huyết khối trong thời gian theo dõi nhưng có 5 trường hợp xảy ra biến chứng xuất huyết có liên quan đến kháng đông với tỉ lệ là 6,2%. Không ghi nhận trường hợp tử vong do xuất huyết trong thời gian nghiên cứu.TTR trung bình của nhóm có biến chứng (14,67%) thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm không biến chứng (41,89%) (p=0,02). Không trường hợp nào xảy ra biến chứng xuất huyết có TTR hữu hiệu vào thời điểm xảy ra biến cố (ca 1: 35%; ca 2: 20%; ca 3: 17%, ca 4: 16%, ca 5: 7%).Thời điểm xảy ra biến cố xuất huyết đều ghi nhận INR cao quá mục tiêu điều trị (ca 1=7,02; ca 2= 6,2;ca 3= 5;ca 4= 5,63;ca 5= 4,04). Tóm lại, các bác sĩ điều trị cần thận trọng hơn khi chỉnh liều kháng đông ở bệnh nhân cao tuổi sau thay van, đặc biệt lưu ý duy trì ổn định chỉ số INR theo mục tiêu điều trị, để đảm bảo thời gian kháng đông đạt mục tiêu- TTR- hữu hiệu nhằm nâng cao hiệu quả điều trị kháng đông và tránh tai biến. LỜI CÁM ƠN Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Viện Tim cùng các bác sĩ trong bệnh viện Viện Tim Tp Hồ Chí Minh đã hỗ trợ chúng tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. AsarcıklıLale D, Taner Ş, Esra İ, et al (2013)”Time in Therapeutic Range (TTR) Value of Patients who use Warfarin and Factors which Influence TTR”, Journal of American College of Cardiology, 62(18-S2):C127-C128. 2. Hylek EM (2003),”Complications of oral anticoagulant therapy: bleeding and nonbleeding, rates and risk factors”, Seminar of Vascular Medecine, 3(3):271-8. 3. Katherine WP, Jack A (2008),”Outpatient managementof oral vitamin K antagonist therapy: Defining and measuring high- quality management”, Expert Revision Cardiovascular Therapy, 6(1):57-70. 4. Nguyễn Quốc Kính, Lê Ngọc Thành (2006),”Bước đầu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn van tim cơ học do huyết khối", Y học Việt nam- tập 323- số 6- năm 2006. 5. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011),”Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học”, Tạp chí Y học Việt Nam số 2. 6. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJM, et al (1997),”A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulation therapy”, Thrombosis and Haemostasis 69 (3) 236- 239. 7. Sotelo MM, Rich MW, Harper GM (2014),”Valvular disease”, Geriatrics Current Diagnosis and Treatment, LANGE 2nd edition April 15, 2014:213-221. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 279 8. Tsuyoshi K and Sary FA (2013),”Anticoagulation for Prosthetic Valves”, Thrombosis, Volume 2013, Article ID 346752. 9. Wieloch M1, Själander A, Frykman V, et al (2011),”Anticoagulation control in Sweden: reports of time in therapeutic range, major bleeding, and thrombo-embolic complications from the national quality registry AuriculA”, European Heart Journal, 32(18):2282-9. 10. Yazdanyar A, Anne BN, (2009),”The Burden of Cardiovascular Disease in the Elderly: Morbidity, Mortality, and Costs”, Clinical Geriatric Medecine, 25(4): 563–vii. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017