Kháo sát giới hạn dưới của ung thư trực tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 T T Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh KHẢO SÁT GIỚI HẠN DƯỚI CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG Lê Văn Quang*, Đỗ Xuân Trường* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát sự xâm nhiễm xuống bờ dưới của ung thư trực tràng. Khảo sát mối liên quan của lâm sàng, đại thể khối u và sự xâm nhiễm xuống dưới. Phương pháp: Các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến của trực tràng được khảo sát về lâm sàng, kích thước khối u và sự ăn lan xuống dưới về vi thể của thương tổn ung thư. Kết quả: 23 bệnh nhân được khảo sát, tuổi trung bình là 58,36. Nhỏ nhất là 43, lớn nhất là 85 tuổi. 9/23 bệnh nhân có sự xâm nhiễm xuống dưới. 14/23 bệnh nhân không có tế bào ung thư ở > 0,5cm dưới bờ khối u thấy được trên đại thể. Không ghi nhận được trường hợp nào có tế bào ung thư ở dưới bờ khối u quá 2cm. Kết luận: Tất cả các ung thư trực tràng đều không xâm nhiễm quá 2cm dưới khối u. Những trường hợp u chưa ăn lan quá 1/4 lòng trực tràng và những trường hợp chiều cao u nhỏ hơn hay bằng 4cm đều không tìm thấy tế bào ung thư ở dưới bờ dưới khối u. SUMMARY EXAMINE THE INFERRIOR LIMIT OF RECTAL CANCER Le Van Quang, Do Xuan Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 83 – 87 Purpose: To determine the extension of cancer to the lower end of the specimen of the recto- colectomy. To determine the correlation of clinical macroscopic and invasive characteristic of rectal cancer. Methods: The clinical characteristics, size of tumor, the microsopic extension of cancer were examined. Results: The study enrolled 23 patients. The mean of age 58,36 (range 43 - 85). 9/23 of patients had the extension of the tumor cells to the lower end of the specimen. 14/23 of patients had not seen the tumor cells greater than 0,5cm distal to the tumor. No tumor cells were determined in location of greater than 2cm distal to the tumor. Conclusion: All of the rectal cancers do not extend more than 2cm distal to the tumor. In case of the rectal cancers locate within the 1/4 of the diameter of the rectum or the size of tumor less than 4cm, the tumor cells are not seen at the lower end of the specimen. MỞ ĐẦU Trực tràng là vị trí hay gặp nhất của ung thư đại trực tràng. Đối với điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng ở đoạn giữa và đoạn thấp bằng cách cắt bỏ trực tràng, lý tưởng nhất là giới hạn dưới của phần cắt bỏ càng xa với khối u càng an toàn về phương diện điều trị ung thư, nếu như phẫu thuật phải lấy bỏ đi cả khối cơ thắt hậu môn, bệnh nhân phải mang vĩnh viễn hậu môn nhân tạo. Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng được Miles( )0 thực hiện đầu tiên vào năm 1908. Ngày nay, phương pháp phẫu thuật này vẫn được áp dụng phổ biến cho các ung thư trực tràng thấp, ung thư ống hậu môn. Tuy nhiên, đây là một phẫu thuật gây tàn phế, bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời, người bệnh sẽ trở thành “phế nhân”. Lấy bỏ rộng bao nhiêu là đủ, ý kiến chưa thật sự * 83 thống nhất, tuy nhiên, đa số các y văn nước ngoài đều thống nhất giới hạn dưới cách rìa khối u 2,5cm là đủ. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng thường được phát hiện trễ, với độ xâm lấn tại chỗ khá rộng, biết được giới hạn dưới này sẽ giúp các nhà ngoại khoa an tâm và chủ động hơn khi quyết định áp dụng phẫu thuật bảo tồn cơ thắt khi điều trị phẫu thuật các ung thư trực tràng thấp. Đối với các trường hợp có thể, các phẫu thuật viên luôn cố gắng thực hiện các phẫu thuật bảo tồn cơ thắt như nối thấp, Pull-though để tránh cho bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn; nhưng phải đảm bảo nguyên tắc trong điều trị ung thư: bờ cắt dưới phải an toàn. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: -Khảo sát mức độ xâm lấn vi thể của ung thư xuống dưới so với bờ dưới của khối u thấy được bằng mắt thường: tìm được giới hạn an toàn của thương tổn ung thư. -Khảo sát sự tương quan giữa độ xâm lấn của khối u trên thành ruột và mức độ lan rộng xuống dưới. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân ung thư trực tràng, được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối ngay, hoặc phẫu thuật cắt bỏ trực tràng kèm cơ thắt hậu môn. Không chọn các ung thư ống hậu môn. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả Chẩn đoán ung thư trực tràng dựa trên thăm khám hậu môn, nội soi-sinh thiết trực tràng có kết quả là ung thư biểu mô tuyến, Được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng-nối ngay hoặc phẫu thuật Miles. Bệnh phẩm được xử lý ngay khi vừa cắt ra Xẻ dọc ở mặt trước trực tràng, đo kích thước khối u. Chiều ngang khối u được tính theo mỗi ¼ chu vi lòng trực tràng. Chiều cao khối u được tính theo cm. Từ sát bờ dưới khối u, chúng tôi cắt 5 mẫu bệnh phẩm, mỗi mẫu 5mm. Ngay sát mặt ngoài khối u được lấy một mẫu mô mỡ để khảo sát sự xâm lấn xung quanh. Toàn bộ đoạn ruột được cắt ra và các mẫu bệnh phẩm này được ngâm trong dung dịch formol 10%, được khảo sát vi thể tại Bộ môn Giải Phẫu Bệnh Đại học Y Dược TP Hồ chí Minh. Số liệu được lấy theo một mẫu bệnh án thống nhất, và được xử lý bởi phần mềm SPSS 10.05. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05. KẾT QUẢ Chúng tôi khảo sát được 23 bệnh nhân, 12 nam và 11 nữ. Tuổi trung bình là 56,36; nhỏ nhất 43 tuổi, lớn nhất 85 tuổi. 22/23 bệnh nhân, ghi nhận có tiêu máu, 9 bệnh nhân có thời gian tiêu máu từ 12 tháng trở lên. Thời gian tiêu máu trung bình là 8,6 tháng (1-36 tháng). 84 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Vị trí ung thư 6 ung thư trực tràng cao, 12 ung thư trực tràng giữa, 5 ung thư trực tràng thấp. Khảo sát sự ăn lan Theo chiều rộng 3 trường hợp u chiếm 1/4 chu vi lòng trực tràng, 8 trường hợp u chiếm 1/4 Ỉ nửa chu vi lòng trực tràng, 7 trường hợp u chiếm 2/4 Ỉ 3/4 lòng trực tràng, 5 trường hợp u > 3/4 lòng trực tràng. Theo chiều cao 12 trường hợp khối u < 4cm, 11 trường hợp khối u ≥ 4cm. 14 bệnh nhân không tìm thấy tế bào ung thư ở dưới bờ dưới khối u. 9 bệnh nhân có sự xâm nhiễm xuống dưới Bảng 1: Mức độ xâm nhiễm theo bờ dưới khối u Cách bờ dưới U 0,5cm 1cm 1,5cm 2cm 2,5cm Có tế bào Ung thư 3 3 2 1 0 Giới hạn 2,5cm dưới bờ khối u là giới hạn an toàn, không lệ thuộc vào kích thước khối u. Bảng 2: Liên quan giữa thời gian tiêu máu và sự xâm nhiễm xuống dưới Thời gian tiêu máu 12 tháng Số bệnh nhân 14 9 Số ca có thâm nhiễm 5 4 Bảng 3: Liên quan giữa sự ăn lan theo chiều ngang và sự xâm nhiễm xuống dưới Chu vi bị xâm nhiễm 3/4 SỐ BỆNH NHÂN 3 8 7 5 Số ca bị thâm nhiễm 0 2 3 4 Bảng 4: Liên quan giữa sự ăn lan theo chiều cao và sự xâm nhiễm xuống dưới Chiều cao khối u < 4cm ≥ 4cm SỐ BỆNH NHÂN 12 11 SỐ CA BỊ THÂM NHIỄM 0 9 Như vậy: khối u càng to, chiếm chu vi càng rộng thì sự xâm nhiễm xuống dưới càng nhiều. Bảng 5: Liên quan giữa sự ăn lan theo chiều sâu và sự xâm nhiễm xuống dưới Sự ăn lan theo chiều sâu niêm mạc dưới niêm cơ thanh mạc mỡ Số bệnh nhân 0 0 8 9 6 Có xâm nhiễm xuống dưới 0 0 2 2 5 Như vậy, khi có xâm nhiễm vào mô mỡ chung quanh trực tràng sẽ có xâm nhiễm xuống dưới nhiều hơn. Bảng 6: Liên quan giữa độ biệt hoá và sự xâm nhiễm xuống dưới Độ biệt hóa Tốt Vừa Kém Số bệnh nhân 13 9 1 CÓ XÂM NHIỄM XUỐNG DƯỚI 6 3 0 Không có sự liên quan rõ rệt về độ biệt hoá và mức độ xâm nhiễm xuống dưới. BÀN LUẬN Ung thư trực tràng xuất hiện trước hết ở niêm mạc, rồi xâm nhiễm trực tiếp vào các mô trong thành ruột và xâm lấn mô xung quanh. Quá trình xâm nhiễm xảy ra theo mọi hướng, nhưng dường như xảy ra theo chiều ngang nhiều hơn theo chiều dọc của ruột, do đó thường tạo ra các ung thư dạng vòng nhẫn. Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm nhiễm qua lớp dưới niêm rồi đến lớp cơ. Sau đó tế bào ung thư phá hủy lớp thanh mạc để xâm lấn vào lớp mỡ cạnh đại tràng, hay vào các mô, các tạng lân cận. Nhiều tác giả cho biết thanh mạc có vai trò như một lá chắn ngăn không cho tế bào ung thư lan tràn đi trong một thời gian, chính vì vậy thanh mạc được coi là mốc để đánh giá giai đoạn trong ung thư trực tràng( , )0 0 . Có nhiều đề tài nghiên cứu sự xâm nhiễm lên trên và xuống dưới của khối u nhằm xác định bờ cắt an toàn. Các nghiên cứu này dựa vào việc khảo sát kết quả giải phẫu bệnh tìm tế bào ung thư ở các vị trí khác nhau trên và dưới khối u, tỉ lệ tái phát tại chỗ hoặc tỉ lệ sống thêm sau khi cắt đại tràng ở những vị trí khác nhau. Đối với sự xâm nhiễm lên trên, trong công trình nghiên cứu của Grinnell (1954)( )0 , ông khảo sát 76 bệnh phẩm ung thư đại tràng thấy có 2 trường hợp có 85 tế bào ung thư ở khoảng cách 4cm về phía trên bờ đại thể của khối u và ông khuyên nên chọn khoảng cách an toàn là 5cm phía trên u. William( )0 nghiên cứu tỉ lệ tái phát tại chỗ và sống thêm của 62 bệnh nhân cắt trực tràng trên khối u 4cm và 39 bệnh nhân cắt trực tràng trên khối u hơn 4cm thấy có sự khác nhau đáng kể. Lê Huy Hòa( )0 , nghiên cứu 59 trường hợp ung thư đại trực tràng không thấy có trường hợp nào có tế bào ung thư ở trên khối u 3cm. Trong phẫu thuật, đoạn đại tràng trên khối u dường như dài vô tận và việc cắt trên khối u 5cm không gặp khó khăn nên trong công trình nghiên cứu này chúng tôi không khảo sát sự xâm nhiễm lên trên của khối u. Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thường đến vào giai đoạn muộn của bệnh. Triệu chứng tiêu máu trung bình là 8,6 tháng, có 9 bệnh nhân có thời gian tiêu máu trước khi nhập viện > 12 tháng, trường hợp trễ nhất có thời gian tiêu máu là 36 tháng. Không có trường hợp nào ung thư còn khu trú ở lớp niêm mạc hay dưới niêm. Tỷ lệ có xâm nhiễm xuống dưới là 39,13% (9 bệnh nhân). Tỷ lệ này của chúng tôi cao hơn các tác giả khác (Bảng 7). Bảng 7: Tỷ lệ có tế bào ung thư ở dưới bờ dưới khối u Tác giả Số bệnh nhân Xâm nhiễm xuống dưới (%) Lê Huy Hòa( )0 59 32,2 Golingher( )0 76 6,5 Lê Văn Quang 23 39,13 Về mức độ xâm nhiễm, chúng tôi có 3 trường hợp có tế bào ung thư dưới khối u 0,5cm, 3 trường hợp có tế bào ung thư dưới khối u 1cm, 2 trường hợp có tế bào ung thư dưới khối u 1,5cm, 1 trường hợp có tế bào ung thư dưới khối u 2cm, không có trường hợp nào có tế bào ung thư dưới khối u quá 2cm. 14 trường hợp (60,87%) không có tế bào ung thư ở dưới bờ dưới khối u. Cole và Monsarrat (1913)( )0 cho rằng sự xâm nhiễm vi thể luôn là quá trình tự giới hạn và chỉ cách khối u vài mm. Golingher( )0 nhận thấy hầu hết các trường hợp xâm nhiễm xuống dưới chỉ tập trung trong vòng 6mm ở bờ dưới khối u. Westhues (1943) tìm thấy sự xâm nhiễm vi thể không bao giờ vượt quá 20mm về phía bờ dưới khối u. Như vậy, trong ung thư trực tràng bờ cắt dưới ở dưới bờ dưới khối u 20mm là an toàn. Theo Bảng 2, sự xâm nhiễm xuống dưới không liên quan với thời gian tiêu máu trên lâm sàng. Những trường hợp khối u nhỏ hơn ¼ chu vi lòng trực tràng chúng tôi không ghi nhận sự xâm nhiễm xuống dưới. Sự an lan theo chiều rộng càng nhiều thì nguy cơ có tế bào ung thư ở dưới bờ dưới khối u càng cao (Bảng 3). Tất cả các trường hợp chiều cao khối u < 4cm đều không tìm thấy tế bào ung thư ở dưới bờ đại thể thấy được của khối u. 9/11 trường hợp chiều cao khối u ≥ 4cm có tế bào ung thư ở dưới bờ dưới khối u. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,005). Chúng tôi chưa ghi nhận được mối liên quan giữa độ biệt hoá của ung thư với sự ăn lan xuống dưới. KẾT LUẬN Mặc dù số liệu nghiên cứu chưa nhiều, nhưng từ những kết quả đã đạt qua 23 trường hợp, chúng tôi nhận thấy: -Khối u càng to, chiếm chu vi càng rộng thì tỉ lệ xâm nhiễm xuống dưới càng nhiều, -Khi có xâm nhiễm vào mô mỡ chung quanh trực tràng, sẽ có xâm nhiễm xuống dưới nhiều hơn, -Không có sự liên quan rõ rệt về độ biệt hoá và mức độ xâm nhiễm xuống dưới, -Giới hạn 2,5cm dưới bờ khối u là giới hạn an toàn, không lệ thuộc vào kích thước khối u. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Alfred, et al. (1997). Cancer of rectum. Cancer Principle And Practice Of Oncology. Ed 5th. Vol 1; 1144-1228. 2 Flesman Maingot (1990). Total protectomy. Abdominal operations 9th Ed. Appleton & Lange. Vol 2; 1131- 1141. 3 Golingher JC, Graham NG et al. (1970). Anastomotic dehiscence after anterior resection of rectum and sigmoid. Br J Surg 57; 109. 4 Grinnell RS (1954). Distal intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid. Surg Gynecol Obstet 99; 421. 86 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 5 Lê Huy Hòa (2002). Nghiên cứu tình trạng xâm nhiễm và di căn hạch bạch huyết của ung thư đại trực tràng. Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II. Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh; 62. 7 Nguyễn Văn Việt Hảo (2002). Khảo sát di căn hạch bạch huyết trong ung thư đại tràng. Luận văn thạc sĩ y học. Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh; 78-104. 8 William NS, et al. (1983). Reapparaisal of the 5 centimetre rul of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spead and of patients’ survival. Br J Surg 70; 150. 6 Miles WE. (1908). A method of performing abdominal- perineal excision for carcinoma of the rectum and the terminal portion of he pelvic colon. Lancet 2; 1812. 87