Khảo sát giá trị dẫn truyền nút nhĩ thất trước và sau triệt phá đường dẫn truyền chậm trong tiên lượng ngắn ngày hiệu quả điều trị

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 32 KHẢO SÁT GIÁ TRỊ DẪN TRUYỀN NÚT NHĨ THẤT TRƯỚC VÀ SAU TRIỆT PHÁ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CHẬM TRONG TIÊN LƯỢNG NGẮN NGÀY HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ Nguyễn Quang Trung*, Tôn Thất Minh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Triệt phá đường dẫn truyền chậm bằng năng lượng sóng cao tần có tần số radio (RFA) được xem là phương pháp điều trị triệt để cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất vòng vào lại tại nút nhĩ thất (AVNRT) hiện nay. Mục đích nghiên cứu: là khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim của nút nhĩ thất, đánh giá sự thay đổi điện sinh lý tim của nút nhĩ thất trước và sau triệt phá đường chậm, đánh giá kết quả thành công cấp thời và lâu dài của triệt phá đường chậm và phân tích các yếu tố tiên đoán tái phát. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ, gồm 88 bệnh nhân AVNRT được tuyển chọn mẫu liên tiếp (tuổi trung bình 49 ± 14,5 tuổi, 70 nữ) trải qua triệt phá đường chậm được xác định bởi hình ảnh giải phẩu học trên màn hình tăng sáng và hình ảnh điện tâm đồ trong tim được ghi bởi đầu điện cực đốt. Kết quả: Thành công tức thời ở 88 bệnh nhân (100%). Sau triệt phá chúng tôi theo dõi 03 tháng, có 02 trường hợp tái phát (2,27%). Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về các thông số điện sinh lý tim ở nhóm tái phát và nhóm không tái phát (p > 0,05). Sự khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm triệt phá hoàn toàn đường chậm so với nhóm chỉ làm thay đổi tính dẫn truyền đường chậm (p > 0,05). Thời gian chu kỳ Wenckebach nút nhĩ thất (AVN) kéo dài hơn (365,91 ± 49,51 so với 392,95 ± 5,39 mili giây, p = 0,001), thời gian trơ hiệu quả đường dẫn truyền nhanh ngắn lại (322,16 ± 48,44 so với 294,32 ± 50,32 mili giây, p = 0,001) có ý nghĩa sau triệt phá đường chậm. Các thông số điện sinh lý tim khác (AH, HV, AERP, VERP) không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa. Kết luận: Thời gian chu kỳ Wenckebach kéo dài ra, thời gian trơ hiệu quả đường dẫn truyền nhanh ngắn lại sau triệt phá đường chậm. Tỉ lệ thành công ngằn hạn của RFA trong điều trị AVNRT là 97,73%. Từ khóa: AERP: atrial effective refractory period, AVNRT: atrioventricular nodal reentrant tachycardia, RF: radiofrequency, VERP: ventricular effective refractory period. ABSTRACT CHANGES OF ATRIOVENTRICULAR NODAL CONDUCTION BEFORE AND AFTER SLOW PATHWAY ABLATION IN SHORT TIME PREDICTION AND RESULTS Nguyen Quang Trung, Ton That Minh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 32 – 36 Objectives: Slow pathway ablation by radiofrequency (RF) is the best option for atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) management. We conducted this study with purpose to assess the AV node physiological features, and how they changed after the slow pathway ablation. We evaluated the acute and long- term results and the analysis for predictive factors of recurrent arhythmias. Methods: A total of 88 patients with consecutive AVNRT (mean age 49 ± 14.5 years, 70 women) who underwent catheter ablation using a combined electrophysiological and anatomical approach. The end point of ablation procedure was noninducibility of the arrhythmia. The primary end point of the study was the recurrence * Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. ** BV Tim Tâm Đức. Tác giả liên lạc: BS. CKII. Nguyễn Quang Trung ĐT: 0983213747 Email: bsnguyentrung@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 33 of AVNRT. Results: Acute success was achieved in 88 patients (100%). All patients were followed up first 90 days after ablation. There were 2 patients (2.27%) developed AVNRT recurrences during follow up. No significant differences in the cumulative rates of AVNRT recurrence were observed in groups with or without electrophysiological evidence of residual slow pathway conduction (p > 0.05). A significant increase in the AV node Wenckebach cycle length (WB-CL) (365,91 ± 49,51 to392,95 ± 5,39 ml second, p = 0.001) was observed. A significant decrease in the fast pathway (AP) ERP (322,16 ± 48,44 to 294,32 ± 50,32 ml second, p = 0.001) was observed. Other electrophysiological features ((AH, HV, AERP, VERP) were not significant changed after the selective slow pathway ablation. Conclusions: The AV node Wenckebach cycle length (WB-CL) increased and the fast pathway (AP) ERP decreased after the selective slow pathway ablation. The successful rate of RFA in patients with AVNRT in the short-term results was 97,73%. Keywords: AERP: atrial effective refractory period, AVNRT: atrioventricular nodal reentrant tachycardia, RF: radiofrequency, VERP: ventricular effective refractory period. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhịp nhanh kịch phát trên thất do vòng vào lại tại nút nhĩ thất (AVNRT) là loại nhịp nhanh kịch phát trên thất (SVT) phổ biến hay gặp nhất với tỉ lệ mắc phải gặp trong dân số chung là 5/1000(6). Việc sử dụng năng lượng sóng cao tần có tần số radio (RFA) để triệt phá đường dẫn truyền chậm được xem là phương pháp điều trị triệt để hiện nay đối với AVNRT. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả thành công tức thời và ngắn hạn của phương pháp RFA và các ảnh hưởng của RFA lên dẫn truyền nhĩ thất. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn nhận bệnh Tất cả bệnh nhân có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất do vòng vào lại tại nút nhĩ thất (AVNRT) có triệu chứng hay mong muốn được thực hiện thủ thuật điều trị triệt phá đường dẫn truyền chậm bằng RFA tại bệnh viên tim Tâm Đức từ 01/01/2015 đến 31/12/2016. Tiêu chuẩn chẩn đoán AVNRT thể điển hình hay không điển hình dựa vào khám lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo và thăm dò điện sinh lý. Đường chậm được xác định vị trí dựa trên hình ảnh màn hình huỳnh quang tăng sáng và hình ảnh điện tâm đồ ghi được bởi đầu dây catheter điện cực đốt trong buồng tim. Thủ thuật được xem là thành công khi: không khởi kích được cơn AVNRT bằng kích thích tim theo lập trình và không còn bằng chứng đường dẫn truyền chậm nút nhĩ thất (đường được triệt phá hoàn toàn hoặc đã bị thay đổi tính dẫn truyền). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi có 88 ca trong mẫu nghiên cứu, trong đó có 86 bệnh nhân AVNRT điển hình thể chậm- nhanh với khoảng HA trung bình trong cơn nhịp nhanh là 62 ± 15 mili giây, khoảng AH trung bình là 280 ± 65 mili giâyvà hai trường hợp bệnh nhân AVNRT thể không điền hình nhanh- chậm với khoảng HA trung bình trong cơn là 290 ± 15 mili giây, khoảng AH là 86 ± 18 mili giây. Chúng tôi không gặp trường hợp thể AVNRT thể không điển hình chậm- chậm (AH > HA, HA > 70 ms và AH > 200 ms). Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 49 ± 14,5 năm (13 – 80 tuổi), tương tự như nghiên cứu của tác giả Hideyuki Hara(4) và Eleftherios Giazitzoglou(2). Theo y văn, tuổi trung bình cho biểu hiện của AVNRT lần đầu tiên là 32 ± 18 tuổi, không liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục bộ hay bệnh tim cấu trúc(6). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 34 Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Thông số Giá trị (Trung bình ± độ lệch chuẩn) Tuổi 49 ± 14,5 Thời gian mắc bệnh năm 3,9 ± 3,3 Nam/ nữ (% nam) 18/70 (20,45% nam) Tần số tim trước triệt phá ngoài cơn (nhịp/phút) 72,84 ± 12,56 Tần số tim trong cơn nhịp nhanh (nhịp/phút) 171,91 ± 24,29 Thời gian chu kỳ tim cơ bản (ms) 799,42 ± 140,62 Thời gian chu kỳ tim trong cơn nhịp nhanh (ms) 356 ± 50,24 Tần số nhịp tim trong cơn nhịp nhanh (nhịp/ph) 171,91 ± 24,29 AH: thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất (ms) 73,89 ± 14,23 HV: thời gian dẫn truyền His thất (ms) 43,1 ± 7,92 Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ AERP (ms) 229,65 ±26,68 Thời gian trơ hiệu quả cơ thất VERP (ms) 209,12 ± 19,12 Điểm chu kỳ Wenckebach nhĩ-thất (ms) 365,91 ± 49,51 Thời gian trơ đường dẫn truyền nhanh (ms) - nhóm có bước nhảy AH. 322,16 ± 48,44 hời gian trơ đường dẫn truyền chậm (ms) – nhóm có bước nhảy AH. 247,25 ± 30,16 Thời gian trơ nút nhĩ – thất chiều xuôi (ms) – nhóm không có bước nhảy AH. 212,25 ± 35,40 Thời gian trơ nút nhĩ – thất chiều ngược (ms) 262,13 ± 38,05 Bước nhảy AH01/ > 01) 88/00 Chúng tôi có chín bệnh nhân có bước nhảy AH không điển hình (không có bước nhảy AH) và 79 bệnh nhân (chiếm 89,77%) có bước nhảy AH điển hình (có một bước nhảy AH).Chúng tôi không có trường hợp nào có từ 02 bước nhảyAH trở lên.Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với tác giảPiotr Kułakowski và cộng sự(8) ghi nhận có 87% bệnh nhân có bước nhảy AH điển hình. Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ (AERP), thời gian trơ hiệu quả cơ thất (VERP), thời gian dẫn truyền nhĩ His (AH) và thời gian dẫn truyền His-Thất (HV) trước và sau triệt phá đường dẫn truyền chậm thay đổi không có ý nghĩa thống kê.Kết này cũng tương tự như trong nghiên cứu của các tác giả Eleftherios Giazitzoglou(5) và Trần Song Giang(9). Bảng 2: So sánh các thông số điện sinh lý tim trước và sau triệt phá đường chậm: Thông số Trước triệt phá đường chậm (ms) (trung bình± độ lệch chuẩn) Sau triệt phá đường chậm (ms) (trung bình± độ lệch chuẩn) Giá trị p Thời gian trơ nhĩ hiệu quả (ms) 229,2 ± 26,58 231,6 ± 33,04 0,15 AH: Thời gian dẫn truyền nhĩ his (ms) 73,90 ± 14,23 75,38 ± 13,64 0,31 HV: Thời gian dẫn truyền his thất (ms) 43,09 ± 7,92 44,35 ± 7,99 0,08 Thời gian trơ hiệu quả truyền đường nhanh (ms) 322,16 ± 48,44 294,32 ± 50,32 0,0001 Điểm chu kỳ Wenckebach nhĩ- thất (ms) 365,91 ± 49,51 392,95 ± 5,39 0,0001 Thời gian trơ hiệu quả của đường nhanhtrước triệt phá trong nghiên cứu chúng tôi có giá trị trung bình là 322,16 ± 48,44 mili giây, sau khi triệt phá là 294,32 ± 50,32 mili giây. Chúng tôi ghi nhận thời gian trơ hiệu quả của đường dẫn truyền nhanh sau triệt phá có thay đổi ngắn lại đáng kể so với lúc chưa triệt phá, và sự thay đổi này có giá trị ý nghĩa thống kê với p < 0,001.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của tác giả Ju Youn Kim và cộng sự(7), Geller và cộng sự(4). Thời gian điểm chu kỳ Wenckebech nút nhĩ thất trung bình sau triệt phá đường chậm dài hơn đáng kể so với trước khi triệt phá, với giá trị là 392,95 ± 5,39 mili giây so với 365,91 ± 49,51 mili giây. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với tác giả Geller JC và cộng sự(3). Tỉ lệ thành công tức thời trong nghiên cứu chúng tôi là 100%, tỉ lệ thành công ngắn hạn (03 tháng sau triệt phá đường chậm) là 97%. Sau triệt phá đường chậm lần 02, với 02 trường hợp tái phát, chúng tôi không ghi nhận thêm trường hợp nào tái phát cơn nhịp nhanh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 35 Yếu tố tiên lượng thành công, tái phát sau thủ thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, hai trường hợp tái phát có đặc điểm: là nữ giới, tuổi trung bình là 51 tuổi, thời gian bệnh trung bình 3,5 năm, tần số tim ngoài cơn là 77 lần /phút, tần số tim trong cơn là 195 lần/phút, đều là cơn AVNRT là thể điển hình, cà hai đều có đường chậm được loại bỏ hoàn toàn sau triệt phá. Các thông số lâm sàng như tuổi trung bình, thời gian bệnh, tần số tim ngoài cơn, số thuốc chống rối loạn đã dùng trước thủ thuật, bệnh lý đi kèm không có sự khác biệt giữa 02 nhóm. Các thông số điện sinh lý tim trong lúc thăm dò trong buồng tim không ghi nhận sự khác biệt giữa hai nhóm từ AERP, VERP, AH, HV, điểm thời gian chu kỳ Wenckebach, bước nhảy AH, sóng dội ngược dẫn truyền lên nhĩ. Chúng tôi ghi nhận ở nhóm tái phát có thời gian thực hiện thủ thuật, thời gian triệt phá và số lần triệt phá nhiều hơn đáng kề và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so với nhóm không tái phát. Trường hợp tái phát của chúng tôi có khó khăn trong việc tiếp cận và triệt đốt đường chậm. Theo nghiên cứu của tác giả Estner và cộng sự(2) phân tích trên 506 bệnh nhân AVNRT được điều trị triệt phá đường chậm bằng RF và theo dõi trong thời gian dài 903 ± 692 ngày, với tỉ lệ tái phát 5,2% và tác giả kết luận rằng chỉ ở nhóm tuổi trẻ hơn là có giá trị tiên lượng tái phát sau triệt phá đường chậm, chứ không phài các yếu tố lâm sàng hay các thông số điện sinh lý tim bao gồm cả việc có bằng chứng còn hiện diện đường dẫn truyền chậm (đường dẫn truyền chậm chỉ bị thay đổi tính dẫn truyền hay còn 01 sóng dội ngược echo beat dẫn truyền lên nhĩ) sau triệt phá. Một nghiên cứu khác của tác giả Feldman A và cộng sự(3) phân tích trên 1419 trường hợp bệnh nhân AVNRT được thực hiện triệt phá đường chậm với tỉ lệ thành công tức thì là 98,1% và theo dõi trong thời gian dài 63 ± 38 tháng, ghi nhận có 1,5% bệnh nhân tái phát. Qua các phân tích đơn biến và đa biến cho việc tiên lượng thành công tức thì và tỉ lệ tái phát muộn, tác giả kết luận rằng AVNRT thể không điển hình là yếu tố tiên lượng làm giảm hiệu quả thành công tức thì, và yếu tố tiên lượng tái phát cho AVNRT sau triệt phá đường chậm là tuổi trẻ < 20 và giới nữ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tái phát muộn ở nhóm có hay không có tồn tại đường dẫn truyền chậm (01 echo beat sau triệt phá), việc sử dụng isoproterenol hay phương pháp gây mê. Như vậy qua hai công trình nghiên cứu lớn của các tác giả đều đồng thuận rằng không có sự khác biệt về các thông số điện sinh lý tim lúc thăm dò triệt phá và có hay không bằng chứng tồn tại đường dẫn truyền chậm sau triệt phá đều không là yếu tố để tiên lượng tái phát. Cả hai công trình nghiên cứu lớn của tác giả đều ghi nhận tuổi trẻ là yếu tố tiên lượng độc lập cho tỉ lệ tái phát sau triệt phá đường chậm. BÀN LUẬN Tỉ lệ nam giới trong số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 20,45%, gần tương đồng với các tác giả Eleftherios Giazitzoglou(5), Piotr Kułakowski(6) và cũng tương tự như y văn như theo hướng dẫn của ACC/AHA/HRS năm 2015. Tất cả bệnh nhân đều có ít nhất một triệu chứng cơ năng của rối loạn nhịp nhanh, trong đó cảm giác hồi hộp đánh trống ngực chiếm tỉ lệ cao nhất (64,77%). Thời gian mắc bệnh trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng cơ năng của cơn nhịp tim nhanh kịch phát đến lúc điều trị can thiệp triệt phá trong nghiên cứu chúng tôi là 3,93 ± 3,31 năm (01 tháng đến 17 năm). Số thuốc chống loạn nhịp trung bình mỗi bệnh nhân đã sử dụng trong nghiên cứu là 1,5 ± 1 (giới hạn từ 1 đến 3). Thuốc được dùng phổ biến nhất là chẹn beta giao cảm 71,59%. KẾT LUẬN Thởi gian điểm chu kỳ Wenckebach nhĩ-thất là 365,91 ± 49,51 mili giây, thời gian trơ hiệu quả đường dẫn truyền nhanh là 322,16 ± 48,44 mili Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 36 giây, thời gian trơ hiệu quả đường chậm là 247,25 ± 30,16 mili giây, thời gian chu kỳ tim trong cơn nhịp nhanh là 356 ± 50,24 mili giây.Thời gian trơ hiệu quả của đường nhanh ngắn lại, điểm chu kỳ Wenckebach nút nhĩ thất dài ra sau triệt phá. Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ, thời gian trơ thất hiệu quả cơ thất, khoảng dẫn truyền AH, HA, HV không thay đổi bởi việc triệt phá đường chậm. 97,73% là AVNRT thể điển hình chậm – nhanh, l2,27% là AVNRT thể không điển hình nhanh – chậm. 89,77% bệnh nhân có bằng chứng nút nhĩ thất có hai đường dẫn truyền chậm – nhanh. 100% có kết quả thành công ngay tức thì sau triệt phá và 98,73% có kết quả thành công ngắn hạn. Không có sự khác biệt giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hay các thông số điện sinh lý tim giữa nhóm tái phát và nhóm không tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Estner H, Deisenhofer I (2006). Atriaventricular nodal reentrant tachycardia- Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. Wurzburg: Springer. 2. Estner HL (2005). Acute and long-term results of slow pathway ablation in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia: an analysis of the predictive factors for arrhythmia recurrence. PACE, 28: 102–110. 3. Feldman A (2011). Predictors of acute and long-term success of slow pathway ablation for atrioventricular nodal reentry tachycardia: a single center series of 1,419 consecutive patients. PACE, 34: 927–933. 4. Geller ME (2006). Narrow complex tachycardia after slow pathway ablation: continue ablating? J Cardiovasc Electrophysiol, 17: 557–559. 5. Giazitzoglou E, Korovesis S et al (2010). Slow-Pathway Ablation for Atrioventricular Nodal Re-Entrant Tachycardia with No Risk of Atrioventricular Block. Hellenic J Cardiol, 51: 407- 412. 6. Katritsis DG (2010). Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia. American Hear Association, 122: 831-840. 7. Kim JJ, Kim SH et al (2016). Changes in atrioventricular Node Physiology Following Slow Pathway Modification in Patients with AV Node Re-entrant Tachycardia: The Hypothetical Suggestion of Mechanism of Noninducibility of AVNRT. International Journal of Arrhythmia, 17(1): 6-13. 8. Kułakowski P (2013). Ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: predictors of long-term success. Kardiologia Polska, 71, 9: 903–910. 9. Trần Song Giang (2013). Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý và điều trị nhịp nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất bằng năng lượng sóng có tần số radio. Thư viện quốc gia, đại học y Hà Nội, tr. 01- 140. Ngày nhận bài báo: 15/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/07/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018