Khảo sát giá trị các triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán đàm thấp trên bệnh nhân đái tháo đường type 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 152 KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÀM THẤP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Phạm Thị Thắng Linh*, Phan Quan Chí Hiếu** TÓM TẮT Tổng quan và Mục tiêu: Trong những chiến lược phát triển Y học cổ truyền khu vực Tây Thái Bình Dương 2011-2020” của WHO, chiến lược “Tiêu chuẩn hóa Y học cổ truyền với những phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng” có vị trí rất quan trọng. Phương pháp thực hiện chiến lược này là “Xây dựng các quy định, tiêu chuẩn, hướng dẫn cho thuốc và thực hành Y học cổ truyền dựa trên bằng chứng”. Vì vậy, việc tiêu chuẩn hóa các khái niệm Y học cổ truyền như thuật ngữ, huyệt vị châm cứu, thảo dược, nghiên cứu, thực hành lâm sàng và trao đổi thông tin đang được tiến hành trong nước và trên thế giới. Đề tài này được tiến hành nhằm khảo sát các tiêu chuẩn chẩn đoán một bệnh cảnh y học cổ truyền thường gặp trên lâm sàng là Đàm Thấp trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ2, một bệnh cảnh mà y học cổ truyền được chứng minh có giá trị trong điều trị và kiểm soát bệnh. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu giai đoạn 1: Khảo sát tài liệu kinh điển y học cổ truyền và ý kiến chuyên gia. Sử dụng tiêu chí I-CVI ≥ 0,78 và S – CVI ≥ 0,9I để thiết kế bảng theo dõi triệu chứng đàm thấp. Nghiên cứu giai đoạn 2: Sử dụng bảng phỏng vấn triệu chứng đàm thấp để khảo sát 250 bệnh nhân ĐTĐ type 2 để thu thập dữ liệu. Phương pháp phân tích: Phân cụm dựa trên tích tụ phân cấp (Hierarchical clustering) theo khoảng cách Euclidean và khoảng cách tương quan. Chọn số cụm tối ưu dựa theo thống kê GAP. Tính xác suất AU (approximately unbiased) để xác định các cụm có ý nghĩa và ổn định. Định lượng mối tương quan giữa các triệu chứng với nhau, dựa trên mối quan hệ trong các cụm, kết hợp với tỉ lệ triệu chứng xuất hiện đề xuất mức độ quan trọng của các triệu chứng. Sử dụng phần mềm R để phân tích số liệu số liệu thống kê. Kết quả: Có 12 y văn kinh điển trong nước và trên thế giới đáp ứng yêu cầu tuyển chọn. Các y văn thuộc hai dạng: Giáo trình giảng dạy và sách chuyên khảo. Việc khảo sát y văn kinh điển thu thập được 39 triệu chứng lâm sàng biểu hiện cho bệnh lý đàm thấp. Có 34 triệu chứng đáp ứng được tiêu chí chọn về độ tin cậy (I-CVI và S- CVI) gồm 25 triệu chứng chức năng và 9 triệu chứng thực thể. Phỏng vấn trên 250 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy tất cả 25 triệu chứng chức năng đều hiện diện với tỷ lệ 38,4% - 80,8% và đều nằm trong cùng 1 cụm. Chỉ có 10 triệu chứng với xác suất AU ≥ 95%, thể hiện sự ổn định của triệu chứng, được đề xuất làm tiêu chuẩn chẩn đoán Đàm Thấp gồm: Nặng nề, Đau mỏi cơ, Mệt mỏi, Ăn kém, Nhạt miệng, Phù mi mắt, Phù chân, Nặng tức ngực, Nặng đầu và Hồi hộp trên ĐTĐ type 2 với mức độ quan trọng cao thấp khác nhau (trọng số chẩn đoán từ 1 đến 4). Kết luận: Qui trình khảo sát ý kiến chuyên gia và chọn lọc những triệu chứng đáp ứng tiêu chí về độ tin cậy (I-CVI và S-CVI) liệt kê được 34 triệu chứng (25 triệu chứng chủ quan) và 9 triệu chứng khách quan (qua khám mạch và lưỡi- mạch chẩn và thiệt chẩn). Phỏng vấn lâm sàng trên 250 bệnh nhân ĐTĐ type 2 xác định có 25 triệu chứng chức năng có góp phần trong chẩn đoán Đàm Thấp trong đó có 10 triệu chứng được đề nghị là các triệu chứng chính để chẩn đoán Đàm Thấp trên 250 bệnh nhân ĐTĐ type 2 với mức độ quan trọng cao thấp khác nhau. Từ khóa: Tiêu chuẩn hóa y học cổ truyền, Đàm thấp, Đái tháo đường type 2, I-CVI, S-CVI, Phân tích cụm, approximately unbiased (AU). Bệnh viện Đa khoa Hòa Hảo - MEDIC, Cần Thơ ** Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: GS.TS.BS Phan Quan Chí Hiếu ĐT: 0934988644 Email: pqchihieu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học 153 ABSTRACT SURVEY OF THE VALIDITY AND THE DIAGNOSTIC CRITERIA OF “DAM THAP” (PHLEGM-HUMIDITY) ON TYPE 2 DIABETES MELLITUS PATIENTS Pham Thi Thang Linh, Phan Quan Chi Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 5- 2018: 150 - 159 Objectives: In the Strategies for the Development of Traditional Medicine in the Western Pacific Region 2011-2020 "declared by WHO, the strategy of" Standardizing Traditional Medicine with Evidence-Based Approaches" plays a very important role. The activities for implementing this strategy is to "Develop regulations, standards, guidelines for evidence-based TM medicines and practices". Thus, the standardization of TM concepts such as terminology, acupunctural points, herbal medicine, research, clinical practice and information exchange are being carried out in the country and in the world. This study was conducted to examine the criteria used to diagnose “Dam Thap” (Phlegm-Humidity), a common medical condition in patients with diabetes mellitus (DM), a medical condition. Materials and methods: Phase 1: Survey of traditional medicine texts and expert opinion. Use I-CVI ≥ 0.78 and S - CVI ≥ 0.9I to design an interview questionnaire for the diagnosis of “Dam Thap” (Phlegm- Humidity). Phase 2: Use the questionnaire to interview 250 type 2 DM patients to collect data. Analytical Methods: Clustering is based on hierarchical clustering according to Euclidean distance and relative distance. Select optimal clusters based on GAP. Use AU (approximately unbiased) to identify clusters that are meaningful and stable. Quantify the correlation between the symptoms, based on their relationships in the clusters, in combination with the incidence of symptoms to suggesting the importance of the symptoms. Use R software to analyze statistical data. Results: There are 12 classics TM documents in the country and in the world meet the selection criteria. Literature are in 2 forms: curriculum and monographs. A total of 39 clinical symptoms were documented for “Dam Thap” (Phlegm-Humidity), among which 34 symptoms (25 symptoms and 9 signs) were met the reliability criteria (I-CVI and S-CVI). Results from interview of 250 patients with type 2 diabetes mellitus showed that all 25 selected symptoms were present at 38.4% - 80.8% and all of them were in the same cluster. Only 10 symptoms with a probability of AU ≥ 95%, were proposed as criteria for diagnosis of “Dam Thap” (Phlegm-Humidity) on type 2 DM patients with different low and high importance (diagnostic weights 1 to 4). They are: Heaviness feeling of the body, Muscular Fatigue, General Fatigue, Anorexia, Eating Discomfort, Heaviness feeling of the face, Heaviness feeling of the head, Heaviness feeling of the Chest, Ankle/ Foot edema, Palpitation. Conclusion: The survey on expert opinion and selection of symptoms for reliability (I-CVI and S-CVI) listed 34 symptoms (25 subjective symptoms) and 9 signs (through examination of the pulse and tongue). A clinical survey of 250 patients with type 2 DM identified all these 25 symptoms contributing to the diagnosis of “Dam Thap” (Phlegm-Humidity), among which 10 were proposed as major symptoms with different high and low importance (diagnostic weights 1 to 4. Keywords: standardization of traditional medicine, “Dam Thap” (Phlegm-Humidity), type 2 diabetes mellitus, I-CVI, S-CVI, cluster analysis, approximately unbiased (AU). ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những chiến lược phát triển Y học cổ truyền khu vực Tây Thái Bình Dương 2011- 2020” của WHO, chiến lược “Tiêu chuẩn hóa Y học cổ truyền với những phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng” (10) có vị trí rất quan trọng. Phương pháp thực hiện chiến lược này là “Xây dựng các quy định, tiêu chuẩn, hướng dẫn cho thuốc và thực hành Y học cổ truyền dựa trên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 154 bằng chứng”(12). Vì vậy, việc tiêu chuẩn hóa các khái niệm Y học cổ truyền như thuật ngữ, huyệt vị châm cứu, thảo dược, nghiên cứu, thực hành lâm sàng và trao đổi thông tin đang được tiến hành trong nước và trên thế giới(2,7.9,10,13). Đề tài này được tiến hành nhằm khảo sát các tiêu chuẩn chẩn đoán một bệnh cảnh y học cổ truyền thường gặp trên lâm sàng là Đàm Thấp trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ2(5,6), một bệnh cảnh mà y học cổ truyền được chứng minh có giá trị trong điều trị và kiểm soát bệnh(1,5,6), với 2 mục tiêu cụ thể a) Khảo sát các triệu chứng chẩn đoán đàm thấp trên bệnh nhân ĐTĐ2. b) Xác định tính giá trị chẩn đoán của triệu chứng theo tỉ lệ % khi có chẩn đoán. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiến hành qua 2 giai đoạn. Giai đoạn 1 Khảo sát thống kê các triệu chứng đàm thấp theo y văn kinh điển và ý kiến chuyên gia. Đối tượng nghiên cứu Tài liệu Y học cổ truyền và Ý kiến chuyên gia. Tiêu chuẩn chọn tài liệu Y học cổ truyền: (≥ 10 cuốn) Tác phẩm kinh điển trong nền y học cổ truyền Việt Nam và thế giới. Tác phẩm y học cổ truyền của các y gia có giá trị thực hành điều trị được công nhận rộng rãi ở hiện tại: có các bài thuốc được nghiên cứu chứng minh có hiệu quả điều trị, hoặc tác phẩm được giảng dạy trong các trường đại học trong và ngoài nước. Sách y học cổ truyền được dạy tại các trường đại học trong nước và ngoài nước. Tiêu chuẩn lựa chọn triệu chứng Trong những tài liệu bệnh học (sách triệu chứng, chẩn đoán, điều trị): Chọn các triệu chứng trong các thể lâm sàng của chứng Đàm thấp/ phlegm-damp/ phlegm-dampness/痰 湿 (tan shi), được nhắc đến trong tất cả các loại bệnh lý, chứng trạng YHCT hoặc YHHĐ. Trong những tài liệu dược học: Chọn các triệu chứng của Đàm thấp/ phlegm-damp/ phlegm-dampness/痰 湿 (tan shi), được nhắc đến trong các vị thuốc hoặc bài thuốc dùng điều trị đàm thấp và các vị thuốc hoặc bài thuốc này được nghiên cứu chứng minh có hiệu quả điều trị các bệnh lý liên quan đến đàm thấp. Tiêu chuẩn chọn chuyên gia Y học cổ truyền: (≥ 10 người) Tiến sĩ, Thạc sĩ, BSCK1, BSCK2 chuyên ngành y học cổ truyền, có kinh nghiệm công tác ≥ 5 năm trong lĩnh vực khám và điều trị bệnh theo Y học cổ truyền và từng có bài nghiên cứu chuyên ngành y học cổ truyền về đàm thấp hoặc các bệnh lý có liên quan đến đàm thấp như: Đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì Lương y có kinh nghiệm làm việc ≥ 20 năm, có tham gia viết sách hoặc dịch các tác phẩm y học cổ truyền có liên quan đến đàm thấp hoặc các bệnh lý có liên quan đến đàm thấp như: Đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Phương pháp tiến hành Bước 1: Chọn y văn thỏa tiêu chuẩn. Bước 2: Liệt kê các triệu chứng của đàm thấp xuất hiện trong y văn. Định nghĩa rõ ràng các triệu chứng. Bước 3: Lập bảng khảo sát ý kiến chuyên gia với triệu chứng vừa tổng hợp được, với thang khảo sát như sau: Triệu chứng Không bao giờ xuất hiện Ít khi xuất hiện Thường xuất hiện Luôn luôn xuất hiện Triệu chứng 1 Triệu chứng 2 Bước 4: Tổng hợp ý kiến chuyên gia, chọn lọc triệu chứng và thiết lập bảng theo dõi triệu chứng đàm thấp (đáp ứng tiêu chuẩn I-CVI ≥ 0.78 và S – CVI ≥ 0.9) để tiến hành khảo sát trên bệnh nhân ĐTĐ2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học 155 Giai đoạn 2 Khảo sát trên lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường type 2 có hay không có bệnh kèm theo và đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ: bệnh nhân không giao tiếp được. Bệnh nhân không hợp tác trong quá trình thăm khám. Số lượng bệnh nhân: Nghiên cứu khảo sát mang tính khám phá, cỡ mẫu tối thiểu N x 5. N: Số lượng biến mang khảo sát = 47. Số lượng mẫu cần thiết: 47 x 5 = 235. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang phân tích. Phương pháp tiến hành Bước 1: Sử dụng bảng theo dõi triệu chứng đàm thấp để phỏng vấn tất cả đối tượng nghiên cứu thỏa tiêu chí chọn. Bước 2: Sử dụng phương pháp gom cụm dữ liệu (cluster analysis) để xử lý thống kê số liệu thông tin. Bước 3: Đề xuất các triệu chứng có thể dùng để chuẩn đoán đàm thấp trên bệnh nhân ĐTĐ2 dựa theo mối tương quan của các triệu chứng trong cụm và tần suất xuất hiện. Phân tích số liệu Sử dụng phần mềm R để xử lý số liệu thống kê. Phương pháp phân tích: Phân nhóm dựa trên tích cụm phân cấp (Hierarchical clustering). Chọn số cụm tối ưu dựa theo thống kê GAP. Tính xác suất AU (approximately unbiased) để xác định các cụm có ý nghĩa và ổn định. KẾT QUẢ Giai đoạn 1 Khảo sát thống kê các triệu chứng đàm thấp theo y văn kinh điển và ý kiến chuyên gia. Bước 1: Tuyển chọn y văn Có 12 y văn thỏa 1 trong 3 tiêu chí được chọn (Bảng 1). Bước 2: Liệt kê và Định nghĩa các triệu chứng của đàm thấp xuất hiện trong y văn. Từ các triệu chứng được chọn, đề tài đã xác dịnh và định nghĩa được 39 triệu chứng, biểu hiện của đàm thấp. Bước 3 và 4: Tổng hợp ý kiến chuyên gia, chọn lọc triệu chứng dựa trên chỉ số giá trị nội dung cho từng triệu chứng I-CVI ≥ 0,78 và cho cả bảng khảo sát S – CVI ≥ 0,9. Có 34 triệu chứng đáp ứng được tiêu chí chọn (gồm 25 triệu chứng chức năng và 9 triệu chứng khám lâm sàng) (Bảng 2). Bảng 1. Danh sách y văn được chọn STT Tên sách Tác giả Nhà XB Năm XB Ngôn ngữ Thỏa tiêu chuẩn 1 Bệnh học và điều trị nội khoa Nguyễn Thị Bay NXB Y học 2012 Tiếng Việt Giáo trình giảng dạy tại ĐHYD TPHCM 2 Bệnh học nội khoa YHCT Trần Thúy NXB Y Học 2012 Tiếng Việt Giáo trình giảng dạy tại ĐHYHN 3 Lý luận cơ bản YHCT Trần Quốc Bảo NXB Y Học 2010 Tiếng Việt Giáo trình giảng dạy Học Viện Quân Y 4 Nội khoa trung y中医内科学 Vương Vĩnh Cửu NXB Y học nhân dân 2011 Tiếng Hoa Giáo trình giảng dạy Trung y cao cấp quốc gia Trung Quốc 5 Chẩn đoán học trung y 中医诊 断学 Đặng Thiết Đào NXB Khoa HọcThượng Hải 2007 Tiếng Hoa Giáo trình giảng dạy quốc gia của các viện cao đẳng y dược Trung Quốc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 156 STT Tên sách Tác giả Nhà XB Năm XB Ngôn ngữ Thỏa tiêu chuẩn 6 Essentials of chinese medicine, volume 1, 3 Zhanwen Liu NXB Springer 2009 Tiếng Anh Giáo trình giảng dạy cho các trường ĐH Trung Quốc và Mỹ 7 Diagnosis in chinese medicine: A comprehensive guide Giovanni Maciocia NXB Churchill Livingstone 2004 Tiếng Anh Giáo trình giảng dạy cho các trường ĐH Canada, Mỹ, Úc (Thuộc danh sách giáo trình thi lấy chứng chỉ hành nghề BSYHCT tại Cannada) 8 Trung Y chẩn đoán học giảng nghĩa Học viện trung y Quảng Châu- dịch giả Nguyễn Thanh Giảng Viện Y Dược học dân tộc 1991 Tiếng Việt Sách chuyên khảo Học Viện Trung Y Quảng Châu Trung Quốc 9 Chẩn đoán phân biệt chứng hậu trong đông y Viện nghiên cứu trung y LY. Nguyễn Thiện Quyến dịch NXB Mũi Cà Mau 2003 Tiếng Việt Sách chuyên khảo của viện nghiên cứu trung y 10 Diagnostics of traditional chinese medicine Zhu Bing and Wang Hongcai NXB Singing Dragon 2010 Tiếng Anh Sách chuyên khảo của học Viện khoa học y học Trung Quốc 11 Bản Thảo Cương Mục 本草綱目 Lý Thời Trân NXB Quân y nhân dân 人民军医 2008 Tiếng Hoa Sách chuyên khảo có những vị thuốc đã được nghiên cứu chứng minh có hiệu quả điều trị các bệnh lý liên quan đến đàm thấp 12 Đan Khê Tâm Pháp Chu Đan Khê - Lỗ Triệu Lân NXB Liêu Linh khoa học kỹ thuật 1997 Tiếng Hoa Sách chuyên khảo có vị thuốc đã được nghiên cứu chứng minh có hiệu quả điều trị các bệnh lý liên quan đến đàm thấp Bảng 2. Bảng theo dõi triệu chứng đàm thấp (đáp ứng tiêu chuẩn I-CVI ≥ 0,78 và S – CVI ≥ 0,9) STT Triệu chứng I-CVI S-CVI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Mệt mỏi Nặng nề Đau mỏi cơ Đau xương khớp Hay buồn ngủ Mất ngủ Đau nặng đầu Chóng mặt Đầy tức ngực Ho đàm Hồi hộp Khó thở Đoản khí Khò khè Buồn nôn Đầy bụng Ăn kém Miệng nhạt Đại tiện phân nát Dị cảm Phù mi mắt Phù chân 0,9 1 1 0,9 0,9 0,8 1 1 1 0,9 0,9 0,8 0,9 0,8 0,8 1 0,8 0,8 1 0,9 S-CVI = 0,908571 STT Triệu chứng I-CVI S-CVI 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Tiểu ít Huyết trắng nhiều Da dầu Nhìn mờ Lưỡi bệu Lưỡi nhợt Rêu lưỡi trắng dày Mạch hoạt Mạch hoãn Mạch hoạt sác Mạch huyền hoạt Mạch trầm hoạt 0,8 0,8 0,8 0,8 0,9 0,9 1 1 1 1 1 0,9 0,9 1 Giai đoạn 2 Áp dụng bảng khảo sát trên bệnh nhân ĐTĐ2 trên lâm sàng Có 250 BN. Đái tháo đường type 2 được khảo sát với tỷ lệ BN Nam là 22% và BN nữ là 78%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học 157 Độ tuổi trung bình là 61,27 ± 10,48. (Nam: 57,35 ± 9,39; Nữ: 62,38 ± 10,53). Trong đó: nhóm bệnh kèm thường gặp nhất là nhóm bệnh tim mạch (tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ) với tỷ lệ 52,80%. Nhóm bệnh kèm hay gặp thứ 2 là bệnh lý thần kinh ngoại biên với biểu hiện tê đầu ngón tay chân, với tỉ lệ 9,20%. Nhóm bệnh tổn thương tại não: đột quỵ xuất hiện với tỉ lệ 6,00%. Các nhóm bệnh trên mắt và thận xuất hiện với tỉ lệ rất thấp. Số người thừa cân và béo phì chiếm phần lớn trong mẫu khảo sát với tỷ lệ xuất hiện là 81,6%, trong đó người có tổng trạng béo phì độ I (25 ≤ BMI ≤ 29,9) chiếm tỷ lệ cao nhất 51,6% và tỷ lệ béo phì độ II (BMI ≥ 30) chiếm tỷ lệ 13,6%. Do hạn chế về xác định đặc điểm của các triệu chứng khám lưỡi và khám mạch y học cổ truyền nên đề tài chỉ mới tập trung phỏng vấn 25 triệu chức năng. Kết quả bước 1 – giai đoạn 2 Tổng quát, các triệu chứng hiện diện trên lâm sàng với tỉ lệ: 38,4% - 80,8% (tỉ lệ không hiện diện: 19,2% - 61,6%). Kết quả bước 2 – giai đoạn 2 Với 25 triệu chứng khảo sát từ bảng phỏng vấn dùng phương pháp phân nhóm theo thứ bậc (hierarchical clustering) sử dụng khoảng cách Euclidean, ta có sơ đồ phân bố triệu chứng (Biểu đồ 1 & 2). Theo thống kê GAP số cụm tối tưu khuyến nghị là 1 cụm. Có nghĩa là 25 triệu chứng đàm thấp khảo sát trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 có mối liên hệ có ý nghĩa chặt chẽ cùng nhau trong 1 cụm (Biểu đồ 3). Bảng 3. Tỉ lệ xuất hiện của những triệu chứng đàm thấp trong mẫu nghiên cứu. STT Triệu chứng Tỉ lệ % Không có Thỉnh thoảng Thường Luôn luôn 1 Mệt mỏi 23,6 28,8 30,4 17,2 2 Nặng nề 24,4 20,8 36,4 18,8 3 Đau mỏi cơ 26,0 28,4 34,0 11,6 4 Đau mỏi khớp 21,2 34,4 38,8 5,6 5 Buồn ngủ 38,0 43,2 16,4 2,4 6 Mất ngủ 19,2 34,0 36,0 10,8 7 Nặng đầu 34,4 29,6 33,2 2,8 8 Chóng mặt 34,4 42,4 22,8 0,4 9 Nặng tức ngực 32,0 42,0 24,8 1,2 10 Ho đàm 46,8 38,8 13,2 1,2 11 Hồi hộp 32,8 37,2 28,4 1,6 12 Khó thở 50,8 29,2 18,4 1,6 13 Đoản khí 42,4 35,2 21,6 0,8 14 Khò khè 45,6 36,8 17,6 0 15 Buồn nôn 58,0 31,2 9,6 1,2 16 Đầy bụng 35,2 28,8 33,2 2,8 17 Ăn kém 38,8 26,0 34,4 0,8 18 Nhạt miệng 40,8 21,2 38,0 0 19 Cầu phân nát 45,6 36,8 15,6 2,0 20 Dị cảm da 32,4 40,4 21,2 6,0 21 Phù mi mắt 60,4 17,6 20,0 2,0 22 Phù chân 56,8 25,2 16,8 1,2 23 Tiểu ít 54,4 35,6 8,4 1,6 24 Da dầu 61,6 32,4 5,2 0,8 25 Nhìn mờ 29,6 31,6 33,2 5,6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 158 Biểu đồ 1. Sơ đồ phân bố các triệu chứng đàm thấp theo cụm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học 159 Biểu đồ 2. Phân bố chỉ số GAP và kiến nghị số cụm tối ưu Biểu đồ 3. Phân bố xác suất AU của 25 triệu chứng Đàm Thấp. Kết quả bước 3 – giai đoạn 2 Theo tiêu chí cụm nào có AU ≥ 95% sẽ được xem là bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ dữ liệu đó. Có 10 triệu chứng dưới đây đáp ứng được tiêu chí AU ≥ 95%. Bảng 4. Các cụm triệu chứng được chọn và các giá trị AU và BP STT cụm Cụm triệu chứng AU (%) BP (%) 1 Đau mỏi cơ Mệt mỏi Nặng nề 100 100 2 Ăn kém Nhạt miệng 100 100 3 Phù mi mắt Phù chân 98 96 4 Nặng tức ngực Nặng đầu Hồi hộp 95 63 BÀN LUẬN Về y văn kinh điển được sử dụng trong nghiên cứu Đề tài khảo sát 12 y văn thuộc hai dạng: Giáo trình giảng dạy và sách chuyên khảo. Trong đó gồm: 3 giáo trình YHCT được dạy tại các trường đại học trong nước và 4 giáo trình giảng dạy ngoài nước trong đó có 2 tiếng Anh và 2 tiếng Hoa, 5 sách chuyên khảo YHCT có giá trị thực hành điều trị được công nhận rộng rãi ở hiện tại: có thuốc, bài thuốc được nghiên cứu chứng minh có hiệu quả điều trị các bệnh lý liên quan đến đàm thấp, hoặc được giảng dạy trong các trường đại học trong và ngoài nước, trong đó có 2 sách thuốc kinh điển là Đan Khê Tâm Pháp và Bản Thảo Cương Mục. Nghiên cứu này ngoài điểm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 160 tương đồng với những đề tài trước đây là đều sử dụng các y văn có độ tin cậy cao, còn có điểm mạnh là các y văn được lựa chọn mang tính đại diện cho nhiều khu vực địa lý (trong nước, y văn sử dụng trong nước Trung Quốc, y văn tiếng Hoa cho sinh viên quốc tế, y văn được sử dụng giảng dạy học tập tại các nước phương tây), đại diện cho nhiều lĩnh vực YHCT (sách bệnh học, sách dược học, sách y lý). Về phương cách xác định triệu chứng đàm thấp từ y văn và ý kiến chuyên gia Đề tài nghiên cứu này mặc định tất cả các triệu chứng thu thập được từ những y văn kinh điển đều được chọn hết và đưa vào phần khảo sát ý kiến chuyên gia. Điều này giúp khắc phục một phần yếu tố sách giáo khoa không được công nhận là một chứng cứ có giá trị trong y học chứng cứ (đặc biệt trong việc chuẩn hóa lại một khái niệm). Đề tài này có điểm mới là sử dụng chỉ số giá trị nội dung CVI (content validity index) để xác định sự đồng thuận với I-CVI (item content validity index) cho từng triệu chứng và S-CVI (scale content validity index) cho sự đồng thuận của cả tập hợp nhiều triệu chứng. Tuy nhiên cũng còn hạn chế vì chỉ mới khảo sát 1 lần. Nếu được khảo sát ý kiến qua 3 lần (phương pháp Delphi) thì kết quả càng thuyết phục(3). Về đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu với hầu hết là bệnh nhân ngoại trú tại các phòng khám đái tháo đường với tỉ lệ nữ (78%) cao hơn nam (22%). Phân bố tuổi trung bình của nữ là 62,38 ± 10,53 nam là 57,35 ± 9,39. Ở nữ hầu hết là người ở giai đoạn tiền mãn kinh hoặc đã mãn kinh nên triệu chứng huyết trắng (ghi nhận nhiều trong y văn) nhưng khảo sát trên lâm sàng thấp (4,62% dân số nữ). Tỉ lệ xuất hiện của triệu chứng quá thấp có nhiều khả năng do đặc điểm phân bố mẫu bị lệch theo tuổi. Về sự phân bố các triệu chứng theo kỹ thuật phân cụm dữ liệu Dùng kỹ thuật phân nhóm theo thứ bậc (Hierarchical Clustering Techniques) với phương pháp đo khoảng cách Euclidean giữa các triệu chứng, sau đó tìm số cụm tối ưu bằng thống kê GAP, cho thấy với 25 triệu chứng đàm thấp khảo sát chỉ thật sự có 1 cụm tối ưu. Và kết quả cũng tương tự với cách chọn phân nhóm theo thứ bậc với phương pháp đo khoảng cách là hệ số tương quan. Điều này có nghĩa là các triệu chứng trên có mối quan hệ mật thiết có ý nghĩa cùng nhau. Vì vậy, ý kiến chuyên gia đã thật sự chính xác khi cho rằng 25 triệu chứng khảo sát có mối liên quan với nhau để tạo nên một định nghĩa. Và trong trường hợp này định nghĩa được khảo sát có tên gọi Đàm Thấp. Về việc định lượng mối tương quan của các triệu chứng đàm thấp trong nhóm Có 25 triệu chứng thuộc về một cụm dữ liệu có tên là Đàm Thấp. Câu hỏi đặt ra là mối tương quan giữa các dữ liệu trong cụm này như thế nào với nhau? Và giá trị này có tính ổn định khi lặp lại trong các nghiên cứu khác không? Đề tài này đã xác định tính ổn định thông qua xác suất approximately unbiased (AU) ≥ 95%. Trong bản đồ tương quan của các triệu chứng trong nhóm, có nhiều triệu chứng có mối tương quan cao với nhau, nhưng tính ổn định này chỉ thật sự có ở các nhóm triệu chứng với xác suất AU ≥ 95%, gồm: Nặng nề, Đau mỏi cơ, Mệt mỏi, Ăn kém, Nhạt miệng, Phù mi mắt, Phù chân, Nặng tức ngực, Nặng đầu và Hồi hộp. Kết hợp hệ số tương quan và tỉ lệ xuất hiện, các nhóm triệu chứng với mức độ quan trọng khác nhau được đề xuất cho chẩn đoán đàm thấp trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 Triệu chứng: mệt mỏi, nặng nề, đau mỏi cơ có hệ số tương quan cao và tỉ lệ xuất hiện nhiều 74,0% – 76,4%, đề xuất là nhóm triệu chứng quan trọng 1. Triệu chứng: Ăn kém, nhạt miệng có hệ số tương quan cao và tỉ lệ xuất hiện trung bình