Khảo sát đặc điểm vi trùng học kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI TRÙNG HỌC KHÁNG THUỐC TRONG VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Lê Thanh Quỳnh Ngân*, Võ Hồng Minh Công*, Trần Xuân Linh*, Trần Thị Thu Cúc**, Trần Phạm Phương Thư* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Tử năn 1970, lần đầu khi phát hiện đến nay, tử suất đã giảm từ 80% xuống 30% do chẩn đoán và điều trị thích hợp. Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều báo cáo về tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào được công bố trên bệnh nhân xơ gan ở Việt Nam. Mục tiêu: xác định tỉ lệ, tác nhân vi sinh và đặc điểm vi trùng học kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát. Tìm ra kháng sinh nhạy cảm nhất hện nay với phổ vi trùng thường gặp. Kết quả: Tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là 11,3%. trong đó có 0,7% nguồn gốc từ nhiễm trùng bệnh viện, 44% cấy (+). Tác nhân vi sinh thường gặp là E.coli (38%), Klebsiella (16,7%), Aeromonas hydrophilla (16,7%); Staphylococcus (16,7%), Streptococcus (8%), Pseudomonas (4%). Tỉ lệ đề kháng kháng sinh với cephalosporin thế hệ 3 là 75% với phổ vi khuẩn cộng đồng, 100% với nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế và nhiễm khuẩn bệnh viện. Kháng sinh nhạy cảm với vi trùng là Amikacin (90- 100%), Imipenem (90- 100%); Meropenem (100%) với Gr (-), Vancomycin, Teicoplanine (100%) với Staphylococcus. Kết luận: có tình trạng kháng kháng sinh cao trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan. Nhóm kháng sinh còn nhạy cảm là Carbapenem, Amikacin, Teicoplanin, Vancomycin. Từ khóa: viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, vi sinh, đề kháng kháng sinh. ABSTRACT CHARACTERS OF ANTIBIOTIC RESISTANCE IN SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS IN CIRRHOSIS Le Thanh Quynh Ngan, Vo Hong Minh Cong, Tran Xuan Linh, Tran Thi Thu Cuc, Tran Pham Phương Thư *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 6 - 2016: 19 - 28 Background: spontaneous bacterial peritonitis is a major complication of cirrhosis. Since 1970, when SBP was first described and up to the present, the mortality rate has been decreasing from 80% to 30%, due to prompt diagnosis and the adequate treatment. In recent years, many studies of resistance to antibiotic have reported in globe but there are limited data in Viet Nam. Methods: To evaluate the prevalence, characters of antibiotic resistance in spontaneous bacterial peritonitis and to find out the most sensitive antibiotics with the common microbial resources. Results: The rate of spontaneous bacterial peritonitis is 11.3 %, 0.7% from nosocomical, 44% of infection was culture positive. Microbial resources are E.coli (38%), Klebsiella (16.7%); Staphylococcus (16.7%); Aeromonas hydrophylla (16.7%); Streptococcus (8%); Pseudomonas (4%). The prevalence of third- generation cephalosporin- resistant was 75% with community acquired infections, 100% with health care associated infections, 100% with nosocomial acquisition. The most sensitive of antibiotics are Amikacin, Carbapenem with *Khoa Nội Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: Ths. BS. Lê Thanh Quỳnh Ngân ĐT: 0918801536 Email: bsquynhngan@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Gr-), Vancomycin, Teicoplanine with Staphylococcus. Key words: spontaneous bacterial peritonitis, microbiology, antibiotic resistance. ĐẶT VẤN ĐỀ Ceftriaxone(4).Theo báo cáo của tác giả Nguyễn Văn Kính và Hội Truyền Nhiễm Việt Nam Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là 9/2015 cho biết tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong một trong những biến chứng thường gặp ở bệnh bệnh viện từ 60- 100%, đã có 70% trực khuẩn Gr- nhân xơ gan. Viêm phúc mạc nguyên phát xảy ra đường ruột kháng Gentamicin và Ciprofloxacin; ở 9% bệnh nhân xơ gan nhập viện và chiếm 25% 70% phế cầu kháng Penicillin; trên 90% phế cầu trong các loại nhiễm trùng nói chung(4). Nhiễm kháng với Erythromycin; trên 40% E.coli, trùng thường có nguồn gốc từ vi trùng đường K.pneumonia và Pseudomonas kháng với 3 loại ruột hoặc các cơ quan lân cậnđường tiêu hóa kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3, theo hệ thống mạch bạch huyết và 90% là do một Aminoglycoside, Fluroquinolones. Kháng loại vi khuẩn gây ra. Tổn thương hàng rào miễn Carbapenem xảy ra ở 5% E.coli, 10% K.pneumonia dịch tại chỗ và toàn thân thúc đẩy sự chuyễn và 30% P.aeruginos(10).Tuy vậy,gần 10 năm nay, dịch của vi khuẫn đường ruột theo tuần hoàn trong khi tình hình kháng kháng sinh đang tăng bàng hệ vào trong dịch báng. Viêm phúc mạc cao vẫn chưa có nghiên cứu nào về tình hình nhễm khuẩn nguyên phát làm thay đổi tuần kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn hoàn hệ thống do tăng tác động xấu dãn mạch nguyên phát và chưa có hướng dẫn mới cho sử của các cytokine làm rối loạn chức năng thận có dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân xơ gan. thể dẫn đến hội chứng gan thận(4,17). Chẩn đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát khi Mục tiêu nghiên cứu bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng Xác định tỷ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn bụng trên 250/mm3, vi trùng thường gặp là do nguyên phát trong nhóm bệnh nhân xơ gan các vi khuẩn đường ruột gây ra, thường gặp nhập viện tại bệnh viện NDGD từ 1/2015- 4/2016. nhất là E. coli, Klebsiella và các vi khuẩn Gr- khác. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và Cấy máu dương tính trong 50% trường hợp. yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân xơ gan có trước đây, kháng sinh chọn lựa theo khuyến cáo viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát. (4,17) là Cephalosporin thế hệ 3 . Một vài báo cáo Khảo sát tác nhân vi sinh và đặc điểm vi gần đây cho thấy có sự giảm nhạy cảm đối với trùng học kháng thuốcở bệnh nhân có kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 do sự VPMNKNP (nhạy cảm, trung gian, đề kháng). hiện diện nhiều chủng vi trùng đa kháng thuốc và do việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU nhiễm trùng lâu dài(4,10). Thiết kế nghiên cứu Năm 2006, tác giả Quách Trọng Đức đã báo - Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, thời cáo tỉ lệ đáp ứng của viêm phúc mạc nhiễm gian 1.5 năm từ từ 1/ 2015 đến4/2016. khuẩn nguyên phát trên 43 bệnh nhân xơ gan tại Cỡ mẫu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với 3 kháng sinh Áp dụng công thức: Ceftriaxone, Ceftazidime, Cefataxime đạt 87%(14). Năm 2001, theo Hồ Xuân Thọ và cộng sự, tỉ lệ nhạy cảm của vi trùng gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với Ceftriaxone, Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết. cefotaxime, Cefoperazone, Ceftazidime là : hệ số tin cậy với = 1,962 tương ứng với α 78%(7).Năm 2012, ở Tây Ban Nha, đã có 22% bệnh = 0,05 (KTC 95%). d: sai số chọn mẫu: 5%; p: tỷ lệ bệnh nhân trên 246 trường hợp xơ gan đề kháng với nhân XG nhập viện bị VPMNK. Theo các nghiên cứu 20 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học trước, tỉ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân XG bị viêm - Các trường hợp xơ gan có báng bụng phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát thay đỏi từ 13- không do chênh áp (báng bụng dịch tiết). 22%(4,14,10) - Các trường hợp cấy dịch màng bụng có Thay vào công thức ta ước lượng được cỡ nhiều hơn một loại vi trùng hoặc do viêm phúc mẫu tối thiểu cần thiết: 173 – 263. mạc thứ phát. Chọn n= 300. Tiến trình nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu - Dữ liệu thu thập gồm dấu hiệu sinh tồn lúc Tất cả bệnh nhân xơ gan nhập viên từ 1/2015 nhập viện, bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm, đến 4/ 2016. sinh hóa. Bệnh nhân xơ gan có báng bụng khi Phương pháp tiến hành: lấy mẫu thuận tiện nhập viện sẽ được chọc dò dịch báng 10 ml kiểm tra: sinh hóa, tế bào, Albumin dịch báng, ADA Tiêu chuẩn chọn mẫu và cấy vào chai cấy máu Bactec. - Tất cả các trường hợp xơ gan nhập viện vào Chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng khi(4,5): khoa Nội tiêu hóa có báng bụng đều được chọc dò màng bụng kiềm tra trong 24- 48 h đầu nhập Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc nhiễm viện. Thu thập hồ sơ tất cả các trường hợp xơ khuẩn nguyên phát gan nhập viện từ 1/2014 đến 1/2016 được chọc dò STT Loại BCĐNTT Cấy Điều trị VPMNKNP 1 ≥ 250 (+) Điều trị kháng sinh dịch bang. cấy (+) VPMNKNP Điều trị kháng sinh tiên Tiêu chuẩn loại trừ 2 ≥ 250 (-) cấy (-) lượng tốt hơn loạ1 1 - Các trường hợp xơ gan không được chọc dò NTDB, Có thể tiến triển 3 ≤ 250 (+) dịch bang. cấy (+) 1 loại VPMNKNP XƠ GAN NHẬP VIỆN MẪU NC CHỌC DÒ DỊCH BÁNG DẦU HIỆU LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG: ĐIỀU TRỊ CẬN LÂM SÀNG NEU>250; HOẶC NEU<250; cấy DMB +TC + CẤY DMB:1 LOẠI VT 48- 72 H ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG KHÔNG ĐÁP ỨNG KHÁNG SINH ĐỒ: NHẠY, TRUNG GIAN, KHÁNG Sơ đồ 1: Sơ đồ nghiên cứu Ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm - Có 3 nguồn gốc nhiễm trùng được mô tả: sàng của bệnh. Bệnh nhân có nhiễm trùng dịch Nguồn gốc cộng đồng báng được làm kháng sinh đồ, theo dỏi đáp ứng Triệu chứng nhiễm trùng và xét nghiệm dịch lâm sàng, sinh hóa sau điều trị, kết quả vi trùng báng nhiễm trùng trong 48h đầu nhập viện. học trên kháng sinh đồ. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nguồn gốc liên quan chăm sóc y tế(4 5) phát nguồn gốc từ bệnh viện và đã có 2/3 trường - Có tiếp xúc với dịch vụ chăm sóc hoặc thủ hợp này cấy dịch báng ở thời điểm sau 72 h vào thuật y tế hoặc ở các trung tâm chăm sóc sức viện có vi trùng. Vậy tỉ lệ VPMNKNP từ bệnh khỏe, viện dưỡng lão trong vòng 90 ngày (sống ở viện 3/432= 0,7%. viện dưỡng lão, trung tâm lọc máu hoặc nhập Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm viện trên 2 ngày). bệnh nhân xơ gan có viêm phúc mạc nhiễm Nhiễm trùng bệnh viện khuẩn nguyên phát - Sau 48 giờ nhập viện Khảo sát nguyên nhân xơ gan trên 432 bệnh Gọi là đáp ứng điều trị khi kết quả chọc dò nhân xơ gan nhập viện chúng tôi nhận thấy dịch báng: bạch cầu đa nhân trong dịch báng đứng đầu là virus viêm gan C chiếm 27,45, sau giảm hơn 25% so với ban đầu sau 48 giờ. đó là viêm gan virus B chiếm 24,4%, xơ gan do rượu chỉ chiếm 12,6%. Chẩn đoán kháng thuốc khi sau 48 giờ, bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng Bảng 2: Các nguyên nhân xơ gan kiểm tra không giảm hơn 25%; Kháng sinh đồ: Nguyên nhân n % Viêm gan siêu vi B 107 24,4 ghi nhận vi trùng kháng hoặc giảm nhạy với Viêm gan siêu vi C 120 27,4 kháng sinh đang điều trị. Rượu 46 10,5 KẾT QUẢ Viêm gan B, C 9 2,1 Rượu + viêm gan B, C 12 2,7 Tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên Không rõ 134 30,6 phát bệnh viện Khảo sát mối liên quan giữa viêm phúc mạc Trong thời gian từ tháng 1/2015 đến 4/2016 nhiễm khuẩn nguyên phát với một số yếu tố đã có 432 bệnh nhân xơ gan nhập viện có báng nguy cơ, cho thấy khi protein dịch báng <10 bụng được chọc dò dịch báng trong 48 giờ đầu gr/dl, Bilirubin toàn phần >4 mm/l, cretinine > sau nhập viện. Có 49 trường hợp có bạch cầu đa 1mg% và Albumin máu <25 gr/dl là các yếu tố nhân trung tính trong dịch báng >250/mm3 và có thuận lợi gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn 6 trường hợp bạch cầu đa nhân trung tính trong nguyên phát, có sự khác biệt rõ giữa 2 nhóm với dịch báng <250 /mm3 nhưng cấy dịch báng có vi OR lần lượt là 3,7; 2,7; 2,6 và 2,7. khuẩn và trên lâm sàng có triệu chứng viêm Bảng 3: Một số yếu tố nguy cơ của viêm phúc mạc phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát thỏa mãn nhiễm khuẩn nguyên phát tiêu chuẩn du khuẩn báng như trên. Yếu tố nguy cơ Không VPMNKNP VPMNKNP p OR Tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên Pro db<10 g/dl 68/381 (18) 22/49 (45) 0,001 3,7 Bil máu ≥2.5mmol/l 166/382 (43) 38/49 (78) 0,002 2,7 phát 49/432 = 11,3%. Creatinine ≥1mg% 59/381 (16) 16/49 (33) 0,003 2,6 Tỉ lệnhiễm trùng dịch báng cấy (+) 6/432 Albumin máu <25 211/381 (55) 41/49 (84) 0,001 2,7 =1,3%. Bảng 4: Một số yếu tố nguy cơ của viêm phúc mạc Có 3 trường hợp trong 48 giờ đầu lượng nhiễm khuẩn nguyên phát (tt) bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch báng Yếu tố Không VPMNKNP VPMNKNP p <250/ mm3 nhưng sau 48h bệnh có triệu chứng nguy cơ MELD 17,1 (16,5- 17,8) 23,2 (21- 25,4) 0,001 lâm sàng của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn CHILD PUGH 8,6 (8,5- 8,8) 10,8 (10,3- 11,3) 0,001 nguyên phát được chọc dò dịch báng vào thời Số ngày 8,55 (7,9- 9,2) 8,03 (7,2 – 8,8) 0,32 điểm 72 giờ, lượng bạch cầu đa nhân trung tính nằm viện TB : 133,8 TB: 130 trong dịch báng tăng trên 250 con thỏa mãn tiêu Natri máu 0,02 (132- 135) (139- 132) chuẩn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên INR TB: 1,5 (1,43- 1,56) TB: 2,1 (1.43- 2.8) 0,001 22 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học Yếu tố Không VPMNKNP VPMNKNP p dù kết quả cấy dịch màng bụng (-), tỉ lệ phối hợp nguy cơ kháng sinh hoặc chuyển đổi kháng sinh sau 48 Bạch cầu máu TB 7,07 k TB 8,06 k 0,132 Mức độ Nhẹ đến TB TB đến nhiều giờ đầu 20/49 = 41%. Tất cả 20 trường hợp này 0,02 báng bụng 337/381 (88%) 7/49 (14%) đều đang sử dụng nhóm Cephalosporin thế hệ 3, Khi điểm MELD VÀ Child Pugh càng cao, (phối hợp được ghi nhận là cephalosporin thế hệ nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên 3 kết hợp Ciprofloxacin, Levofloxacin, Amikacin, phát càng cao với p= 0,001. Hạ natri máu, INR Vancomycin hoặc chuyển sang Imipenem, kéo dài và mức độ báng bụng càng nhiều là Meropenem). nguy cơ xuất hiện của viêm phúc mạc nhiễm Các vi khuẩn thường gặp trong VPMNKNP khuẩn nguyên phát (p<0,05). Tuy nhiên, không Bảng 5: Các vi khuẩn thường gặp trong VPMNKNP có sự khác biệt về số ngày nằm viện và Bạch cầu VPMNKNP VPMNKNP VPMNKNP Vi khuẩn 24 máu lúc nhập viện của 2 nhóm. từ CĐ liên quan CSYT từ BV E.coli 3ESBL(+) và 2 2 ESBL (+) 2 ESBL (+) Khảo sát tác nhân vi sinh và đặc điểm vi 9 (38%) ESBL (-) Klebsiella 1 ESBL(+) và trùng học kháng thuốc trong viêm phúc 1ESBL (+) 4 (16,7%) 2 ESBL (-) mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh Staphylococcus 3 1 nhân xơ gan 4 (16,7%) Streptococcus 432 bệnh nhân xơ gan nhập viện được chọc 2 2 (8%) dò dịch báng trong 48 giờ đầu, nếu có viêm phúc Aeromonas 2 2 mạc nhiễm khuẩn nguyên phát hoặc có biểu 4 (16,7%) Pseudomonas hiện lâm sàng nghi ngờ viêm phúc mạc nhiễm 1 0 1 (4%) khuẩn nguyên phát sau nhập viện đều được Trong 24 trường hợp cấy dịch màng bụng (+) chọc lại dịch báng ở thời điểm 48 – 72 giờ để làm xét nghiệm sinh hóa và cấy dịch màng bụng có 9 trường hợp nhiễm E.coli với 7 trường hợp trong môi trường Bactec ghi nhận có: E.coli tiết ESBL và 2 trường hợp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát nguồn gốc từ cộng Tỉ lệ cấy DMB (+) trong VPMNKNP 18/ 49 = đồng đều có ESBL (-), 3 trường hợp VPMNKNP 38%. liên quan đến chăm sóc y tế đều có ESBL (+), 2 Tỉ lệ cấy DMB (-) trong VPMNKNP 31/49 = trường hợp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn 62%. nguyên phát nguồn gốc từ bệnh viện có ESBL Tỉ lệ sử dụng kháng sinh cephalosporin (+). (Ceftriaxone, Ceftazidim, Cefoperazzone) trong Bảng 6: Kháng sinh đồ của E.coli nhiễm khuẩn từ 48 giờ đầu nhập viện ở bệnh nhân nghi ngờ cộng đồng viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là E.coli từ cộng đồng Nhạy % Trung gian Kháng 33/49 = 67%, các kháng sinh sử dụng còn lại là CEFTRIAXONE 1/4 (25) 3/4 (75) Ciprofloxacin, Levofloxacin và Imipenem. CEFTAZIDIM 1/4 (25) 3/4 (75) CEFOPERAZONE 1/4 (25) 3/4 (75) Những ca có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn CEFOPIME 1/4 (25) 3/4 (75) nguyên phát được chọc dò dịch báng ở thời TAZOBACTAM 2/4 (50) 1/4 (25) 1/4 (25) điểm 48- 72h, tỉ lệ không đáp ứng với kháng sinh TICARCILLIN 1/4 (25) 3/4 (75) sau 48 giờ đầu 7/49= 14%. CIPRO 2/3 (67) 1/3 (33) LEVOFLOXXACIN 2/3 (67) 1/3 (33) Sau 48- 72 giờ nhập viện, do bạch cầu đa IMIPENEM 4/4 (100) nhân trung tính trong dịch báng không giảm MEROPENEM 4/4 (100) hơn 25% hoặc lâm sàng không đáp ứng (thể hiện ERTAPENEM 4/4 (100) qua 3 triệu chứng sốt, đau bụng, CRP tăng), mặc AMIKACIN 4/4 (100) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 23 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Bảng 7: Kháng sinh đồ của E.coli nguồn nhiễm liên nhóm Imipenem, meropenem. 25% trường hợp quan chăm sóc y tế kháng cephalosporin thế hệ 3 là ở nhóm E.coli. ESBL (+) Nhạy % Trung gian Kháng Klebsiella có ESBL (+) liên quan chăm sóc y tế. liên quan CSYT CEFTRIAXONE 0 3/3 (100) Có 4 trường hợp cấy (+) với Aeromonas, trong CEFTAZIDIM 0 3/3 (100) đó có tới 2 trường hợp là du khuẩn báng, 2 CEFOPERAZONE 0 3/3 (100) trường hợp từ nhiễm khuẩn cộng đồng,2 trường CEFOPIME 0 3/3 (100) hợp từ nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế cho TAZOBACTAM 1/3 (33) 1/3 (33) 1/3 (33) thấy nhạy cảm 100% với nhóm Cephalosporin TICARCILLIN 1/3 (33) 2/3 (67) thế hệ 3, Imipenem, meropenem và kháng 100% CIPRO 1/3 (33) 2/3 (67) LEVOFLOXXACIN 1/3 (33) 1/3 (33) 1/3 (33) với nhóm Ticarcillin. IMIPENEM 3/3 (100) Bảng 9: Kháng sinh đồ của Aeromonas MEROPENEM 3/3 (100) Aeromonas Nhạy Trung gian Kháng ERTAPENEM 3/3 (100) CEFTRIAXONE 3/3 (100) AMIKACIN 1/3(33) 2/3 (67) CEFTAZIDIME 4/4 (100) Như vậy, tỉ lệ nhạy cảm với Cephalosporin CIPRO 3/3 (100) thế hệ 3 và 4 của E. coli nhiễm từ cộng đồng là LEVOFLOXACIN 3/3 (100) AMIKACIN 4/4 (100) 25% và 0% đối với ESBL (+) liên quan chăm sóc y TICARCILLIN 3/3 (100) tế.Tỉ lệ nhạy cảm với Levofloxacin và TAZOBACTAM 2/2 (100) Ciprofloxacin lần lượt là 67% với nhiễm từ cộng IMIPENEM 4/4 (100) đồng và 33% liên quan với nhiễm khuẩn từ MEROPENEM 4/4 (100) nguồn gốc chăm sóc y tế. Tỉ lệ nhạy cảm với Có 4 trường hợp cấy (+) với Staphylococcus, nhóm Imipenem, meropenem và Amikacincòn trong đó 1 trường hợp là du khuẩn báng. rất cao (90, 100%). Chúng tôi ghi nhận có sự đề Staphylococcus nhạy cảm 100% với vancomycin, kháng 67- 75% với nhóm Ticarcillin dù không có teicolpanin và Lenizolid, kháng 67% với oxacillin trường hợp xơ gan nào được điều trị với nhóm và 33% với Clindamycin. này. Bảng 10: Kháng sinh đồ của Staphylococcus Có 4 trường hợp cấy (+) với Klebsiella , 3 Staphylococcus Nhạy Trung gian Kháng trường hợp ESBL (-) có nguồn gốc từ nhiễm OXACILLIN 1/3 (33) 2/3 (67) khuẩn cộng đồng, có 1trường hợp ESBL (+) từ CLINDAMYCIN 2/3 (67) 1/3 (33) nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế và 1 VANCOMICIN 4/4 (100) TEICOPLANIN 3/3 (100) trường hợp ESBL (-) từ du khuẩn bang. LENIZOLID 3/3 (100) Bảng 8: Kháng sinh đồ của Klebsiella Có 2 trường hợp cấy (+) với Streptococcus, cả 2 Nhạy Trung gian Kháng trường hợp này là du khuẩn báng. Tỉ lệ nhạy CEFTRIAXONE 3/4 (75) 1/4 (25) CEFTAZIDIME 3/4 (75) 1/4 (25) cảm với Vancomycin là 50%. CEFOPERAZONE 3/4 (75) 1/4 (25) Bảng 11: Kháng sinh đồ của Streptococcus TAZOBACTAM 4/4 (100) Streptococcus Nhạy Trung gian Kháng CIPRO 4/4 (100) VANCOMYCIN 1/2 (50) 1/2 (50) LEVO 4/4 (100) TERACYCLINE 2/2 (100) IMIPENEM 4/4 (100) ERTAPENEM 4/4 (100) Bảng 12: Kháng sinh đồ của VPMNKNP nguồn gốc TICARCILLIN 2/4 (50) 2/4 (50) từ bệnh viện AMOX- CLAVU 2/4 (50) 2/4 (50) Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng CEFTRIAXONE 2/2 (100) Klebsiella nhạy cảm 75% với nhóm CEFTAZIDIM 2/2 (100) cephalosporin thế hệ 3 và nhạy cảm 100% với CEFOPERAZONE 2/2 (100) 24 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học TAZOBACTAM 1/2 (50) 1/2 (50) Học y Dược Cần Thơ(9), và theo các báo cáo trong TICARCILLIN 2/2 (100) y văn từ 10 – 30%. CIPRO 1/2 (50) LEVO 1/2 (50) Tiền sử Viêm gan siêu vi C cao nhất chiếm tỉ AMIKACIN 2/2 (100) lệ 27,4% điều này cũng phù hợp với kết quả IMIPENEM 2/2 (100) nghiên cứu của Hồ Xuân Thọ và cộng sự thực ERTAPENEM 2/2 (100) hiện tại BV Nhân dân Gia Định năm 2001(7), MEROPENEM 2/2 (100) trong đó tỉ lệ nhiễm HBV chiếm 33% và nhiễm Như vậy, 2 trường hợp viêm phúc mạc HCV chiếm 33%. Tỉ lệ nhiễm siêu vi B của chúng nhiễm khuẩn nguyên phát nguồn gốc từ bệnh tôi là 24,4% có thấp hơn các nghiên cứu viện do E.coli ESBL (+) và 1 trường hợp cấy (-). trước(8,7,9,14) do chỉ khảo sát những trường hợp có 100% E.coli ESBL kháng cephalosporin thế hệ 3 HbsAg(+) và chưa chú ý đến những trường hợp và nhóm Ticarcillin. 50% kháng với Tazobactam, nhiễm siêu vi B đã thải trừ miễn dịch (không Ciprofloxacin và Levofloxcain, nhạy cảm 100% khảo sát anti Hbc và anti Hbs). với Amikacin và Imipenem, meropenem. Tỉ lệ cấy dịch màng bụng (+) đạt 44% thấp Các yếu tố thuận lợi dự đoán tình trạng đề hơn so với nghiên cứu của Hồ Xuân Thọ (60%)(7). kháng kháng sinh ở nhóm bệnh nhân không đáp Do là nghiên cứu hồi cứu, một số trường hợp lấy ứng điều trị. dịch màng bụng sau khởi động kháng sinh trong Bảng 13: Hồi quy đa biến khảo sát các yếu tố dự đoán 12- 24 giờ nên tỉ lệ nhạy cảm chưa cao, nghiên đề kháng kháng sinh ở nhóm bệnh nhân VPMNKNP cứu của Hồ Xuân Thọ(7) thực hiện tiến cứu nên không đáp ứng điều trị tuân theo protocol sử dụng kháng sinh sau lấy Yếu tố dự đoán p Hồi quy đa biến dịch màng bụng. Vì vậy, để nâng tỉ lệ cấy (+) lên, Sốt lạnh run 0,01 0,01 chúng ta nên chọc dịch màng bụng trước khi chỉ Đau bụng 0,02 0,6 định kháng sinh và có thể cấy 2 mẫu ngay lúc Tiêu chảy 0,4 0,2 chọc dò. SIRS lúc nhập viện 0,84 0,8 Mức độ báng 0,03 0,01 Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng dịch báng Điểm Child Pugh 0,1 0,3 được ghi nhận gồm có Protein dịch báng <10 Điểm MELD 0,8 0,02 gr/dl; Bilirubin máu >2.5mmol/l; creatinine máu Albumin máu 0,25 0,8 ≥ 1mg%, nồng độ natri máu thấp. Theo Pierre Protein dịch báng 0,01 0,03 Nahon và cộng sự, nồng độ Albumin và natri Như vậy, sốt lạnh run, đau bụng , mức độ máu thấp và là yếu tố tiên lượng độc lập dự báng bụng lúc nhập viện, nồng độ protein dịch đoán nguy cơ tử vongdo biến chứng trên bệnh báng có liên quan đến tiên lượng đáp ứng điều nhân xơ gan(13). Theo Terg R và cộng sự, nồng độ trị của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên Bilirubin > 4mg/dl và Creatinine máu > 1mg/ dl phát. Tuy nhiên, khi phân tích hồi quy đa biến là yếu tố nguy cơ độc lập phát triển SBP trên chỉ có biểu hiện sốt lạnh run, mức độ báng bụng 81(64%) bệnh nhân, đồng thời tiến triển suy thận lúc nhập viện, nồng độ Protein dịch báng, điểm ở 23% so với 2,6% ở nhóm đối tượng không có MELD có liên quan đến đáp ứng kháng sinh nguy cơ này(20), khi truyền Albumin làm giảm rõ trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyến phát. rệt nguy cơ trên những đối tượng này. Theo tác BÀN LUẬN giả Javier Fernadez, Miquel Navasai khi so sánh Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ viêm trên hai nhóm có Protein dịch báng< 15 gr/l, phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là 11,3%, tỉ điểm Child Pugh ≥9, Bilirubin ≥3 mg/dl, lệ này cũng phù hợp theo nghiên cứu của Mai Creatinine ≥ 1,2 mg/dl, Natri máu <130 mmol/l có Hữu Thạch và cộng sự là 9,3% tại trường Đại và không có sử dụng Norfloxacin phòng ngừa SBP cho thấy nhóm có các tiêu chuẩn trên dẫn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 25 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 đến SBP với tỉ lệ cao hơn (p=0,02), tần suất tái nguy cơ có khả năng xuất hiện vi khuẩn E.coli phát SBP ở nhóm có phòng ngừa Norfloxacin tiết ESBL kháng thuốc cao trong cộng đồng cần cũng thấp hơn trong thời gian theo dõi 1 năm(4). được khảo sát.Tất cả trường hợp VPMNKNP Vì vậy, cần chỉ định truyền Albumin ở những nguồn gốc từ bệnh viện và liên quan chăm sóc y bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên tế đều có E.coli tiết ESBL và Klebsiella ESBL (+). 4 phát có các tiêu chuẩn nặng như Creatinine trường hợp nhiễm Aeromonas có 3 trường hợp >1mg% và Bilirubin >4 mmol/l ngay khi có viêm đồng thời kết hợp với nhiễm trùng tiểu, trong đó phúc mạc nguyên phát ở thời điểm nhập viện 2/4 trường hợp là du khuẩn báng, có thể xem mà chưa cần có biẻu hiện suy thận(15,18,17,20), đồng nguồn gốc của nhiễm trùng khởi đầu từ đường thời có chỉ định phòng ngừa SBP với những tiểu. 2 trường hợp nhiễm Streptococcus vì du trường hợp Protein dịch báng <10 gr/dl(4,20). khuẩn báng đã có tiền căn nhập viện trước đó 1 Điểm trung bình MELD và Child Pugh ở tháng vì viêm phổi, đây có thể là yếu tố thuận nhóm có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên lợi. Tác nhân vi sinh phù hợp với kết quả nghiên phát lần lượt là 23 và 10,3 tương ứng với xơ gan cứu của Hồ Xuân Thọ (2001) với 77,7% E.coli, còn child C. Đồng thời, nhiễm trùng báng cũng cao lại là Pseudomonas và Staphylococcus. Kết quả này hơn ở những bệnh nhân có báng bụng lượng cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Wu J nhiều.Điều này cho thấy tỉ lệ viêm phúc mạc Chault và cộng sự ở Hàn Quốc 2009 với tăng ở những bệnh nhân xơ gan có suy chức Aeromonas là một vi khuẩn Gr (-) mới phát hiện năng gan nặng, tương tự như nghiên cứu của diễn tiến phức tạp gây nhiều biến chứng thường Hoàng Trọng Thảng và Trần Thị Bình Minh(8). kèm với viêm mô tế bào, viêm hoại tử cơ nên cần Khi điểm MELD trung bình là 25 và xếp loại có nhiều khảo sát hơn nữa về khả năng lây bệnh Child Pugh giai đoạn C, có biến chứng nhiễm ở Việt Nam(22). Tuy nhiên, độ nhạy cảm kháng trùng báng, bệnh não gan và hội chứng gan thận sinh với Cephalosporin thế hệ 3 đã giảm nhiều, cao hơn và là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh từ 87% vào năm 2005 (Quách Trọng Đức) hiện nhân xơ gan. chỉ còn 25% với nhóm E.coli mắc phải từ cộng Không có sự khác biệt về số ngày nằm viện đồng không tiết ESBL và 0% đối với nhóm liên và bạch cầu máu lúc nhập viện ở hai nhóm, đó là quan chăm sóc y tế và nhiễm khuẩn bệnh viện. do nhóm bệnh nhân còn lại nhập viện vì những Kết quả này cũng phù hợp với báo cáo của tác biến chứng khác của xơ gan như nhiễm trùng giả Nguyễn Văn Kính với trên 40% E. Coli và tiểu, viêm phổi, xuất huyết tiêu hóa, bệnh não Klebsiella kháng cephalosporin thế hệ 3, 70% gan hoặc hội chứng gan thận. Bạch cầu máu kháng nhóm Ciprofloxacin. Tuy nhiên có sự không tăng trong nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ khác biệt giữa kháng thuốc trên invivo và trên gan có suy gan nặng. Vì vậy, đây không phải là invitro. Trên lâm sàng, có 14% không đáp ứng chỉ số có giá trị để theo dõi và đánh giá tình với nhóm kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 sau trạng nhiễm trùng của bệnh nhân xơ gan. 48 giờ đầu và được chuyển sang nhóm Imipenem hoặc phối hợp thêm một nhóm khác Tác nhân vi sinh thường gặp là Gr (-) chiếm (Ciprofloaxacin, levofloxacin). 41% trường hợp 71% (gồm có E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, kém nhạy cảm với kháng sinh nhóm Aeromonas), 29% Gr (+).Điều này cũng phù hợp Cephalosporin thế hệ 3cho thấy khả năng kháng theo y văn và các nghiên cứu trước đâydo nguồn thuốc trên lâm sàng là 41%. Kết quả kháng sinh gốc vi trùng thường là Gram (-) đường ruột. đồ cho thấy nhóm Kebsiella còn nhạy cảm cao Nguồn gốc từ nhiễm khuẩn cộng đồng có 2/4 với nhóm Cephaloporin thế hệ 3 là 75%, độ nhạy trường hợp E.coli ESBL (-) và 2/4 trường hợp cảm với Imipenem, carbapenem ở cả ba nguồn E.coli ESBL (+). Như vậy, đã có sự thay đổi trong gốc nhiễm trùng Gr- là 100%.và 100% nhạy cảm tác nhân vi sinh từ nhiễm khuẩn cộng đồng, 26 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học với Vancomycin, Teicoplanin ở nhóm Gr (+). thích hợp. Nghiên cứu của Piano(12) chứng minh Qua bảng kháng sinh đồ của vi trùng cấy được rằng không gây gia tăng tử suất nếu chuyển đổi ta thấy tỉ lệ nhạy cảm E.coli trên kháng sinh đồ từ Ceftazidim sang Meropenem sau 48h nhưng của Cephalosporin chỉ 25%, Klebsiella là 75%, tác giả nhấn mạnh rằng cần phải dựa vào tình nhưng khi kết quả cấy (-) tỉ lệ này là 41%. Như trạng vi trùng học kháng thuốc ở từng cộng vậy khi bệnh nhân xơ gan nhập viện với điểm số đồng cụ thể để quyết định kháng sinh phù hợp MELD cao, báng nhiều, protein dịch báng thấp nhất. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có <10 gr/dl, đặc biệt có sốt lạnh run lúc nhập viện tình trạng đề kháng chéo của vi khuẩn gây viêm nghĩ nhiều do Gr (-) đa kháng nên khởi đầu phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với bằng các nhóm phổ rộng như Imipenem, Ticarcillin, dù không trường hợp nhiễm trùng Carbapenem hoặc có thể chọn lựa phối hợp nào được sử dụng nhưng có đến 75% vi khuẩn kháng sinh với nhóm Ciprofloxacin, E.coli từ cộng đồng, 100% Aeromonas, 50% Levofloxacin hoặc Aminoglycoside như Klebsiella và 100% vi khuẩn gây viêm phúc mạc Amikacin nhưng phải theo dõi sát biến chứng nhiễm khuẩn từ bệnh viện đề kháng Ticarcillin, thận. Điều này cũng nên sử dụng cho trường dù chưa có báo cáo về tình trạng đề kháng chéo hợp sau 48 giờ đầu dùng kháng sinh mà lâm Ticarcillin nhưng đây vẫn là vấn đề cần lưu ý để sàng không cải thiện nên chuyển qua kháng sinh hảo sát thêm và thận trọng khi dùnh nhóm nhóm phổ rộng ngay khi chưa có kết quả kháng Ticarcillin trên bệnh nhân xơ gan. sinh đồ. Nếu nghĩ do nhiễm trùng Gr (+), đặc Mức độ báng bụng từ trung bình đến nhiều, biệt khi đi kèm viêm phổi trước đó nhóm Protein dịch báng thấp <10 gr/dl. Sốt lạnh run lúc Vancomycin hoặc Teicoplanin vẫn là lựa chọn nhập viện, triệu chứng đau bụng lúc nhập viện thích hợp đối với Staphylococcus hoặc có liên quan với nguy cơ đề kháng kháng sinh sử Streptococcus. Năm 2016, Tác giả Piano S,Fasotalo dụng, tuy nhiên khi khảo sát hồi quy đa biến thì đã nhấn mạnh 75% trường hợp kháng chỉ có Protein dịch báng, điểm MELD, sốt lạnh cephalosporin thế hệ 3 ở nhóm vi khuẩn tại bệnh run, và mức độ báng được coi là yếu tố nguy cơ viện và liên quan chăm sóc y tế(11). Khi so sánh độc lập dự đoán kháng thuốc. Điểm MELD càng hiệu quả của cephalosporin thế hệ 3 với cao, Protein dịch báng càng thấp, báng lượng Meropenem và Datomycin, cho thấy nhóm nhiều nguy cơ đề kháng kháng sinh càng cao, Mero/Dato có hiệu quả hơn hẳn nhóm đây là những bệnh suy gan nặng, thường ra vào Cephalosporin 3: 86,7% so với 25%, tuy nhiên viện nhiều lần, có khả năng nhiễm trùng báng tái không có sự khác biệt về tử suất sau 30 ngày phát nhiều lần nên nguy cơ cao nhiễm hoặc 90 ngày sau ghép gan. Vì vậy, tác giả cho trùngbệnh viện kháng đa kháng sinh. Một phân rằng nên khởi động kháng sinh phổ rộng cao tích tổng hợp gồm 18 nghiên cứu đã cho thấy nhất Meropenem/ Datomycin ở dòng vi khuẩn suy thận, điểm MELD được xem là yếu tố dự từ bệnh viện, tuy nhiên cần quan tâm đến tình đoán khả năng tử vong của VPMNKNP(19). trạng đa kháng trong bệnh viện. Tác giả cũng đề Protein dịch báng thấp đã là yếu tố tiên lượng tái nghị có thể khởi đầu nhóm cephalosporin thế hệ phát và tử vong của VPMNKNP từ lâu, tuy 3 nhưng thay đổi ngay kháng sinh mạnh nếu sau nhiên sốt lạnh run lúc nhập viện có thể là một 48h không đáp ứng ở dòng vi khuẩn cộng đồng triệu chứng chủ quan hồi cứu ghi nhận nhưng hoặc liên quan chăm sóc y tế, như vậy sẽ có ít chưa được báo cáo trong y văn nên cần nhiều nhất 25% bệnh nhân còn đáp ứng với khảo sát hơn nữa để thấy được giá trị tiên lượng cephalosporin 3 không cần chịu nhóm kháng trong VPMNKNP. sinh phổ rộng, tuy nhiên vấn đề gây lo ngại làm tăng tỉ lệ tử vong nếu sử dụng kháng sinh không Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 27 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO 14. Quách Trọng Đức, Hiệu quả của Ceftriaxone trong điều trị viêm phúc, mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan, Y học Thành Phố 1. Adreu M, Sola R et al (1993), Risk factors for spontaneous Hồ Chí Minh 2006, tập 10, số 1 bacteria peritonitis in cirrhotic patients with ascites. 15. Ricart E, Soriano G, Novella M, et al (2000). Amoxicillin- Gastroenterology, 104; 1133- 1138 clavulanic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial 2. Ariza X, Castellote J, Lora Tamayo J,Salord S (2012), Risk factors infections in cirrhotic patients. J Hepatol; 32:596. with albumin. for resistance to ceftriaxone and its impact on mortality in Hepatology 2006;44(Suppl. 1):441A community, healthcare and nosocomial spontaneous bacterial 16. Rimola A, Salmeron JM, Clemente G, et al. Two different peritonitis, J hepatol, , 56 (4);825. dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial 3. Cezar Alanis, Randolph E (2009), Spontaneous bacteria peritonitis in cirrhosis: results of a prospective, randomized, peritonitis, PT, 34 (4)2. multicenter study.Hepatology 995;21: 674. 4. Fernandez J, Navasa M, Gomez J, et al. (2002)Bactering 17. Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al (2007). Diagnosis, prevention infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive and treat-ment of the hepatorenal syndrome in cirrhosis. A procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology; 35:140. consensus work-shop of the international ascites club. 5. Friedman Andy, Kaye Ks, Stout RE (2002), Healthcare associated Gut;53:1310 bloodsstream infections in adults : a reason to change the accept 18. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. (1999) Effect of intravenous definition of CA infections ; Ann Intern Med;137; 791- albumin on renal impairment and mortality in patients with 6. Garcia-Tsao G (2004) Spontaneous bacterial peritonitis: a cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J historical per-spective. J Hepatol;41: Med;341:403 7. Hồ Xuân Thọ, Trần Ánh Tuyết, Vũ Thị Châu Hải, Bùi Mai Minh 19. Tandon P, zgarcia Tsao (2011), Renal dysfunction is the most Châu (2011), Chẩn đoán vi trùng học trong viêm phúc mạc important independenent predictor of mortality in cirrhotic nguyên phát do vi trùng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng, Báo cáo patients with spontaneous bacterial peritonitis. Clin gastro toàn văn Hội nghị khoa học Bệnh viện Nhân Dân Gia Định,107- Hepatol: 9; 260- 265 113 20. Terg R, Gadano A, Lucero R, et al . Serum creatinine and 8. Hoàng Trọng Thảng, Trần Thị Bình Minh (2014), Giá trị của chỉ bilirubin levels at admission are useful to select patients with số MELD trong đánh giá độ nặng và tiên lượng ở bệnh nhân xơ SBP who should be treated with plasma expansion gan, tạp chí gan mật Việt Nam, số 30, ,25-33 21. Vũ Văn Khiên (2012), Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát ở 9. Mai Hữu Thạch, Nguyễn Trung Kiên, Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân xơ gan, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập VII, số nhiễm trùng dịch báng ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng tại bệnh 27, 1812- 1817 viện đa khoa trung ương Cần Thơ 22. Wu CJ, Lee HC, Chang TT , Aeromonas spontaneous bacterial 10. Nguyễn Văn Kính, (2015) ,Sử dụng kháng sinh và kháng kháng peritonitis: a high fatal infectious in patients with advanced liver sinh tại Việt Nam,Tạp chí của Hội Truyền Nhiễm Việt Nam, 0866- cirrhosis, J Formos Med ASS, 108 (4), 293- 300 7829, tr 33- 34 11. Piano S et al (2016), Empiric antibiotic treatment of nosocomical spontaneous bacterial peritonitis: Should we start direct broader- Ngày nhận bài báo: 15/08/2016 spectrum antibiotics or not?, Turk J Gastroenterol, , 27, 294-5 12. Piano S, Fasolato S, Salinas F, The empirical antibiotic treatment Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/09/2016 of nosocomical spontaneous: results of a randomized, controlled Ngày bài báo được đăng: 15/11/2016 clinical trial. Hepatology 2016; 63: 1299- 309 13. Pierre Nahon, Nathalie Ganne, Francois E Degoise et col, (2005), Gastroentérologie Clinique et Biologiquie, vol 29, N4 28 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016