Khảo sát đặc điểm tổn thương bề mặt nhãn cầu và thị lực ở bệnh nhân bỏng mắt do hóa chất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 97 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỀ MẶT NHÃN CẦU VÀ THỊ LỰC Ở BỆNH NHÂN BỎNG MẮT DO HÓA CHẤT Phan Thị Bảo Vi*, Lê Đỗ Thùy Lan** TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Bỏng mắt do hóa chất để lại những hậu quả và di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chức năng của mắt. Nghiên cứu được tiến hành nhằm khảo sát các tổn thương bề mặt nhãn cầu, đánh giá mức độ tổn hại thị lực do hóa chất gây ra, và mối tương quan giữa các tổn thương bề mặt nhãn cầu và thị lực sau 3 tháng điều trị tại bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát mô tả, tiến cứu, cắt dọc. Mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhân bỏng mắt do hóa chất từ 10/1015 đến 4/2016 và được theo dõi 3 tháng. Kết quả: Mẫu nghiên cứu gồm 91 mắt của 66 bệnh nhân (57 nam, 9 nữ), với tuổi trung bình là 36,24 ± 11,59 tuổi. Tai nạn lao động chiếm 75,76%; tai nạn sinh hoạt 22,73%; do người khác gây ra 1,51%. Bazơ chiếm 71,21%; acid chiếm 28,79%. Một mắt chiếm 62,12%; hai mắt chiếm 37,88%. Rửa mắt tại nơi xảy ra tai nạn 86,36%. Bỏng kết mạc nhẹ 28,57%; trung bình 48,35%; nặng 13,19%; rất nặng 9,89%. Trầy biểu mô giác mạc nhẹ 31,87%; trung bình 43,96%; nặng 12,09%; rất nặng 6,59%. Phù giác mạc nhẹ 39,56%; trung bình 41,76%; nặng 13,19%; rất nặng 5,49%. Tổn thương vùng rìa nhẹ 50,55%; trung bình 37,36%; nặng 7,69%; rất nặng 4,4%. Mức độ cải thiện thị lực rõ rệt thị lực tốt tăng từ 5,49% lúc nhập viện lên 63,74% sau 3 tháng điều trị. Mối tương quan giữa phù giác mạc, thiếu máu vùng rìa, trầy biểu mô giác mạc, bỏng kết mạc và thị lực sau 3 tháng lần lượt là 0,7; 0,68; 0,66; 0,5. Kết luận: Hóa chất gây ra các tổn thương bề mặt nhãn cầu nặng hoặc rất nặng đều để lại các di chứng như sẹo giác mạc, tân mạch giác mạc, teo nhãn cầu gây ảnh hưởng nghiên trọng đến chức năng của mắt có thể gây mù lòa vĩnh viễn. Trong nghiên cứu đa số là nam giới, trong độ tuổi lao động, thuộc nhóm nghề nghiệp công nhân và chủ yếu là do tai nạn lao động. Nguyên nhân do bazơ chiếm đa số. Các tổn thương bề mặt nhãn cầu càng nặng thì thị lực bị tổn hại càng nhiều và ngược laị. Từ khóa: Bỏng mắt, hóa chất, thị lực, bề mặt nhãn cầu. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF OCULAR SURFACE INJURY AND VISION IN PATIENTS CAUSED BY CHEMICAL BURN Phan Thi Bao Vi, Le Đo Thuy Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 97 - 101 Purpose: Chemical burn causes injuries for the eyes due to the consequences and severe sequel affect visual function of the eyes. This study was conducted to examine the ocular surface damage, evaluate the level of eyesight damage caused by chemicals, and the relationship between the ocular surface damage and visual acuity after 3- month treatment in Ho Chi Minh Eye Hospital. Methods: Observational describing studies, prospective, longitudinal section. Clinical data included patients with eyes suffered from chemical burn from October 2015 to April 2016 in Ho Chi Minh Eye Hospital, Vietnam. The ocular surface damage was evaluated through slip lamp, litmus paper, fluorescein dye. The results of visual acuity were judged by the decimal table. Correlation between ocular surface damage and visual results was *Khoa mắt, Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh ĐakLak **Bộ môn Mắt, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS. Phan Thị Bảo Vi ĐT: 0935.830.836 Email: phanbaovi191bmt@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 98 analyzed by univariate logistic regression. Results: 91 eyes of 66 patients (57 males and 9 females) were analyzed. An average age was 36.24 ± 11.56. Occupational accidents accounted for 75.76%; living accidents constituted to 22.73%; assaults were responsible for 1.51%; base made up about 71.21% and acid accounted for 28.79%. One eye constituted to 61.12% while two eyes were responsible for 37.88%. Rinsing eyes at the accidental place was approximately 86.36%. Mild conjunctiva burn was around 28.57%; medium was roughly 48.35%; severe was merely 13.19%, extremely severe was about 9.89%. Corneal epithelial abrasions were categorized to five stages which were no abrasions, mild, medium, severe and extremely severe with 5.49%, 31.87%, 43.96%, 12.09% and 5.59% respectively. Mild corneal edema 39.56%; medium 41.76%; severe 13.19%; extremely severe 5.49%. Mild limbal ischaemia 50.55%; medium 37.36%; severe 7.69%; extremely severe 4.4%. The levels which drastically improve vision acuity increased from roughly 5.49% at the admission time to around 63.74% in 3 months after treatment with statistical significance (p = 0.006). Relationship between the ocular surface damage and vision after 3 months is rather high correlation and positive correlation. Conclusion: The severe or extremely severe injuries of the ocular surface damage which was caused by chemicals almost indicate the heavy sequel such as corneal scarring, atrophy, and result in tremendous impact on the visual acuity and function of the eyes. These damage can cause permanent blindness on one or both eyes. In the study the majority was males, of working age, workers and is mainly occupational accidents. Cause the majority is base. The ocular surface damage heavier compromised vision as much and vice versa. Keywords: Burn of eye, chemical, vision, ocular surface. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay có khoảng 600.000 chất hóa học và có khoảng 95.000 sản phẩm hóa chất, chất oxi hóa, chất khử, chất ăn mòn Hóa chất thường được sử dụng trong cuộc sống hằng ngày là phân bón, thuốc trừ sâu, sản phẩm làm sạch, khử trùng, sơn, dung môi, xi măng, vôi. Cùng với sự phát triển của đời sống xã hội thì tỷ lệ bệnh nhân bị bỏng mắt ngày có xu hướng gia tăng. Bỏng mắt là một cấp cứu trong nhãn khoa, độ nặng của bỏng sau khi tiếp xúc với hóa chất liên quan đến bề mặt tiếp xúc và mức độ thấm nhập mô. Bỏng mắt do hóa chất để lại những hậu quả và di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chức năng thị giác của mắt. Nghiên cứu được tiến hành nhằm khảo sát các tổn thương bề mặt nhãn cầu, đánh giá mức độ tổn hại thị lực do hóa chất gây ra và mối tương quan giữa các tổn thương bề mặt nhãn cầu và thị lực sau 3 tháng điều trị tại bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm tổn thương bề mặt nhãn cầu do hóa chất. Mô tả kết quả thị lực tại thời điểm bỏng và sau 3 tháng điều trị. Mối tương giữa các tổn thương bề mặt nhãn cầu và thị lực sau 3 tháng điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU Dân số chọn mẫu Các bệnh nhân bỏng mắt do hóa chất điều trị tại khoa chấn thương bệnh viên Mắt Tp Hồ Chí Minh từ 10/2015 đến 4/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được điều trị và theo dõi 3 tháng. Bệnh nhân đồng ý nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát mô tả, tiến cứu, cắt dọc. Các biến số nghiên cứu Biến số nền: Tuổi, giới tính, tác nhân gây bỏng, hoàn cảnh gây bỏng, địa dư, nghề nghiệp, mắt bệnh, thời gian bào viện. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 99 Biến số khảo sát: Đặc điểm lâm sàng gồm phân độ bỏng, bỏng kết mạc, bỏng giác mạc, thiếu máu vùng rìa, điều trị. Thị lực gồm thị lực vào viện và thị lực sau 3 tháng. Di chứng gồm dính mi cầu, sẹo giác mạc, tân mạch-màng giả, teo nhãn cầu. Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân bị bỏng mắt do hóa chất được thăm khám, hỏi bệnh, theo dõi ghi nhận thị lực sau 3 tháng. Phương tiện nghiên cứu Bệnh nhân được khám bằng sinh hiểm vi khám bệnh, bảng thị lực, mấy chụp hình, giấy quỳ, thuốc nhuộm fluorescein. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ học Nghiên cứu được thực hiện trên 91 mắt tương ứng 66 bệnh nhân trong đó số bệnh nhân nam nhiều hơn nữ, nam giới chiếm tỷ lệ cao 86,36%, nữ giới chiếm 13,64%. Tỷ lệ nam/nữ là 57/9. Tuổi trung bình của nhóm là 36,24 ± 11,59, cao nhất là 53 tuổi và tuổi thấp nhất là 17 tuổi. Tai nạn xảy ra ở thành phố nông thôn không có sự khác biệt với tỷ lệ thành phố 51,5% và nông thôn 48,5%. Nghề nghiêp: Công nhân 41,54%, khác 32,31%, làm ruộng 16,92%, học sinh-sinh viên 9,23%. Tai nạn lao động 75,76%, tai nạn sinh hoạt 22,73%, do người khác gây ra 1,51%. Tác nhân do bazơ chiếm ưu thế với tỷ lệ 71,21% và acid chiếm 28,79%. Bỏng một mắt chiếm tỷ lệ cao 62,12%, bỏng hai mắt chiếm 37,88%. Sơ cứu rửa mắt liền ngay tại vị trí bị tai nạn chiếm 86,36%. Thời gian vào viện sau 24 giờ 40,91%; từ 6 giờ đến 24 giờ 34,85%; dưới 6 giờ 24,24%. Đặc điểm lâm sàng Phân độ bỏng: Bỏng độ I chiếm 35,16%, bỏng độ II chiếm 52,75%, bỏng độ III chiếm 7,69% và bỏng độ chiếm IV 4,40%. Bảng 1: Vị trí bỏng/độ bỏng Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng Bỏng kết mạc 28,57% 48,35% 13,19% 9,89% Trầy biểu mô giác mạc 31,38% 43,96% 12,09% 6,59% Phù giác mạc 39,56% 41,76% 13,19% 5,49% Thiếu máu vùng rìa 50,55% 37,36% 7,69% 4,4% Thị lực Thị lực vào viện: Tốt: 5,49%, trung bình: 42,86%, kém: 40,66%, mù: 10,99%. Thị Lực sau 3 tháng, tốt: 63,74%, trung bình: 25,27%, kém: 7,69%, mù: 3,3%. Hình 1: Thị lực vào viện và sau 3 tháng Di chứng Sẹo giác mạc 10,99%. Tân mạch-màng giả 6,59%. Dính mi cầu 6,59%. Teo nhãn cầu 3,3%. Mối tương quan Mối thương quan giữa tác nhân gây bỏng, thị lực vào viện và phân độ bỏng với thị lực sau 3 tháng lần lượt là r = 0,08; 0,43; 0,74. Mối tương quan giữa phù giác mạc, thiếu máu vùng rìa, trầy biểu mô giác mạc, bỏng kết mạc và thị lực sau 3 tháng lần lượt là 0,7; 0,68; 0,66; 0,5. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ tuy có khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê. Điều này tương đương với các nghiên cứu của các tác giả khác như Quihua Le (1012) và Meller D (2000) đều cho thấy nam giới chiếm đa số. Độ tuổi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 100 trung bình của nhóm nghiên cứu cũng tương tương với nghiên cứu trong nước. Nghiên cứu của các tác giả như Trần Ngọc Tuyết Mai (2013) và Quihua Le (1012) cũng cho thấy nghề nghiệp công nhân chiếm đa số hơn 50% và tai nạn lao động chiếm đa số hơn 60%. Điều này đương tương đương với nghiên cứu của chúng tôi nhóm nghề nghiệp công nhân và do tai nạn lao động chiếm đa số. Nguyên nhân do người khác tấn công chiếm 1,51% thấp hơn so với nghiên cứu của Meller D (2000) là 2,5% và Hoàng Minh Anh là 15,7%. Nguyên nhân do bazơ chiếm đa số tương đương với các nghiên cứu khác trong nước. Phần lớn bỏng bazơ thường xảy ra khi lao động xây dựng hoặc trong nhà máy, xí nghiệp trong khi đó bỏng do acid chủ yếu do bình ắc quy nổ, trong trường hợp này thường có kèm bỏng mi mắt và da vùng mặt do acid văng trúng. Rửa mắt tại nơi tai nạn 86,36% thấp hơn so với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Những mắt không sơ cứu rửa mắt tại nơi xãy ra tai nạn chủ yếu là bỏng nhẹ độ I, II. Nghiên cứu của chúng tôi hay các nghiên cứu khác đều cho thấy bỏng một mắt chiếm đa số. Thời gian vào viện sớm nhất là 20 phút và muộn nhất là 20 ngày. Nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ hầu hết là các bệnh nhân ở các tỉnh xa như Lâm Đồng, Daklak, Bình Thuận. hoặc các trường hợp bệnh nhân đã được điều trị tại tuyến dưới sau đó mới chuyển vào Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh điều trị tiếp. Ngược lại các bệnh nhân đến bệnh viện trước 6 giờ hầu hết là do ở trong thành phố Hồ Chí Minh và số ít ở các tỉnh lân cận như Bình Dương, Long An. Đặc điểm lâm sàng Các bệnh nhân đều vào viện trong tình trạng mắt đau nhiều, chảy nước mắt sống nên bệnh nhân có động tác dụi mắt góp phần làm nặng thêm các tình trạng tổn thương bề mặt nhãn cầu. Các đặc điểm lâm sàng như bỏng kết mạc, phù giác mạc, thiếu máu vùng rìa trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức độ nhẹ và trung bình chiếm đa số tương đương với tác giả Beare (1990) và cao hơn so với tác giả Sharma A (1990) và Jiaxu Hong (2008). Trong 91 mắt được nghiên cứu có 7 mắt can thiệp điều trị ngoại khoa chiếm 7,69%. 100% mắt bỏng độ IV có can thiệp điều trị ngoại khoa. Trên một mắt có thể có nhiều phẫu thuật cùng một lúc. Các can thiệp ngoại khoa như rạch kết mạc hình nan hoa, rữa tiền phòng đo pH, ghép màng ối, ghép kết mạc rìa lấy từ mắt lành. Thị lực Thị lực tốt khi nhập viện 5,49 % cao hơn so với tác giả Nguyễn Thị Thu Yên là 2,3%. Thị lực kém, mù 51,65% thấp hơn so với tác giả Nguyễn Thị Hồng Nhung (2005) là 62,7%%. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng mắt đau nhức, co quắt mi, chảy nước mắt sống là hậu quả từ sự kích thích trực tiếp các đầu mút thần kinh ở biểu mô kết mạc, giác mạc góp phần làm giảm thị lực ban đầu của bệnh nhân. Sau 3 tháng điều trị thị lực tăng đáng kể từ 5,49% lên 63,74%, trong khi đó thị lực kém giảm từ 40,66% xuống còn 7,69%, thị lực mù giảm 10,99% còn 3,3%. Trong nghiên cứu của chúng tôi thị lực mù sau 3 tháng theo dõi là 3,3% cao hơn so với nghiên cứu của Midelfart A (2004) và Beare (1990) là 3% và 3,125%, thấp hơn nguyễn Thị Thu Yên là 4,2%. Thị lực tốt sau điều trị tăng rõ rệt từ 5,49% lên 63,74%, cao hơn so với nghiên cứu Nguyễn Thị Thu yên là 32,5%. Di chứng Sau 3 tháng theo dõi các di chứng xuất hiện ở các mắt có các tổn thương bề mặt nhãn cầu ở mức độ nặng và rất nặng với hoại tử kết mạc và vùng rìa nhiều và rộng. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mắt có tổn thương bề mặt nhãn cầu nhẹ hoặc trung bình không để lại di chứng sẹo giác mạc và dính mi cầu điều này giống trong nghiên cứu của tác giả Lingyi Liang (2009) và Nguyễn Thị Thu Yên. 100% mắt bỏng độ IV có di chứng sẹo đục giác mạc. Di chứng sẹo giác mạc trong nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 101 của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị thủng giác mạc, tác giả Brodovsky (2000) gặp một trường hợp thủng giác mạc phải bỏ mắt. Tỷ lệ teo nhãn cầu chiếm 3,3% cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn thi Thu Yên là 2,22%. Mối tương quan Tác nhân acid gây ra thị lực xấu chiếm 3,3% và thị lực tốt chiếm 24,18% trong tổng số các mắt bị bỏng. Tác nhân bazơ gây ra thị lực xấu chiếm 7,69% và thị lực tốt là 64,83%. Với r = 0,08 mối thương quan giữa thị lực sau 3 tháng và tác nhân gây bỏng acid hay bazơ là rất thấp, không đáng kể. Kết quả thị lực tốt sau 3 tháng theo dõi: Bỏng mức độ nhẹ (độ I, độ II) đạt thị lực tốt chiếm 63,74%%, thị lực trung bình chiếm 21,98%, thị lực kém chiếm 2,2%, không có thị lực mù. Bỏng nặng (độ III, độ IV) không có mắt nào đạt thị lực tốt, thị lực trung bình chiếm 3,3%, thị lực kém chiếm 5,49%, thị lực mù chiếm 3,3%. Sau 3 tháng thị lực mù chỉ hiện diện ở bỏng độ IV. 3 trong 4 mắt bỏng độ IV có teo nhãn cầu sau thời gian theo dõi nên có thị lực mù. Với r = 0,74 mối tương quan giữa phân độ bỏng và thị lực sau 3 tháng là mối tương cao và tương quan thuận, nghĩa là khi bệnh nhân bị bỏng độ càng cao thì thị lực sau đó càng thấp và ngược lại. Mối tương quan giữa phù giác mạc, thiếu máu vùng rìa, trầy biểu mô giác mạc, bỏng kết mạc và thị lực sau 3 tháng lần lượt là 0,7; 0,68; 0,66; 0,5. Đây đều là các tương quan cao và tương quan thuận nghĩa là các tổn thương của bề mặt nhãn cầu càng nặng thì thị lực sau này bị ảnh hưởng càng nhiều và ngược lại các tổn thương nhãn cầu nhẹ thì thị lực tốt hơn. KẾT LUẬN Hóa chất gây ra các tổn thương bề mặt nhãn cầu mức độ nặng hoặc rất nặng đều để lại các di chứng như sẹo giác mạc, tân mạch giác mạc, teo nhãn cầu gây ảnh hưởng nghiên trọng đến thị lực và chức năng của mắt có thể gây mù lòa vĩnh viễn. Trong nghiên cứu đa số là nam giới, trong độ tuổi lao động, thuộc nhóm nghề nghiệp công nhân và chủ yếu là tai nạn lao động. Nguyên nhân do bazơ chiếm đa số. Có mối tương quan cao giữa các tổn thương bề mặt nhãn cầu và thị lực sau điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beare JDL.(1990), “Eye injuries from assault with chemicals”. Br J Ophthalmol 74, 514–518 2. Brodovsky SC, McCarty CA (2000) “ Management of akali burns: an 11 years retrospective rewiew”, Ophthalmol 107, 1829 - 1835 3. Đỗ Như Hơn (2012), Nhãn khoa tập I, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 28-126 và tr.620 – 637 4. Dua HS, King AJ, and Joseph A,(2001).A new classification of ocular surface burns, British Journal of Ophthalmology, vol. 85(11), pp. 1379–1383 5. Hoàng Minh Anh (2007), “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị bỏng kết mạc do hóa chất”, luận văn thạc sĩ y học, Trường ĐH Y Hà Nội 6. Hong J, Qiu T, Wei A, Sun X, Xu J,(2008) “Clinical characteristics and visual outcome of severe ocular chemical injuries in Shanghai”,Ophthalmology,Volume 117, Issue 12, pp.2268–2272, 7. Liang L, Li W, Ling S, Sheha H, Qiu W, Li C, Liu Z.(2009) “Amniotic membrane extraction solution for ocular chemical burns.”;Clin Experiment Ophthalmol 37(9):855-863 8. Midelfart A, Hagen YC, Myhre GB.(2004) “Chemical burns to the eye”. Tidsskr Nor Laegeforen;124(1):49-51 9. Nguyễn Thị Thu Yên (2007), “Đặc điểm lâm sàng bỏng mắt do kiềm và kết quả điều trị phối hợp thuốc có steroid”. TCYHTH 58 (5) -2008. 10. Saini JS, Sharma A.(1993)“Ocular chemical burns--clinical and demographic profile”;Buns,19(1):67-69 11. Singh P, Tyagi M, Kumar Y, et al.(2013), “Ocular chemical injuries and their management,” Oman Journal of Ophthalmology, vol. 6, no. 2, pp. 83–86 Ngày nhận bài báo: 23/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017