Khảo sát đặc điểm lồi ống thần kinh thị vào lòng các xoang sau trên phim MSCT vùng mũi xoang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 96 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LỒI ỐNG THẦN KINH THỊ VÀO LÒNG CÁC XOANG SAU TRÊN PHIM MSCT VÙNG MŨI XOANG Nguyễn Thị Thúy An*, Lê Văn Phước**, Lâm Huyền Trân*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tổn thương thần kinh thị (TKT) là một biến chứng nghiêm trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Nguyên nhân chủ yếu là do sự phức tạp về mặt giải phẫu của TKT với xoang sàng sau và xoang bướm (XB). Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm của lồi ống TKT vào hệ thống các xoang sau. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện trên 120 bệnh nhân trên 18 tuổi, được chụp MSCT vùng mũi xoang tại bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh từ 06/2016 – 06/2017. Hình ảnh được tái tạo MPR với độ dày lát cắt 0,6mm, trên ba bình diện–trán, trục và đứng dọc. Phân loại mức độ lồi thần kinh thị vào lòng các xoang sau theo Delano dựa trên góc lồi đo đạc được, cũng như kích thước các thành ống thần kinh thị, từ đó ước tính diện tích lồi. Kết quả: Trên 240 hệ xoang được phân tích, lồi TKT loại 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 46,66%, với góc lồi trung bình là 87,450 ± 14,090. Chiều dài thành trong trung bình là 11 mm (dao động từ 49 mm đến 16,9 mm), với trung bình ở nam giới là 11,79 mm, và nữ giới là 10,55 mm (p<0,001). Tế bào Onodi hiện diện trong 25,42% (61/240 hệ xoang). Góc lồi trung bình của ống TKT vào lòng các xoang sau trong trường hợp không có tế bào Onodi và hiện tượng khí hóa mấu yên trước là 89,630 so với 198,520 khi hiện diện cả hai hiện tượng này. Diện tích lồi trung bình của ống TKT vào lòng xoang sau là 63mm2, chiếm 30,14 % diện tích xung quanh. Kết luận: Mức độ lồi của ống TKT vào lòng các xoang sau, khoảng dao động của chiều dài thành trong, diện tích lồi biến thiên rất lớn. Do đó, cần phải xem xét cẩn thận đặc điểm ống TKT trong phẫu thuật tiếp cận ống thần kinh này cũng như hệ thống các xoang sau trên MSCT trước mổ. Từ khóa: Thần kinh thị, xoang sàng sau, xoang bướm, lồi thần kinh thị ABSTRACT OBSERVATING THE CHARACTERS OF OPTIC NERVE PROTRUSION INTO THE POSTERIOR PASINUS BY MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY. Nguyen Thi Thuy An, Le Van Phuoc, Lam Huyen Tran * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 96 - 101 Background: Damage to the optic nerve (ON) is a serious complication of intranasal sinus surgery. The most common cause is the anatomical variation of the ON and the posterior paranasal sinuses (PPS). Objective: To assess the relationship between ON and the posterior paranasal sinuses. Methods: Cross-sectional study, 120 paranasal sinuses MSCT scan of Vietnamese patient’s older than 18 years old at the University Medical Center Ho Chi Minh City from 06/2016 - 06/2017. Multiplanar reconstruction images were assessed for ONC relation to posterior ethmoid and sphenoid sinuses, according to the modification of Delano et al, based on the measurement of degree of exposure into the PPS, and also the size of the * Bác sĩ nội trú Tai Mũi Họng khóa 2014-2017, ĐHYD TPHCM, ** Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, *** Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Lâm Huyền Trân, ĐT: 0913120599, Email: huyentranent@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 97 Ons. From those we calculated the surface area of the optic canal protrusion. Results:All 240 optic nerve canals were analyzed, the most common optic nerve canal was Type 2 (46.66%), with the average degree of exposure was 87.450 ± 14.090. The average medical canal wall length was 11 mm (range, 4.9 mm to 16.9 mm), with the average of 11.79 mm for males, and 10.55 mm for females (p<0.001). Onodi cells were presented in 25.42% (61/240 sinus systems). The average surface area of canal protrusim was 63 mm2, or 30.14% of the total surface area. Conclusion:The level of protrusion of ON canals to the posterior paranasal sinuses is highly variable as well as the variation in the medial canal wall length and exposure of the optic canal. Therefore, it is necessary to examine carefully the characters of ON canal by a MSCT Scan before sugery. Keywords: Optic nerve (ON), sphenoid sinus (SS), posterior ethmoide sinus, optic nerve protrusion ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ổ mắt, tổn thương thị thần kinh trong phẫu thuật nội soi mũi xoang là thường gặp, do tiền căn đã từng phẫu thuật mũi xoang trước đó, bệnh tích lan rộng hay do trình độ chuyên môn, sự đa dạng về mặt giải phẫu của thần kinh thị, xoang bướm, sự hiện diện của tế bào sàng bướm(2,4). Nhiều trường hợp giảm thị lực, mù mắt sau ESS, đặc biệt là sau mở các xoang sàng sau và xoang bướm đã được nhiều tác giả ghi nhận(2,3). Do đó, sự hiểu biết rõ ràng về mối quan hệ giữa các xoang sau và thần kinh thị giác là rất quan trọng trong quá trình lập kế hoạch cũng như thực hiện phẫu thuật. Với sự hỗ trợ của MSCT 124 lát cắt, chúng tôi tiến hành khảo sát đặc điểm lồi thần kinh thị (TKT) nhằm hạn chế biến chứng cũng như bước đầu cung cấp thêm thông tin về diện tích lồi của ống này vào lòng các xoang sau với mục tiêu: “Khảo sát đặc điểm của lồi ống TKT vào hệ thống các xoang sau”. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 120 bệnh nhân, tuổi từ 18 tuổi trở lên, được chụp MSCT mũi xoang tại bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2017. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân nhỏ hơn 18 tuổi. Tiền sử chấn thương vùng đầu mặt, viêm mạn tính các xoang sau từ nhỏ. Đã phẫu thuật xoang sàng và/ hoặc xoang bướm. Có bất thường bẩm sinh khối sọ mặt hoặc những bệnh lý gây biến dạng các mốc giải phẫu vùng mũi xoang, tạo xương - hủy xương. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Phương pháp tiến hành Dùng phần mềm E-film 3.4 để xử lý và phân tích hình ảnh trên MSCT. Xác định tần suất tế bào sàng bướm. Phân loại mức độ lồi TKT vào lòng các xoang sau theo Delano cải tiến dựa trên số đo góc lồi của ống TKT vào lòng các xoang sau. Hình 1. Hình CT, mặt cắt trán - trục, cách đo góc lồi TKT. Lồi thần kinh thị được đánh giá ở 4 mức độ. Loại 1: góc lồi = 00. Loại 2: 00<góc lồi< 1800. Loại 3:góc lồi >= 1800. Loại 4: TKT đi sát cận XB và xoang sàng sau. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 98 Diện tích lồi ống TKT. Chúng tôi dựng mặt phẳng vuông góc với mặt đứng dọc và đi qua điểm đỉnh xương mũi và trung điểm củ yên. Trên mặt phẳng này, ghi nhận kích thước các thành ống TKT (cm). Hình 2. Hình CT, minh họa cách đo chiều dài thành ống TKT. Vì ống TKT gần như là một ống hình trụ với bề rộng tại lỗ sọ luôn lớn hơn tại lỗ thị giác, nên chúng tôi ước tính ống thần kinh thị như một hình nón cụt và tính diện tích xung quanh và diện tích lồi ống thần kinh thị (cm2) như trong hình 3. Hình 3. Hình vẽ mô phỏng ống TKT dưới dạng hình nón cụt. KẾT QUẢ Sự hiện diện tế bào sàng bướm Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ hiện diện tế bào sang bướm là 25,42%. Phân loại lồi TKT theo Delano cải tiến Biểu đồ 1. Phân loại lồi TKT theo Delano cải tiến. TKT lồi loại 2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,66%, góc lồi trung bình là 87,450. Loại 3 trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 7 trường hợp, chiếm 2,92 % với góc lồi trung bình là 304,560. Diện tích lồi ống TKT Bảng 2. Kích thước trung bình các thành của ống TKT theo giới tính. Giới tính Trung bình ± độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất p Chiều dài thành trong Nam 11,79± 2,15 7,11 16,91 <0,01 Nữ 10,55± 2,17 4,9 15,82 Chiều dài thành ngoài Nam 7,98 ± 1,94 4,2 13,29 <0,05 Nữ 7,41 ± 1,64 3,05 12,4 Chiều rộng tại lỗ thị Nam 4,9 ± 0,87 3,49 6,87 >0,05 Nữ 4,86 ± 0,75 3,06 7,81 Chiều rộng tại lỗ sọ Nam 7,46 ± 1,32 4,15 11,68 <0,01 Nữ 6,9 ± 1,28 4,35 10,05 Diện tích xung quanh Nam 230,62 ± 49,37 125,02 359,97 < 0,001 Nữ 196,52 ± 50,44 83,95 381,16 Diện tích lồi ống TKT vào lòng xoang sau Nam 71,4 ± 54,29 15,4 308,13 p>0,05 Nữ 58,02 ± 35,9 4,71 211,17 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 99 Kích thước trung bình các thành của ống TKT ở nữ nhỏ hơn nam một cách có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ kích thước chiều rộng ống thị tại lỗ thị (phép kiểm T test). Sự chênh lệch này lần lượt như sau: thành trong -1,3mm; thành ngoài- 0,5mm; chiều rộng tại lỗ sọ-0,6mm. Diện tích xung quanh ống TKT, diện tích ống TKT lồi vào lòng xoang bướm theo giới tính ở nữ và nam khác nhau có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Sự hiện diện tế bào sàng bướm Tỷ lệ hiện diện tế bào sàng bướm theo các nghiên cứu trước đây dao động khá rộng từ 7% đến 65,3%. Nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ này là 25,42%, khá tương đồng với các nghiên cứu ở châu Á, và phần lớn là cao hơn các nghiên cứu ở châu Âu. Nguyên nhân có thể do yếu tố chủng tộc, thế hệ máy CT cũng như số mặt cắt phân tích. Phân loại lồi TKT theo Delano cải tiến Bảng 1. So sánh tỷ lệ các phân loại lồi TKT theo Delano và cộng sự. Tác giả Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4 Delano (4) n=300 76% 14,67% 6,33% 3% Tarik Sapci (13) n=200 64% 22% 7% 7% Heskova (6) n=68 55,9% 14,7% 23,5% 5,9% Itaqi (11) n=200 60% 15% 14% 11% Chúng tôi n=240 19,59% 46,66% 2,92% 30,83% Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có đến 49,58% các trường hợp TKT lồi loại 2 và loại 3, nhưng chỉ có 19,59% lồi loại 1 vào lòng xoang bướm riêng rẽ trên CT. Theo các tác giả Delano, Tark Sapci, Heskova và Itaqi thì tỷ lệ lồi lần lượt là 21%, 29%, 38,2% và 29%. Sở dĩ có sự chênh lệch này là vì việc xác định mức độ lồi TKT trong các nghiên cứu trước đây(4,6,11,13) đều tùy thuộc vào cảm tính của từng tác giả. Giữa loại 1 và loại 2 ở những trường hợp với mức độ lồi rất ít thì rất khó phân biệt bằng mắt thường mà không có công cụ đo đạc hỗ trợ. Nghiên cứu của chúng tôi xác định phân loại lồi TKT dựa trên việc kết hợp đo mức độ lồi của ống TKT vào lòng xoang bướm bằng công cụ đo góc. Hơn nữa, phương tiện nghiên cứu của chúng tôi là máy MSCT, phân tích số liệu trên từng lát cắt mỏng 0,6mm. Do đó, kết quả phân loại lồi loại 1 của chúng tôi chỉ chiếm 19,59%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Diện tích lồi ống TKT Tuy trước đây chưa có nhiều các nghiên cứu khảo sát mức độ lồi TKT cũng như kích thước ống TKT, nhưng một vài nghiên cứu thực hiện trên xác phần nào đã cho thấy chiều dài trung bình thành trong ống TKT là từ 7,6 mm đến 16 mm(1,6,7,9,12). Đến những năm gần đây, tác giả Hart và Kalthur đã tiến hành các nghiên cứu trên CT, ghi nhận chi tiết kích thước các thành ống TKT cũng như ước lượng diện tích xung quanh và diện tích lồi của cấu trúc này vào lòng xoang sau. Kết quả đo đạc kích thước các thành ống TKT của chúng tôi so với hai tác giả này là nhỏ hơn đáng kể (p<0,001). Điều này có thể lý giải do trong cách tiến hành đo đạc, tác giả tiến hành ghi nhận kích thước các thành ngay trên các lát cắt cơ bản (coronal, axial). Trong khi đó chúng tôi tiến hành dựng các mặt phẳng với trục dọc ống TKT song song với đường thẳng qua hai điểm đỉnh xương mũi và trung điểm của củ yên. Điều này khá phù hợp với mô tả đặc điểm ống TKT theo y văn hơn, là ống TKT là một ống gồm bốn thành, đi từ trước ra sau, từ ngoài vào trong và từ dưới lên trên(7,9,10). Với cách xác định trên, kết quả của chúng tôi lại tương đồng với tác giả Shuaichen Liu với chiều dài thành trong là 1,058cm thực hiện trên người Trung Quốc. Ngoài ra, sự khác biệt này có thể do yếu tố thể trạng cũng như sai số đo đạc. Từ sự khác biệt về kích thước các thành so với nghiên cứu của tác giả Hart, dẫn đến kết quả về diện tích xung quanh và diện tích lồi cũng khác nhau. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 100 Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù chiều dài thành trong là tương đối hằng định, nhưng độ lồi lại dao động lớn từ 11,470 đến 3600. Thật vậy, các tính toán cho thấy diện tích lồi của ống TKT vào lòng xoang sau để giải áp là 0,63 cm2 hay 30,14% diện tích xung quanh, dao động từ 0,05cm2 đến 3,08 cm2, hoặc từ 3,4% đến 100% tổng diện tích xung quanh. Hiện chưa có các bằng chứng cụ thể chứng minh cần phải giải áp bao nhiêu phần trăm diện tích ống TKT giác cho thành công lâm sàng. Bảng 3. So sánh kích thước và mức độ lồi của ống TKT giữa các nghiên cứu. Hart (5) (2009) Kalthur (8) (2013) Chúng tôi (2017) Chiều dài thành trong 14,8 16,3 11 Chiều dài thành ngoài 10,5 9,2 7,59 Chiều rộng tại lỗ thị 4,5 29,8 4,88 Chiều rộng tại lỗ sọ 6,7 45,9 7,1 Diện tích xung quanh 235 149 209 Góc lồi 101,3 0 104,74 0 Diện tích lồi 66 63 Sự khác biệt đáng kể về chiều dài thành trong ống TKT giữa nam và nữ, trung bình nam giới có chiều dài thành trong dài hơn (1,179cm) so với nữ giới (1,055cm). Trên cơ sở sự khác biệt này, cùng với đặc điểm lồi tương đồng của ống TKT ở cả hai giới cho phép chúng tôi có thể dự đoán rằng, phụ nữ sẽ có tỷ lệ giải áp thần kinh thị giác thành công thấp hơn. Mặc dù về mặt toán học, từ sự khác biệt giữa chiều dài thành trong cùng mức độ lồi tương đồng ở nam và nữ, sẽ dẫn đến diện tích lồi trung bình ở nam giới cao hơn nữ giới (0,71cm2 so với 0,58 cm2), tuy nhiên, tỷ lệ lồi trung bình là 29,45% so với 28,77% (p=0,055). Điều này cho thấy không có sự khác biệt giới tính. Vì vậy, nếu mức độ giải phóng dây thần kinh là quan trọng cho sự thành công, thì không có sự khác biệt trong kết quả giữa nam giới và nữ giới. Ngoài ra giữa nam và nữ cũng có sự khác biệt có ý nghĩa về diện tích lồi. Tuy nhiên, liệu rằng sự khác biệt này có ảnh hưởng đến tỷ lệ phần trăm giải áp thành công của dây thần kinh thị giác qua ngã nội soi mũi xoang trên cả hai giới hay không? Các nghiên cứu sâu hơn về mối quan hệ giữa giải phẫu học X quang và giải phẫu trong lúc phẫu thuật tương ứng với kết cục lâm sàng sẽ rất hữu ích trong việc mô tả chi tiết hơn, liệu có tương quan lâm sàng giữa khả năng thành công của giải áp thần kinh thị qua nội soi với diện tích lồi hay không. KẾT LUẬN Bằng phân tích hình ảnh CT scan, chúng tôi đã khảo sát và cung cấp những thông tin về mối liên quan giữa ống TKT và hệ thống các xoang sau. Nắm vững những đặc điểm này góp phần giảm tỷ lệ tổn thương TKT trong quá trình phẫu thuật. Ngoài ra đặt ra câu hỏi: liệu diện tích lồi TKT có góp phần dự đoán được khả năng thành công của phẫu thuật giải áp TKT qua nội soi mũi xoang hay không? TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akdemir G, Tekdemir I, Altin L (2004). Transethmoidal approach to the optic canal: surgical and radiological microanatomy. Surg Neurol, 62(3):268-74. 2. Bhatti MT, Stankiewicz JA (2003). Ophthalmic complications of endoscopic sinus surgery. Sur of ophthalmol, 48(4):389-402. 3. Buus DR et al (1990). Ophthalmic complications of sinus surgery. Ophthalmology, 97(5):612-9. 4. DeLano MC, Fun FY et al (1996). Relationship of the optic nerve to the posterior paranasal sinuses: a CT anatomic study. AJNR Am J Neuroradiol, 17(4): 669-75. 5. Hart CK, Theodosopoulos PV et al (2009). Anatomy of the optic canal: a computed tomography study of endoscopic nerve decompression. Ann Otol Rhinol Laryngol, 118(12):839- 44. 6. Heskova G, Mellova Y et al (2009). Assessment of the relation of the optic nerve to the posterior ethmoid and sphenoid sinuses by computed tomography. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 153(2):149-152. 7. Hoàng Lương (2000). Một vài nhận xét về phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác để điều trị mù sau chấn thương khối xương vùng sọ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 101 mặt. Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược TP, Hồ Chí Minh. 8. Kalthur S, et al (2015). A morphometric evaluation of the optic canal: Comparative study between computerized tomographic study and direct anatomic study. Saudi Journal of Medicine and Medical Sciences, 3(3):204-8. 9. Lang J (1989). Anatomy of optic nerve decompression and anatomy of the orbit and adjacent skull base in surgical anatomy of the skull base. Surgery of the skull base-An Interdisciplinary Approach, Springer. 10. Maniscalco JE, Habal MB (1978). Microanatomy of the optic canal. J Neurosurg, 48(3):402-6. 11. Itaqi RM et al (2017). Optic Nerve Canal Relation to Posterior Paranasal Sinuses in Indian Ethnics: Review and Objective Classification. J Clin Diagn Res, 11(4):01-03. 12. Slavin KV, Dujovny M et al (1994). Optic canal: Microanatomic study. Skull Base Surg, 4(3):136-144. 13. Sapci T, Derin E (2004). The relationship between the sphenoid and the posterior ethmoid sinuses and the optic nerves in Turkish patients. Rhinology, 42(1):30-4. Ngày nhận bài báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018