Khảo sát đặc điểm lâm sàng và Xquang trật khớp háng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 264 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG TRẬT KHỚP HÁNG Trương Trí Hữu*, Khun Sokhuon** TÓM TẮT Mở đầu: Hoại tử vô mạch và thoái hóa khớp háng là biến chứng chủ yếu trong kết quả điều trị của trật khớp háng. Tính đa dạng của trật khớp háng và kết quả của trật khớp háng cần được nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả dịch tể học của trật khớp háng được điều trị tại BV Chấn thương chỉnh hình Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang đựa trên triệu chứng lâm sàng và X quang của 117 bệnh nhân nội trú, từ tháng 1/2014-12/2016 có 117 (118 khớp háng) trường hợp gãy trật khớp háng được nhập viện tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành Phố Hồ Chí Minh Kết quả: Tuổi trung bình là 39, nam chiếm 70%. Tai nạn lưu thông chiếm đa số 76,9%. Trật khớp háng ra sau là đa số chiếm 78%. Thương tổn kết hợp 31%. Thời gian từ lúc chấn thương đến nắn kín dưới 6 giờ chiếm 35,19%, từ 6- 12 giờ là 37,03%, trên 12 giờ lả 27,28%, dài nhứt trong khoảng 1 ngày đến 15 ngày. Tỉ lệ nắn kín thành công là 93,1% Kết luận: Trật khớp háng do chấn thương thường tuổi thanh niên do tai nạn lưu thông là chính. Trật khớp háng ra sau là chủ yếu, đa số đều nắn kín thành công. Thời gian xử trí nắn sớm dưới 12 giờ là chủ yếu. Từ khóa: Trật khớp háng. ABSTRACT CLINICAL AND RADIOLOGICAL SURVEY OF PATIENTS WITH TRAUMATIC HIP DISLOCATION Truong Tri Huu - Khun Sokhuon * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 264 - 268 Introduction: Avascular necrosis and traumatic arthritis were the chief complications encountered in hip dislocations with unsatisfactory results. Variety of hip dislocations and their outcome should be researched. Objective To describe the epidemiological survey of patients with traumatic hip dislocation treated in Hospital for Traumatology Orthopedics HCM City Methods A retrospective descriptive cross-sectional study based on chinical symtoms and radiological sign involving 117 patients who suffered traumatic hip dislocation was conducted 2014 from January to December 2016 in Hospital for Traumatology Orthopedics HCM City Results: The mean age of patients was 39 years old and 70% were male. Regarding the mechanism of injury, 76.9% involved traffic accidents. The posterior dislocation of the hip was the most common injury (78%). Associated lesions were observed in 31% of patients. The time span between accident and dislocation reduction was less than 6 hours in 35.19% of patients, between 6 and 12 hours in 37.03% and over 12 hours in 27.78%, ranging from 1 hour to 15 days. A fraction of 93.10% of patients was successful to closed reduction. Conclusion: Traumatic hip dislocation affected mostly young adults who are victims of traffic accidents. The posterior dislocation of the hip was the most frequent injury and closed reduction was performed in most of patients. The time span between accident and dislocation reduction was less than 12 hours in most patients. Keyword: Hip dislocation. * BV Chấn thương Chỉnh hình ** Bộ môn CTCH – Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu. ĐT: 0918591576 Email: truongtrihuu08@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 265 MỞ ĐẦU Trật khớp háng là một tổn thương khá mạnh do chấn thương có năng lượng cao, nếu không được điều trị nắn sửa sớm thì ảnh hưởng đến chức năng khớp háng nặng nề, thậm chí ngay cả được nắn chỉnh sớm thì cũng cần phải theo dõi lâu dài vì biến chứng phức tạp. Nguyên nhân thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động nhưng gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông. Tổn thương trật khớp háng do chấn thương gây thương tổn gân cơ bao khớp phần mềm xung quanh khớp và nặng nề nhất là tổn thương mạch máu nuôi chỏm xương đùi. Trật khớp háng chấn thương là một cấp cứu ngoại khoa trong chấn thương chỉnh hình và việc nắn trật sớm giúp giảm những biến chứng hoại tử chỏm vô mạch, nhưng theo ghi nhận từ các kết quả nghiên cứu y văn có kết quả thuận lợi chỉ dao động từ 40-80%(4). Việc nắn trật sớm là bắt buộc nhưng vấn đề phương cách bất động sau nắn và chịu nặng chân đau sau chấn thương vẫn còn bàn cãi. Biến chứng sau trật khớp háng như hoại tử chỏm vô mạch(HTVMCXĐ) và thoái hóa khớp háng (THKH) đã được ghi nhận trong y văn và cho kết quả khác nhau. Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu: năm 1954, Steward(5) và cộng sự, nghiên cứu 193 BN trật khớp háng chấn thương trong 5 năm tại London, cho kết quả phục hồi chức năng thuận lợi 57%, tỷ lệ HTVMCXĐ 19%, THKH là 48%. Năm 1951, Thompson và Epstein(6), nghiên cứu 116 BN trật khớp háng chấn thương trong 21 năm tại Mỹ cho kết quả phục hồi chức năng thuận lợi 67%, tỷ lệ HTVMCXĐ 10%, THKH là 7%. Đề tài này khảo sát đặc điểm lâm sàng và X quang trật khớp háng do chấn thương, ghi nhận những phương pháp nắn thích hợp cho từng loại trật vì sao có loại nắn thất bại, xác định nguyên nhân cơ chế chấn thương, biểu hiện lâm sàng và X quang của các kiểu trật khớp háng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bao gồm trên 15 tuổi bị trật khớp háng chấn thương được điều trị tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 01 năm 2014 đến tháng 12 năm 2016. BN được chẩn đoán trật khớp háng chấn thương tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành Phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn loại trừ BN có dị tật bẩm sinh khớp háng. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả hàng loại ca, kết quả thu được sẽ được phân tích trên phần mềm SPPSS 16 Phân loại kiểu trật khớp háng trên phim X quang Theo OTA (The Orthopaedic Trauma Association) có cách phân loại thông dụng là dựa vào vị trí di lệch của chỏm xương đùi so với ô chảo gồm 4 loại(4): 30-A1: ra trước 30-A2: ra sau 30-A3: trung tâm 30-A4: kiểu bịt. Phân loại trật khớp háng ra trước của Epstein(1) Type I: Trật lên trên, bao gồm kiểu mu và mỏm gai: IA: Không kèm theo gãy xương, IB: Gãy kèm theo hoặc ảnh hưởng chỏm xương đùi, IC: Kèm theo gãy ổ cối. Type II: Trật xuống dưới, bao gồm cả kiểu bịt và kiểu chậu: IIA: Không kèm theo gãy xương, IIB: Gãy kèm theo hoặc ảnh hưởng chỏm xương đùi, IIC: Kèm theo gãy ổ cối. Hình 1. Phân loại trật khớp háng ra trước của Epstein " Nguồn: Epstein H. C., 1973 "(1) Phân loại trật khớp háng ra sau của Thompson và Epstein(6): - Type I: trật khớp háng có hoặc không kèm vỡ nhỏ ổ cối. Vững sau nắn. - Type II: trật khớp háng kèm theo vỡ một mãnh lớn bờ sau ổ cối. Không vững. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 266 - Type III: trật khớp háng kèm theo vỡ vụn nhiều mảnh bờ sau ổ cối. - Type IV: trật khớp háng kèm theo gãy sàn ổ cối - Type V: trật khớp háng kèm theo gãy cổ xương đùi. Hình 1. Phân loại trật khớp háng ra sau củaThompson và Epstein " Nguồn: Thompson V. P. và Epstein, H. C., 1951 "(6) KẾT QUẢ Phân bố theo giới - Nam có 82 trường hợp chiếm tỷ lệ: 70 % Nữ có 35 trường hợp chiếm tỷ lệ: 30 % Phân bố theo tuổi:tuổi trung bình là 39 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 16, tuổi lớn nhất là 94. Nguyên nhân: tai nạn giao thông (TNGT) 90 ca (76,72%), tai nạn lao động (TNLĐ) 8 (6,84%), tai nạn sinh hoạt (TNSH) 19 (16,24%). Bên trật khớp bên trái 64 ca (54,70%), bên phải 52 (44,44%, Hai bên 1 (0,85%). Bảng 1: Phân loại trật khớp háng Phân loại N Tỷ lệ (%) Trật ra sau I 36 30,51 II 18 15,25 III 7 5,93 IV 8 6,78 V 13 11,02 Trật ra trước IA 1 0,85 Phân loại N Tỷ lệ (%) IIA 21 17,80 Trật trung tâm 30-A3 14 11,86 Tổng cộng 118 100 Bảng 2: Phân loại gãy trật ra sau loại V theo Pipkin Loại N Tỷ lệ (%) I 2 15,38 II 9 69,23 III 1 7,69 IV 1 7,69 Tổng số: 13 100 Tổn thương phối hợp 36 ca Phương pháp điều trị - Nhóm trật đơn thuần Đa số bệnh nhân trật đơn thuần được điều trị bằng phương pháp nắn kín chiếm tỷ lệ 93,10%. Trong đó 4 trường hợp cần phẫu thuật nắn do: Nắn kín thất bại 03 trường hợp, bệnh nhân bị trật nhưng tự điều trị ở nhà 5 tuần 01 trường hợp. - Nhóm gãy trật Đa số bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nắn và kết hợp xương chiếm tỷ lệ 76,67%. 04 trường hợp điều trị nắn kín, 08 trường hợp điều trị bảo tồn, 01 trường hợp điều trị thay khớp háng toàn phần do gãy trật 8 tháng. Thời điểm nắn: Thời gian từ lúc chấn thương đến nắn kín dưới 6 giờ chiếm 35,19%, từ 6- 12 giờ là 37,03%, trên 12 giờ lả 27,28%, dài nhứt trong khoảng 1 ngày đến 15 ngày. Tỉ lệ nắn kín thành công là 93,1% - Phương pháp nắn: Phương pháp nắn thường dùng là Allis. - Nhóm gãy trật Tất cả BN được nắn cấp cứu dưới gây tê tủy sống hoặc gây mê tại phòng mổ. Sau khi nắn xong được kiểm tra độ vững và bất động hoặc xuyên kim kéo tạ chờ mổ chương trình. Đa số bệnh nhân được mổ nắn kết hợp xương trong vòng 02 tuần đầu sau khi tình trạng ổn định và đã chuẩn bị đầy đủ xét nghiệm tiền phẫu chiếm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 267 tỷ lệ 71,74%. Số bệnh nhân được mổ sớm 2-6 ngày chiếm tỷ lệ 26,09 %, 08 trường hợp được mổ sau 21 ngày. BÀN LUẬN Tuổi và giới: trong hầu hết các nghiên cứu trước đây về trật khớp háng đều xảy ra ở tuổi trẻ, đang ở tuổi lao động và nam giới nhiều hơn nữ giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi, N=117 ca, tuổi trung bình là 39 tuổi, tuổi thường gặp là 15-30 chiếm tỷ lệ 34,19 % và nam chiếm 70 %. Về tuổi và giới, nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt so với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(3,5). Nguyên nhân chấn thương: nghiên cứu của chúng tôi, N =117 ca, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông chiếm 76,92 %, các nguyên nhân khác (tai nạn sinh hoạt chiếm 16.24 %, tai nạn lao động chiếm 6,84%). Về nguyên nhân trật khớp háng, phần lớn do tai nạn giao thông. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(1,2,5). Tuy nhiên, trong các nghiên cứu nước ngoài, nguyên nhân thường gặp là do tai nạn xe ô tô. Lô nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân thường gặp là do tai nạn xe máy. Sự khác biệt này là do phương tiện giao thông của người dân nước ta chủ yếu là xe máy khác với châu Âu và Bắc Mỹ chủ yếu là xe ô tô(1,5). Vị trí chân bên trật khớp:Về vị trí chân bên trật khớp, bên T gặp nhiều hơn bên P. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(5). Phân loại trật khớp Trong nghiên cứu của chúng tôi, áp dụng phân loại trật ra sau theo Thompson và trật ra trước của Epstein, riêng độ V có gãy chỏm xương đùi kết hợp thêm với bảng phân loại của Pipkin để giúp chỉ định điều trị. Giải thích sự khác biệt này giữa nghiên cứu của chúng tôi và so với tác giả nước ngoài: Nguyên nhân chủ yếu của chúng tôi là tai nạn xe máy còn của tác giả nước ngoài là tai nạn xe ô tô lực mạnh hơn, gãy nhiều mảnh nhiều hơn (Bảng 3). Bảng 3: So sánh tỷ lệ độ gãy Tác giả Phân loại Chúng tôi (%) Stewart và Milford (%) (5) Thompson và Epstein (%) (6) I 30,51 27,32 18,63 II 15,25 23,71 13,66 III 5,93 10,82 17,39 IV 6,78 9,28 12,42 V 11,02 2,06 6,83 Ra trước 18,65 7,22 3,11 Trung tâm 11,86 19,59 27,95 Tỷ lệ 100% 100% 100% Phương pháp điều trị Nhóm trật đơn thuần Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân trật đơn thuần được điều trị bằng phương pháp nắn kín 93,10 % (54/58), và phẫu thuật nắn 6,90 % (4/58). Trong đó 4 trường hợp cần phẫu thuật nắn do: Nắn kín thất bại 03 trường hợp, bệnh nhân bị trật nhưng tự điều trị ở nhà 5 tuần 01 trường hợp. Trong nghiên cứu của Thompson và Epstein, N = 204 ca, đa số bệnh nhân trật đơn thuần được điều trị bằng phương pháp nắn kín 100%(6). Nhóm gãy trật Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân gãy trật được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nắn 76,67%, nắn kín 8,33 %, bảo tồn 8% và thay khớp háng 1,67%. Trong nghiên cứu của Thompson và Epstein, N = 204 ca, đa số bệnh nhân gãy trật được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nắn 63,87 %, nắn kín 36,13%(6). Thời điểm nắn Trong tất cả nghiên cứu, các tác giả đều đồng ý rằng nắn khớp háng sau trật càng sớm càng tốt để hạn chế di chứng về sau: Tất cả BN được nắn cấp cứu tại phòng mổ, vô cảm bằng tê tủy sống hoặc mê nội khí quản dưới sự giám sát của bác sĩ gây mê. Phương pháp nắn thường dùng là Allis. Đa số được nắn trong vòng 12 giờ đầu sau chấn thương. Tỷ lệ nắn được của chúng tôi không khác biệt so với kết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 268 quả nước ngoài và phù hợp tỷ lệ y văn thế giới ghi nhận(2). Tuy nhiên có sự khác biệt ở thời điểm nắn, điều này do ở nước ta mạng lưới y tế cơ sở vật chất chưa tốt, nhiều cơ sở y tế không có bác sĩ và nhân viên gây mê, cơ sở hạ tầng xuống cấp do đó vận chuyển bệnh nhân từ tuyến trước lên mất nhiều thời gian trong khi nhiều trường hợp chưa được nắn. Thời điểm mổ: BN trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi nắn được cố định tạm bằng xuyên đinh kéo tạ và mổ chương trình sau khi tình trạng chung của bệnh nhân đã ổn đồng thời các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn cho phép phẫu thuật. Mổ sớm nhất của chúng tôi là sau 02 ngày, trễ nhất là 120 ngày là do bệnh nhân điều trị ở tuyến dưới trước. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 15,7 ngày.Trong nhiên cứu của chúng tôi, các BN được mổ đa số trong vòng 7-14 ngày trong khi của các tác giả nước ngoài là 24 giờ(1,5). Sự khác biệt này là do tình trạng quá tải bệnh nhân phải chờ lên chương trình mổ và đặc biệt là do bệnh nhân đến trễ. KẾT LUẬN Trật khớp háng chấn thương thường gặp ở bệnh nhân trẻ trong tuổi lao động từ 15-30 tuổi chiếm tỷ lệ 34,19% và nam gặp nhiều hơn nữ (70% và 30%). Nguyên nhân thường do chấn thương có năng lượng cao, chủ yếu là do tai nạn giao thông (76,92%). Bệnh nhân thường trật bên T nhiều hơn bên P (54,70% và 44,44%), trật ra sau gặp nhiều nhất (69,49%). Trong 117 trường hợp (118 khớp háng) có 49,15% trường hợp trật đơn thuần và 50,85 % gãy trật. Chấn thương phối hợp tại chỗ là liệt thần kinh tọa 4,27%. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nắn trước 12 giờ là 72,22% cho nhóm trật đơn thuần trong đó phương pháp nắn thường dùng là phương pháp Allis. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Epstein HC (1973). "Traumatic dislocations of the hip", Clin Orthop Relat Res(92), pp. 116-142. 2. Lima LC, et al (2014). "Epidemiology of traumatic hip dislocation in patients treated in Ceara, Brazil", Acta Ortop Bras. 22(3), pp. 151- 154. 3. Onyemaechi NO and Eyichukwu GO (2011). "Traumatic hip dislocation at a regional trauma centre in Nigeria", Niger J Med. 20(1), pp. 124-130. 4. OTA A (2007). "OTA dislocation classification system", J Orthop Trauma. 21(10), p. 10. 5. Stewart MJ, and Milford LW (1954). "Fracture-dislocation of the hip; an end-result study", J Bone Joint Surg Am. 36(A:2), pp. 315-342. 6. Thompson VP and Epstein HC (1951). "Traumatic dislocation of the hip; a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one years", J Bone Joint Surg Am. 33-A(3), pp. 746-758. Ngày nhận bài báo: 21/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018