Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u xương các xoang cạnh mũi ở Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2017

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 117 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U XƯƠNG CÁC XOANG CẠNH MŨI Ở BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ THÁNG 06/2016 ĐẾN THÁNG 06/2017 Hồ Kim Thương*, Trần Phan Chung Thủy** TÓM TẮT Mở đầu: U xương các xoang cạnh mũi (UXCXCM) là bệnh lý của hệ thống xương với các sang thương xương lành tính, gặp ở các xoang cạnh mũi với tần suất 0,002% ở các bệnh nhân đến khám tai mũi họng. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u xương các xoang cạnh mũi. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 68 bệnh nhân UXCXCM được phẫu thuật tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 01/06/2016 – 30/06/2017. Kết quả: Mẫu nghiên cứu có 68 bệnh nhân, với độ tuổi trung bình là 45,7 và tỉ lệ nữ/nam xấp xỉ 2/1. U xương tập trung nhiều nhất ở xoang sàng (63,2%), tiếp theo là xoang trán (35,5%), xoang bướm (1,3%), xoang hàm (0%). Kích thước trung bình là 8,20±5,95 mm, khoảng dao động từ 3-45mm. Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất nhưng chưa thể kết luận đau đầu là do UXCXCM gây ra. Phẫu thuật nội soi được sử dụng trong tất cả trường hợp u xương xoang sàng và xoang bướm. Phẫu thuật đường ngoài và kết hợp được sử dụng trong 16 ca u xương xoang trán. Nghiên cứu ghi nhận 1 trường hợp u xương xoang bướm khi phẫu thuật có biến chứng dò dịch não tủy. Kết luận: UXCXCM gặp nhiều nhất ở xoang sàng tiếp theo là xoang trán. CT-Scan là phương tiệnvàng trong chẩn đoán và khảo sát đặc điểm của UXCXCM từ đó giúp hoạch định phương hướng điều trị. MRI hỗ trợ chẩn đoán phân biệt và được sử dụng khi u xương xâm lấn ổ mắt hoặc nội sọ. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của u xương. Phẫu thuật nội soi tiếp cận được đa số các u xương. Tuy nhiên, phẫu thuật đường ngoài vẫn đóng vai trò quan trọng trong một số trường hợp. Từ khóa: u xương các xoang cạnh mũi, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng ABSTRACT INVESTIGATION CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF PARANASAL SINUS OSTEOMAS AT EAR NOSE THROAT HOSPITAL OF HO CHI MINH CITY FROM JUNE 2016 TO JUNE 2017 Ho Kim Thuong, Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 117 - 122 Introduction: Paranasal sinus osteomas is a benign lesion of bone structure which seen in 0.002% patients came with ENT complains. Objective: To investigate clinical and paraclinical characteristics of paranasal sinus (PNS) osteomas. Method of study: Descriptive cross-sectional study of 68 patients with PNS osteomas treated by surgical technique at Ear Nose Throat Hospital of Ho Chi Minh city from 1st June 2016 to 30th June 2017. Results: A total of 68 patients were included in our study. The mean age was 45.7 years and female to male ratio was 2:1. PNS osteomas were found most common in ethnocide sinus (63.2%), followed by frontal sinus * Học viên chuyên khoa cấp 2 khóa 2015-2017 ** Bệnh viện Tai Mũi Họng Tp HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Phan Chung Thủy, ĐT: 0979917777, Email: drthuytranent@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 118 (35.5%), sphenoid sinus (1.3%), and maxillary sinus (0%). Mean tumor size was 8.20±5.95 mm, ranging from 3mm to 45mm. The most common symptom was headache and it is not clear whether this symptom was associated with the tumor. Endoscopic approach was used in all patients with ethnocide osteoma and sphenoid osteoma. 16 patients with a frontal osteoma underwent external approach and combined procedure. Cerebrospinal fluid leak occurred intraoperatively in 1 patient with a sphenoid osteoma. Conclusion: PNS osteomas were most common in the ethnocide sinus, followed by the frontal sinus. CT- scan is an excellent tool for diagnosing and estimating characteristics of the osteomas and for planning the treatment. Magnetic resonance imaging (MRI) is useful for the differential diagnosis and in cases with intracranial or intraorbital extension. The choice of a surgical approach depends on the location, the size and the extension of the osteoma. Endoscopic surgery can approach most of tumors. External and combined procedure, however, play an important role in some cases. Keywords: paranasal sinus osteomas, clinical characteristics, paraclinical characteristics ĐẶT VẤN ĐỀ U xương các xoang cạnh mũi (paranasal sinus osteomas) là bệnh lý của hệ thống xương với các sang thương xương lành tính, gặp ở các xoang cạnh mũi với tần suất 0.002% ở các bệnh nhân đến khám tai mũi họng, 1% trên phim X- Quang quy ước và 3% trên CT scan mũi xoang(4,11,18). UXCXCM gặp nhiều nhất ở xoang trán, xoang sàng, hiếm gặp ở xoang hàm và xoang bướm(2,7,8,13,15). Bệnh nguyên của UXCXCM vẫn còn nhiều tranh cãi và có 3 giả thuyết được đặt ra là giả thuyết mô phôi, giả thuyết nhiễm trùng và giả thuyết chấn thương(3,9,17). Chỉ có khoảng 10% bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng và triệu chứng chủ yếu là đau đầu tương ứng với vị trí của u xương với tỉ lệ 52 – 100%(6). Khi u xương phát triển lớn có thể gây bít tắc đường dẫn lưu xoang hoặc chèn ép các cơ quan lân cận. Khảo sát các đặc điểm của u xương xoang cạnh mũi qua hình ảnh học rất quan trọng, giúp chẩn đoán, tiên lượng và ngăn ngừa biến chứng của phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang mô tả 68 nhân được chẩn đoán và phẫu thuật lấy UXCXCM ở bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh từ 01/06/2016 đến tháng 30/06/2017. KẾT QUẢ Chúng tôi ghi nhận 68 bệnh nhân với tổng cộng 76 u xương. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu - Giới tính: nữ/nam = 45/23, xấp xỉ 2/1. - Tuổi: tuổi trung bình là 45,7±12,8; nhóm tuổi tập trung là 31- 50 tuổi (54,4%). Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu - Lý do đến khám thường gặp nhất là đau đầu (50%). - Tiền căn: đa số không có tiền căn chấn thương mũi xoang (97,1%); không có tiền căn phẫu thuật mũi xoang (94,1%); không có tiền căn viêm xoang (75%). - Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau đầu (91,1%). - Triệu chứng thực thể tại mắt: có 1 trường hợp lồi mắt (1,5%). Đặc điểm u xương trên CT-scan: Phân bố trong các xoang cạnh mũi: 48 u xương xoang sàng (63,2%), 27 u xương xoang trán (35,5%), 1 u xương xoang bướm (1,3%), 0 u xương xoang hàm (0%). - Đa u xương: có 8 bệnh nhân có 2 u xương (11,8%). - Kích thước trung bình: 8,20±5,95 mm, (3- 45mm). - Đặc điểm của u xương xoang sàng: Vị trí chân bám: tế bào sàng (64,6%), xương giấy (31,3%), trần sàng (4,1%). Vị trí trong xoang sàng: sàng trước (62,5%); sàng sau (37,5%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 119 Đặc điểm của u xương xoang trán: Vị trí chân bám: thành sau (66,7%) thành trước (14,8%), vách liên xoang (7,4%), xương giấy (7,4%), trần hốc mắt (3,7%). Liên quan với phễu trán: che lấp một phần (51,9%), không che lấp (29,6%); che lấp toàn bộ (18,5%). Liên quan với ngách trán: che lấp một phần (51,9%), không che lấp (33,3%); che lấp toàn bộ (14,8%). Liên quan với xương giấy: nằm ở phía trong (63,0%); nằm ở phía ngoài lẫn trong (33,3%); nằm ở phía ngoài (3,7%). Liên quan với Agger Nasi: nằm ở phía trên (55,5%); nằm ở phía trước (26,0%); nằm ở phía sau (18,5%). - U xương đi kèm với viêm xoang: 46 trường hợp u xương đi kèm với viêm xoang (60,5%), 30 trường hợp u xương không đi kèm với viêm xoang (39,5%). Đặc điểm u xương trên MRI Có 1 trường hợp được chụp MRI là u xương xoang trán trái, kích thước 45x25x20 (mm), thâm nhiễm và chèn ép nhẹ thành trên mắt trái, không thâm nhiễm vào các cơ vận nhãn và tổ chức hốc mắt hậu nhãn cầu, không phát hiện khối choán chỗ nào khác. Đặc điểm giải phẫu bệnh Mô xương đặc, lành tính, ít tủy. Kết quả phẫu thuật U xương xoang sàng: Tất cả đều được lấy qua đường nội soi. Có 1 trường hợp không lấy trọn (2,1%). U xương xoang trán: 11 u xương được lấy qua đường nội soi (40,7%), 9 u xương được lấy qua đường ngoài (33,3%), 7 u xương được lấy bằng phương pháp kết hợp đường nội soi với đường ngoài (26,0%). Có 2 trường hợp không lấy trọn (7,4%). Trường hợp 1 ca u xương xoang bướm được lấy trọn qua đường nội soi, có biến chứng dò dịch não tủy khi lấy u. Sau khi được vá dò dịch não tủy, bệnh nhân ổn định trong thời gian hậu phẫu. Hình 1. Hình ảnh u xương xoang bướm bên trái. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nữ/nam xấp xỉ 2/1, không tương đồng với các tác giả nước ngoài(3,5,11,13,15) nhưng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Việt Nam là Dương Thanh Hồng(10) và Lê Khánh Huy(14)]. Nguyên nhân có thể do UXCXCM ở người phụ nữ Việt Nam có sự khác biệt với các dân tộc khác. Cần thêm các nghiên cứu chuyên sâu hơn và cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng giả thuyết này. Phát hiện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 120 UXCXCM tập trung ở độ tuổi trung niên, tương đồng với các tác giả(5,8,13,15). Nguyên nhân có thể do u xương tiến triển chậm, cần thời gian để phát triển đến mức gây triệu chứng để bệnh nhân đi khám bệnh. Lý do đến khám và triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau đầu, tương đồng với các tác giả(2,5,8,18). Tuy nhiên chưa thể kết luận UXCXCM là nguyên nhân duy nhất gây đau đầu vì đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có bệnh lý mũi xoang khác đi kèm có thể gây đau đầu. Mẫu nghiên cứu có 1 trường hợp lồi mắt. Trong các nghiên cứu khác, triệu chứng thực thể tại mắt và biến dạng vùng mặt được ghi nhận nhưng với tỉ lệ rất thấp(5,10,11,13). Điều này cho thấy, triệu chứng thực thể của UXCXCM hiếm gặp và xuất hiện khi u xương phát triển xâm lấn các cơ quan lân cận. Trong nhiều nghiên cứu khác, UXCXCM gặp nhiều nhất ở xoang trán(2,8,13). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, u xương phân bố trong các xoang cạnh mũi theo thứ tự giảm dần là xoang sàng, xoang trán, xoang hàm và xoang bướm. Chúng tôi cũng ghi nhận rất ít trường hợp đa u xương, tương tự nhiều nghiên cứu khác(13,15). Những bệnh nhân này cần được tư vấn để làm thêm các xét nghiệm khác tầm soát hội chứng Gardner. Các u xương xoang sàng có vị trí chân bám nhiều nhất vào thành tế bào sàng (64,4%); tỉ lệ u xương bám vào cấu trúc nguy hiểm như xương giấy là 31,3%, trần sàng là 4,1%. Các u xương xoang sàng tập trung nhiều ở các tế bào sàng trước, tương đồng với các tác giả. Kết quả này ủng hộ cho giả thuyết mô phôi đó là UXCXCM hình thành từ mô phôi sụn của xương sàng và phần màng của xương trán nhưng không giải thích được UXCXCM ở những vị trí khác(3,17). Các u xương xoang xoang trán có vị trí chân bám nhiều nhất vào thành sau của xoang trán; tỉ lệ u xương bám vào cấu trúc nguy hiểm xương giấy là 7,4%. Các đặc điểm khác của u xương xoang trán được ghi nhận là che lấp một phần phễu trán, che lấp một phần ngách trán, nằm phía trong xương giấy, nằm phía trên Agger Nasi. Tỉ lệ viêm xoang của chúng tôi cao hơn trong các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài có thể vì bệnh nhân Việt Nam ít quan tâm đến sức khỏe hơn và tìm đến bác sĩ khi bệnh đã nặng(2,13). Tác giả Aldren CP(1) cho rằng quá trình viêm niêm mạc xoang kéo dài có thể kích hoạt tăng trưởng tế bào xương và dẫn đến hình thành u xương ở xoang bị viêm. Mặt khác, u xương kích thước lớn hoặc ở vị trí gần đường dẫn lưu xoang sẽ ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu xoang và gây viêm xoang(16). Nhìn chung trong các nghiên cứu, UXCXCM và viêm xoang có mối liên quan với nhau nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi UXCXCM là nguyên nhân hay hậu quả của viêm xoang. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh nhân được chụp MRI. Ở trường hợp này, MRI giúp hỗ trợ đánh giá mức độ xâm lấn của u xương xoang trán lên thành trên mắt trái. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật theo đường nội soi tiếp cận đường hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, nhiều trường hợp u xương xoang trán của được lấy qua phẫu thuật đường ngoài (phẫu thuật Jacques) hoặc kết hợp. Lựa chọn phương thức phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí, kích thước của u xương. Phẫu thuật đường ngoài cho phẫu trường rộng hơn, phẫu thuật viên thao tác bằng hai tay, giúp kiểm soát tốt hơn biến chứng chảy máu và dò dịch não tủy. Trong khi đó, phẫu thuật nội soi cho hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét hơn, giúp kiểm tra các đường dẫn lưu xoang tốt hơn, không để lại sẹo mất thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn hơn và giảm chảy máu hơn(2,7,8,15,18). Trường hợp u xương xoang sàng không thể lấy trọn vì có chân bám rộng và chặt vào trần sàng và trường hợp u xương xoang trán không thể lấy trọn vì chân bám rộng vào thành sau xoang trán mỏng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 121 Trường hợp ca u xương xoang bướm có chân bám rộng và chặt vào thành trên xoang bướm nên khi bẩy u xương dính kèm theo xương sàn sọ kích thước 0,2cm x 0,2cm và có biến chứng chảy dịch não tủy. Do đó, cần lưu ý biến chứng chảy dịch não tủy khi lấy u xương. KẾT LUẬN UXCXCM gặp nhiều nhất ở xoang sàng tiếp theo là xoang trán. CT-Scan là phương tiệnvàng trong chẩn đoán và khảo sát đặc điểm của UXCXCM từ đó giúp hoạch định phương hướng điều trị. MRI hỗ trợ chẩn đoán phân biệt và được sử dụng khi u xương xâm lấn ổ mắt hoặc nội sọ. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của u xương. Phẫu thuật nội soi tiếp cận được đa số các u xương. Tuy nhiên, phẫu thuật đường ngoài vẫn đóng vai trò quan trọng trong một số trường hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aldren CP, Soames JV, and Birchal JP (1993). "Bone remodeling in an osteoma of the paranasal sinuses". J Laryngol Otol. 107: p.633–635. 2. Arslan H, et al. (2017). "Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery". Auris Nasus Larynx. 26: p.39-48. 3. Atallah N and Jay MM (1981). "Osteomas of the paranasal sinuses". The Journal of Laryngology and Otology. 95: p.291– 304. 4. Boffano P, et al. (2012). "Review of 43 osteomas of the craniomaxill of acial region". J Oral Maxillofac Surg 70: p.1093–1095. 5. Buyuklu F, Akdogan MV, and Ozer C (2011). "Growth characteristics and clinical manifestations of the paranasal sinus osteomas.". Otolaryngol Head Neck Surg 145: p.319- 323. 6. Castelnuovo P, et al. (2008). "Osteomas of the maxillofacial district: endoscopic surgery versus open surgery". J Craniofac Surg. 19: p.1446–1452. 7. Celenk F, et al. (2012). "Paranasal sinus osteomas". J Craniofac Surg. 23: p.433–437. 8. Chahed H, et al. (2016). "Paranasal sinus osteomas: Diagnosis and treatment". Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale. 117(5): p.306-310. 9. Cokkeser Y, Bayarogullari H, and Kahraman SS (2013). "Our experience with the surgical management of paranasal sinuses osteomas". Eur Arch Otorhinolaryngol. 270: p.123–128. 10. Dương Thanh Hồng (2010). "Phẫu thuật nội soi điều trị u xương xoang sàng". Luận văn chuyên khoa cấp II. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 11. Earwaker J (1993). "Paranasal sinus osteomas: A review of 46 cases". Skeletal Radiol. 22: p.417–423. 12. Folpe AL (2009). "Bone and sofe tissue pathology". Saunders. 13. Janovic A, et al. (2013). "Paranasal sinus osteoma: is there any association with anatomical variations". Rhinology. 51: p.54–60. 14. Lê Khánh Huy (2010). "Chẩn đoán và phương hướng điều trị u xương xoang trán". Luận văn nội trú. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 15. Lee DH (2015). "Characteristics of paranasal sinus osteoma and treatment outcomes". Acta Otolaryngol. 135(6): p.602-607. 16. Mansour AM, et al. (1999). "Ethmoid sinus osteoma presenting as epiphora and orbital cellulitis: case report and literature review". Surv Ophthalmol. 43: p.413-426. 17. Morreti A, et al. (2004). "Osteoma of the maxillary sinus: case report". Acta Otorhinolaryngolyngol Ital. 24: p.219–222. 18. Strek P, et al. (2007). "Osteomas of the paranasal sinus: surgical treatment options". MedSciMonit 13: p.244–250 Ngày nhận bài báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018