Khảo sát đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 42 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 Lê Đình Thanh* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát một số triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên (TKNB) và mối liên quan với thời gian phát hiện bệnh (TGPHB), HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 (BN ĐTĐ). Đối tượng và phương pháp: 53 BN ĐTĐ týp 2 được khai thác một số triệu chứng lâm sàng tổn thương TKNB. Kết quả: bệnh nhân có nhiều triệu chứng lâm sàng của tổn thương TKNB bao gồm rối loạn cảm giác, phản xạ, vận động, dinh dưỡng với tỷ lệ khác nhau trong đó rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao nhất (60,4%). Tỷ lệ rối loạn cảm giác gia tăng theo TGPHB và HbA1c. Kết luận: BN ĐTĐ týp 2 có nhiều biểu hiện tổn thương TKNB trên lâm sàng. Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tổn thương TKNB gia tăng theo TGPHB và HbA1c Từ khóa: Đái tháo đường týp 2, bệnh thần kinh ngoại biên SUMMARY CLINICAL PROFILE OF PERIPHERAL NEUROPATHY IN TYPE 2 DIABETES PATIENTS Le Dinh Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 42 - 46 Objects: Survey the some clinical manifestations of peripheral neuropathy in type 2 diabetes patients. Subjects and method: 53 type 2 diabetes patients in study group. Patients was examined some clinical manifestations of peripheral neuropathy. Results: Patients have many clinical manifestations of peripheral neuropathy included sensory, reflexes, motor, nutrition with different proportion which in sensory dysfunction have highest (60.4%). The proportion of sensory dysfunction was increased with duration of disease and HbA1c. The amplitude of motor and sensory conduction had negative relationship with duration of disease and HbA1c. Conclusion: Type 2 diabetes patients have many abnormality of peripheral neuropathy in clinical. The proportion of clinical symptoms of peripheral neuropathy was increased with duration of disease and HbA1c. Keywords: type 2 diabetes mellitus, peripheral neuropathy ĐẶT VẤN ĐỀ Trong số các biến chứng mạch máu nhỏ của BN ĐTĐ týp 2 thì BTKNB là một trong những biến chứng xuất hiện sớm, gặp với tỷ lệ cao. Biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại biên khá kín đáo, thầm lặng song rất đa dạng, phong phú. Các biểu hiện BTKNB kinh điển, thường gặp là rối loạn cảm giác, yếu cơ, teo cơ, loét do thần kinh. Biểu hiện và mức độ tổn thương TKNB ở BN ĐTĐ týp 2 liên quan với nhiều yếu tố trong đó quan trọng là TGPHB và mức độ kiểm soát glucose máu dựa vào HbA1c. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát một số triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên và mối liên quan, với thời gian phát hiện bệnh, HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. * Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Đình Thanh, ĐT: 0913634383 Email: ledinhthanhvmc@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 43 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 53 BN ĐTĐ týp 2 thuộc nhóm nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2. Tuổi > 40, bao gồm 2 giới, thời gian phát hiện bệnh khác nhau. Có thể có hay chưa có biến chứng cơ quan đích đã được xác định. Tiêu chuẩn loại trừ Đang có bệnh kèm theo hoặc biến chứng cấp tính. Có các biến chứng như suy tim, suy thận mức độ nặng, đột quị não cũ. Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Quan sát, mô tả, cắt ngang. Thời gian - địa điểm nghiên cứu Tháng 10/2015 – tháng 5/2016 Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh. Nội dung nghiên cứu đối với bệnh nhân Khai thác bệnh sử. Khám lâm sàng các cơ quan. Khám phát hiện các triệu chứng lâm sàng của TKNB bao gồm biểu hiện cảm giác, vận động, dinh dưỡng, phản xạ gân xương. Xét nghiệm hóa sinh máu. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trọng nghiên cứu Chẩn đoán ĐTĐ theo ADA năm 2014. Chẩn đoán týp ĐTĐ theo IDF – 2005. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 17.0 Đạo đức y học trong nghiên cứu Nghiên cứu không vi phạm các khía cạnh đạo đức đối với BN. KẾT QUẢ Biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên Bệnh nhân có các biểu hiện tổn thương TKNB gặp với tỉ lệ khác nhau. Rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao nhất. Rối loạn vận động chiếm tỷ lệ thấp nhất. Bảng1: Tỉ lệ BN có triệu chứng rối loạn thần kinh ngoại biên (n = 53) Triệu chứng Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Rối loạn cảm giác 32 60,4 Giảm hoặc mất phản xạ 18 34,0 Rối loạn dinh dưỡng 11 20,8 Hội chứng chân không yên 8 15,1 Rối loạn vận động 3 5,7 Bảng 2: Tỉ lệ BN có triệu chứng rối loạn cảm giác (n = 53) Triệu chứng Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Rối loạn cảm giác chủ quan Dị cảm tê bì 28 52,8 Dị cảm kiến bò 13 24,5 Tăng cảm 2 3,8 Giảm cảm giác nông Xúc giác 4 7,5 Đau 6 11,3 Giảm cảm giác sâu Rung âm thoa giảm 12 22,6 Đau 8 15,1 Bệnh nhân có nhiều biểu hiện rối loạn cảm giác với các tỉ lệ khác nhau. Dị cảm tê bì gặp với tỉ lệ cao nhất. Giảm cảm giác nông (giảm xúc giác) chiếm tỉ lệ thấp nhất. Bảng 3: Tỉ lệ BN có triệu chứng rối loạn phản xạ (n = 53) Phản xạ Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Gân gót Bình thường 47 88,7 Giảm hoặc mất 6 11,3 Gối Bình thường 50 94,3 Giảm hoặc mất 3 5,7 Bệnh nhân có biểu hiện giảm phản xạ gân gót hoặc gối với các tỉ lệ khác nhau. Giảm phản xạ gân gót gặp với tỉ lệ cao hơn so với giảm phản xạ gối. Liên quan triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên với thời gian phát hiện bệnh và HbA1c Tỉ lệ rối loạn cảm giác chủ quan như dị cảm tê bì, kiến bò gia tăng theo TGPHB. Rối loạn cảm giác tăng cảm liên quan không có ý nghĩa với TGPHB. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 44 Bảng 4: Liên quan rối loạn cảm giác với TGPHB (n = 53) Triệu chứng Số lượng (n) TGPHB (năm) p Rối loạn cảm giác chủ quan Dị cảm tê bì Có 28 10,4 ± 6,6 < 0,05 Không 25 5,9 ± 5,8 Dị cảm kiến bò Có 13 11,5 ± 6,7 < 0,05 Không 40 7,2 ± 6,3 Tăng cảm Có 2 7,0 ± 8,5 > 0,05 Không 51 8,3 ± 6,6 Bảng 5: Liên quan rối loạn phản xạ với TGPHB (n = 53) Phản xạ Số lượng (n) TGPHB (năm) P Gân gót Bình thường 47 7,7 ± 6,7 > 0,05 Giảm hoặc mất 6 12,5 ± 3,4 Gối Bình thường 50 7,9 ± 6,7 > 0,05 Giảm hoặc mất 3 13,3 ± 1,5 Rối loạn phản xạ liên quan không có ý nghĩa với TGPHB của BN. Bảng 6: Liên quan rối loạn cảm giác với HbA1c (n = 53) Triệu chứng n Kiểm soát HbA1c P Tốt (n,%) Chấp nhận (n,%) Kém (n,%) Dị cảm tê bì Có 28 2 (3,8) 3 (5,7) 23 (43,4) <0,05 Không 25 6 (11,3) 8 (15,1) 11 (20,8) <0,05 Dị cảm kiến bò Có 13 1 (1,9) 2 (3,8) 10 (18,9) > 0,05 Không 40 7 (13,2) 9 (17,0) 24 (45,3) Tăng cảm Có 2 0 (0,0) 1 (1,9) 1 (1,9) > 0,05 Không 51 8 (15,1) 10 (18,9) 33 (62,3) Kiểm soát HbA1c kém làm gia tăng dị cảm tê bì. Di cảm kiến bò và tăng cảm liên quan không có ý nghĩa với HbA1c. Bảng 7: Liên quan rối loạn phản xạ với HbA1c (n = 53) Phản xạ Số lượng (n) Kiểm soát HbA1c P Tốt (n,%) Chấp nhận(n,%) Kém (n,%) Gân gót Bình thường 47 8 (15,1) 11 (20,8) 28 (52,8) > 0,05 Giảm hoặc mất 6 0 (0,0) 0 (0,0) 6 (11,3) Khoeo Bình thường 50 8 (15,1) 11 (20,8) 31 (58,5) > 0,05 Giảm hoặc mất 3 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (5,7) Mức kiểm soát HbA1c liên quan không có ý nghĩa với giảm hoặc mất phản xạ gân xương. BÀN LUẬN Biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên Một trong các biểu hiện tổn thương TKNB ở BN ĐTĐ týp 2 là rối loạn cảm giác mà chủ yếu là giảm cảm giác bao gồm cảm giác chủ quan, cảm giác nông và sâu. Tăng cảm ở chân cũng có thể gặp song với tỷ lệ thấp hơn. Khi rối loạn cảm giác, BN thường biểu hiện dị cảm tê bì hoặc cảm giác kiến bò. Trong số BN nghiên cứu nếu tính chung có 77,3% lượt trường hợp có dị cảm, tê bì và/hoặc kiến bò. Đây là những trường hợp xuất hiện cảm nhận tê bì như kiến bò, kim châm, tăng lên về ban đêm thường hay kèm theo giảm cảm giác. Tiến triển của triệu chứng này thường có xu hướng tăng dần. Những trường hợp chỉ có rối loạn cảm giác nhẹ thường khó nhận biết, rất dễ bị bỏ qua trong thăm khám. Cảm giác bất thường hay còn gọi là dị cảm một triệu chứng xuất hiện sớm, rất hay gặp trong bệnh đa dây TKNB nói chung(4,8). Tùy từng BN mà rối loạn cảm giác biểu hiện khác nhau, có thể ngứa râm ran như kiến bò, như kim châm, cảm giác rát hay lạnh cóng. Khi các rối loạn cảm giác lan lên đến đầu gối thì thường xuất hiện các tổn thương TKNB ở tay. Tổn thương TKNB ở BN ĐTĐ thường đối xứng, bao gồm cả thần kinh cảm giác và vận động trong đó rối loạn cảm giác thường xuất hiện sớm hơn các rối loạn vận động. Tổn thương ngọn chi nhiều hơn gốc chi, chi dưới ưu thế hơn so với chi trên. Đây là những đặc điểm quan trọng giúp cho chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng lâm sàng(5,3) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 45 Bệnh TKNB do ĐTĐ thường biểu hiện rối loạn cảm giác sớm hơn, nặng hơn so với rối loạn vận động, sẽ không gặp biểu hiện rối loạn vận động tiến triển mà không có rối loạn cảm giác. Đây cũng là một đặc điểm giúp việc xác định các loại tổn thường TKNB ở BN ĐTĐ(10,6). Tuy vậy trong số BN nghiên cứu nhận thấy có 57% trường hợp biểu hiển rối loạn vận động. Trong số các biểu hiện tổn thương thần kinh ở BN ĐTĐ có một số trường hợp xuất hiện rối loạn dinh dưỡng. Biểu hiện rối loạn dinh dưỡng có thể gặp bao gồm da khô, rụng tóc và lông, móng tay, chân khô dễ gãy, nứt, đau nhức xương khớp. Tuy vậy đây là những triệu chứng ít đặc hiệu hơn. Teo cơ cũng là biểu hiện liên quan đến rối loạn dinh dưỡng. Teo cơ do tổn thương TKNB thường ở ngọn chi, có thể không giảm hoặc mất phản xạ gân xương nhưng những trường hợp kèm theo rối loạn phản xạ gân xương, rối loạn cảm giác, rung giật nhóm cơ lại hay gặp hơn. Teo cơ song các enzym của cơ lại ở mức bình thường. Các cơ dễ bị teo gồm các nhóm cơ ở bàn chân, cơ gian cốt, ô mô cái, ô mô út bàn tay(6,2). Trong số BN nghiên cứu có 20,8% trường hợp biểu hiện liên quan đến rối loạn dinh dưỡng. Tuy vậy như đã nói ở trên thì đây là những triệu chứng có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau phối hợp, chính vì vậy có thể xảy ra ở cả BN không có BTKNB. Tương tự có 15,1% trường hợp biểu hiện bàn chân không yên. Đây cũng là triệu chứng liên quan đến tổn thương TKNB. Nếu biểu hiện của hội chứng xuất hiện và tồn tại kéo dài khi chưa được điều trị thì cũng được coi là liên quan đến biến chứng BTKNB(5,11). Liên quan biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên với thời gian phát hiện bệnh và HbA1c Thời gian phát hiện bệnh dài hay ngắn thường là YTNC với sự tiến triển và xuất hiện biến chứng của nhiều bệnh trong đó có bệnh ĐTĐ týp 2. Yesar MH và cs nhận thấy ở BN ĐTĐ týp 2 thì thời gian phát hiện bệnh khi có biến chứng TKNB cao hơn có ý nghĩa so với BN không có biến chứng này(12). Trần Thị Tuyết Mai năm 2013 cũng nhận thấy có mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ týp 2 với tỷ lệ biến chứng TKNB, theo đó tỷ lệ bệnh TKNB ở BN ĐTĐ týp 2 phát hiện < 5 năm là 55,2%; 5 – 10 năm là 83,3% và > 10 năm gặp ở 100,0% trường hợp(8). Tuy vậy trong nghiên cứu mối liên quan có ý nghĩa giữa thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ týp 2 với dị cảm tê bì và kiến bò, theo đó những BN có rối loạn cảm giác này có thời gian phát hiện bệnh trung bình cao hơn so với những BN không có các triệu chứng trên. Các triệu chứng khác của bệnh TKNB đều liên quan không có ý nghĩa. Trần Thị Tuyết Mai còn xác lập được mối tương quan nghịch có ý nghĩa giữa thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ týp 2 với tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh chày, với biên độ sóng dẫn truyền vận động cũng ở dây thần kinh chày(9,10). Mối liên quan giữa biểu hiện dị cảm và giảm rung âm thoa ở BN ĐTĐ týp 2 gặp với tỷ lệ cao hơn đối với những trường hợp kiểm soát HbA1c ở mức kém. Các triệu chứng lâm sàng còn lại đều liên quan không có ý nghĩa. Tác giả Yesar MH năm 2011 nhận thấy ở BN ĐTĐ týp 2 có bệnh TKNB thì GTTB HbA1c cao hơn có ý nghĩa, còn biện pháp điều trị, loại thuốc được sử dụng lại liên không có ý nghĩa thống kê. Tất cả các triệu chứng lâm sàng bệnh TKNB của BN nghiên cứu đều liên quan không có ý nghĩa với mức kiểm soát glucose máu lúc đói(7,1,12). KẾT LUẬN Bệnh nhân có nhiều triệu chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương TKNB bao gồm biểu hiện rối loạn cảm giác, phản xạ, vận động, dinh dưỡng với các tỷ lệ khác nhau. Rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao nhất, rối loạn vận động chiếm tỷ lệ thấp nhất. Tỷ lệ rối loạn cảm giác chủ quan gia tăng khi thời gian phát hiện bệnh kéo dài và kiểm soát HbA1c mức độ kém. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adgaonkar AA, Dawange AA, Adgaonkar SA, et al. (2014), “Clinical profile of peripheral neuropathy in diabetes mellitus by nerve conduction study”, Scholars Journal of Applied Medical Sciences, 2(6A), pp. 1973 – 1977. 2. Bouton AJM, Arezzo JC, Malik RA, et al. (2004), “Diabetic somatic neuropathies”, Diabetes care, 27(6), pp. 1458 – 165. 3. Kleyweg FP, Schmitz PI M (1991), “Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barr syndrome”, Muscle nerve, 14(11), pp. 1103-1109. 4. Lê Quang Cường (1998), “Nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại biên ở người Việt Nam trưởng thành đái tháo đường thông qua kỹ thuật ghi điện cơ đồ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh”, Luận án tiến sĩ, Trường Đại học y Hà Nội. 5. Nguyễn Hải Thủy (2009), “Bệnh lý thần kinh đái tháo đường phân loại chẩn đoán, điều trị dự phòng, Hội Nội tiết và đái tháo đường Việt Nam”, Khuyến cáo về bệnh đái tháo đường, Nhà xuất bản Y học, tr. 73-74. 6. Nguyễn Ngọc Sơn, Nguyễn Hải Thủy (2007), “Bệnh thần kinh xạ gốc đối xứng ở bệnh nhân đái tháo đường đánh giá theo Khuyến cáo của Trung tâm đái tháo đường Quốc tế”, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết - chuyển hóa lần thứ 3, Nhà xuất bản Y học, tr. 352 – 363. 7. Nguyễn Ngọc Sơn, Nguyễn Hải Thủy (2007), “Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và bệnh thần kinh xa gốc chi ở bệnh nhân đái tháo đường”, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết - chuyển hóa lần thứ 3, Nhà xuất bản Y học, tr.405 – 412. 8. Nguyễn Văn Chương (2009), Bệnh đa dây thần kinh, Điều trị nội khoa tập 1, Học viện quân y, tr. 306-312. 9. Tôn Thất Kha, Nguyễn Trọng Hưng (2012), “Nghiên cứu tổn thương nhiều dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vi”, Tạp chí Nội tiết- Đái tháo đường, số 6, tr. 90 – 99. 10. Trần Thị Tuyết Mai (2013), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh đa dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường”, Luận văn bác sĩ chuyên khoa 2, Học viện quân y. 11. Walters AS, leBrocq C, Dhar A et al (2003), “International restless legs syndrome study group rating scale for severity of restless legs syndrome”, Sleep Med, 4(2), pp. 129-130. 12. Yesar MHAl, Shamma MBChB, et al (2011), “Prevalence of peripheral neuropathy in type 2 diabetic patients”, Kufa Med Journal, 14(2), pp.51-64. Ngày nhận bài báo: 20/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/3/2017